ОБЩАЯ     ХАРАКТЕРИСТИКА    РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Психопатологические состояния пограничного уровня, сопровождающиеся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, представляют собой крупную теоретическую и практическую проблему в общей патологии человека в связи с большой их распространенностью и неясностью клинико-патогенетической и нозологической сущности. Неопределенность сути этих расстройств отражается и во множестве обозначающих их синонимических терминов: кардионевроз, системный сердечно-сосудистый невроз, синдром усилия, синдром Da Costa, вегетативно-сосудистая дистония, нейро-циркуляторная дистония, нейро-циркуляторная астения, функциональный кардиоваскулярный синдром и т.д. Как было показано на Международном симпозиуме по маскированным депрессиям (Базель, 1973 г.) и в работах ведущих отечественных и зарубежных исследователей в этой области (А.К.Ануфриев, 1985; J.J.Lopez-Ibor, 1973; J.J.Lopez Ibor-Alino, 1976; P.Kielholz, W.Pöldinger, С. Adams, 1982 и др.), данные состояния, составляя самую зна-чительную долю среди всех соматизированных психических расстройств, весьма часто имитируют органическую патологию сердечно-сосудистой системы. Такая имитация связана с выступающими на передний план в клинической картине функциональными сердечно-сосудистыми и церебрально-сосудистыми нарушениями, которые неверно расцениваются врачами как признаки заболевания сердечно-сосудистой системы, тогда как в действительности представляют собой симптомы психического расстройства Ch.Fiedberg, 1956; H.E.Richter, D. Beckmann,1986). Все это свидетельствует о практической актуальности £ данной проблемы. Теоретическое ее значение связано с неясностью клинико-патогенетической сущности многообразных функциональных сердечно-сосудистых расстройств при этих состояниях.
Проблема маскированных (соматизированных) психопатологических состояний, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, имеющая более чем вековую историю, до настоящего времени не разрешена и остается весьма актуальной. Об этом свидетельствует наличие разноречивых взглядов, противоречащих друг другу воззрений на эти виды патологии. Настоящее содержание проблемы данных состояний составляют три основные направления, истоки которых относятся к разным историческим эпохам научной и донаучной психиатрии.
Первое направление - органопатологическое-берущее свои истоки в античных представлениях о сердце как вместилище души (Аристотель), рассматривает ети состояния в качестве симптоматических проявлений собственных заболеваний сердечно-сосудистой системы либо как их ранние, функциональные стадии (Г.Я.Авруцкий, И.С.Прохорова, В.А.Райский, 1987; Д.Л.Буртянский, 1977; А.П.Вертоградова, А.В.Матвеев, 1986; И.С.Еремеев, 1974; В.Г.Корчагина, О.Л.Духовная, 1967; С.Н.Коцюк, 1976; Д.К.Лунев, Г.А.Машанова, В.Б.Усман, 1976; В.Е.Микертумов, 1987; Д.Д.Плетнев, 1936; Е.П.Семенова, В.Д.Трошин, 1980; Б.М.Федоров, 1982; Е.В.Шмидт, 1985; G.Bergmann , 1932;A.W.Eiff ,G.Kloska,H.Quimint, 1967 и др.). Это направление доминирует в современной советской медицине, в которой данные соматизированные состояния описываются в основном не в психиатрической, а в кардиологической и неврологической литературе в качестве ранних стадий определенных видов сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга и т.д.), либо недостаточно определенных ее видов, обозначаемых как "нейро-циркуляторная дистопия", "вегето-сосудистая дистония" (Г.В.Архангельский, 1979; Д.Л.Буртянский, 1977; А.М.Вейн, А.Д.Соловьева, О.А.Колосова, 1981;  А.М.Вейн, 1988; В.И.Маколин, С.А.Абакумов, 1985; К.М.Покалев, З.Д.Трошин, 1977, 1986; Н.Н.Савицкий, 1964 и др.), "начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга" - синдром НПНКМ (Е.П.Семенова, В.Д.Трошин, 1980; Е.В.Шмидт, 1985; Р.А.Пантелеева,Н.Н.Шпилева, А.Ю.Ананьев, 1984 и др.).
Второе   направление   - психогенетическое -имеющее своим истоком учение о кардионеврозах и "психоневрозах", имитирующих поражение сердечно-сосудистой системы, в настоящее время рассматривает данные состояния как проявления психогенных патологических реакций, неврозов, развитии и динамики личностных аномалий (B.J.Lewis, 1954; O.Schoniecke, J.Herrmann, 1979; H.N.Weinbrg, 1953;B.Alevizos et al, 1985; W.Bräutigam, 1964,1978; W.Bräutigam, P.Christian,1981; W.B.utollo,S.Hofling,1984;D.E.Klein, 1984 и др.). Эту точку зрения отражают общепринятые классификации болезней - МКБ-9, DSM - Ш , DSM-III-R, a также учебники и руководства по кардиологии, в которых функциональный кардиоваскулярный синдром отождествляется с неврозом сердца (Т.С.Истаманова, 1958; Д.Д.Плетнев, 1936; Руководство по кардиологии, 1982; Lehrbuch der psychosomatischen Medizin, 1979 и др.).
Третье   направление, исходящее из учения о циклотимии и маскированных депрессиях, рассматривает эти состояния как проявления эндогенной, преимущественно аффективной патологии и ее эквивалентов (А.К.Ануфриев, 1985; А.К.Ануфриев, В.Г.Остро-главзов, 1987; В.Г.Остроглазов, 1979, 1983, 1986, 1987, 1988; Х.Лопес-Ибор, 1981; P.Kielholz, С.Adams, 1982; J.J.Lopez Ibor, 1972, 1973, I985;j.Lopez Ibor Alina, 1976; R.Priori , 1962 и др.).
Таким образом, учение о психопатологических состояниях пограничного уровня, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, остается эклектическим, а составляющие его направления являются противоречивыми, поскольку при них по-разному оцениваются по-существу сходные симптомокомплексы и входящие в них психопатологические и функциональные сердечно-сосудистые расстройства. До настоящего времени остается неясной нозологическая принадлежность, клинико-синдромальная структура и клинико-психопатологическая сущность этих соматизированных психопатологических состояний.

Цель и задачи исследования.
Целью работы являлось определение клинико-патогенетической и нозологической сущности психопатологических состояний пограничного уровня, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечнососудистой системы.
В задачи исследования входило:
1)изучение психопатологических синдромов в статике и динамике при психопатологических состояниях пограничного уровня, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы; составление Глоссария психопатологических синдромов в качестве рабочего инструмента унифицированной опенки данных состояний;
2)изучение общей психопатологической структуры данных состояний и выделение их основных клинических вариантов;
3)изучение синдромообразования и патокинеза данных психопатологических состояний;
4)изучение их клинико-патогенетической природы, нозологической принадлежности и критериев дифференциальной диагностики с истинной патологией сердечно-сосудистой и церебрально-сосудистой системы;
5)проведение длительного клинихо-катамнестического исследования с целью уточнения нозологических диагнозов, форм и вариантов течения, прогноза и вероятности перехода функциональной патологии сердечно-сосудистой системы при этих состояниях в органическое сер-дечно-сосудистое и церебрально-сосудистое поражение;
б)изучение основных клинико-эпидемиологичесхях характеристик данных состояний в популяции терапевтического участка поликлиники; 5-определение показателя распространенности данных состояний и их удельного веса среди всех форм соматизированной психической патологии;
7) разработка организационно-методических принципов ранней диагностики и лечебно-восстановительной тактики при данных патологических состояниях.
Научная новизна работы определяется тем, что впервые в основных звеньях общемедицинской сети проведено в статике и динамике клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование психопатологических состояний пограничного уровня, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы. Установлено, что пациенты с данными состояниями составляют в общемедицинской сети значительный контингент психически больных, которые обычно не выявляются психиатрами и не получают адекватной специализированной медицинской помощи.
Клинико-психопатологическое исследование психопатологических состояний пограничного уровня, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, позволило установить, что они представлены соматизированными психопатологическими синдромами, развивающимися на витальной сенестопатической основе.
Впервые представлена сравнительная частота и распределение данных синдромов. Установлено, что они имеют общую психо-соматическую структуру, которая включает три компонента. Показаны соотношения всех трех компонентов в единой синдромальной структуре; установлено, что первые два компонента являются основными маскирующими симптомами, имитирующими патологию сердечно-сосудистой системы.
Определены общие и особенные черты выделенных трех компонентов в структуре различных соматизированных синдромов; показана их связь с социально-трудовой дезадаптацией больных.
Установлено, что психопатологическую основу данных состояний составляют первичные нарушения общей чувствительности, которые могут рассматриваться как основные дифференциально-диагностические критерии разграничения данных соматизированных форм психической патологии с психогенными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы, с одной стороны, и с действительной патологией этой системы, с другой стороны.
Выделены три основных типа ипохондрических раптусов, представляющих собой пароксизмальные обострения данных соматизированных состояний и имитирующих острую сердечно-сосудистую и церебрально-сосудистую патологию.
Впервые определена нозологическая принадлежность данных соматизированных состояний к кругу стертой эндогенной психической патологии - ларвированной циклотимии и малопрогредиентной шизофрении. Показано, что данные ларвированная циклотимия и малопрогредиентная шизофрения представляют собой самостоятельные соматизированные варианты и могут рассматриваться как стертые, незавершенные, латентные формы (formes frustes) по отношению к своим прототипам -маниакально-депрессивному психозу и прогредиентной шизофрении. Установлена определяющая роль в их патокинезе взаимодействия эндогенного (тимопатического) и экзогенного (психогенного) факторов.
Установлено, что данные психопатологические состояния пограничного уровня с ведущим и сквозным кардиоваскулярным синдромом даже после многих лет своего течения не переходят в органическое поражение сердечно-сосудистой системы и, следовательно, не могут рассматриваться как ранние, функциональные стадии собственных заболеваний этой системы.
Впервые разработаны организационно-методические принципы раннего выявления, дифференциальной диагностики и лечебно-восстановительной тактики при данных соматизированных состояниях.
