Работа выполнена
в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного
центра психического здоровья АМН СССР.

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор А.Б.СМУЛЕВИЧ

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Л.М.ШМАОНОВА
доктор медицинских наук В.Д.МОСКАЛЕНКО

Ведущая организация:
Центральный ордена Ленина институт
усовершенствования врачей.

Защита состоится 22 июня 1987 г.  в 13 часов
На заседании специализированного совета (Д 001.30.01)
при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР.

По адресу: 115522,  г. Москва, Каширское шоссе, 34


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан 11 мая 1987 г.


Ученый секретарь
специализированного совета,
кандидат медицинских наук Т.М.ЛОСЕВА   

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБ0ТЫ
Актуальность исследования.
Актуальность настоящего клинико-генеалогического исследования паранойяльной шизофрении определяется теоретическими и насущными практическими задачами клинической психиатрии, связанными с клиникой, дифференциальной диагностикой, систематикой этой формы эндогенного процесса. Такое исследование способствует разрешению одной из наиболее дискуссионных теоретических проблем психиатрической нозологии - определению места паранойяльных психозов, в большинстве относимых к шизофрении, в классификации психических заболеваний. Специальное исследование генеалогии паранойяльной шизофрении вносит определенный вклад в генетику психических заболеваний в целом.
Структура и характер семейного отягощения при паранойяльной шизофрении до настоящего времени изучены недостаточно. Это объясняется следующими причинами. Во-первых, существуют объективные сложности клинико-генеалогичеокого обследования репрезентативных выборок больных паранойяльными психозами, обусловленные сравнительно поздним возрастом манифестации заболевания пробанда, что ограничивает возможности личного обследования родственников, которое считается наиболее точным (D.W.Thompson, H.Orvaeсhel,B.A.Prusoff et al., 1982, M.Baron, 1985). Во-вторых, неопределенность нозологического положения паранойяльных психозов и отсутствие единых диагностических критериев приводит к существенным различиям при квалификации конкретных случаев и, как следствие - к несопоставимости результатов, полученных различными авторами. В-третьих, сведения о наследственности таких больных в части работ носят либо косвенный характер, либо приводятся без учета современных методологических требований, что также затрудняет анализ данных.
Немногочисленные сведения по проблеме наследственности паранойяльной шизофрении в соответствующих исследованиях полу чают разноречивую трактовку. Лишь в отдельных работах можно встретить указания на характерные особенности наследственного отягощения при исследуемом варианте шизофрении: накопление секундарных шизофренических психозов в семьях пробандов, ограниченность проявлений психической патологии среди "пораженных" родственников расстройствами "параноидного спектра" (J.Lange,1927; K.Vauhkonen,1968), "сквозной" характер паранойяльной симптоматики (А.Б.Смулевич, В.А.Орлова, 1982; J.Berru, P.Haden, 1980).
Исходя из особенностей наследственного отягощения, одни авторы (K.Kolle, I93I; R.Refsum et al.,     1976) считают, что паранойяльная шизофрения генетически взаимосвязана с другими формами шизофрении; другие - высказывают мнение о том, что она детерминирована самостоятельным генотипом и на этом основании утверждают существование третьего (наряду с шизофренией и МДП) эндогенного психоза (K.Kiror,1977; G.Wihokur,1978; K.Kendier,1984); третья точка зрения состоит в признании менее "жесткой" генетической связи этих расстройств с шизофренией (K.Kendier et al.,1982; G.Winokux, 1985, 1986).
Ограниченность и противоречивость имеющихся данных о наследственном отягощении при паранойяльной шизофрении диктуют необходимость систематического исследования этой формы на основе современных принципов генетической информативности.
Изучение репрезентативной выборки больных паранойяльной шизофренией с соблюдением методических требований, предъявляемых к исследованиям такого рода, создает возможность для анализа полученных результатов с помощью специального генетико-математического метода - генетико-корреляционного анализа, позволяющего конкретно оценить вклад эндогенно-процессуальных и конституциональных факторов в происхождение данного варианта эндогенного процесса.
Результаты исследования способствуют решению ряда практических задач - клинических, дифференциально-диагноотических, лечебных.

Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы является клинико-генеалогическое исследование паранойяльной шизофрении. Исходя из цели исследования, поставлены следующие задачи:
1.    Генеалогическая характеристика паранойяльной шизофрении
2.    Изучение генетических корреляций между паранойяльной шизофренией (паранойяльными психозами) и прогредиентной шизофренией (непрерывнотекущей, приотупообразно-прогредиентной, рекуррентной).
3.    Определение вклада конституциональных генетических факторов в развитие паранойяльной шизофрении.
4.    Клинико-типологический анализ проявлений паранойяльной психопатии среди родственников пробандов.

