АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКК НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ







На правах рукописи УДК 616.8-009.29-053.2







СМИРНОВ Александр Юрьевич






СИНДРОМ ЖИЛЯ ДЕ ЛЯ ТУРЕТТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
(КЛИНИКА, ТИПОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ)






14.00.18 - "Психиатрия"






Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук





Москва - 1990


 

Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии (директор - профессор А.С.Тиганов) Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР



Научный руководитель:


доктор медицинских наук - И.А.Козлова



Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук  - М.Я.Цуцульковская
кандидат медицинских наук - О.Д.Сосюкало




Ведущая организация - Всесоюзный ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии им. проф. В.П.Сербского.





Защита состоится "___"_____________199__г. в __ часов
на заседании специализированного совета при ВНЦПЗ АМН СССР (шифр совета Д 001.30.01) по адресу: г.Москва, II5522, Каширское шоссе, дом 34.




С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР
Автореферат разослан "12" декабря  1990 г.




Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук                                                  Т.М.Лосева




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Синдром Жаля де ля Туретта (СТ) проявляется в сочетании генерализованных, тиков и вокализаций. Последние годы он стал одним из наиболее интенсивно изучаемых психических расстройств детского возраста. Это обусловлено не-ясностью его места среди психической патологии. До сих пор не решен вопрос о принадлежности этого состояния к разряду особых генерализованных тиков или же к неспецифическим психопатологическим синдромам, предпочтительным для детского возраста. Решение этого вопроса позволит обогатить как практические так и те-оретические аспекты детской психопатологии. Особенно это важно для понимания генетической основы психических расстройств, так как СТ - это единственное состояние в психиатрии, передающееся по наследству с помощью одного главного доминантного гена.
Последнее диктует необходимость определения гомогенности СТ. Данные же последних лет говорят о существовании многообразных психопатологических феноменов, сопутствующих СТ. На наличие гиперактивности у этих больных указывают D.E. Comings et al. (1985), G. Erenberg et al.    (1986), J. Sverd et al.  (1988). Также описываются обсессивно-компульоивные расстройства ( м.Е. stefi  , 1984; м. Robertson et al. , 1988), нарушения поведения ( J. Sverd et al.  , 1988; D.E. Comings et al.     , 1988), тревога и реактивные депрессии (Пушков В.В., 1985; H.Y. Grossman et al.     , 1986).
Кроме того, появились единичные сообщения о возникновении
СТ При шизофрении (  К.   Takeuchi et al.     ,  1986;   В.A.  Lawloz       ,
1987; A. Lishman et al. , 1988), а также при олигофрении
( Н. Karlinsky et al.  , 1986; R.A. Colacott et al.  , 1988).
Приведенные данные, а также неоднозначность терапевтического ответа больных и прогноза заболевания свидетельствуют о неоднородности GT. Однако, несмотря на декларируемую гетерогенность, до настоящего времени не предпринималось попыток описания разновидностей синдрома, не создана его типология. Неизвестна зависимость его проявлений от конституциональных особенностей и заболеваний, при которых он возникает. Все это затрудняет дифференциальную диагностику и выбор адекватной терапии. Сказанное обусловливает важность описания клинически и патогенетически гомогенных вариантов СТ.

Цель и задачи исследования

Основная цель работы состояла в изучении особенностей клиники синдрома Жиля де ля Туретта и создание его типологии, учитывая его взаимоотношения с различными психическими заболеваниями и конституциональными развития-ми.
Исходя из этого, задачи работы состояли в следующем:
I) изучение феноменологии синдрома Жиля де ля Туретта и разработка его клинической типологии;
2)определение дифференциально-диагностических критериев для выявления расстройств, сходных с СТ, возникающих при других психических заболеваниях;
3) оценка степени генетической общности и различий основных клинических форм синдрома;
4) разработка оптимальных терапевтических рекомендаций с учетом варианта СТ.
Научная новизна исследования. Впервые проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение синдрома Жиля де ля Туретта, создана его типология. Определены прогностические признаки исхода СТ при различных его вариантах. Впервые дифферен-
цированы степень и характер семейного отягощения в зависимости от клинической формы расстройства. Одновременно найдены параклинические показатели, подкрепляющие клиническую диагностику. Разработаны метода терапии ОТ с учетом его варианта.

Практическая значимость работы.

Создание типологии СТ, разработка научно-обоснованных критериев взаимозависимости облигатной и акцессорной симптоматики при СТ позволяет дифференцированно подходить к оценке статуса больного, что дает возможность выбрать адекватные методы лечения и свести до минимума терапевтическую резистентность расстройства. Полученные данные внедрены в практику работы клиники эндогенных психозов детского возраста НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, а также в работу клинических отделений Московской городской психоневрологической больницы № 6 и могут быть рекомендованы в широкой практике детских психиатров.