Впервые клинико-эпидемиологическим методом определены показатели 5-летней и одномоментной болезненности данными состояниями взрослой популяции терапевтического участка городской поликлиники, составившие, соответственно, 86,6 на 1000 и 64,4 на 1000 населения. Установлен наибольший удельный вес (64,4%) данных состояний среди всех соматизированных форм психической патологии.
Впервые обоснована и сформулирована проблема психопатологических состояний пограничного уровня, имитирующих патологию сердечнососудистой системы, как имеющая теоретическое обще-психопатологическое, а также практическое общемедицинское и социально-экономическое значение для отечественного здравоохранения.
Практическая значимость исследования.
Результаты изучения клиники и психопатологии маскированных психопатологических состояний, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, и разработанные критерии диагностики могут послужить методической основой для их раннего выявления в общемедицинской сети и дифференциального отграничения от истинных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эти дифференциально-диагностические критерии могут быть использованы в практической работе врачами-психиатрами, а также терапевтами, кардиологами и невропатологами. Значительная распространенность в общемедицинской сети данных соматизированных состояний, которые в течение длительного времени не распознаются, не получают адекватной психиатрической медицинской помощи и являются причиной социально-трудовой дезадаптации больных, указывает на крупную общемедицинскую и социально-экономическую проблему в организации отечественного здравоохранения. Принадлежность данных состояний к кругу эндогенных заболеваний непсихотического, пограничного уровня позволяет считать, что оптимальная лечебно-восстановительная помощь таким пациентам может оказываться в психиатрическом (психосоматическом) кабинете поликлинике или многопрофильного, соматического стационара. Методической основой оказания специализированной помощи таким пациентам могут послужить разработанные принципы лечебно-восстановительной тактики.
Реализация (внедрение).
Результаты диссертационной работы оформлены в виде методических рекомендаций - "Пограничные психопатологические состояния в общемедицинской практике (раннее выявление, дифференциальная диагностика и принципы лечебно-восстановительной тактики)", утвержденных и опубликованных МЗ СССР в 1988 г. Обобщенный в них опыт организации новых форм психиатрической помощи (психосоматический кабинет поликлиники), раннего выявления, дифференциальной диагностики и лечения соматизированных психопатологических состояний, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, определяет практическую актуальность настоящего методического письма, которое адресовано в первую очередь психиатрам и может быть полезно широкому кругу врачей - представителей основных медицинских специальностей, а также организаторам здравоохранения.
Разработанные диагностические и терапевтические принципы внедрены в практическую работу лечебно-профилактических учреждений Севастопольского РЗО г.Москвы, поликлиники № 3 ГУЗМ, Центральной больницы и поликлиник МВД СССР.
"Глоссарий пограничных психопатологических синдромов и состояний", составленный в соавторстве с А.К.Ануфриевым и утвержденный и опубликованный МЗ СССР (М., 1988 г.) может послужить методической основой для изучения и унифицированной оценки в клинико-психопатологических и клинико-эпидемиологических исследованиях данных состояний.
Публикация и апробация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1984, 1986 и 1988 гг.), на кафедре психиатрии Тартусского государственного университета (1985 г.). Материалы работы представлены в научных сообщениях на республиканских и всесоюзных симпозиумах а съездах, обобщены в 19 печатных работах (список работ приведен в конце автореферата).
Апробация диссертации состоялась 19 сентября 1989 г. на межотделенческой научной конференции Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.

Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 338 страницах машинописного текста, из них   страниц основного текста. Она состоит из введения, 8 глав собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 428 цитируемых в работе источников, в том числе 182 на русском и 246 - на иностранных языках. Работа содержит 5 клинических историй болезни,  таблиц.
Материал и методы исследования.
Диссертация выполнена в отделении внебольничной психиатрии (руков. - докт. мед.наук А.К.Ануфриев) НИИ профилактики психических заболеваний Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР. Работа проводилась в районном консультативно-диагности-ческом центре Бабушкинского РЗО г.Москвы, на поликлинической базе кафедры внутренних болезней № 4 (зав. - проф. В.А.Галкин) I ММИ им. И.М.Сеченова, в лаборатории клинической нейрофизиологии (зав. докт. мед. наук В.А.Чухрова) НИИ неврологии АМН СССР, в отделении пограничных состояний МНИИП МЗ РСЗСР и на базе психиатрического кабинета поликлиники № 53 Севастопольского РЗО г. Москвы. Работа основана на данных клинико-психопатологического, клинико-катамнестического и клинико-эпидемиологического изучения 338 пациентов и включает 2 этапа.
На I этапе - с 1975 по 1989 г. - проводилось исследование данных состояний в статике и динамике у 119 пациентов. В результате был составлен Глоссарий психопатологических синдромов при них (в соавторстве с А.К.Ануфриевым). Преобладающее большинство этих пациентов было выявлено нами первично в амбулаторно-поликлинической сети совместно с интернистами и невропатологами по следующим критериям отбора:
1)необычный и не свойственный действительным заболеваниям сердечно-сосудистой системы характер патологических ощущений, функциональных сердечно-сосудистых расстройств, их изменчивость, динамичность и несоответствие топографической проекции предполагавшейся сердечно-сосудистой патологии;
2)несоответствие жалоб и внутренней картины болезни в целом объективным данным состояния сердечно-сосудистой системы в статике и динамике;
3)наличие психопатологических симптомов - депрессии, тревоги, фобий, навязчивостей, сверхценно-ипохондрических реакций, а также расстройств сна и сутяжно-ипохондрического поведения;
4)диагнозы, обозначающие функциональную патологию сердечнососудистой системы: вегето-сосудистая дистония, нейро-циркуляторная дистония, вегетоневроз, кардионевроз, нейро-циркуляторная астения и т.п.
Наличие одного и любого из этих критериев считалось адекватным и достаточным для включения пациента в клинико-психопатологическое исследование, что обеспечивало полный охват первичного клинического материала.
В последующем из них отбирались пациенты по совокупности двух критериев: пограничного (т.е. непсихотического) психопатологического состояния и функциональных сердечно-сосудистых расстройств. С целью дифференциально-диагностического отграничения этих соматизированных психопатологических состояний от действительных заболеваний сердечно-сосудистой системы и для верификации функциональных сердечно-сосудистых и церебрально-сосудистых расстройств пациенты обследовались терапевтами, кардиологами, невропатологами -научными сотрудниками кафедры внутренних болезней №4 I ММИ им. И.М.Сеченова и лаборатории клинической нейрофизиологии НИИ неврологии АМН СССР (ЭКГ с велоэргометрией и функциональными сердечными пробами, РЭГ и ЭЭГ с функциональными пробами). В процессе комплексного обследования собственные заболевания сердечно-сосудистой системы были исключены интернистами и невропатологами у 119 пациентов, которые и вошли в материал нашего исследования. Таким образом, больные с истинными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в работу не включались.
Из обследованных пациентов 7 больных (5,9%) ранее состояли на учете в ПНД или лечились в психиатрических стационарах, тогда как 112 (94,1%) были выявлены впервые. Из них 29 (24,4%) прежде направлялись врачами-соматологами к психиатрам с предположением о психическом заболевании, диагноз которого однако психиатрами был необоснованно отвергнут. В половине этих наблюдений имевшиеся психические расстройства были неверно расценены ими как обусловленные сердечно-сосудистой или церебрально-сосудистой патологией, которой на самом деле не было. Подавляющее большинство (80%) выявленных нами больных прошли стационарное обследование в клинике пограничных состояний Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Из 119 пациентов было 55 (46,2%) женщин и 64 (53,8%) мужчин в возрасте от 18 до 63 лет. Преобладающее большинство наблюдений относились к среднему и молодому возрасту, из них 73,9%"пациентов были моложе 40 лет. Инвалидами вследствие болезни являлись 4 человека (3,4%), из них у 3-х инвалидность была установлена в связи с ложными диагнозами кардио-сосудистой (2 набл.) и церебрально-сосудистой (I набл.) патологии и у I - в связи с психическим заболеванием. Остальные пациенты были трудоспособны и заняты производительным трудом в разных социальных сферах.
Все пациенты длительно, в среднем 12,5 лет, неадекватно и безуспешно лечились у врачей-соматологов с неверными диагнозами заболеваний сердечно-сосудистой системы, неоднократно, в среднем 3-4 раза на каждого пациента, госпитализировались в кардиологические, терапевтические, неврологические и хирургические отделения; 28 человек (23,5%) с диагностической или лечебной целью подвергались необоснованным и опасным хирургическим вмешательствам, в том числе таким серьезным как зондирование полостей сердца и коронарография (4 набл.), трепанация черепа (I набл.), лапаротомия (3 набл.), симпатэктомия (4 набл.) и др. Пациенты имели в среднем 3-4 ложных диа-гноза, обозначающих функциональную или органическую патологию сердечно-сосудистой системы. Диагнозы кардионеврозов занимали ведущее положение в 19,3% наблюдений, но и в них они сочетались с прочими вышеназванными ложными диагнозами. Столь пестрая и ложная диагностика сердечно-сосудистой патологии у этих пациентов не могла быть объяснена недостаточным уровнем их клинического и параклинического соматического обследования, поскольку более половины из них были обследованы в ведущих кардиологических и неврологических клиниках и научных центрах г.Москвы.
На 2 этапе работы с целью определения распространенности и клинико-синдромальной структуры данных соматизированных психопатологических состояний в населении был проведен их скрининг во взрослой популяции терапевтического участка (2530 чел.) поликлиники № 53.
Эта работа являлась частью общего клинико-эпидемиологического исследования соматизированных форм психической патологии на данном участке, проводившегося сотрудниками отделения внебольничной психиатрии и отдела эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР. Первоначально совместно с участковым терапевтом отбирались амбулаторные карты пациентов по указанным выше критериям, в соответствии с которыми можно было предположить наличие соматизированных состояний с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем все отобранные пациенты были обследованы клинико-психопатологическим методом. Клинико-синдромальная оценка и идентификация психопатологических состояний у них осуществлялись с помощью составленного на I этапе "Глоссария пограничных психопатологических синдромов и состояний" (М., 1988). В результате впервые были выявлены 219 пациентов с соматизированными психопатологическими состояниями, сопровождающимися функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Они заняли первое место по распространенности среди всех соматизированных психических расстройств, выявленных на данном терапевтическом участке.

