Работа   выполнена   в  НИИ   профилактической  психиатрии   Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук Н. А. Мазаева
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук М. Я. Цуцульковская
кандидат медицинских наук, доцент Г. М. Молчанов
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Всесоюзный  научно-исследовательский  институт  общей   и   судебной психиатрии им. В. П. Сербского МЗ СССР.
Защита   состоится: « 19» марта 1990 г. в  13   часов на  заседании специализированного  совета   Д  001.30.01     при   Всесоюзном научном  центре психического  здоровья  АМН  СОСР  по  адресу:     115522, Москва, Каширское шоссе, 34.
С   диссертацией   можно  ознакомиться   в   библиотеке   Всесоюзного   на-учного центра психического здоровья АМН СОСР.
Автореферат разослан «17 »   февраля 1990 г

Ученый секретарь специализированного совета кандидат  медицинских  наук
Т.  М. Лосева
 
Актуальность проблемы. Изучение периода становления ремиссии как одного из этапов динамики приступообразной шизофрении приобретает в последние годи все большую актуальность. Назревшая необходимость осуществления широких реабилитационных мероприятий требует неотложной разработки принципов клинической дифференциации периода становления ремиссии с целью наиболее ранней реадаптации больных приступообразной шизофренией. Важность определения оптимального социо-терапевтического подхода в постгоспитальном периоде обусловлена наибольшей частотой рецидивов и обострений, социальной дезадаптации, первичной инвалидизапии в первые 2 года по миновании острых расстройств (Г.В.Зеневич, 1964,1973; А.Б.Смулевич с соавт.,1973;
1986).

Интерес к данной проблеме сохраняется и в связи с качественным видоизменением клинической картины обратного развития шизофренических приступов в рамках патоморфоза психических заболеваний. Характеризуясь большей долей редуцированной психотической симптоматики, протрагированием подострых стадий приступа, их волнообразным течением с "размыванием" границ между приступом и ремиссией, этот этап болезни представляет значительные трудности при определении степени сохраняющейся активности патологического процесса (Д.Е.Мелехов,1964,1981; Р.Я.Бовин,1980,1986). И, наконец, динамичность и полиморфизм клинической картины, включающей расстройства всех регистров, активную и резидуальную психическую патологию, совокупность стойких и потенциально обратимых личностных изменений, обуславливают сложность клинической квалификации психопатологических нарушений и прогноза формирующейся ремиссии (Т.Я.Хвиливицкий,1965; F.Maur, 1930,W.Mayer,  I960).
Целенаправленные клинические исследования периода становления ремиссии немногочисленны и носят, в основном, описательный характер
 
Одни авторы изучали особенности позитивной психопатологической симптоматки И.З.Гиндис, I960,1962; Р.Я.Вовин,1986), другие - процесс восстановления психического функционирования после острого приступа (Н.В.Самашкова, 1985;L.Kayton,1973), третьи - динамику личностных проявлений (Л.С.Свердлов,1980,1981;N.Petriloritsch, 1969). Среди исследователей нет единого подхода ни к оценке длительности этого периода, определению критериев начала и окончания, ни к трактовке патогенетической сути его клинических проявлений. В ряде работ подчеркивается преобладание на этом этапе неспецифичных для данного заболевания психопатологических нарушений, отражающих скорее основные закономерности динамики острых психотических состояний, чем собственно шизофренического процесса (М.З.Капланский,1939;H.Ey,1963; G. Hubor,1976,A.B.Ragin,1987), в других исследованиях указывается на "шизофреническую окраску" ранних постприступных стадий, их тесную связь с основными тенденциями забо-левания (Б.Р.Гурвич.1936; Б.Д.Цыганков,1979).
В связи с недостаточной изученностью проблемы не разработан дифференцированный подход к решению вопроса о поддерживающей тера-пии (D.Jonson ,1985;G.E.Hogarty,1973, 1974;A.Piethrcker et al , 1985,1986,1987). Не уточнены условия, предрасполагающие к возникно-вению ранних рецидивов заболевания, не определены меры их профилактики и клинические критерии эффективности противорецидивного лечения. Недостаточно изучены особенности постгоспитальной реадаптации больных, далеки от разрешения вопросы дифференцированной социопсихологической помощи в этот период. Остаются неразработанными и критерии раннего прогноза формирующейся ремиссии, что затрудняет решение целого ряда практических задач.
Таким образом, период становления ремиссии является одним из наименее изученных этапов в динамике шизофренического процесса. Его исследование необходимо для совершенствования методов диагностики
уточнения прогностических критериев и проведения эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий. Одним из путей разрешения данной проблемы может быть проспективное изучение всего комплекса пси-хопатологических проявлений периода становления ремиссии с исполь-зованием клинических и патопсихологических методов.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось по-лучение данных о клинико-динамических закономерностях становления ремиссий приступообразной шизофрении, особенностях ранней постгос-питальной реадаптации пациентов, определение подходов к дифферен-цированной терапии и реадаптации больных на этом этапе заболевания.
Задачи исследования были следующими:
1.    Выявление клинико-психопатологических особенностей и зако-номерностей динамики периода становления ремиссии приступообразной шизофрении, особенностей ранней постгоспитальной реадаптации паци-ентов.
2.    Уточнение эндогенно-процессуальных факторов, определяющих клинико-динамические характеристики периода становления ремиссии.
3.    Определение критериев прогноза формирующейся ремиссии на этапе ее становления.
4.    Изучение частоты ранних рецидивов заболевания и установление факторов, коррелирующих с их возникновением.
5.    Разработка вопросов дифференцированной социо-терапевтичес-кой тактики в период становления ремиссии.   