Публикация и апробация результатов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на межклинических конференциях в ВНЦПЗ АМН СССР (апрель 1989 и октябрь 1990 гг.), городской конференции "Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии" (Москва, май 1989 г.), симпозиуме Финского общества изучения умственной отсталости в Хельсинки (Финляндия, 1989 г.), 36-м симпозиуме Американской Академии детской и подростковой психиатрии в Нью-Йорке (США, 1989 г.), клинической конференции детской секции кафедры психиатрии Оксфордского Университета (Великобритания, 1990 г.). Основные результаты исследования отражены в 7 публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 190 листах машинописного текста и состоит из введения, семи глав
(обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования и результатов собственных исследований), заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована четырьмя историями болезни, содержит 23 таблиц и 6 графиков. Список используемой литературы содержит 239. источников, из которых 32  работы отечественных и 207 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа проводилась в 1987-1989 гг. в клинике эндогенных психозов детского возраста НИИ клинической психиатрии ВЕНЦПЗ РАМН СССР.
Клиническим материалом настоящего исследования послужили 54 больных, имеющие в клинической картине отчетливые проявления синдрома Жиля де ля Туретта, диагносцированные согласно общепринятым критериям расстройств, приведенным в американской классификации психических болезней DSM-III-R . В исследование включались дети не старше 16 лет. Среди обследованных больных оказалось 40 мальчиков и 14 девочек (соотношение 2,85 : I). Их возраст к моменту первичного обследования варьировал от 4 до 16 лет (средний возраст 10,9 - 2,6 лет). Манифестировала тикозная симптоматика с 2 до 13 лет (средний возраст 5,9 ± 1,9) и длилась от 1 до 12 лет, в среднем составляя 4,96±  2,6 года. Для изучения наследственного фона были обследованы 131 родственник I степени родства (родители и сибсы) с помощью специально разработанной карты. В качестве контроля использовались семьи 53 пробандов малоерогредиентной детской шизофренией.
Использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-генеалогический, нейрофизиологический и нейропсихологический.
Нейропсихологическое исследование проводилось с помощью
метода дихотического прослушивания, при котором вычислялись коэффициенты, отражающие степень доминантности полушарий по речи.
Анализ ЭКГ проводился по 50-100 последовательным кардио-интервалам, по которым высчитывался индекс напряжения, отражающий степень централизации управления сердечным ритмом.
Изучение фоновой ЭЭГ включало построение спектров мощности и ЭЭГ-картирование на основании данных, полученных с 16 отведений. Регистрация параметров проводилась с помощью энцефалографа ЭРА-18 фирмы "Еиомедика" (Италия).
Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программ SPSS-X   на макропроцессоре VAX - 8800 Оксфордского Университета (Великобритания). Использовались тесты Mann-Whitney,   X2 с коррекцией Yates    , специально предназначенные для малых выборок.

Результаты исследования.