Результаты исследования.
В момент обследования в группе из 119 пациентов доминировали соматизированные психопатологические синдромы непсихотического уровня. Среди них почти половину (45,4%} занимали соматизированные депрессии (астеническая, ипохондрическая, сомато-вегетативная), 42% - невротические синдромы и только 11,8% составляли паранойяльно- и сверхценно-ипохондрические состояния. В I наблюдении имела место интермиссия.
Психопатологическое исследование данных соматизированных синдромов в статике и динамике показало, что они имеют общую стержневую психосоматическую структуру из 3-х компонентов: 1) сомато-психические сенсорные нарушения; 2)  функциональные сердечно-сосудистые расстройства; 3) аффективно-идеаторные нарушения. При этом первые два компонента, т.е. патологические ощущения и функциональные сердечно-сосудистые расстройства, играли роль маскирующих симптомов, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы.
Соматопсихические сенсорные нарушения были представлены гомономными и гетерономными сенестопатиями, более сложными соматопсихическими ощущениями, промежуточными между сенестопатиями и галлюцинациями общего чувства, а также психо-вестибулярными расстройствами. Все они представляли собой первичные, психопатологически невыводимые центральные мозговые симптомы.
 
Функциональные сердечно-сосудистые и церебрально-сосудистые расстройства, представлявшие собой второй компонент соматизированных психопатологических состояний, в чистом виде были отмечены в 44,6% наблюдений, а в сочетаниях с другими функциональными расстройствами - в 54,6% наблюдений. Среди функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы преобладали динамические, транзиторные и пароксизмальные нарушения. Артериальные дистонии отмечены в 32,8% наблюдений, транзиторные артериальные гипертензии - в 24,4%, устойчивые артериальные гипертензии - в 1,7%, артериальные гипотензии - в 5,9%, вегето-сосудистые пароксизмы (включая пароксизмальную тахикардию) - в 16%, кардидисритмии, включающие изменения частоты и ритма пульса, а также разные виды кардиоаритмий экстрасистолического типа - в 13,4% наблюдений.
Функциональные сердечные сдвиги были зафиксированы не только клинически, но также электрокардиографически: синусовая аритмия в 44,6% наблюдений, экстрасистолия от единичной до бигеминии - в 13,4%, пароксизмальная тахикардия - в 2,5%, мерцательно-аритмические пароксизмы - в 0,8%, преходящие сдвиги в комплексе в 3,4%, преходящий блок ножки пучка Гиса - в 1,7% наблюдений. Сочетания каких-либо вышеперечисленных электрокардиографических отклонений с экстрасистолией зафиксированы в 10% случаев. Электрокардио-графическая норма констатирована менее чем в четверти (23,5%) наблюдений.   
У 73-х больных функциональные расстройства были верифицированы также в церебрально-сосудистом бассейне. Маскированные психопатологические состояния у них имитировали церебрально-сосудистую патологию (главным образом синдром начальных проявлений неполноценности кровоснабжения мозга - НПНКМ). 0 функциональных сдвигах в церебральной гемодинамике мы судили по данным РЭГ. Артериальная церебро-сосудистая дистония была выявлена у 41,2% пациентов, гипертония у 38,3%, гипотония - у 9,6%, колебания артериального тонуса - у 4,1%, норма - у 4,2%. Функциональный характер этих РЭГ-сдвигов подтверждался данными положительной нитроглицериновой пробы. Последняя позволяла отграничивать функциональные нарушения артери-ального церебро-сосудистого тонуса, обратимые при нитроглицериновой пробе, от стойких видов артериальной гипертензии, свойственных гипертонической болезни, а также от органических, необратимых изменений сосудистой стенки, связанных с утратой ею эластических свойств.
Еще у 15 больных были зафиксированы функииональные сдвиги в артериях конечностей (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит и т.д.). Положительные результаты нитроглицериновой пробы здесь также свидетельствовали об обратимом, функциональном характере этих сосудистых сдвигов.
Вышеописанные два компонента - сомато-психические сенсорные нарушения и функциональные расстройства сердечно-сосудистой системывыступали на передний план в клинической картине болезни, затемняя собственно психопатологическую симптоматику (3-ий компонент синдрома), и тем самым имитировали патологию сердечно-сосудистой системы.
Они ошибочно расценивались интернистами и невропатологами, а также психиатрами как симптоматические соматогенные нарушения, обусловленные сердечно-сосудистой и церебрально-сосудистой патологией, тогда как в действительности   являлись непосредственным отражением психопатологического (мозгового) процесса. Сомато-психические сен-сорные нарушения представляли собой патологическое расстройство витального слоя эмоций" (M.Scheler), малые сенсорные автоматизмы в понимании G.Chlerambault и G.Huber, то есть первичные, невыводимые, наиболее близкие к патологическому процессу мозговые симптомы. Эти малые автоматизмы в наших наблюдениях никогда не трансформировались в большие психические автоматизмы и не сопровождались идеями внешнего влияния.

Таким образом, сомато-психические сенсорные нарушения являлись церебральными центральными симптомами и не могли трактоваться ни как соматогенные (кардиогенные или ангиогенные) расстройства, ни как психогенные или конверсионные симптомы. Психопатологическое распознавание данных симптомов, проецирующихся на сердечно-сосудистую и церебрально-сосудистую сферы, но представляющих собой первичные психопатологические расстройства, имеет первостепенное значение в  выявлении  данных соматизированных состояний и в дифференциальном разграничении их с настоящими заболеваниями сердечнососудистой системы.
Собственно психопатологический - аффективно-идеаторный - компонент в наших наблюдениях был представлен депрессиями, нозофобиями, сверхценными ипохондрическими идеями, интерпретативным ипохондрическим бредом. Наиболее частые депрессивные нарушения были иден-тичны так называемой "депрессии без депрессии", точнее "депрессии без депрессивной печали". Они характеризовались сочетанием тоски и тревоги, мотивированных в сознании пациентов представлением о развитии какого-то серьезного заболевания. В отличие от классической эндогенной депрессии, здесь отсутствовала немотивированная тоска (или тревога), однако ее фундаментальный диагностический компонент, по K.Schneider  и С. Weitbrecht  - патологическое расстройство витальности - был выражен гораздо более массивно и диффузно. Именно поэтому H.Ey, J.J.Lorez Ibor, R.Priori и другие психопатологи считают маскированную депрессию "откровенно эндогенной". В отличие от реактивной (мотивированной), а также от классической эндогенной депрессии, основное переживание здесь относилось не к аутопсихической, а к сомато-психической (по C.Wernicke) сфере.
Психопатологической основой нозофобий, сверхценных ипохондрических и бредово-ипохондрических идей также были витально-сенесто-патические расстройства. В содержании этих ипохондрических страхов и идей кардиофобия занимала первое по частоте место (33,6%). В части случаев она комбинировалась с астмофобией (5,9%) и канцерофобией (1,7%). В 37,8% наблюдений отмечалось сочетание кардиофобии и цереброфобии.
Эти ипохондрические опасения и страхи особенно ярко выступали при пароксизмальных обострениях, описываемых в последние годы под названием "панические атаки" D.V.Sheehan,1980; J.A.Deltito, G.B.Cassano, 1985;R.Brzezinski, 1987; W.Raton et al.,1987; J.W.Jefferson,1985;V.M.Miffaert, S.Jannes,1987;D.O.Nutzinger, H.G.Zapotoczky,1985 и др.). В действительности эти пароксизмы представляли собой разные виды ипохондрического раптуса, описанного S.Freud как ангстневроз (1952), С.С.Корсаковым - как крайнее обострение анксиозной меланхолии (1901), C.Kulenkampff и A.Bauer(I960) - как кардиофобия. Мы наблюдали 3 типа таких пароксизмов,  которые различались по психопатологической структуре и содержанию патологических переживаний и имитировали острую сердечно-сосудистую и церебрально-сосудистую патологию: кардиофобию и два вида цереброфобии, по А.К. Ануфриеву.
Первый тип - кардиофобический раптус - развивался при пароксизмальном обострении сенестопатий, проецирующихся на область сердца. При этом патологическое расстройство витального слоя психической жизни выражалось не только локальными сенсациями, но и общим ощущением омертвелости, угасания или "иссякания жизни", по C.Kulenkampff, A.Bauer. Чувство наступающей смерти сопровождалось аффектом ужаса и отчаяния. В эти мгновения больные сознавали себя существующими на грани между жизнью и смертью, иногда патологически представляли,  что уже умерли. В это время психопатологический пароксизм достигал глубины острого бреда собственной гибели, а парадоксальные переживания совершенно утрачивали критерий понятности и принимали форму безвыходного неразрешимого противоречия - антиномии. Далеко не каждый кардиофобический раптус достигал такой глубины. По миновании его нередко сохранялась резидуальная патологическая идея, и больной оставался убежден, что был на грани смерти. Это патологическое представление, как заметил С.С.Корсаков, заключало в себе не только неверную оценку прошлого, но оно касалось настоящего и было направлено в будущее в виде постоянного тревожного опасения повторения приступа, которого, по мнению больных, они могут уже не перенести.
В отличие от кардиофобии, при цереброфобии наблюдалась проекция патологических ощущений на голову. В основе первого варианта цереброфобии, который мы условно обозначили, как соматическая цереброфобия, лежал страх поражения мозга как жизненно важного органа, то есть танатофобия. Этому страху предшествовало опасение инсульта, угрожающего параличом или смертью.