Материалы и методы исследования. В работе обобщены результаты изучения 69 больных шизофренией, протекающей острыми развернутыми психотическими приступами с расстройствами галлюцинаторно-бредово-го, онейроидного, кататонического регистров. Такой отбор материала позволил получить сопоставимую по клиническим параметрам группу больных приступообразной шизофренией и исключить из исследования вялые и непрерывнотекущие формы, заболевания с подострыми либо психотическими экзацербациями, а также случаи атипичного маниакально-депрессивного психоза. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и проспективный клинико-катамнестичес-кий. Использовались также результаты патопсихологического обследо-вания 27 больных, направленного на изучение структуры нарушений психической деятельности, а также уровня социальных навыков и адап-тации.
45 больных обследованы в клиниках ВНЦПЗ АМН СССР в период госпитализации по поводу острого приступа (1986-87 гг.). После выписки осуществлялось их катамнестическое наблюдение на протяжении 2,5-3 лет. Согласно критериям отбора был изучен и невыборочный контингент больных 2-х участков Октябрьского района ПНД № 21, перенесших прис-туп заболевания в 1984-85 гг.(65 чел.). На основании этого материала получены репрезентативные данные о частоте ранних рецидивов, рас-смотрена возможность корреляций между их возникновением и полом, возрастом больных, длительностью заболевания от момента манифеста-ции, порядковым номером предшествовавшего приступа. 24 больных этого контингента с наличием информативных сведений о начальных этапах изучаемого периода были включены в проспективное клиническое иссле-дование, срок их катамнеза по миновании острого приступа составил не менее 4-х лет.
Среди 69 пациентов было 55 женщин и 14 мужчин преимущественно в возрасте от 21 до 50 лет (85,6%). К началу изучаемой ремиссии большинство больных (34,2%) перенесли от 1 до 4 приступов, длитель-ность болезни от 1-го манифестного приступа в 79,7% наблюдений не превышала 5 лет.
При непосредственном участии автора в поликлиническом отделе НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР проводилось амбулаторное лечение 45 пациентов в период становления ремиссии. При этом наряду с медикаментозным лечением у 15 больных использовались методы групповой психологической коррекции с тренингом навыков общения.
Научная новизна. В ходе проспективного клинического исследования получены новые данные о закономерностях становления ремиссий приступообразной шизофрении. Обнаружено, что критический выход из острого психотического приступа не является характерным для шизо-френии, протекающей развернутыми приступами. Определены и охаракте-ризованы этапы становления ремиссии, отражающие постепенное сниже-ние степени активности приступообразного процесса. Показано, что период становления ремиссии можно рассматривать как стадию клинико-социальной компенсации по миновании острых психотических явлений. Процесс компенсации в этот период характеризуется 3-мя основными компонентами, не обнаруживающими отчетливой взаимозависимости и временного совпадения: регредиентной динамикой позитивной психопа-тологической симптоматики приступа, нормализацией состояния психи-ческих функций, интеграцией постпсихотической личности. Проведен анализ клинико-динамических показателей изучаемого периода в сопос-тавлении как с особенностями доманифестных состояний, клинической структурой и деструктивным потенциалом предшествующего приступа, так и с основными тенденциями шизофренического процесса в постпси-хотическом периоде. Изучены клинические особенности ранней пост-психотической стадии, определена патогенетическая сущность психи-ческой патологии этого периода. Выделены и впервые описаны 2 типа преходящих нарушений психической деятельности в виде постпсихотической дезинтеграции психических функций, различающиеся степенью дезорганизации личностной структуры. Выявлена отчетливая зависимость клинической картины периода становления ремиссии от степени сохраняющейся прогредиектности эндогенного процесса (в ремиссии). Уточнены особенности становления ремиссий без признаков процессуальной динамики и с проявлениями вялого течения заболевания. Рассмотрены вопросы раннего рецидивирования при приступообразной шизофрении.
 
Впервые обосновано, что клиническим выражением тенденции заболевания в стабилизации/рецидивированию в ближайшие годы по миновании острого приступа являются показатели степени восстановления личностных функций в постпсихотическом периоде. Выделено два клинических варианта ремиссий, прерывающихся ранними рецидивами: ремиссии с постоянным чередованием периодов относительной клинической компенсации и субпсихотических декомпенсаций, ремиссии с преобладанием проявлений глубокой дезинтеграции психических функций. Определено прогностическое значение выделенных вариантов ремиссий. Представлены данные, касающиеся особенностей реадаптации больных на различных этапах становления ремиссии.
Практическое значение полученных результатов. Разработаны принципы клинической дифференциации состояния больных в период становления ремиссии. Установлены критерии раннего прогноза динамики, длительности а качества формирующейся ремиссии. Определены клинические параметре, коррелирующие с возникновением ранних рецидивов заболевания. Уточнены особенности трудового и социального восстановления больных по миновании острого приступа. Проанализированы основные недочеты лечебно-реадаптационных мероприятий, осуществляемых в пе-риод становления ремиссии в психиатрической практике. Разработаны рекомендации по оптимизации терапии и реадаптации больных на этом этапе заболевания. Результаты исследования нашли практическое при-менение в работе ПНД № 13, ПНД №21 г.Москвы.
Публикация и апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на межинститутских клинических конференциях Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН CCCР (май 1989 г., ноябрь 1989 г.). Основные результаты исследования отражены в трех публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения
шести глав, (обзор литературы, материал и методы исследования, три клинические главы, глава, посвященная особенностям терапии и реадап-тации больных в период становления ремиссии), заключения и выводов. Работа изложена на 219 листах машинописного текста и иллюстрирована 8   таблицами и тремя клиническими наблюдениями (в приложении). Библиографический указатель содержит 282 источников, в том числе 167 работ отечественных и 115 работ иностранных авторов.