В результате анализа клинического полиморфизма оказалось, что в большинстве случаев тики и вокализации определяют клиническую картину на всем протяжении болезни. Реже они составляют лишь этап в развитии других психических заболеваний. Детальное сопоставление клинических особенностей      позволило выделить две основные группы больных в зависимости от места СТ в клинической картине: "типичный" синдром Туретта (ТОТ) и туреттоподобные расстройства в рамках других заболеваний (шизофрении, энцефалопатии).
I. В первую группу "типтчного" синдрома Туретта вошли 37 больных, у которых тики и вокализации преобладали в клинической картине и были схожи с традиционными описаниями этого расстройства. Тики и вокализации были основной причиной обращения за медицинской помощью. Именно гиперкинетическая симптоматика определяла степень нарушения социальной адаптации больных.
Гиперкинезы манифестировали во время второго возрастного криза (6-8 лет), локализуясь, по преимуществу, в мышцах лица и головы. Дальнейшее их распространение имело цефало-каудальную динамику. Тики проявлялись в быстрых, внезапно возникающих движениях, длительное время сохраняющихся в одних и тех же группах мышц и напоминавших координированное движение, не являясь таковыми. Возникновение их не сопровождалось чувством активности субъекта, им была свойственна непроизвольность, тики прерывали предыдущее произвольное движение. Они могли быть усилием воли подавлены в течении некоторого времени.
Клиническая картина расстройства представляла собой сочетание простых и "сложных" тиков. Вокализации (вокальные тики) включали широкий круг неартикуляционных звуков и респираторных шумов, а также выкрики слогов, слов и предложений. Встречалась у больных и факультативная симптоматика: копролалия, зхолалия и эхопраксия.
Акцессорная симптоматика в этой группе больных была выражена слабо и возникала в рамках конституциональных особенностей, которые детерминировали и- своеобразие тикозных расстройств. Учитывая, что в описываемый возрастной период продолжается формирование личности, мы могли определять их особенности лишь в рамках-патохарактерологических реакций и формирований возбудимого или тормозимого круга. Таким образом, были выделены две полярные по своим характерологическим проявлениям группы больных и соответственно 2 варианта "типичного" синдрома Туретта: тормозимый и возбудимый.
I.I. Тоормозимый вариант "типичного" синдрома Туретта был диагносцирован у 15 человек: 3 девочки и 12 мальчиков. Легкая
пре- и перинатальная патология встречалась у половины матерей больных. Психомоторное развитие детей соответствовало физиологическим срокам.
С раннего возраста (3-6 лет) в характере больных проявлялись такие черты как: застенчивость, ранимость, мечтательность, неуверенность в себе, слонность к невротическим реакциям. Это черты характера сочетались с признаками вегетативной нестабильности: легкого изменения дермографизма, непереносимости поездок в транспорте, потливости.
Тики манифестировали в 5-8 лет, чаще всего после провоцирующего события. Их генерализация происходила строго в цефало-каудальном направлении. У этих детей высок был удельный вес "простых" тиков. Вокализации носили преимущественно невербальный характер. Копро и эхо-феномены встречались относительно редко. Отчетливо была выражена волнообразность симптоматики: частые обострения чередовались с полными спонтанными ремиссиями.
Помимо тикозной симптоматики у части больных отмечались проявления акцессорных расстройств в виде отдельных страхов и навязчивостей, не имеющих тенденции к усложнению, а также аффективная лабильность.
Дети остро реагируют на отношение к ним окружающих, ощущают болезненность своего состояния. Со временем у детей этой группы нарастают склонность к рефлексии, "самокопание", тревожность. В некоторых случаях это приводит к понижению уровня социальной адаптации.
1.2. Возбудимый вариант "типичного" синдрома Турретта наблюдался нами у 22 больных (6 девочек и 16 мальчиков). Перинатальная патология встречалась с той же частотой, что и при тор-
мозимом варианте ТСТ, но была более тяжелой.
На первом году чаще всего отмечалиоь явления невропатии, а к 2-3 годам возникала гиперактивнооть. К 5-6 годам в характере этих детей проявлялись стеничнооть, легкая возбудимость, взрывчатость, упрямство, раздражительность, неусидчивость. Дети стремились настоять на своем, пытались верховодить сверст-никами, легко обижались. При ограничениях они часто давали реакции активного протеста.