Существенные отличия наблюдались при втором варианте цереброфобии, который мы обозначили как психическую цереброфобию. Интрацеребральные сенестопатии здесь перекрывались нарастающим ощущением дезавтоматизации психической деятельности, в первую очередь процессов произвольного внимания и мышления. Это переживание сопровождалось аффектом ужаса, растерянности, отчаяния и живым представлением утраты свободы воли, самоконтроля, опасением или уверенностью в наступлении безумия. Существенно важно, что при этом нередко развивалась псевдодемениия как реакция на переживание собственной психической несостоятельности. При крайнем обострении психической цереброфобии состояние достигало степени псевдоафазической спутанности, когда терялась взаимная связь между словами и понятиями. Это состояние острого бессмыслия ("аменция акутиссима", по С.С.Корсакову) с явлениями расстройства речи, сходными с сенсорной и амнестической афазией, имитировало расстройство мозгового кровообращения. В одном из таких наблюдений это привело к ложной диагностике острого нарушения мозгового кровообращения и трепанапии черепа. Оба наблюдавшихся варианта цереброфобии нередко приводили к ложной диагностике преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНКМ), а также синдрома начальных проявлений неполноценности кровоснабжения мозга (НПНКМ), 
Все три вышеописанных компонента соматизированных синдромов, имитировавших патологию сердечно-сосудистой системы, выступали в едином комплексе. Мучительные ощущения не были восприятием реальных функциональных сердечно-сосудистых нарушений, а представляли собой первичные центральные расстройства общей чувствительности (сенестопатии). Психопатологические и соматические компоненты этих синдромов не находились между собой в причинно-следственной связи, а представляли разные отражения (соматическое и психическое) одного и того же психопатологического мозгового процесса. Их правомерно рассматривать с точки зрения концепции психовегетативного синдрома W.Thiele.
Среди 119 пациентов у 76 нами была впервые      диагностирована ларвированная циклотимия, 29 - малопрогредиентная шизофрения, I - приступообразно-прогредиентная шизофрения, 4 - невротическая депрессия, 9 были расценены в рамках дифференциального диагноза между циклотимией и малопрогредиентной шизофренией.
С целью уточнения диагноза, прогноза и вероятности перехода функциональных сердечно-сосудистых расстройств при данных состояниях в органическое поражение этой системы проводилось длительное клинико-катамнестическое исследование. В соответствии с этими задачами в первую очередь подлежали обследованию пациенты, выделенные по следующим критериям: I) случаи с наиболее выраженными и упорными сердечно-сосудистыми расстройствами для контроля их динамики и исхода; 2) нетипичные для нашего наблюдения в целом случаи невротической депрессии, которых было меньшинство; 3) дифференциально-диагностические между циклотимией и шизофренией наблюдения. 

Неохваченной катамнезом осталась четверть наблюдений, куда вошли случаи с большой длительностью заболевания, диагностически ясные и типичные для нашего клинического материала. Было обследовано 88 пациентов (73,9%) Катамнестический период в подавляющем большинстве наблюдений (86,4%) превышал 10 лет и достигал в части наблюдений 15-16 лет. Большая длительность болезни (которая с учетом ка-тамнестического периода в 81,5% наблюдений превышала 10 лет и в 56,3% - 20 лет) позволяет считать полученный клинико-катамнестический материал достаточно репрезентативным для суждения о прогнозе, основных тенденциях течения и исходах соматизированных психопатологических состояний, имитирующих сердечно-сосудистую патологию.
Случаи с первоначальным диагнозом невротической депрессии при катамнестической проверке оказались циклотимией. Эти наблюдения с тяжелейшим и неразрешимым комплексом психотравмирующих переживаний, обнаруживавшие черты патологического депрессивного развития, по своей клинической картине были близкими к психосоматической стадии депрессии истощения P.Kielholz и к эндореактивной дистимии H.Weitbrecht. Хроническое депрессивное состояние временами приобретало витальный характер, но в целом оставалось мотивированным содержанием психотравмирующей ситуации. В последующий катамнестический период эти случаи обнаружили спонтанное течение, в котором ларвированные депрессии чередовались с простыми субдепрессивными фазами или гипоманиями, что и послужило основанием для пересмотра первоначального диагноза.
В группу циклотимии вошло также около половины наблюдений дифференциально-диагностической, группы. 4 случая (4,6%), первоначально диагностированные как циклотимия, в катамнестический период достигли психотического аффективного уровня и были квалифицированы как МДП. Число наблюдений шизофренической группы возросло с 24 до 28 (31,8%). Если до катамнеза все наблюдения в группе шизофрении были диагностированы как малопрогредиентная шизофрения (за исключением одного), то в катамнестический период 3 больных претерпели психотические приступы с последующим сдвигом и углублением специфического дефекта. В результате группа приступообразно-прогредиентной шизофрении составила 4,5% от всех катамнестических наблюдений.
Таким образом, в результате катамнестического изучения произошло перераспределение диагностических групп с разделением их между циклотимией и шизофренией, главным образом малопрогредиентной ее формы.
Катамнез показал благоприятные возможности клинического и социального прогноза в целом. В 15% наблюдений констатировано выздоровление и практическое выздоровление, а в сумме с наблюдениями значительного улучшения они составили 46,6%. Около трети (35,2%) случаев остались на том же уровне и лишь 18% наблюдений обнаружили ухудшение, из них 2 завершились суицидом, 5 случаев достигли в своем течении психотического уровня и в 9 констатировано ухудшение течения болезни.
Эти данные существенно различались при сопоставлении групп циклотимии и шизофрении. Хороший клинический исход наблюдался значительно чаще при циклотимии. Если в циклотимной группе суициды отсутствовали, а ухудшение установлено в 11,7% наблюдений, то в группе шизофрении ухудшение имело место в 32,1%, из которых 7,1% занимали суициды, а 3,6% - случаи, достигшие психотического уровня. С другой стороны, удельный вес выздоровления и практического выздоровления составил в циклотимной группе 18,3%, а в сумме с наблюдениями значительного улучшения достигал 56,6%, тогда как в группе шизофрении эти показатели в 1,5-2 раза ниже - соответственно 10,7% и 25,0%.
Вместе с тем полученные показатели свидетельствовали о сравнительно благоприятных возможностях прогноза и в группе шизофрении со значительной вероятностью улучшения и даже выздоровления в течение 10 лет.
 
Обобщенные катамнестические данные свидетельствовали также о благоприятных возможностях социального прогноза: около 3/4 больных не снизили своего в целом удовлетворительного уровня социальной адаптации, а в 18,2% существенно повысили его. Это улучшение было связано с повышением уровня образования, профессиональной компетентности, продвижением по социально-служебной лестнице или улучшением семейно-бытовой адаптации. Дезадаптация, включая случаи ее заметного снижения, отмечалась в 1/4 от всех наблюдений (27,3%). Из них полная социальнотрудовая дезадаптация с установлением 2-ой группы инвалидности по психическому заболеванию наступила у 6 пациентов (6,8%). У остальных больных этой группы наблюдалось заметное снижение уровня адаптации в социально-профессиональной или семейно-личностной сферах.
При сопоставлении соответствующих показателей динамики социальной адаптации при циклотимии и шизофрении оказалось, что в первой группе они выше, а во второй ниже средних вышеприведенных показателей. Социальная дезадаптация, включавшая полную и стойкую утрату трудоспособсности, отмечавшаяся в основном при шизофрении, составила в этой группе 9%, что существенно ниже соответствующих показателей для больных вялотекущей шизофренией, учтенных в ПНД.
Предположение о вероятности перехода функционального кардио— васкулярного синдрома при пограничных психопатологических состояниях в органическое поражение, было отвергнуто во всех 88 наблюдениях. Ни в одном из них не манифестировало органического заболевания сердечно-сосудистой или церебрально-сосудистой системы. Также не было случаев смерти от интеркуррентного заболевания. Два смертельных исхода наступили вследствие суицида, связанного с психическим заболеванием.
Итак, первоначальное диагностическое распределение 119 пациентов с психопатологическими состояниями пограничного уровня, сопровождающимися функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, в результате клинико-катамнестического исследования существенно изменилось. Диагноз циклотимии с униполярно-депрессивным и биполярным типом течения был установлен в 81 (68,1%) набл., маниакально-депрессивного психоза - в 4 (3,4%) набл, малопрогредиентной шизофрении - в 30 (25,2%) набл., приступообразно-прогре-диентной шизофрении - в 4 (3,4%) наблюдениях. Таким образом, все наблюдения распределились между группами циклотимии и шизофрении в подавляющем большинстве непсихотического уровня, которые имели существенные клинические особенности.
В группу ларвированной циклотимии вошло 85 пациентов, составивших почти 3/4 (71,4%) от всех наблюдений. Здесь было равное распределение по полу. Обращал на себя внимание выраженный семейный характер изучаемой психической патологии. С наибольшей частотой среди родственников I-II степени родства у 20% пробандов наблюдались соматизированные субклинические явления, чаще всего аналогичные таковым у пробанда. С учетом семей пробандов, в которых со-матизированная психическая патология сочеталась с манифестными эндогенными психозами или с несоматизированными психопатологическими нарушениями, общее число таких наблюдений составило 37,6%.
При изучении преморбидной личности у 9,4% больных была определена психопатическая структура и еще у 44,7% - акцентуация личности, по К.Леонгарду. В группе циклотимии не было обнаружено какого-либо специфического или предпочтительного психопатического типа, в том числе и такого, который описан как преморбид при эндогенных маскированных депрессиях ("типус меланхоликус", по H.Tellenbach,"иммобилитимия", по Schimoda).

Для наших наблюдений ларвированной циклотимии было характерно раннее начало. В 91,8% наблюдений болезнь начиналась в первые три десятилетия жизни, причем в половине - в детском, подростковом и юношеском возрасте. В 80% наблюдений началу болезни задолго, в среднем за 6 лет, предшествовали патологические соматогенные и психогенные реакции, а также спонтанные или соматогенно спрово-цированные транзиторные психопатологические эпизоды. На этом этапе психопатологические расстройства не были оформлены в завершенные психопатологические синдромы, протекали абортивно или как реакции и не имели того аутохтонного характера, который был свойственен последующему течению болезни. Течение болезни было непсихотическим фазно-аффективным: в 55% - униполярно-депрессивным, в 45% -биполярным.