Результаты исследования.
Настоящее исследование показало, что вне зависимости от клини-ческих особенностей приступообразной шизофрении имеется ряд общих закономерностей, характеризующих период становления ремиссии.
Во всех изученных случаях редукция острых психотических рас-стройств не сопровождалась полной стабилизацией состояния больных. На протяжении последующих 2-3 и более лет отмечалась дальнейшая клиническая компенсация и социальное восстановление пациентов. Про-цесс клинико-социальной компенсации в период становления ремиссии клинически был представлен 3-мя основными компонентами: регредиентной динамикой позитивной психопатологической симптоматики, восстановлением психических функций, интеграцией постпсихотической личности.
Регредиентная динамика позитивной психопатологической симпто-матики проявлялась облегчением ведущих синдромов и сопровождалась замещением нарушений, свойственных приступу, расстройствами, харак-терными для формирующейся ремиссии. Отмечалось постепенное восста-новление когнитивных процессов с улучшением психической продуктив-ности, интеллектуальной работоспособности и трудовой адаптации в целом. Обнаруживалась и компенсация эмоциональной недостаточности. Повышалась психическая активность с восстановлением целенаправлен-ной деятельности, уровня мотивации. Процесс реинтеграции личности был наиболее длительным и сопровождался "отчуждением" психотических переживаний и формированием постпсихотической личности с выявлением присущих ей ценностных ориентиров, круга интересов, уровня потреб-ностей, отношения к болезни, предпочтительных форм личностного ре-агирования.
Одной из характерных особенностей изучаемого периода являлась нестабильность клинической картины с чередованием периодов относи-тельной клинической компенсации и декомпенсации, как аутохтонных, так и реактивно провоцированных.
Анализ периода становления ремиссии выявил его клиническую неоднородность. Последняя обуславливалась не только разнообразием наблюдавшихся позитивных психопатологических расстройств, но и от-сутствием жесткой клинико-динамической взаимосвязи между основными компонентами процесса клинико-социальной компенсации, каждый из ко-торых мог приостановиться на любой стадии редукции резидуальных психотических проявлений.
Результаты исследования показали, что становление ремиссии включает несколько этапов, отражающих постепенное снижение степени активности приступообразного процесса.
Начальный этап становления ремиссии (длительность 1- 10 мес, в среднем - 3 мес.) следовал непосредственно за редукцией острых психотических расстройств. Его клиническая картина была наименее дифференцированной и характеризовалась бедностью позитивной психо-патологической симптоматики с доминированием в форме преходящих нарушений психической деятельности нозологически малоспецифичных проявлений постпсихотической дезинтеграции психических функций. Ни-велированность индивидуальных личностных качеств, выраженность эмо-ционально-волевых нарушений, расстройств мышления придавали началь-ному этапу клиническое сходство с дефектным состоянием. Однако, ука-занные проявления имели тенденцию к обратимости,  отражая по существу еще не восстановившийся уровень высших психических функций.
С учетом степени дезорганизации личностной структуры выделено два клинических типа постпсихотической дезинтеграции психических функций. I   тип   характеризовался глубоким поражением психической деятельности с утратой прежней личностной дифференцированности. Больных отличало угнетение эмоционального реагирования. Гипомимия, тусклый взгляд, отсутствие речевых интонаций сочетались с обеднением спонтанных движений, их выразительности. С безучастным выражением лица либо стереотипной улыбчивостью пациенты сообщали обо всех событиях своей жизни,"в том числе и сопряженных с длительными личностными переживаниями. Оставаясь эмоционально индифферентными, они не вовлекались в события окружающей жизни, держались в стороне от конфликтов. Круг эмоционально значимых факторов ограничивался рамками внутрисемейных. Эмоциональные реакции отличались малой дифференцированностью, отсутствием личностной окраски, преобладанием сомато-вегетативного компонента. Наблюдались аномалии чувственного восприятия с недостаточной интенсивностью ощущений, отсутствием прежней яркости восприятия внешнего мира. Бедность мотивации мышления сочеталась с потерей способности к критическому анализу. Суждения отличались поверхностностью, чрезмерной конкретностью, не соответствовали уровню образования и социальному опыту пациентов, не содержали анализа и личностной оценки сказанного. При формальной ориентированности в повседневной практической жизни больные не замечали многочисленных производственных ошибок, совершенных ими, не коррелировали свои действия с последствиями предыдущих. Отсутствовала критика к сохра-няющимся психопатологическим нарушениям, оставалась убежденность в реальности отдельных пережитых во время приступа фантастических со-бытий. Больным было свойственно фрагментарное восприятие реальной обстановки без целостного ее охвата, в связи с чем окружающим их высказывания нередко казались неадекватными. Оставалось нарушенным чувство времени, пациенты с трудом ориентировались ЕО временных ин-тервалах. Отмечалась слабость концентрации внимания, его пассивная направленность. Больные были рассеянными, нередко теряли деньги, вещи. Недостаточной была фиксация в памяти текущих событий. Оценка характерологических особенностей оказывалась затруднительной, больные как бы утрачивали личностное своеобразие, индивидуальные качества, представлялись похожими друг на друга. П   тип   постпсихотической дезинтеграции психических функций формировался через 5-I0 дней после выхода из острого психотического состояния. Он характеризовался менее глубокими нарушениями психической деятельности, снижением проявлений на личностном уровне. В противоположность описанному