Манифестация гиперкинезов как и в первой подгруппе совпадает с периодом второго возрастного криза (6-8 лет). В дальнейшем они генерализуются, преимущественно в цефало-каудальном направлении. Тики и вокализации доминируют в клинической картине. Простые и сложные гиперкинезы встречаются у них оди-наково часто, а вокализации, присоединяясь через 2-3 года после манифестации, носят как вербальный, так и невербальный характер. У трети больных встречались копро- и эхо-феномены.
Тики длительное время (месяцы) сохраняют определенную локализацию, не столь "летучи", как у больных первой подгруппы. Они протекают волнообразно, обострения продолжаются около 4 месяцев, а полных ремиссий практически не возникает.
Из акцессорной симптоматики у этих детей изредка реактивно возникают спровоцированные поведенческие расстройства: агрессивность, конфликтность. Реже наблюдается некоторое усиление примитивных влечений: повышенный аппетит, интерес к огню, воде. Реакция на заболевание, обычно, слабо выражена. Дети иг-норируют тики, говорят, что это "пустяки". Они остаются эмоциональными, поддерживают контакты со сверстниками, склонны к образованию группировок.
Нарушение социальной адаптации возникает редко. Оно чаще
связано с особенностями гиперкинезов и лишь иногда с нарушениями поведения. Надо заметить, что оценка этой группы дискутабельна. Наличие у некоторых больных вегетативной нестабильности, энуреза, страхов ведет к предположениям о возникновении ОТ в рамках невроза, а свойственные больным с возбудимым вариан-том синдрома нарушения поведения, гиперактивность, повышение влечений, а также стабильность тикозных расстройств позволяет предполагать психопатическую природу синдрома.
Признавая право на существование подобной точки зрения, мы все же имеем на этот счет другое мнение. СТ несомненно относится к пограничным расстройствам, но идентифицировать его с неврозом или психопатией было бы неправильно, так как в этом случае надо говорить об иной природе наблюдающихся расстройств. Как мы уже указывали, гиперкинезы при СТ носят импульсивный характер и принципиально отличаются от двигательных навязчивос-тей. Тем более не могут быть объяснены в качестве невроза такие расстройства как эхолалия и копролалия. Кроме того, стереотип развития заболевания предполагает не только длительное существование тикозных расстройств, но и их генерализацию с при-соединением все более сложных расстройств, что отличается от стереотипа развития невроза. Отсутствие у некоторых больных акцессорной симптоматики или рудиментарность ее проявлений не дают возможности объяснить тикозный синдром в рамках невроза.
Психопатоподобные же расстройства предполагают наличие сформировавшейся патологии личности в своей основе. Причем выраженность этих расстройств напрямую зависит от тяжести патологии личности. В нашем случае трудно говорить о сформированности какой-то определенной конституции, так как собственное ис-следование проводилось в детской клинике в возрастной группе
от 6 до 16 лет. Именно качество личностных особенностей больных играло роль в детерминации особенностей тикозных расстройств. Выраженность же аномалий, характера не была связана с тяжестью тиков.
Тут же необходимо добавить, что если психопатоподобные расстройства в этом возрасте нестойки и разнонаправлены в зависимости от стимула, то СТ обладает стойким и специфическим стереотипом развития явно противоречащим обычным психопатопо-добным проявлениям в детском возрасте. Все перечисленное не позволяет идентифицировать "типичный" синдром Туретта с неспецифической неврозоподобной или психрпатоподобной симптоматикой.
Вторая большая группа больных определялась наличием туреттоподобных расстройств в рамках шизофрении и энцефалопатии.
2. Туреттоподобная симптоматика при шизофрении возникала у II больных, в клинической картине которых генерализованные тики и вокализации сочетались с выраженными нарушениями развития и продуктивными психопатологическими расстройствами, имеющими свою динамику и прогредиентность.
Тики и вокализации сочетались у этих больных с идеаторными обсессивными, сенестопатическими, атипичными аффективными и грубыми психопатоподобными расстройствами. Реже наблюдались кратковременные психотические приступы с наличием бредоподобных фантазий и обманов восприятия. Наряду с этим в динамике появлялись и в дальнейшем углублялись негативные расстройства: патологическая замкнутость, эмоциональная уплощенность, склонность к стереотипизации поведения и мышления, а иногда дурашливость, чрезмерная эксцентричность и склонность к нелепым поступкам. Туреттоподобные расстройства развивались как в рамках вялотекущей, так и приступообразной шизофрении.
2.1. Туреттоподобные расстройства ПРИ вялотекущей малопрогредиентной шизофрении встречались у 7 больных (I девочка и 6 мальчиков).
Акушерский анамнез был отягощен во всех наблюдаемых случаях (токсикоз I половины, гипоксия в родах).