Состояние больных в момент обследования в подавляющем большинстве наблюдений было представлено соматизированными депрессивными синдромами (61,2%) и невротическими синдромами (35,3%). В отличие от группы шизофрении здесь отмечалось существенное превалирование частоты кардиофобии над цереброфобией, а в последней была представлена только соматическая цереброфобия. Второе отличие заключалось в явном преобладании гомономных сенестопатий, тогда как гетерономные были представлены лишь в 2,3% наблюдений этой группы.
Течение болезни проявлялось соматизированными фазами в виде ипохондрических и сомато-вегетативных субдепрессий, которые чередовались с невротическими синдромами в 24,7% наблюдений, а также с простыми несоматизированными субдепрессивными или гипоманиакальными фазами - в 52,9% наблюдений. Существенной клинической особенностью этой циклотимии был так называемый сдвиг синдромов (syndrome shift), который заключался в смене психопатологических синдромов и/или их вегето-соматических компонентов. Течение со сдвигом синдромов отмечено в 97,6% наблюдений этой группы, в том числе в 40% наблюдений этот сдвиг происходил неоднократно. Такая смена синдромов (не свойственная действительной органопатологии), в том числе чередование собственно психических расстройств с их соматизированными проявлениями, указывало на их общее церебральное происхождение. С этой точки зрения сдвиг синдромов является значимым диагностическим и дифференциально-диагностическим признаком в распознавании данного вида ларвированной циклотимии.
Для наших наблюдений циклотимии была характерна выраженная реактивная лабильность. В совокупной клинической картине фазные проявления болезни чередовались с реактивными депрессиями (25,4%) и психогенными патологическими психопатическими и невротическими ре-акциями (15,3% набл.). Еще более частыми были реактивные сомато- и психогенные провокации собственных проявлений болезни (82,4%). Начало болезни было спровоцировано в 12,9% наблюдений, а в 69,4% имела место провокация аффективных фаз либо их усугубление под дейст-вием экзогенных факторов.
При изучении содержания психогенно-провоцирующих факторов оказалось, что служебно-социальные и сексуально-личностные психогенные факторы составили лишь 17,6%, тогда как наиболее частыми были психогении, связанные со смертью или неизлечимой болезнью близких (65,7%), что в сумме с ятрогениями (12,9%) составило более 3/4 от всей группы циклотимии. В качестве провоцирующих факторов психогении, связанные со смертью или неизлечимой болезнью близких, имели помимо общего психотравмирующего, еще и специальное ключевое значение по отношению к танатофобической настроенности пациентов.
Существенные отличия от классического МДП представляли основные тенденции и формы течения ларвированной циклотимии. Классический круговой тип здесь вообще не встречался. Цикличность болезни в виде сезонности обострений (чаще в весенний и осенний периоды) отмечалась в 1/3 наблюдений, а цикличность суточных колебаний самочувствия с ухудшением в утренние часы - более чем в половине наблюдений. Вместе с тем преобладающему большинству случаев циклотимии не была свойственна ритмичность проявления болезни. Течение ларвированной циклотимии отличалось выраженной апериодичностью в наступлении фаз, светлых промежутков, их разной длительностью - от нескольких дней или недель до 14 лет. Только в 1/3 случаев имело место интермиттирующее течение, в то время как в остальных 2/3 интермиссии чередовались с ремиссиями, а течение болезни на отдаленных этапах нередко приближалось к волнообразно-непрерывному. Нашим наблюдениям соответствовала четкая клиническая характеристика течения циклотимии, данная Ю.Каннабихом: "... крайне непостоянное и не поддающееся никакой схематизации, как интермиттирующее, так и ремиттирующее течение ... иногда непрерывное и захватывающее пространство всей жизни" (1914, с. 334, 337). Такое апериодическое, нередко затяжное и хроническое течение болезни в наших наблюдениях согласуется с современными данными по динамике циклотимии (N. Petrilowitsch, R.Baer, 1970; Glatzel,1969, 1982; Е.В.Паничева, 1975, 1982). Приблизительно у 1/5 части пациентов этой группы течение болезни на отдаленных этапах приближалось к непрерывному. У них же отмечались нажитые явления двух видов. Эти больные становились суховатыми в отношениях с родными и знакомыми, педантичными и ригидными во всем, что касалось вопросов их здоровья. С годами у них складывалось особое ипохондрическое мировоззрение со сверхценным отношением к проблемам здоровья и болезни. Второй вид нажитых явлений выражался не свойственной ранее личности больных гипотимией, угрюмостью и тенденцией к пессимистической опенке жизненной перспективы, а также повышенной умственной и физической утомляемостью, слабостью концентрации внимания, некоторой пассивностью и неуверенностью в своих силах. Этот ряд нарушений, описываемых в литературе как резидуальные симптомы циклотимии (I.Glatzel ,1982; H.Jacob ,1964; N. Petrilawitsch, R.Baer, 1970 и др.), было трудно отграни-чить от остаточных фазовых расстройств. Вопрос об их патологической сущности, резидуальной или дефицитарной, в части наблюдений остался для нас открытым. Однако ни в одном случае, даже после затяжных многолетних фаз, и на отдаленных этапах непрерывного течения болезни не наступало специфических шизофренических изменений личности.
Группа шизофрении, имитировавшей патологию сердечно-сосудистой системы, была представлена в основном (88,2%) малопрогредиентной шизофренией. В отличие от циклотимии в этой группе был ощутимый перевес мужчин (1,6 : I). В половине наблюдений в семьях пробандов выявлены родственники I-П степени родства с соматизированной психической патологией; из них в 20,6% наблюдений она сочеталась с манифестными эндогенными психозами. В преморбиде 38,3% наблюдений были определены психопатические и в 23,5% - акцентуированные личности, по К.Леонгарду. В отличие от циклотимии здесь было существенно больше (41,2%) шизотимных личностей и отсутствовали личности циклоидного круга.
Для наших наблюдений шизофрении было характерно раннее начало болезни: в первые три десятилетия жизни - 88,2%, причем более чем в половине случаев - в детском и подростковом возрасте. Длительность заболевания была от 4 до 66 лет и в среднем составляла 27,5 лет. Клиническая картина болезни соответствовала стереотипу течения малопрогредиентной шизофрении, установленному в исследованиях ВНЦПЗ АНН СССР и включала латентный и активный этапы.
Клинически очерченному течению заболевания за много лет ( в среднем за 7,5 лет) предшествовали транзиторные психопатологические эпизоды - форпостсимптомы, по К.Conrad, (I979) и G.Huber (1976), которые возникали спонтанно или реактивно после психо- и соматогенных провокаций. Эти зарницы шизофрении не распознавались ни как шизофренические, ни как психопатологические явления. Подавляющее большинство транзиторных рудиментарных психопатологических эпизодов было представлено нарушениями в сомато-психической сфере. Чаще всего это были сенестопатии в груди или голове, сопровождавшиеся вегето-сосудистыми сдвигами. Редкие и мимолетные на начальных этапах, в последующем течении болезни они занимали ведущее место, в соответствии с чем могут расцениваться как сквозные процессуальные симптомы. Данные явления, возникавшие на начальном этапе спонтанно или реактивно в ответ на психо- и соматогенные воздействия, не были оформлены в завершенные психопатологические синдромы, протекали абортивно и не обладали тем стереотипом, который был свойственен последующему течению болезни. На основании этого период от первого появления этих транзиторных психопатологических симптомов до возникновения синдромально очерченной клинической картины болезни мы расценивали как ее латентный этап.
После длительного латентного этапа наступал переход в активный этап течения заболевания, который проходил остро с развитием одного или серии кардиофобических или цереброфобических раптусов, либо постепенно, с появлением стертых соматизированных психопатологических синдромов. При этом, в отличие от циклотимии, здесь существенно преобладали невротические синдромы, а сенестопатии в них носили преимущественно гетерономный характер. Ипохондрические представления чаще всего были представлены сверхценными идеями. Последние на высоте обострения патологического процесса на короткое время достигали бредового уровня с некоррегируемым страхом и убежденностью в наличии опасного заболевания мозга иди сердца. Тем не менее на этом этапе бред был быстро преходящим и затухал при снижении интенсивности психопатологических ощущений, а течение болезни вновь проявлялось невротическими и соматизированными депрессивными синдромами, представляя значительное сходство с клинической картиной ларвированной циклотимии. Для подавляющего числа наблюдений этой группы также было характерно течение со сдвигом синдрома. Более чем в половине наблюдений он происходил неоднократно, включая смену более чем трех психопатологических синдромов или их сомато-вегетативных компонентов в разных анатомо-физиологических системах.
Для наших наблюдений малопрогредиентной шизофрении, имитирующей патологию сердечно-сосудистой системы, была характерна выраженная реактивная лабильность. Почти в половине наблюдений этой группы в клинической картине болезни процессуальные явления чередовались с психогенными. Также весьма частыми были реактивные сомато- и психогенные провокации проявлений болезни, которые были установлены в 79,5% наблюдений этой группы. Как и при циклотимии, здесь явно превалировали психогенные провоцирующие факторы. Вместе с тем, удельный вес психогенных провоцирующих факторов оказался несколько ниже (73,5%), по сравнению с циклотимией (82,2%).Более значимые отличия выявлены при сопоставлении содержания психогенных факторов. В группе шизофрении не оказалось столь выраженного превалирования психогений, связанных со смертью или неизлечимой болезнью близких, над психогениями, определявшимися служебно-социальными или семейно-сексуально-личностными конфликтами.
На данном этапе течения болезни постепенно устанавливалась дифференциация его на два типа: 1) с преобладающей тенденцией к приступообразности и 2) с преобладающей тенденцией к непрерывности. С учетом вышесказанного при длительном катамнестическом наблюдении были выделены два варианта течения малопрогредиентной шизофрении, которые мы условно обозначили как приступообразный и непрерывный.