выше, пациентов отличала эмоциональная живость, выразительность жестикуляции и мимики,  быстрая смена эмоциональных проявлений под действием любых внешних событий. Эмоциональные реакции были поверхностными, не затрагивали ценностных ориентиров личности, по интенсивности нередко казались неадекватными ситуации. Обнаруживалась излишняя открытость в рассказах о прошлых переживаниях, сокровенных мыслях и чувствах. Не были актуальными прежние интересы и стойкие увлечения. Среди нарушений мышления, в отличие от описанных выше, преобладали расстройства динамики мыслительного процесса с частыми соскальзываниями на побочные ассоциации, сложностью сохранения единой линии рассуждений, затруднениями при извлечении нужных сведений из общего потока информации. Наряду с повышенной отвлекаемостью отмечалась выраженная истощаемость внимания к концу дня либо в связи с интеллектуальным напряжением. Отчетливыми были колебания продуктивности мышления. Способность к критике оказывалась сниженной. Больные строили жизненные планы без учета прошлого опыта и сложившихся условий, исходя лишь из собственных сиюминутных уста-новок. При наличии критики к переживаниям острого периода они легко относились к перенесенному приступу, не осознавая его возможных социальных последствий. Суждения о личностных особенностях больных и тяжести негативных изменений нередко оказывались ошибочными в связи с незавершившейся реинтеграцией психических функций. Интеллектуально обедненными представлялись шизоиды с богатым внутренним миром в доприступном периоде. Непоследовательность суждений нередко импонировала как резонерство. Оживленная эмоциональность больных создавала видимость их синтонности при общении. Эмоциональная непосредственность, доверчивость, конкретность суждений оставляли ложное впечатление о степени выраженности психического ювенилизма. Истощаемость при интеллектуальном напряжении обосновывала предположение о наличии стойких астенических изменений.
Помимо описанных нарушений клиническая картина начального этапа могла включать континуальные фазы, в которых при невыраженности аффективного компонента, витальных проявлений преобладали сомато-вегетативные нарушения, изменения двигательной активности. В рам-ках фаз у 11 больных наблюдались разнообразные алгии, у 12 - рези-дуальные галлюцинаторные и чувственно-бредовые расстройства. Явления реактивной лабильности для этого этапа оказались нетипичными.
Нарушения социально-трудовой адаптации больных на начальном
этапе становления ремиссии были наиболее значительными. Выраженность дезадаптации коррелировала с глубиной поражения психической деятельности и обуславливалась интеллектуальной несостоятельностьюотсутствием волевой целенаправленной деятельности, нивелированием индивидуальных личностных проявлений с эмоциональной неадекватностью, психологически необъяснимыми поступками.

II этап становления ремиссии (длительность 1-2 года) характеризовался наибольшим полиморфизмом клинической картины, включающей расстройства различных регистров, активные и резидуальные психопатологические нарушения, примитивные малодифференцированные формы личностного реагирования. На протяжении всего этапа наблюдались континуальные фазы эндогенной структуры. Преобладали тревожные и
апато-адинамические депрессии, гипомании с экзальтированностью, психопатоподобным поведением, смешанные аффективные состояния.
 
Не исчерпываясь аффективными расстройствами, фазы могли включать симптоматику других регистров, представленную редуцированными бредовыми и галлюцинаторными нарушениями,, рудиментами острой психотической симптоматики (так называемыми "переходными" параноидными аеноманами, "малыми психическими автоматизмами" и др.), а также "следовыми" психотическими проявлениями в виде чувственно ярких сновадений, воспоминаний, размышлений с психотической фабулой. По мере уменьшения активности патологического процесса наряду с аутохтонной обнаруживались явления реактивной лабильности (22 больных). Провоцированные состояния протекали с оживлением микропсихотической симптоматики, утяжелением эндогенных аффективных расстройств.
Реинтеграция психических функций на этом этапе сопровождалась проявлением в рамках фаз широкого круга гетерономных по отношению к конституциональному личностному складу неразвернутых невротических расстройств (обсессивных, анестетических, деперсонализационных нарушений, тревожных опасений), психопатоподобных проявлений (психастено-истероподобное реагирование).
Возможности реадаптации оставались ограниченными. Нарушения трудоспособности обуславливались как наличием декомпенсаций, так и особенностями состояния психических функций. Даже в периоды относительной клинической компенсации отсутствовала творческая активность, прежние способности. Пациентов тяготили "угасшие стремления", "леность", медленное включение в работу, отсутствие заинтересованности, удовлетворенности результатами. Неуверенность в себе, зат-руднения при необходимости принять решение, а в ряде случаев повышенная эмоциональная чувствительность с фиксацией на малозначимых событиях усиливали трудовую дезадаптацию. Малая специфичность личностных проявлений оказывала неоднозначное влияние на социальную адаптацию. С одной стороны, улучшению производственных и семейных взаимоотношений в сравнении с доприступным периодом способствовала дезактуализация межличностных конфликтов. Вместе с тем пассивность, отказ от прежних социальных ролей, эгоцентризм затрудняли реадапта-цию. Снижение самооценки, неумение решать реальные проблемы с ори-ентацией на личностные ценности нередко приводили к необдуманным решениям и поступкам (увольнение с работы и др.). Неспособность учитывать тонкие нюансы ситуации, все еще измененный сравнительно с прежним круг интересов и привязанностей приводили к разрыву семейных и дружеских отношений. Незавершившееся восстановление навыков общения усугубляло социальную дезадаптацию.