С самого рождения отмечалось нарушение инстинктивной жизни, слабая реакция на физический дискомфорт, пониженный аппетит. Наблюдался извращенный ритм сна, недифференцированное отношение к окружающим. После года у детей часто возникали страхи игрушек, обычных предметов, колебания настроения. Они плохо контактировали со сверстниками.
С 4-5 лет, преимущественно аутохтонно, возникали простые и сложные гиперкинезы. Они были стабильными, зачастую асимметричными. Генерализация тиков не имела типичного цефало-каудального характера, а вокализации, преимущественно невербальные, присоединялись через 4-5 лет. Копролалия и эхолалия присутствовали только у двух больных. Обострения тикозной симптоматики возникали спонтанно и не зависили от тяжести других психопато-логических расстройств. Реакция на гиперкинезы была необычной, а иногда и вычурной.
Постепенно к 10-11 годам гиперкинетические расстройства отходили на второй план и в клинической картине болезни начинали доминировать синдром патологического фантазирования, некорригируемые нарушения поведения и извращенные влечения на фоне аффективных расстройств.
Несколько реже появлялась сенестопатическая и обсессивная симптоматика. Одновременно нарастали и негативные изменения личности: формальность, холодность, замкнутость, диссоциация психического развития. Выраженность тикозной симптоматики не
коррелировала с тяжестью других психопатологических расстройств.
Дети часто (2-5 раз в течение 5-6 лет) госпитализировались в психиатрические больницы. Нарушение социальной адаптации, в основном, зависило от тяжести психопатологических расстройств и выраженности изменений личности.
2.2. Туреттоподобные расстройства при приступообразной детской шизофрении возникали у 4 человек (поровну девочек и мальчиков). Акушерский анамнез также как и в группе вялотекущей шизофрении был отягощен у всех больных. Дети по своему развитию на первом году жизни существенно не отличались от сверстников. Они были эмоциональными, психомоторное развитие происходило своевременно.
К 3-4 годам без внешнего повода у детей появлялись ночные страхи и колебания настроения. В 4-5 лет манифестировали тикозные расстройства. Их появлению во всех случаях предшествовали провоцирующие события (психогении и соматогении).
"Лишние" движения проявлялись в сочетании простых и сложных тиков. Они были асимметричными и их генерализация не носила цефало-каудальный характер. Вокализации присоединялись через 5-6 лет и как и при вялотекущей шизофрении носили невербальный характер. Колебания в выраженности тиков были отчетливы. Обострения провоцировались внешними факторами и продолжались 3-4 месяца* Дети тяготились заболеванием, старались скрыть его от окружающих.
К 9-11 годам аффективная лабильность усиливалась, появлялись аутохтонные колебания настроения и неврозоподобные расстройства. На этом фоне, чаще после инфекционного заболевания, возникало психотическое состояние. Как правило, это был полиморфный приступ, продолжительностью 2-4 недели, в котором преобладали депрессивные расстройства с нарушениями сна, зритель-
ными обманами и страхами. Выход из приступа был литичеоким и в наступившей ремиссии выявлялись негрубые изменения личности в виде педантизма, ригидности, ограничения интересов и пассивности. На этом фоне учащались "сложные" тики, которые становились более стойкими, усложнялась и структура вокализаций. Ре-акция на существование тиков притуплялась. Повторные психотические приступы через 1-2 года были менее острыми, но более длительными. Нарушение социальной адаптации возникало как в связи с психотическими эпизодами, так и в результате негативных изменений личности.
3. Туреттоподобные расстройства при энцефалопатии возникали у 6 больных (5 мальчиков и I девочка). Во всех случаях отмечалась тяжелая патология беременности и родов. Последствия этого проявлялись в выраженной невропатической симптоматике на первом году жизни детей, а также нарушении сроков психофизического развития. Кардинальным расстройством в этой группе являлось становление психоорганического синдрома (нарушение предпосылок интеллекта, эмоционально-волевые расстройства),. Кроме того, у всех больных наблюдалась резидуальная неврологическая симптоматика (изменения мышечного тонуса, асимметрия черепно-мозговой иннервации, наличие патологических рефлексов).
В возрасте 2-3 лет появлялись резкие явления гиперактивности: моторная расторможенность, неусидчивость, неустойчивость внимания. В периоды повышения температуры на этом фоне развивались судорожные приступы. Они носили генерализованный или фокальный характер и возникали с частотой 2-5 раз в течение 1-2 лет. К 5-6 годам эти приступы прекращались без специфического лечения.