Приступообразный вариант малопрогредиентной шизофрении был представлен в 17 случаях. Латентный этап при этом варианте не содержал каких-либо существенных отличий, по сравнению с наблюдениями малопрогредиентно-непрерывного типа. Наиболее существенные отличия заключались в активном периоде болезни. Помимо течения, определявшегося тенденцией к приступообразности, клинико-психопатологическая картина здесь чаще всего ограничивалась соматизированными депрессиями, неврозоподобными и сверхценно-ипохондрическими состояниями без трансформации их в бредовые ипохондрические синдромы. Таким образом, клиническая картина болезни на всем ее протяжении ограничивалась небредовой ипохондрией. В момент исследования все больные малопрогредиентно-приступообразной шизофренией находились на активном этапе течения болезни. В статусе пациентов доминировали небредовые синдромы с ведущим ипохондрическим содержанием: обсессивно-фобический (47,1%), сенесто-ипохондрический (17,6%), деперсонализаиионно-дереализационный (15,9%), астеническая субдепрессия (5,9%), сомато-вегетативная субдепрессия (5,9%). Лишь в 17,6% случаев отмечался паранойяльно-ипохондрический синдром, который, однако, наблюдался, только на высоте обострений, был нестоек и не определял клинической картины болезни в ее динамике.
По клинической картине и уровню социально-трудовой адаптации больные небредовой ипохондрией занимали промежуточное место между ларвированной циклотимией и бредовой ипохондрией. На отдаленных этапах течения небредовой ипохондрии у пациентов постепенно формировалось патологическое мировоззрение, подчиненное идее борьбы за здоровье. Специфический дефект, наступавший после многих лет, а иногда и десятилетий течения болезни, был минимальным и не ограничи-вал существенно уровня социальной адаптации. Клинический и социальный прогноз в этих наблюдениях определялся прежде всего динамикой самого патологического процесса, его тенденцией к сохранению ак-тивности или, напротив, к стабилизации и ремиттированию вплоть до выздоровления.
Малопрогредиентно-непрерывный вариант течения шизофрении имел место в 13 случаях, что составило 38,2% от всех наблюдений шизофрении. Латентный этап при этом варианте не содержал каких-либо существенных особенностей. Последние наблюдались на активном этапе течения болезни, в котором проявлялась выраженная тенденция к континуальности психопатологических расстройств. Клинически это выражалось в доминировании сверхценно-ипохондрических и паранойяльно-ипохондрических синдромов.
На активном этапе здесь существенно различались два периода. Первый из них по своей клинической картине был сходен с вышеописанной небредовой ипохондрией. Спустя несколько лет происходил переход во второй период болезни, в котором ведущим становился паранойяльно-ипохондрический синдром. Он также был соматизированным и имел 3-х компонентную структуру, однако в отличие от предшествовавших синдромов, его идеаторно-аффективный компонент был представлен интерпретативным ипохондрическим бредом. В центре такой бредовой системы находилась некоррегируемая и стойкая ложная идея о наличии серьезного и опасного заболевания сердечно-сосудистой или церебрально-сосудистой системы. Этому соответствовали определенные различия в содержании ипохондрического бреда. При патологической идее заболевания сердца содержание данного бреда определялось убежденностью в наличии серьезной опасности для жизни. В отличие от этого, содержание бреда болезни мозга имело два варианта. Первый из них проявлялся представлением о поражении мозга как жизненно важного органа и сопровождался опасением паралича, инвалидности и смерти. Второй вариант заключал в себе идею поражения психической функции мозга и сопровождался представлениями об угрожающем либо уже наступившем безумии. Наиболее парадоксальным из них было патологическое представление о развивающемся безумии. Эти бредовые идеи свидетельствовали о большой глубине психического расщепления. Внутреннее противоречие достигало степени антиномии в случаях бредовой убежденности в уже наступившем собственном безумии.
 
Бредовой этап к моменту обследования длился от 2 до 17 лет, в среднем 8-9 дет. Постепенно бредовая система усложнялась, однако существенного расширения бреда не наступало, и содержание его не выходило за рамки ипохондрического на всем протяжении течения болезни. Развитие инертных паранойяльно-ипохондрических синдромов отражало переход патологического процесса на более глубокий уровень поражения, что коррелировало с углублением дефекта.
Во всех наблюдениях в группе шизофрении в течении болезни постепенно нарастали дефицитарные изменения в виде эмоциональной и волевой нивелировки с дискордантностью и аутизацией. Эти дефицитарные изменения были выражены довольно мягко и сами по себе не определяли снижения социально-трудовой адаптации. При бредовой ипохондрии такой дефект на отдаленных этапах течения заболевания включал также достаточно выраженные астенические нарушения, что отражало относительно большую прогредиентность этого варианта малопрогредиентной шизофрении. Этому соответствовала наибольшая (24%) в наших наблюдениях стойкая утрата трудоспособности в этой группе.
Таким образом, соматизированные психопатологические состояния, имитирующие неврозы сердечно-сосудистой системы и ее органические заболевания, оказались в действительности соматическими проявле-ниями эндогенных психических заболеваний, главным образом ларвированной циклотимии и малопрогредиентной шизофрении. Основой всех синдромов и стержневой симптоматикой на всем протяжении течения болезни в обеих нозологических группах были витальные, ценестетические расстройства. Эти основные нарушения не являлись ни соматогенными, ни психогенными и не были выводимы из особенностей личности больных и их психологических реакций, а представляли первичные признаки психопатологического, то есть мозгового процесса, "переходную эндоорганическую симптоматику", по G.Gross и G.Huber (1972). Результаты наших исследований подтверждают данные J.lopez Ibor (1950,1981) об эндогенной витальной тимопатической основе анксиозных и системных неврозов. Именно это патологическое нарушение иенестезии представляло собой основное и сквозное расстройство от первых психопатологических признаков латентного этапа и на всем протяжении патологического процесса. Поэтому, в соответствии с современной трактовкой понятия "латентного" в общей патологии (А.И. Струков, А.В.Смолянников, Д.С.Саркисов, 1980) мы полагаем, что речь здесь идет именно о болезни (nosos), но только о доклиническом, бедном симптомами этапе течения патологического процесса.
Длительный латентный этап, отсутствие определенных стереотипов и форм течения и мягкость болезненных проявлений малопрогредиентной шизофрении и ларвированной циклотимии в наших наблюдениях дает основание рассматривать их как formes fruester, то есть как неразвившиеся, латентные  формы болезни по отношению к тем завершенным ее типам, какими являются для циклотимии маниакально-депрессивный психоз, а для малопрогредиентной шизофрении - прогре-диентный ее тип. В отличие от своих прототипов, ларвированная циклотимия и малопрогредиентная шизофрения в наших наблюдениях характе-ризовалась существенно меньшей аутохтонностью и выраженной реактивной лабильностью с подверженностью провоцирующим психогенным влияниям. Это обстоятельство и является одной из причин того факта, что данные соматизированные состояния до настоящего времени трактуются чаще всего с психогенетических позиций как невроз сердечно-сосудистой системы
Изучение и описание соматизированных вариантов малопрогредиентной шизофрении и циклотимии, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, имеет практическое значение для распознавания и дифференциального отграничения их от психогенных расстройств функций сердечно-сосудистой системы, с одной стороны, и от органических заболеваний этой системы, с другой.
В результате проведения II-го, клинико-эпидемиологического, этапа исследования были определены основные количественные показатели изучаемых психопатологических состояний и их клинико-синдромальное распределение в популяции терапевтического участка. Удельный вес данных соматизированных психических расстройств, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, составил 64,4% от всех соматизированных, маскированных форм психической патологии, выявленных на участке. Они оказались на первом месте по распространенности среди всех маскированных психических нарушений.
При экстраполяции количественных данных на все взрослое население участка (2530 чел.) было получено 2 показателя болезненности. Болезненность населения этими патологическими состояниями в течение последних 5 лет составила 86,6 на 1000, одномоментная, или точечная, болезненность была существенно ниже - 64,4 на 1000 соответствующего населения. Только второй показатель характеризует контингент пациентов, которые должны рассматриваться как больные в момент обследования и нуждающиеся в лечении, тогда как остальные пациенты (63 чел.), находившиеся в состоянии интермиссии, не нуждались в лечении, а только в наблюдении психиатра в качестве группы риска.
При клинико-синдромальной опенке данных состояний оказалось, что нерезко выраженные депрессивные синдромы среди них заняли первое по частоте место. Внутри этой группы было установлено преобладание атипичных ипохондрических и сомато-вегетативных, то есть ларвированных форм депрессий (91,6%), в то время как простые, несоматизированные депрессии оказались редкими (8,5% набл.). Второе по частоте место - 20,5% - занимали невротические синдромы, на третьем месте стояли сверхценно- и паранойяльно-ипохондрические синдромы (8,2%) и психопатические состояния, составившие 7,6% набл. Незначительным был удельный вес психоорганических синдромов (2,3%) и дефицитарных состояний (0,5%). Отмечено значительное число - почти 1/3 (28,3%) - интермиссий. Таким образом, в синдромальном отношении изученные состояния оказались представлены в основном соматизированными невротическими и аффективными (субдепрессивными и субтревожными) синдромами, развивавшимися на витальной сенестопатической основе.
Выделение и описание данных соматизированных вариантов психической патологии, имитирующих заболевания сердечно-сосудистой системы, имеет значение для ранней диагностики и своевременного осу-ществления лечебно-восстановительной тактики, которые обычно отстают на многие годы и десятилетия.
Организационно-методические принципы раннего выявления, дифференциальной диагностики и лечебно-восстановительной тактики при психопатологических состояниях пограничного уровня, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы.
Активное выявление, наблюдение и лечение в общемедицинской сети пациентов с соматизированными психопатологическими расстройствами, имитирующими патологию сердечно-сосудистой системы, может быть осуществлено при организации психосоматического кабинета в территориальной поликлинике или многопрофильной больнице. Активному выявлению этих пациентов способствуют лекции-беседы психиатра психосоматического кабинета с врачами поликлиники и инструктивные письма-памятки для врачей с указанием признаков соматизированной психической патологии. В памятке должны быть перечислены в обобщенном виде также жалобы больных и нарушения функций органов, под которыми чаще всего скрывается соматизированная психическая патология, имитирующая поражение сердечно-сосудистой системы. Для более полного выявления контингента таких пациентов целесообразно воспользоваться массовой ежегодной диспансеризацией, которую осуществляет участковый врач.