Наступлению III-го. завершающего этапа становления ремиссии со-путствовало сглаживание явлений аутохтонной лабильности, сомато-вегетативных дисфункций, субъективно отмечаемое улучшение самочув-ствия больных. Этот этап длился не менее 1-2-x лет и в половине наблюдений не завершился к моменту окончания катамнестического об-следования. Отмечалась дальнейшая редукция резидуальной симптомати-ки, компенсация эмоциональных нарушений с выявлением негативных изменений, восстановление личностных функций с завершением активной переработки психотических переживаний и их последующим "отчуж-дением" .
Психопатологические расстройства характеризовались невротичес-ким уровнем. Рззидуальные бредовые и галлюцинаторные нарушения ин-капсулировались, теряли аффективную заряженность, в той или иной степени "отчуждались" от личности. Микропсихотические эпизоды ста-новились мимолетными, не сопровождались тягостной эмоциональной окраской. Аффективные фазы облегчались, утрачивали тенденцию к кон-тинуальному и в значительной части случаев биполярному течению. Превалировали астенические депрессии, гипомании ограничивались при-поднятым аффектом, повышением активности. Отмечалось оживление го-мономной для преморбидной личности симптоматики, впервые наблюдав-шейся в доприступном периоде в структуре реактивных образований форпост-симптомов, в рамках стертой процессуальной динамики (фобии, навязчивости, сверхценные образования и др.). Типичными были явления эмоциональной реактивной лабильности, которые постепенно сглаживались.
Последующая реинтеграция личности сопровождалась изменением всего облика больного. Возвращались живая и адекватная мимика, естественность движений, выразительность взгляда, стремления сменяли пассивную подчиняемость. Предпочтительными становились свойственные личности в доприступном периоде формы реагирования. При этом отмечалась легкость возникновения чрезмерных по силе и длительности психопатических реакций. Эмоционально значимыми оказывались прежние конфликты, события реальной жизни. Повышалась социальная активность, пациенты зачастую выполняли прежние функции в семье, на производстве. Восстановление "актуальной личности" свидетельствовало о переходе к "неактивной стадии процессуальной шизофрении" G.Berre, 1929; В.И.Аккерман.1933).
Возможности трудовой адаптации на этом этапе в значительной степени определялись клинической картиной формирующейся ремиссии: особенностями позитивной симптоматики, структурой и тяжестью негативных изменений. Основной причиной декомпенсации во всех сферах социального функционирования являлась выраженная актуализация прежних конфликтов, усиление психопатических форм реагирования, эмоциональная лабильность с недержанием аффективных реакций.
Как показал анализ материала, клинико-динамические показатели периода становления ремиссии тесно взаимосвязаны как с характером предшествующего приступа, так и с основными тенденциями эндогенного процесса в постпсихотическом периоде. Структура приступа в значительной мере определяла особенности первых месяцев ремиссии. Наибольшую длительность начального этапа становления обнаруживали ре
миссии, формирующиеся после приступов с выраженной остротой и полиморфизмом симптоматики, значительной продолжительностью периода острых расстройств, выраженным деструктивным потенциалом, наименьшую - ремиссии после приступов с противоположными клиническими по-казателями. I тип постпсихотической дезинтеграции психических функций соответствовал начальному этапу становления ремиссии после острых приступов, отличающихся тяжестью психопатологических проявлений (преобладание на высоте приступа кататонической, галлюцинаторной, параноидной симптоматики с бредом воздействия, психическими автоматизмами, выраженным интерпретативным компонентом в структуре острого бреда). Проявления П типа постпсихотической дезинтеграции пси-хических функций характеризовали начальный этап ремиссии после приступов шизоаффективной структуры (преобладание в клинической картине аффективного компонента, чувственного, образного бреда восприятия).
На П этапе становления представлялось возможным определение прогноза формирующейся ремиссии.
Ремиссии без признаков прогредиентной процессуальной динамики в период их становления характеризовались наиболее простой клинической картиной. В структуре фаз преобладали эндогенные аффективные расстройства. Микропсихотическая симптоматика обнаруживала корреляции с психопатологическими проявлениями острого приступа и была представлена преимущественно "следовыми" нарушениями. Невротические расстройства (астено-вегетативные, обсессивные нарушения, тревожные опасения) отличались простотой, степень их интенсивности коррелировала с выраженностью аффективных расстройств. По мере становления ремиссии позитивная психопатологическая симптоматика становилась стертой, невыраженной, психопатологические синдромы приобретали неразвернутый характер. Наблюдалось постепенное упрощение клинической картины ремиссии.

Ремиссии с признаками продолжающегося малопрогредиентного те-чения эндогенного процесса на этапах их становления характеризовались более сложной клинической картиной. Позитивная психопатологическая симптоматика помимо резидуальных была представлена и другими нарушениями, в ряде случаев обнаруживавшими корреляции с проявления-ми предшествовавшего психотическому приступу стертого течения забо-левания. Особенностью динамики позитивных расстройств являлась за-тяжная редукция субпсихотических нарушений, а также при уменьшении выраженности проявлений, свойственных острому периоду, постепенное нарастание в клинической картине симптоматики, свидетельствующей о тенденции заболевания к малопрогредиентному развитию.
В ремиссиях с вялым течением тяжесть декомпенсаций обуславлива-лась полиморфизмом психопатологических проявлений. В структуре суб-психотических обострений типичными были редуцированные и рудиментарные галлюцинаторно-параноидные расстройства, идеаторные нарушения. Неврозоподобные расстройства (сенестоипохондрические, обсессивно-фобические) отличались вычурностью, отсутствием тесной связи с аффективными нарушениями и обнаруживали корреляции с проявлениями предшествующего вялого течения заболевания. Отсутствовала тенденция к стойкой нормализации сомато-вегетативных процессов. Отмечалась затяжная редукция постпсихотических когнитивных нарушений, по мере компенсации которых обнаруживались расстройства мышления,  свойственные непрерывнотекущим формам эндогенного процесса: аморфность и расплывчатость, паралогичность, резонерство. В динамике личностных проявлений отмечалась фиксация малодифференцированных форм личностного реагирования, которые и становились предпочтительными.