Туреттоподобные расстройства у детей манифестировали в
I возрастом кризе (3-4 года). Для тиков были характерны резкость, быстрота, ретропульсивный характер. Особенно часто встречалось запрокидывание головы и мелкие подергивания глазных яблок. Гиперкинезы носят сложный, размашистый характер, с трудом подавляются больными. Они длительно сохраняются в одной группе мышц с небольшими спонтанными колебаниями интенсивности. 7 половины больных двигательные расстройства наблюдаются не только в дневное время, но и во сне. Вокализации присоединялись через 5-6 лет и представляли собой преимущественно выкрики "звероподобных" звуков. Психологическая реакция на заболевание была незначительной.
К 7 годам отмечалось отставание в развитии в сочетании с поведенческими расстройствами. Проявлялось и расторможение примитивных влечений: повышенный аппетит, жажда, а позже - повышенная сексуальность. В подростковом возрасте больные нередко проявляли склонность к асоциальным поступкам. Нарушение социальной адаптации было связано со снижением интеллекта, нарушениями по-ведения и тяжестью тикозных расстройств. Больные стационировались от 3 до 8 раз за 3-6 лет.
Таким образом, результаты собственного исследования показали, что синдром Жиля де ля Туретта гетерогенен в клиническом отношении. В части случаев тики и вокализации возникают в качестве основного расстройства и, кроме того, могут являться этапом в развитии других психических заболеваний. Причем как качество самих моторных и вокальных тиков, так и стереотип их течения имеет особенности в каждой выделенной группе. При "типичном" синдроме Туретта вид акцессорной симптоматики связан с его вариантами. В то же время при возникновении туреттоподобного синдрома в рамках шизофрении или энцефалопатии не наблюдается прямых корреляций его с выраженностью других психопатологических
расстройств.
Для выяснения адекватности предложенной типологии анализировались патогенетические аспекты синдрома Жиля де ля Туретта.
Проводился анализ семейного фона пробандов для выяснения генетической однородности СТ. Исследовались родственники I степени родства (131 человек).
При раздельном анализе ТСТ и шизофрении с туреттоподобными расстройствами по сравнению с вялотекущей шизофренией детского возраста (контроль) по частоте встречаемости в семьях психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии и алкоголизма), оказалось, что шизофрения достоверно реже (р < 0.01) встречается у родственников пробандов с ТСТ по сравнению с родственниками пробандов с вялотекущей шизофренией детского возраста. В то же время по этому показателю шизофрения с туреттоподобной симптоматикой достоверно (р < 0.95) сходна с вялотекущей шизофренией детского возраста. Высокая распространенность алкоголизма была характерна для семей всех выделенных групп пробандов с СТ.
Более того, при сравнении отягощенности по психическому заболеванию и конституциональным аномалиям выделенных нами групп СТ, оказалось, что тормозимый и возбудимый варианты ТСТ генетически не различаются. В то же время расстройства шизофренического спектра (шизофрения, шизоидная психопатия) достоверно чаще (р < 0.01) встречаются в семьях пробандов с шизофренией с туреттоподобными расстройствами, чем в семьях пробандов с ТСТ. Состояния же с предполагаемыми генетическими связями с СТ (тики, гиперактивность, психастеническая психопатия) возникают в семьях больных этих групп с одинаковой частотой.
Анализ электрокардиограммы по индексу напряжения проводился 33 больным с СТ и 45 здоровым детям (контроль). Типичный синдром
Туретта был диагнооцирован у 21 ребенка, шизофрения с туреттоподобными расстройствами у 6 больных, а энцефалопатия у 5 человек.
Оказалось, индекс напряжения у детей с ТОТ достоверно разнится с таковым в контрольной группе (р <. 0.001). Больные с туреттоподобной симптоматикой не отличались от нормы по этому показателю. Полученные данные отражают нарушения центрального звена вегетативной регуляции, возникающие при ТОТ: низкую частоту пульса и сердечную аритмию, которых не возникает у больных с туреттоподобной симптоматикой.
Электроэнцефалографические исследования с построением спектров мощности и ЭЭГ-картированием было проведено 28 больным с GT и 42 здоровым детям (контроль). Группа больных с СТ состояла из 10 детей с тормозимым вариантом ТОТ, 9 детей с возбудимым вариантом ТОТ, 6 больных шизофренией с туреттоподобной симптомати-кой и 3-х больных с энцефалопатией с туреттоподобной симптоматикой. Бетта-активность при шизофрении достоверно превалировала в височных и имела сходную тенденцию в париетальных отведениях по сравнению о ТСТ. Сходная картина выявилась и при раздельном анализе шизофрении по сравнению с тормозимым и возбудимым вариантами ТСТ.