Участковый врач, предположив психическую патологию, после тщательного обследования и исключения (или уточнения) соматической или неврологической патологии направляет пациента в психосоматический кабинет.
В пропессе выявления пограничных психических расстройств, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, необходимо различать собственно психические нарушения и функциональные вегето-сосудистые дисфункции, сопровождающие их и являющиеся симптомами того же заболевания головного мозга. Это важно для разграничения подобных функциональных нарушений при истинных органических заболеваниях с вегето-сосудистыми расстройствами при психической патоло-гии. При этом следует ориентироваться на основные критерии дифференциальной диагностики: 1) в отличие от действительных заболеваний сердечно-сосудистой системы соматизированные формы психических расстройств, лишь имитирующие эту патологию, имеют в своей основе центральные расстройства общей чувствительности - сенестопатии; 2) сенестопатические явления выступают в едином комплексе с аффективными расстройствами в виде стертой или выраженной витально-депрессивной или витально-тревожной (анксиозной) симптоматики с переживанием беспокойства или страха (койнестопатия, по И.Аствацатурову), вследствие чего они часто образуют основу подострых и острых сенесто-ипохондрических состояний; 3) функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы при данных психопатологических состояниях, в отличие от таковых при истинных заболеваниях этой системы, входят составной частью в единый большой психовегетативный синдром, отражающий центрально-мозговое происхождение как психических, так и соматических симптомов, выступающих в патогенетической общности; 4) в отличие от соматогенных психических нарушений отсутствует один из существенных признаков соматически обусловленных психических расстройств - соответствие и паралле-лизм психических нарушений и объективных симптомов соматической патологии в статике и динамике.
Кроме указанных критериев распознавания данных соматизированных состояний, относящихся к их статике, следует иметь ввиду и существенные признаки, отражающие их динамику в течении заболевания. Наиболее существенный признак - это периодичность и повторяемость расстройств с суточными колебаниями интенсивности (чаще с облегчением в вечернее время и ухудшением в предутренние и утренние часы).
В анамнезе болезни данных пациентов необходимо обращать внимание на весьма часто повторяющиеся, аналогичные с отмечаемыми в настоящем статусе вегето-соматические расстройства, сочетающиеся с витально-астеническими, сенестопатическими явлениями и снижением настроения и уровня активности. Ретроспективно нередко устанавливается наличие атипичных или классических субдепрессий, а иногда и гипоманий. Следует выявлять также довольно характерный для течения этих состояний сдвиг синдромов, не свойственный действительной ор-ганопатологии, при котором наблюдается смена психопатологических синдромов и (или) их вегето-соматических проявлений.
Кроме перечисленных признаков, в распознавании соматизирован-ных психопатологических состояний возможно учитывать и положительный эффект пробной психофармакотерапии (diagnosis et juvantibus) но лишь как дополнительный и факультативный критерий.
При разграничении соматизированных форм психической патологии и истинных заболеваний сердечно-сосудистой системы надлежит помнить, что наличие одного из этих патологических состояний само по себе не исключает возможности наличия другого.
По завершении обследования в психосоматическом кабинете выставляется заключительный психиатрический диагноз, в котором кроме нозологической единицы (в соответствии с МКБ-9, адаптированной для применения в СССР) указывается психопатологический синдром (по Глоссарию), а также сомато-вегетативное звено данного состояния в целом. Например: "Циклотимия. Астеническая субдепрессия с вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу".
 
Лечебно-восстановительная тактика по отношению к психиатрическим пациентам, выявляемым в общемедииинской сети, тесно связана с диагностической оценкой. В зависимости от этого психиатр поликлиники определяет показания для направления пациента в ПНД, психиатрический стационар или для лечения и наблюдения в психосоматическом кабинете.
В отношении пациентов с соматизированными психопатологическими состояниями, сопровождающимися функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, и подлежащих лечению в психосоматическом кабинете, должна осуществляться дифференцированная лечебно-восста-новительная тактика. Прежде всего необходимо клиническое разграничение личностных аномалий, патологических личностных реакций и развитии, с одной стороны, и психических заболеваний, патологических процессов, с другой стороны.
При личностных аномалиях, патологических реакциях и развитиях на первом месте, лечебного воздействия стоит психотерапия. С вспомогательной целью создания благоприятного для нее фона успокоения и расслабления применяются препараты с мягким седативно-анксиолитическим, релаксирующим и вегетостабилизирующим действием растительного происхождения или транквилизаторы. В зависимости от содержания реакций и развитии применяются разные вида индивидуальной и групповой психотерапии. Основной методикой является индивидуальная рациональная психотерапия как разъясняющая и убеждающая форма лечебного воздействия. На атом этапе врач стремится выяснить генез психогенного невротического состояния, его возможные взаимосвязи с особенностями личности и специфику невротического конфликта. Освещение ошибки в рассуждениях пациента и рациональная критика его неправильных умозаключений является одним из важных приемов психотерапии. Постепенно основное место отводится коррегирующей и активирующей психотерапии, направленной на коррекцию системы отношений личности к себе, своей социальной роли, своему окружению и невротическому конфликту с целью перевоспитания неадекватных, невротических форм реагирования, поведения и возвращения к активной социально-профессиональной деятельности.
Существенно отличается лечебно-восстановительная тактика при психических заболеваниях, патологических процессах. На первое место здесь должно быть помещено воздействие на патологический процесс и его проявления. Психофармакотерапия должна быть тем интенсивнее, чем активнее патологический процесс. Воздействие же, адресованное личности, - психотерапия - играет дополнительную, хотя также очень важную роль. Выбор лекарственных средств (транквилизаторов, анти-депрессантов и нейролептиков) и их дозировок в большей мере определяется структурой психопатологического синдрома, и в меньшей мере зависит от его нозологической принадлежности.
В лечении соматизированных депрессий, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы, антидепрессанты играют ведущую роль. При этом выбор того или иного препарата определяется соответствием клинической структуры депрессии профилю его антидепрессивной активности, схематическое изображение которого известно как трехкомпонентная диаграмма Р.Kielholz. При соматизированных депрессиях с беспокойством, тревогой и нозофобиями показаны антидепрессанты с седативно-анксиолитическим действием, например, амитриптилин (триптизол), азафен, сюрмонтил. При преобладании подавленности, печали показаны антидепрессанты типа мелипрамина. При астено-адинамических депрессиях - петилил, пиразидол, цефедрин.
Лечение рекомендуется начинать с малых, дробных дозировок (например, 6,25-12,5 мг х 3 раза в сутки) с постепенным их увеличением в зависимости от реакции пациента.
При благоприятной реакции постепенно начальные дозы антидепрессантов могут быть доведены до средних. Общим принципом должно быть проведение последовательной систематической терапии курсом индивидуальной продолжительности, поэтому рекомендуемые дозировки имеют сугубо ориентировочное значение. Средняя суточная доза мелипрамина или амитриптилина при амбулаторном лечении может быть доведена до 100-150 мг, (разделенных на 2 или 3 приема), инсидона - 150 мг., пиразидола - 150-300 мг., лудиомила - 150 мг., азафена - 100-150 мг., синеквана - 100-150 мг., триптизола - 100-150 мг.
Примерно через 2-3 недели можно судить, эффективен данный антидепрессант или нет, и при неэффективности решать вопрос о замене его на другой препарат. При выраженном улучшении, ремиссии и даже полном исчезновении психопатологических и соматовегетативных симптомов депрессии лечение рекомендуется продолжать еще в течение примерно 3-5 недель.
Одним из условий успеха терапии при соматизированных депрессиях является установление хорошего психотерапевтического контакта с больным. При этом важно добиться доверия пациента, доходчиво разъясняя, что его болезнь не является каким-то загадочным, особенным или неповторимым заболеванием, а представляет для врача типичное и хорошо известное наблюдение из практики. В поддерживающих психотерапевтических беседах с пациентом можно подчеркивать, что у него нет тех серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которых он опасается, что его расстройство в принципе обратимо, а тягостные симптомы могут быть облегчены или устранены с помощью лечения. Невозможно убедить пациента, что его сердце и сосудистая система здоровы, если ему назначают сердечные средства. Поэтому отказ от сердечнососудистых препаратов (кроме β-блокаторов) должен быть бескомпромиссным.
При соматизированных депрессиях и невротических синдромах с выраженными сверхценно-ипохондрическими и паранойяльно-ипохондрическими включениями целесообразно сочетать антидепрессанты с нейро
лептиками (например, с малыми и средними дозами трифтазина, этаперазина, френолона) либо применять нейролептики с выраженным тимолептическим действием, например, эглонил, сонапакс. Приступообразные ипохондрические раптоидные и субраптоидные состояния купируются внутримышечным (или внутривенно-капельным) введением раствора седуксена или реланиума в дозе 10-20 мг.
При амбулаторном лечении соматизированных депрессий применение антидепрессантов, ингибирующих моноаминооксидазу, не рекомендуется во избежание риска побочных эффектов и осложнений.
В качестве дополнительной к основному антидепрессивному лечению применяется разнообразная симптоматическая терапия. При упорных расстройствах сна показаны производные бензодиазепина, способствующие сну, например, эуноктин, радедорм, или мягко действующие нейролептики типа тералена, хлорпротиксена. При выраженном беспокойстве, аффективной напряженности и тревожно-фобических состояниях рекомендуется дополнительно проводить парентеральный курс лечения седуксеном (реланиумом). При тревожно-ипохондрических состояниях, сопровождающихся выраженными функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами (синусовая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия), при гиперкинетическом типе кровообращения, при частых психовегетативных пароксизмах с симпатоадреналиновой направленностью рекомендуется дополнительно назначать блокаторы бэта-адренорецепторов, например, тразикор (окспренолол) или анаприлин (обзидан, индерал) по 20-40 мг. х 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней, под контролем артериального давления.