Ремиссии с признаками латентной динамики процесса отличались наибольшей длительностью периода ах становления. Декомпенсации про-текали с экзальтированностью, растерянностью, макропсихотическами эпизодами с элементами чувственного, образного бреда восприятия.

Неврозоподобная симптоматика (обсессивно-фобическая, сенестопати-ческая и др.) не обнаруживала прогредиентной динамики и в ходе ста-билазации ремиссии редуцировалась. Восстановление личностных функций сопровождалось усиленной внутренней переработкой психотических переживаний.
В ходе исследования были установлены определенные корреляции особенностей клинических проявлений периода становления ремиссии с характером и тяжестью негативных изменений. Длительное течение дезинтеграции психических функций I типа с нарушением спонтанности психических процессов, угнетением эмоционального реагирования, притуплением чувственного восприятия наблюдалось у больных с формирую-щимися негативными изменениями стенического полюса, тогда как значительная длительность проявлений П типа дезинтеграции психических функций с высвобождением малодифференцированных форм эмоционального реагирования, динамическими нарушениями мышления оказывалась предпочтительной у больных с негативными изменениями астенического полюса.
При неглубоких негативных изменениях (на уровне характерологических) в период становления ремиссии был выражен эмоциональный компонент психопатологических синдромов, психологическая переработка болезненных расстройств. Отмечалась легкость возникновения патологических реакций, в том числе в ответ на малозначимые события окружающей жизни. Наблюдались внешне сходные с конституциональными психастеноподобные и истероформные личностные проявления. Появление этих преходящих и гетерономных для преморбидного личностного склада психопатоподобных черт являлось отражением определенного этапа в восстановлении личностного уровня психической деятельности.
Клинические особенности возникающих на завершающем этапе становления ремиссии аутохтонных неврозоподобных нарушений коррелирова- ли с характером негативных изменений. Развернутые обсессивно-фобические расстройства (навязчивый страх высоты, нозофобии и др.), се-нестопатии, сопровождавшиеся ипохондрическими опасениями, наблюда-лись у больных с усилением сензитивности, психастеничности. Форми-рование идей отношения, ревности свидетельствовало о нарастающей гипопараноичности. Образование сверхценностей, появление склонности к оторванным от реальности размышлениям - коррелировали с углуб-лением шизоидного радикала.
При более глубоких негативных изменениях (с нивелированием ин-дивидуальных личностных качеств) психопатологическая симптоматика периода становления ремиссии была лишена эмоциональной насыщеннос-ти, не возникало элементов рефлексии, не формировалось критического отношения к болезненным проявлениям. Формы эмоционального реагиро-вания отличались однообразием, были лишены личностной индивидуаль-ной окраски. Провоцированные декомпенсации возникали лишь в связи с тяжелыми психотравмирующими ситуациями.
В ходе изучения невыборочного контингента больных приступооб-разной шизофренией, протекающей развернутыми приступами, была выяв-лена высокая частота ранних, в течение первых двух лет, рецидивов заболевания - 50,8%. Не было установлено предпочтительности возник-новения ранних рецидивов в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания от момента манифестации, порядкового номера пред-шествовавшего приступа. В поисках прогностических критериев ранних рецидивов были сопоставлены 3 группы пациентов из проспективно про-слеженной когорты больных: I) с ранними, в течение первых двух лет, рецидивами (19 больных); 2) с более "отставленными", на протяжении 3-4-го года, повторными психотическими приступами (11 больных); 3)с устоявшимися ремиссиями длительностью свыше 4-х лет (22 больных)
У больных указанных групп не отмечалось существенных различий в характере наследственной отягощенности, клинических особенностях доманифестных состояний. Прогностически значимыми для возникновения раннего рецидива оказались такие признаки, как аутохтонное, пре-имущественно острое возникновение предшествовавшего приступа, его незавершенный, рудиментарный характер с малой степенью выраженности деструктивных тенденций.
Сопоставление периода становления устоявшихся и прервавшихся ремиссий не обнаружило клинико-типологических различий. Прогности-ческое значение имела совокупность показателей, отражавших степень восстановления личностных функций. Прервавшиеся ранними рецидивами ремиссии, в отличие от более длительных, не обнаруживали тенденции к "дозреванию". Их формирование приостанавливалось на I либо в начале П этапа и дальнейшего снижения степени активности эндогенного процесса не происходило. Не наблюдалось постепенного восстановления индивидуальных личностных особенностей, сохранялись примитивные ма-лодифференцированные способы реагирования, отсутствовала критика к болезненным проявлениям. Не возникало явлений реактивной лабильности, что свидетельствовало о невосстановившемся уровне "личностной реактивности" (по N.Petrilowitsch ,1969). Не отмечалось и психогенной провокации ранних рецидивов, которые развивались по аутохтонным механизмам и лишь у 2-х больных оказались "условно" провоцированными соматическими вредностями.