Наиболее интересные результаты подучены при сравнении возбудимого и тормозимого вариантов ТСТ между собой, учитывая их генетическую однородность. Оказалось, что альфа-1 ритм достоверно (р < 0.05) превалирует в окципитальных и височных отведениях при возбудимом варианте ТСТ. Кроме того, у этих больных достоверно больше выраженность дельта и тетта активности (р < 0.05). Преобладание у них альфа-1 ритма отражает большую стабильность и уравновешенность протекания процессов возбуждения-торможения, что совпадает о клинической оценкой больных. Преобладание же у них тетта и дельта активности свидетельствует о более тяжелом органическом фоне больных в результате пери-натального поражения мозга.
Нейропсихологическое исследование методом дихотического прослушивания было проведено 15 больным с ТОТ и 20 здоровым детям (контроль). Определялись следующие показатели: коэффициент правого уха, коэффициент эффективности и общий объем восприятия. Они отражают доминантность полушария по слухоречевой памяти.
Оказалось, что если дети с возбудимым вариантом ТОТ не отличались от нормы по изученным показателям, то у детей с тормозимым вариантом ТОТ такие параметры как коэффициент правого уха и коэффициент эффективности существенно занижены. Это говорит о значительном сдвиге в доминантности в сторону левого полушария при тормозимом варианте ТСТ, в то время как при возбудимом варианте ТОТ подобного сдвига не наблюдается.
В процессе лечения больных с GT мы провели 138 курсов терапии 54 детям. Среда применявшихся лекарств были транквилизаторы, нейролептики и антиконвульсанты. Создана шкала оценки результатов, терапии. Анализировалась эффективность отдельных препаратов в выделенных группах СТ.
Наибольшим эффектом при тормозимом ТСТ обладал галоперидол, но он был полностью неэффективен у больных с энцефалопатией. Аналогичная картина наблюдалась и при применении пимозида. Последний был одинаково действенен при возбудимом и тормозимом вариантах ТСТ, умеренно эффективен при шизофрении и полностью неэффективен при энцефалопатии.
Бензодиазепины оказывали позитивное воздействие при тормозимом варианте ТСТ з первые 1-2 года после манифестации, а также при энцефалопатии (р < 0.05). Наиболее эффективным препаратом для лечения последней группы больных оказались антиконвульсанты (конвулекс).
Модитен-депо и триседил с успехом применялись в резистентных случаях, а также при выраженных психопатонодобных расстройствах.
Приведенные результаты терапии показывают неоднородность СТ. Мы смогли составить определенные рекомендации по лечению:
1. Больным с тормозимым вариантом TСT при небольшой давности заболевания целесообразно начинать терапию с транквилизаторов дневного действия (рудотель) в дозе 5-15 мг/сут. или сона-пакса (10-30 мг/сут.). Основным препаратом для лечения этой группы является пимозвд в дозе 4-6 мг/сут. Курс терапии длится 1-2 месяца с постепенной отменой. Препаратами выбора являются этадеразин и галоперидол.
2. В группе больных с возбудимым вариантом ТСТ. Основным препаратом в этой группе больных является галоперидол 2-4,5 мг/сут. Курс терапии рассчитан на 2-3 месяца с постепенной отменой. В резистентных случаях, рекомендуется прибегать к использованию триседила (1-4 мг/сут) или модитена-депо (25 мг/мес). Кроме того, оправдывает себя чередование бутирофеноновых и пипе-разиновых нейролептиков для преодоления терапевтической резистентности.
3. В группе больных с шизофренией с туреттоподобным расстройствами основным препаратом является галоперидол. Оптимальный уровень доз несколько выше, чем при ТСТ: то есть 4,5-9 мг/сут. Препаратами выбора являются трифтазин (10-20 мг/сут), триседил (2-5 мг/сут) и модитен-депо (25 мг / в 2-3 недели).
4. Группа больных с энцефалодатией о туреттополобными расстройствами является наиболее резистентной в терапевтическом отношении. Нередко требуется сочетанное применение нескольких лекарственных средств.
Начинать терапию можно о бензодиазепиновых транквилизаторов (седуксен 15-30 мг/сут, феназепам 2-5 мг/сут). Наиболее адекватно применение конвулекса 450-600 мг/сут. Длительность курса терапии равняется 2-3 месяцам. Препаратами выбора являются финлепсин (600-900 мг/сут) и сочетание гексамедина (250-500 мг/сут) с дифенином (117-234 мг/сут).
Таким образом, клинические данные, а также результаты кли-нико-генеалогического, нейрофизиологического и нейропсихологи-ческого анализа говорят о гетерогенности синдрома Жиля де ля Туретта и подтверждают адекватность созданной типологии, которая дает возможность оптимизировать терапию в зависимости от варианта синдрома.