С целью долговременной профилактики при биполярном аффективном типе и с учетом безусловных и относительных противопоказаний можно рекомендовать прием солей лития (лития карбонат, лития оксибутират), начиная с 0,3-0,6 в сутки, затем повышая до 0,9-1,2 г. с тем, чтобы поддерживаемая концентрация в сыворотке крови была в пределах 0,6-0,8 мэкв/л.
 
При затяжных обострениях и инертных патологических состояниях со сверхценно-ипохондрической и паранойяльно-ипохондрической структурой, неэффективности амбулаторной терапии, когда в течение 3-5 недель не удается добиться улучшения и восстановления трудоспособности, при выраженной некритичности к своему психическому состоянию и особенно при появлении признаков суицидальных тенденций следует направить больного в ПНД или психиатрический стационар. Решение этого вопроса должно рассматриваться как неотложная задача, чтобы предотвратить риск возникновения суицидальных действий и сократить те глубокие мучения, которые испытывают пациенты, страдающие сома-тизированными психопатологическими состояниями, имитирующими патологию сердечно-сосудистой системы.

ВЫВОДЫ
1.Клинико-психопатологическое исследование психопатологических состояний пограничного уровня, сопровождающихся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, показало, что они представлены в основном соматизированными синдромами, развивающимися на
витальной сенестопатической основе.
1.1. Из них первое место по частоте занимают ипохондрические и соматовегетативные депрессии, второе - невротические синдромы; реже встречаются сверхценно-ипохондрические и паранойяльно-ипохондрические синдромы.
2.Данные соматизированные синдромы имеют общую психосоматическую структуру, включающую 3 компонента: I) соматопсихические сенсорные нарушения; 2) функциональные сердечно-сосудистые расстройства; 3) Аффективно-идеаторные расстройства. При этом первые два компонента синдрома играют роль маскирующих симптомов, имитирующих патологию сердечно-сосудистой системы.
2.1. Психопатологическую основу этих состояний составляют первичные нарушения общей чувствительности (сенестопатии), т.е. наиболее близкие к психопатологическому мозговому процессу симптомы. Эти расстройства могут рассматриваться как основные дифференциально-диагностические критерии разграничения данных соматизированных форм психической патологии с психогенными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, с одной стороны, и с действительной патологией этой системы, с другой стороны.
2.2. Функциональные сердечно-сосудистые и церебро-сосудистые расстройства, составляющие второй компонент соматизированных синдромов, представлены артериальными дистониями (32,8%), транзиторными артериальными гипертензиями (24,4%), устойчивыми артериальными гипертензиями (1,7%), артериальными гипотензиями (5,9%), вегето-сосудистыми пароксизмами (16%), кардиоаритмиями синусового и экстрасистолического типов (13.4%). Функциональные церебро-сосудистые сдвиги представлены дистониями (25,2%), гипертензиями (23 5%), гипотензиями (5,9%) и колебаниями артериального тонуса (2,5%).
2.3. Аффективно-идеаторный компонент представлен скрытыми депрессивными нарушениями, нозофобиями, сверхценными ипохондрическими идеями и интерпретативным ипохондрическим бредом.
3. Выделено 3 основных типа ипохондрических раптусов, представляющих собой пароксизмальные обострения данных соматизированных состояний, имитирующих острую сердечно-сосудистую и церебро-сосудистую патологию: I) кардиофобия, 2) соматическая цереброфобия, 3) психическая цереброфобия.
4. Клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое изучение пограничных психопатологических состояний, сопровождающихся функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами, выявило следующие их существенные и общие черты:
4.1. Затяжное, хроническое приступообразное или непрерывное течение с большой давностью заболевания;
4.2. Непсихотический уровень психопатологических нарушений на всем протяжении болезни, которая проявляется невротическими, субаффективными, сверхценно-ипохондрическими и паранойяльно-ипохондрическими синдромами;
4.3. Преимущественное поражение соматопсихической сердечно-сосудистой сферы, которое на всем протяжении заболевания представляет собой стержневую симптоматику;
4.4. Данные состояния относятся к хроническим непсихотическим психопатологическим состояниям с фазно-аффективным (чаще) и мало-прогредиентным (реже) течением, которое на всем своем протяжении сохраняет соматизированный вид и не обнаруживает тенденции к психотическим обострениям. Пациенты с данными состояниями остаются хорошо социально адаптированными даже на протяжении многих лет течения болезни.
5. Данные затяжные пограничные психопатологические состояния, сопровождающиеся функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами и рассматривающиеся до настоящего времени прежде всего с психогенетических позиций (как неврозы сердечно-сосудистой системы), развиваются на эндогенной, витальной сенестопатической основе.
5.1. Установлена нозологическая принадлежность данных состояний к эндогенному кругу психической патологии - ларвированной циклотимии и малопрогредиентной шизофрении.
5.2. Данные малопрогредиентная шизофрения и ларвированная циклотимия представляют собой самостоятельные соматизированные варианты и могут рассматриваться как стертые незавершенные формы (formes frustes) по отношению к своим прототипам - МДП и прогредиентной шизофрении.
5.3. Эти соматизированные варианты циклотимии и малопрогредиент-ной шизофрении относятся к тем мультифакторным психическим заболеваниям, в этиологии и патокинезе которых определяющую роль играет взаимодействие эндогенного (тимопатического) и экзогенного (психогенного) факторов.
6. Данные пограничные психопатологические состояния с ведущим и сквозным кардиоваскулярным синдромом даже на протяжении многих лет своего течения не переходят в органическое сердечно-сосудистое поражение и, следовательно, не являются ранними функциональными стадиями собственных заболеваний этой системы.
7. Клинико-эпидемиологическое исследование взрослой популяции терапевтического участка городской поликлиники показало, что маскированные психопатологические состояния, имитирующие патологию сердечно-сосудистой системы, занимают наибольший удельный вес (64,4%) среди всех соматизированных форм психической патологии. Болезненность населения данными патологическими состояниями в течение последних 5 лет составляет 66,6 на 1000, а одномоментная, или "точечная", болезненность равняется 64,4 на 1000 населения этого терапевтического участка.

СПИСОК РАБОТ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Маскированные депрессии в амбулаторно-поликлиническом звене общемедицинской сети //Журн. невропатол. и психиатр. - 1979. - Вып. 4. -С. 438-444.
2. Значение трудов В.А. Гиляровского для развития соматопсихического направления //Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. - 1979. - С. 25-33 (в соавт. с А.К. Ануфриевым)
3. Клинико-нозологическая и электрофизиологическая картина состояний, диагносцируемых как неврозы сердечно-сосудистой системы //Там же. - С. 33-52.(в соавт. с Д.Ф. Лавровым)
4. К проблеме изучения пограничных состояний, определяемых как начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга //Актуальные вопросы психиатрии: тез. докл. - Томск, 1983. - С. 145-147.
5. О выявлении больных с психической патологией невротического уровня среди пациентов общесоматической поликлиники //Тезисы докладов П-го съезда невропатологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. - Таллин, 1984. - Т. 2. - С. 40-42 (в соавт. с И.А. Митихиной, Т.М. Сиряченко).
6. Депрессивные состояния невротического уровня, маскируемые функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями // Материалы III-гo съезда невропатологов и психиатров Белоруссии. - Минск. - 1986. -C.400-401.
7. Эндогенные субдепрессии у пожилых пациентов территориальной поликлиники // Журн. невропатол. и психиатр. - 1987. - Вып. 4. - С. 558-563 (в соавт. с Т.М. Сиряченко, Н.М. Михайловой).
8. Клинико-психопатологическое исследование так называемых вегето-сосудистых дистоний //Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний: тез. докл. Всесоюзного симпозиума. - Томск, 1987. - С. 126-127.
9. Витально-тревожные состояния с функциональными сердечно-сосудистыми и церебрально-сосудистыми расстройствами // Научные исследования и проблемы преподавания в психиатрии. - М.: Наука, 1987. - С. 23-29 (в соавт. с А.К. Ануфриевым)
10. 0 контингентах психически больных, наблюдаемых в территориальной поликлинике // Труды 8 Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. - М., 1988. - Т. I. - С. 250-252 (в соавт. с Ю.И. Либерманом, М.А. Лисиной, В.Н. Элиавой).
11. Пограничные психопатологические состояния в общемедицинской практике (раннее выявление, дифференциальная диагностика и принципы лечебно-восстановительной тактики). Методические рекомендации. -М., 1988. - 72 с.
12. Глоссарий пограничных психопатологических синдромов и состояний. - Там же. - 33 с.
13. Рецензия на монографию: H.E.Richter, D.Beckmann Herzneurose.3., unveranderte Stuttdgart , New York.-Auflage. g.Thieme verlag, 1986.-206s. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. -Вып. 8. - С. 148-149.
14. О психосоматической структуре стертых депрессивных состояний у пациентев общесоматической поликлиники //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии:тез. докл. научно-практической конференции. -Барнаул, 1989 - С. 68-70.(в соавт. в И.А. Митихиной).
15. Клинико-эпидемиодогическая характеристика контингентов психиатрически больных, выявленных на терапевтическом участке /Журн. невропатол. и психиатр. - 1990. - Вып. I. (в соавт. с Ю.И. Либерманом, М.А. Лисиной, В.Н. Элиавой) (в печати).
16. Клинико-катамнестическое исследование пограничных психических расстройств, сопровождающихся функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями //Всесоюзная конференция по актуальным проблемам пограничной психиатрии: тез. докл. - Витебск, 1969 (в печати).
17. Проспективное исследование пограничных психопатологических состояний, сопровождающихся функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями //Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда невропатологов, психиатров и наркологов. - М., 1990 (в печати).
18. Организационно-методические принципы выявления и раннего распознавания пограничных психопатологических состояний в территориальной поликлинике //Актуальные проблемы соматопсихиатрии: тез. докл. пленума Правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров. - Челябинск, 1989 (в печати)    
19. Chlinical and epidemiological research of mental patology in the population of one Moscow district//Europ.J.Psychiatr. соавт. с М.А. Лисиной) (в печати).