Ремиссии, прервавшиеся ранними рецидивами, были представлены двумя клиническими вариантами: I) ремиссии с постоянным чередованием периодов относительной клинической компенсации и субпсихотических декомпенсаций (8 больных); 2) ремиссии с преобладанием проявлений глубокой дезинтеграции психических функций (II больных). Анализ течения заболевания показал, что I вариант ремиссий отражал сочетание тенденции заболевания к непрерывному малопрогредиентному и приступообразному течению. При этом характерными являлись: незна-чительные острота и тяжесть предшествующего приступа,  более, простая
 
В сравнении с ним клиническая структура раннего рецидива, неглубокие негативные изменения (на уровне патохарактерологических). II вариант краткосрочных ремиссий чаще наблюдался в случаях шизофрении с преобладанием тенденции к приступообразному течению. Предшествующие приступы характеризовались различной степенью остроты и тяжести психопатологических нарушении. Ранние рецидивы могли протекать по типу "клише" (3 набл.), характеризоваться более сложной (4 набл.) либо более простой (4 набл.) клинической картиной. Анализ течения заболевания показал, что факторы, определяющие клинические особенности ремиссий П варианта, различны. В одних случаях протрагированности состояния с глубокой дезинтеграцией психических функций отражали затяжной начальный этап становления ремиссии после приступов с генерализованной клинической картиной, в других - личностные особенности больных: процессуальные изменения с нивелированием преморбидных личностных свойств либо сходные с ними по проявлениям конституциональные личностные аномалии.
Основные принципы лечебно-реабилитационного подхода в период становления ремиссии вытекают из представлений о процессе клинико-соцаальной компенсации по миновании острого психотического состояния, его этапах и вариантах динамики. Результаты лечения 45 пациентов показали, что после редукции острых психотических явлений все больные нуждались в непрерывной нейролептической терапия, длительность и интенсивность которой определялись темпом восстановления личностных функций. Непрерывный прием нейролептиков способствовал стабилизации ремиссии, профилактике ранних рецидивов, редукции резидугльных психопатологических нарушений. На начальном этапе становления реуиссг.и, а также и позднее, вплоть до появления отчетливой тенденции к дальнейшей клинической компенсации, применялась интенсивная нейролептическая терапия с противорецидивной направленностью. Имелась существенные различия эффективности противорецидивного ле
чения в зависимости от клинического варианта краткосрочной ремиссии. При ремиссиях I варианта интенсивное лечение способствовало облегчению клинических проявлений рецидивов. При краткосрочных ремиссиях П варианта противорецидивная терапия оказывалась менее эффективной. С переходом ко П этапу становления ремиссии при появлении отчетливой тенденции к стабилизации интенсивность непрерывной нейролептической терапии снижалась. Лечение осуществлялось по прин-ципу "минимального достаточного действия", критерием которого являлось сохранение положительной динамики состояния больного. На этом этапе при выраженности аффективных фаз оказывалась эффективной терапия солями лития и финлепсином. При наличии тенденции к стабилизации ремиссии отмечалось значительное сглаживание аффективных расстройств. На Ш этапе становления ремиссии необходимость в непрерывной нейролептической терапии уменьшалась. Интенсивность и регулярность лечения определялись степенью прогредиентности заболевания в формирующейся ремиссии.
В ходе исследования было установлено, что нарушения социально-трудовой адаптации больных в период становления ремиссии в значительной степени обуславливаются преходящими явлениями постпсихотической дезинтеграции психических функций. При этом основные навыки профессионального труда у большинства пациентов восстанавливались достаточно быстро, в среднем, спустя 2-3 месяца после выхода из острого состояния, в то время как процесс социальной компенсации мог затягиваться на несколько лет. Это определяло необходимость использования методов индивидуальной рациональной психотерапии, групповой психологической коррекции, создания микросреды для оптимального социального восстановления пациентов.
На I этапе становления ремиссии рациональная психотерапия способствовала осознаванию больными необходимости дальнейшего лечения. На П этапе круг ее задач включал выработку адекватного отношения к перенесенному психотическому состоянию и сохраняются психопато-логическим расстройствам, ориентацию пациентов на реальные жизнен-ные проблемы, стимулирование эмоциональных личностных проявлений. Важным аспектом реадаптационных мероприятий являлась коррекция со-циального поведения больного. При этом групповые методы психологи-ческой коррекции облегчали восстановление навыков общения, преодо-ление аутистических установок. На Ш этапе становления ремиссии с усилением личностных проявлений психотерапевтические методы спо-собствовали восстановлению критического отношения к заболеванию, выбору оптимальных способов поведения в конфликтных ситуациях. Пер-востепенное значение в направленности реабилитационных мероприятий на этом этапе имели особенности клинической структура формирующейся ремиссии с учетом типа и степени дефекта, возможностей его компенсации и др.
Одним из существенных условий профилактики ранней социальной дезадаптации больных являлось формирование внутрисемейных отноше-ний по типу "адекватной поддержки", а также создание в период ста-новления ремиссии индивидуальных условий труда. При этом "щадящий" режим со снижением производственной нагрузки требовался на относи-тельно короткий срок, в среднем, на 2-3 месяца. Более актуальным в последующем являлось создание особых производственных условий с уменьшением доли ответственности, снижением требований к творческой активности больных,  благожелательной обстановкой в коллективе.

ВЫВОДЫ:
1.    При приступообразной шизофрении выход из острого психоти-ческого состояния надолго опережает наступление клинико-социальной компенсации, которая приходится в значительной степени на период становления ремиссии.
2.    Процесс клинико-социальной компенсации в период становления ремиссии характеризуется регредиентной динамикой позитивной психопатологической симптоматики приступа, нормализацией психических функций, интеграцией постпсихотической личности и протекает с чередованием периодов относительной клинической компенсации и декомпенсации.