ВЫВОДЫ :

1. На основании изучения группы больных детского возраста (54 человека) выявлена клиническая и патогенетическая неоднородность симптомокомплекса Жиля де ля Туретта (генерализованные тики и вокализации). Наряду с "типичным" синдромом Туретта могут возникать туреттоподобные состояния при других психических заболеваниях.(шизофрения, энцефалопатия).
2. Картина "типичного" синдрома Жиля де ля Туретта у детей определяется наличием генерализованных простых и сложных моторных, а также вокальных тиков, которым свойственна симметричность, отчетливая волнообразность протекания, преимущественно цефало-каудальная динамика распространения. Манифестация расстройств относится ко второму возрастному кризу (6-8 лет)о В зависимости от конституциональных особенностей детей можно выделить два варианта Синдрома Жиля де ля Туретта: возбудимый и тормозимый, различающиеся по структуре как облигатной, так и акцессорной симптоматики.
2.1. При тормозимом варианте "типичного" синдрома Туретта, возникающим у детей с преобладанием патохарактерологических реакций тормозимого крута ярко выражена цефало-каудальная динамика распространения тиков, волнообразность их протекания, склонность к кратковременным полным ремиссиям, а также выраженная личностная реакция на существование расстройств. Акцессорная симптоматика определяется наличием невротических реакций, реактивных депрессий. Этим случаям свойственна перинатальная патология легкой степени и манифестация гиперкинезов во втором возрастном кризе.
2.2. При возбудимом варианте "типичного" синдрома Туретта, возникающем у детей с конституциональными особенностями возбудимого круга, при развитии данного симптомокомплекса распространение гиперкинезов происходит преимущественно сверху-вниз, но их отличает преобладание "сложных" тиков, умеренно выраженная волнообразность течения с редким достижением полных ремиссий, а также слабая выраженность личностной реакции на существование данного расстройства. Основными видами акцессорной симптоматики у этих больных являются гиперактивность, реакции активного протеста, расстройства поведения, развязывание влечений. Перинатальный период характеризуется выраженной патологией, а манифестация гиперкинезов относится к возрасту второго возраст-ного криза.
3. Туреттоподобные расстройства при детской шизофрении возникают как в рамках вялотекущей, так и приступообразной формы, определяя клиническую картину на начальном этапе заболевания (4-8 лет). В этих случаях отсутствует цефало-каудальная динамика распространения тиков, слабо выражена волнообразность их проявлений, отсутствуют полные ремиссии. Гиперкинезам свойственна стабильность в одной мышечной группе и асимметричность. Личностная реакция на существование этих расстройств необычна и порой вычурна. Патология беременности и родов наблюдалась в 100% случаев, а гиперкинезы появлялись во время первого возрастного криза.
4. Туреттоподобные расстройства при органической энцефалопатии развиваются на фоне тяжелого психоорганического синдрома (отставание в психофизическом развитии, эмоционально-волевые нарушения, выраженная гиперактивность), сопровождающегося рези-дуальной неврологической симптоматикой и единичными судорожными пароксизмами. Гиперкинезы характеризуются грубым, миоклоноподоб-ным, ретропульсивным характером, стабильностью, малыми колебаниями в выраженности, возникновением как во время бодрствования, так и во сне, отсутствием типичной динамики распространения. Личностная реакция на расстройства как правило отсутствует. Во всех случаях имеет место тяжелая патология перинатального периода и манифестация двигательных расстройств в первом возрастном кризе.
5. Клинической вариабельности синдрома Жиля де ля Туретта соответствует и его генетическая гетерогенность. "Типичный" синдром Туретта отличается от шизофрении с туреттоподобными расстройствами достоверно меньшей частотой патологии шизофренического спектра (шизофрении, шизоидной психопатии) среди родственников I степени родства. Детская шизофрения с туреттоподоб-
ной симптоматикой идентична по этим показателям популяции вялотекущей шизофрении детского возраста. Одновременно с этим все группы синдрома Жиля де ля Туретта ассоциируются с высоким риском развития алкоголизма в семьях пробандов.
6. По данным патофизиологического изучения "типичный" синдром Туретта отличается от туреттоподобных расстройств при .других психических заболеваниях и по степени централизации регуляторных процессов вегетативной нервной системы и выраженности бетта-активности на ЭЭГ в височных и париетальных областях моз-га. При этом имеются электрофизиологические и нейропсихологи-ческие отличия при описанных клинических вариантах "типичного" синдрома Туретта, что подтверждает правомерность их выделения. Так для возбудимого варианта "типичного" синдрома Туретта характерна достоверно большая стабильность процессов торможения-возбуждения и признаки стволового раздражения в окципитальных и височных отделах коры мозга. С другой стороны, для тормозимого варианта "типичного" синдрома Туретта свойственен сдвиг доминантности полушарий влево, что не выявляется при возбудимом варианте.
7. Выделенные группы синдрома Жиля де ля Туретта обладают различным терапевтическим ответом, в связи с чем лечение должно быть дифференцированным. Бензодиазепиновые транквилизаторы и малые дозы таких нейролептиков, как орал и этаперазин оптимальны при тормозимом варианте "типичного" синдрома Туретта. Галоперидол и другие бутирофеноновые нейролептики наиболее эффективны в отношении возбудимого варианта "типичного" синдрома Туретта. При детской шизофрении с туреттоподобными расстройствами требуется применение высоких доз бутирофеноновых и пиперазино-вых нейролептиков. Наиболее адекватной терапией для туреттопо-
дойного симптомокомплекса при органической энцефалопатии являются антиконвульсанты (конвулекс, финлепсин).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Об эффективности модитена-депо при синдроме Жиля де ля Ту-
ретта // Тез. докл. III съезда неврологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. - Таллинн, 1989, с. 208-210.
2. Сравнительная характеристика соматических факторов риска
для развития синдрома Туретта и малопрогредиентной шизофрении детского возраста. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1989. - Т. 89. - № 3. - с. 12-17 (в соавт. с И.А.Козловой).
3. Клинические разновидности синдрома Жаля де ля Туретта: гетерогенность классического синдрома. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1990. - Т. 90. - №3. - с. 61-66.
4. Особенности туреттоподобных расстройств при некоторых психических заболеваниях. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1990. - Т. 90. - Л 8. - С. 69-72.
5. Анализ слухо-речевых процессов методом дихотического прослушивания у детей с болезнью Туретта. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1990. - Т. 90. - № 8. - С. 72-75 (в соавторстве с В.Ю.Рябухиным).
6. Gilles de la Tourette"s syndrome research programm in
Alb-Union Research Center of Mental Health. Design and preliminary data.// In: 36 Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Abstracts. -1989. - New York. - USA. - P. 44.
7. The heterogenity of Gilles de la Tourette"s syndrome. // In:
12-th International Congress of International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professione. Abstracts. - 1990.- Kyoto, - Japan» - P. 202.