3.    Ремиссия в период становления проходит несколько этапов, отражающих постепенное снижение степени активности патологического процесса: 1-й, начальный - клинически наименее дифференцированный с доминированием проявлений постпсихотической дезинтеграции психических функций (преходящих изменений эмоциональности, снижения уровня познавательных процессов, нивелированности личностных проявлений); П-й - клинически неоднородный с полиморфной психопатологической симптоматикой разных регистров, примитивными,малоспецифичными для данной личности формами реагирования; Ш-й, завершающий - с признаками стабилизации клинической картины, преимущественно невротическим уровнем психопатологических нарушений, формированием постпсихотической личностной структуры с присущими ей формами реагирования.
4.    Особенности начального этапа становления ремиссии взаимосвязаны с клинической структурой острого периода, в то время как клиническая картина последующих этапов в большей степени определяется клинико-динамическими параметрами формирующейся ремиссии. В связи с этим обоснованное определение раннего прогноза ремиссии, тенденции к ее стабилизации, уровня социально-трудовой адаптации больных становится возможным по миновании начального этапа ее становления.
5.    Существует взаимосвязь клинико-динамических особенностей периода становления ремиссии и степени прогредиентности эндогенного процесса (в ремиссии).
5.1.    Ремиссии в последующем с вялым течением в период их становления обнаруживают признаки сохраняющейся прогредиентности патологического процесса. Декомпенсации отличаются выраженным полимор-фпзмсн психопатологических нарушений, в структуре которых преобладает редуцированные, рудиментарные галлюцинаторно-параноидные расстройства, идеаторные нарушения. Особенностью динамики психопатологических проявлений является постепенное нарастание в клинической картине доли симптоматики, отражающей тенденцию заболевания к вялопро-гредиентному развитию, затяжная компенсация когнитивных нарушений и зомето-вегетативных дисфункций.
5.2.    При становлении ремиссии с латентной динамикой особенностью позитивной симптоматики является тенденция к длительной редукции субпсихотических проявлений. В состояниях декомпенсации легко возникают экзальтированность, растерянность, экзацербации острых психотических расстройств. Последние характеризуются тревожно-бредовей структурой и выступают исключительно в фазах, по знаку аффекта соответствующих острому периоду.
5.3.    При формировании ремиссии без признаков процессуальной динамики видоизменение ее клинической картины отражает затухание активности патологического процесса. Декомпенсации представлены преимущественно аффективными, а также эпизодическими психотическими расстройствами, носящими характер "следовых" нарушений. В период становления ремиссии отмечается их редукция вплоть до полного исчезновения.
6.    Тенденция ремиссии к стабилизации в период ее становления  появляется как видоизменением позитивной психопатологической симптоматики от субпсихотического к невротическому уровню, так и постепенным восстановлением индивидуальных личностных особенностей, личностных форм реагирования, появлением реактивной лабильности, "отчуждением" психотических переживаний. Вероятность возникновения ранних рецидивов наиболее высока в случаях протрагирования начальных этапов становления ремиссии, приостановки процесса клинико-социальной компенсации. Это клинически проявляется отсутствием как регредиентного течения субпсихотических расстройств, так и тенденции к постпсихотической интеграции личности.
7.    Приступообразная шизофрения, протекающая развернутыми психотическими приступами, характеризуется высоким, достигающим 50%, показателем ранних (в первые два года) рецидивов. Ремиссии, прерывающиеся ранними рецидивами, представлены двумя клиническими вариантами: ремиссии с постоянным чередованием периодов относительной клинической компенсации и субпсихотических декомпенсаций; ремиссии с преобладанием проявлений глубокой дезинтеграции психических функций.
8.    Нарушения социальной и трудовой адаптации больных в период становления ремиссии наряду с частотой и выраженностью декомпенсаций в существенной степени обуславливаются явлениями преходящей постпсихотической дезинтеграции психических функций. При этом типы указанных нарушений, дифференцированные по степени дезорганизации личностной структуры, особенности их компенсации в период становления ремиссии соотносятся с полюсом (стеническим, астеническим) и тяжестью негативных изменений и могут использоваться для прогноза уровня социально-трудового восстановления больных.
9.    Лечебно-реабилитационные мероприятия в период становления ремиссии следует осуществлять с учетом этапов его динамики и выявляющихся особенностей дальнейшего течения заболевания. На начальном этапе, а также в последующем при отсутствии тенденции к стабилизации ремиссии показана нейролептическая терапия с противорецидивной-направленностью. На втором этапе при появлении признаков дальнейшего снижения степени активности патологического процесса интенсивность непрерывной нейролептической терапии определяется частотой и выраженностью декомпенсаций и осуществляется по принципу "минимального достаточного действия". На третьем этапе становления ремиссии необходимость в постоянной нейролептической терапии уменьшается, интенсивность и регулярность лечения определяются степенью прогредиентности эндогенного процесса в ремиссии. Восстановлению оптимального социального функционирования способствует применение в период становления ремиссии комплекса реадаптационных мероприятий с использованием методов групповой психологической коррекции, направленной на тренинг навыков общения, и индивидуальной рациональной психотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.    О начальных этапах периода становления ремиссии у больных приступообразной шизофренией // Материалы к ХУ1 сессии СО АМН СССР: Медицинские аспекты охраны психического здоровья населения Сибири и Дальнего Востока,- Томск, 1988,- С.35.
2.    Опыт использования психологической коррекции у больных приступообразной шизофренией в период становления ремиссии // Тезисы доклада к Всероссийской конференции: Новые методы терапии психических заболеваний.- Свердловск, 1988,- С.246-248 (в соавт. с Д.Н.Хломовым, И.С.Тертовой).
3.    О некоторых клинико-динамических особенностях ремиссий приступообразной шизофрении, прерывающихся ранними рецидивами // Журнал невропатологии и психиатрии.- 1990,- Т.90,- В.7 (принято к печати).