Материал и методы исследования
Работа проводилась в период с 1983 по 1987 гг. в отделении малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.
Основным методом, примененным в настоящей работе, является клинико-генеалогический. Этим методом изучено 40 семей пробандов, страдающих паранойяльной шизофренией (основная выборка). Результаты обследования этой выборки рассматриваются в качестве основных генеалогических материалов исследования. Наряду с этим использовались дополнительные генеалогические данные, представленные 53 генеалогиями больных, у которых диагноз паранойяльной шизофрении установлен в исследовании А.Б.Смулевича (1968) и катамнестически обследованных в исследовании В.А.Орловой (1983). Основным критерием включения в настоящее исследование указанных выше дополнительных генеалогических материалов послужило наличие достаточно полных све-дений о ближайших родственниках больных.
Для сравнения картины наследственного отягощения при паранойяльной шизофрении с таковой при прогредиентной шизофрении проведен повторный анализ 700 генеалогий генетического архива НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.
В связи с необходимостью сопоставления полученных в результате настоящего исследования данных о частоте тех или иных форм психической патологии в семьях пробандов с соответствующими популяционными показателями, в исследовании применялся также эпидемиологический метод. Необходимые популяционные частоты определены на основе анализа эпидемиологических материалов отдела эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР (зав, - доктор медицинских наук, профессор Л.М.Шмаонова), данных кабинета неврозов территориальной поликлиники одного из районов г. Москвы, а также невыборочного обследования больных территориальной поликлиники того же района.
Анализ полученных таким образом генетически-информативных переменных в аспекте связи паранойяльной шизофрении с прогредиентными формами шизофренического процесса, а также психопатиями паранойяльного и шизоидного типов проведен на основе современных генетико-математических методов (генетико-корреляционный анализ).
Основным методом, использованным в настоящем исследовании является генеалогический метод семейного обследования (family study) с личным обследованием всех родственников  1 степени родства, что позволяет получить исчерпывающие данные о наследственном отягощении среди них. Этот подход по сравнению с ретроспективным семейно-анамнестическим (family history), по мнению M.Baron (1985), предпочтителен в свя-зи с его более высокой чувствительностью при оценке пограничной психической патологии (особенно проявлений паранойяльного круга) среди родственников.
Соответственно изученную выборку составили только те больные, родители и сибсы которые на момент обследования были живы и доступны врачебному осмотру. Сведения о нисходящем поколении в расчеты не включались.
Информация, касающаяся пробандов и их родственников объективизировалась путем опроса лиц из их ближайшего окружения и использованием данных медицинской документации.
Всего обследовано 343 родственника I и II степени родства. Поскольку при обследовании родственников 2 степени родства применялось неизбежное в данной ситуации обследование путем семейного анамнеза, мы допускаем возможность недовыявления психопатологических расстройств среди родственников этого генетического класса. По этой причине данные о структуре наследственного отягощения этой категории родственников в генетико-математические расчеты не включались и приводятся в самом общем виде (таблица 1).
Все статистические расчеты и генетический анализ базируются на генеалогических данных о 128 родственниках I степени родства.
В качестве пробандов отбирались больные с преобладанием в клинической картине паранойяльного бреда и длительностью заболевания не менее 5 лет. Тип регистрации семей - поодиночный отбор.
В исследованной выборке преобладают больные мужского пола (29 пробандов - 72,5%). Распределение по полу согласуется с данными литературы о предпочтительности паранойяльных психозов для мужчин (J.Lange,1925; K.Kolle,1931; R.Rimon et al.,1965; Г.Н.Соцевич,1955; А.А.Суховский,1977; В.A. Орлова,1984). 87,5% выборки (35 больных) составляют лица зрелого возраста (30-50 лет), что также совпадает с данными других исследователей, отмечавших сравнительно поздний возраст манифестации паранойяльных психозов (K.Kolle, 931; H.Retterstol,   1966; Ch.Astrup,1979).
По длительности заболевания пробанды распределялись следующим образом: от 5 до 10 лет - 25 больных, 11-15 лет - 15 больных, 16-20 лет - 1 больной, cвыше 20 лет - 1 больной. Средняя длительность заболевания составила 12,9 дет.
20 пробандов обследованы в период стационарного лечения в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, остальные госпитализировались в другие психиатрические учреждения (психиатрические больницы №№ 1,3,4,13,14,15) и были обследованы либо в период пребывания в стационаре, либо амбулаторно после выписки.
Диагноз паранойяльной шизофрении у пробандов и их родственников устанавливался в соответствии со следующими критериями, разработанными в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и уточненными в ходе настоящего исследования.
1. Характерный для паранойяльной шизофрении стереотип развития болезни с хроническим течением бредового психоза и последовательным видоизменением психопатологической симптоматики, отражающим дебют, активизацию и затухание болезненного процесса.
2. Наличие признаков прогредиентности:
а) процессуальная трансформация возникших вне связи с психотравмирующей ситуацией, по механизмам первичного бреда позитивных психопатологических расстройств - систематизация и генерализация бреда за счет усложнения и расширения паранойяльных интерпретаций, вовлечения в них индифферентных событий и фактов;
б) предпочтительные для паранойяльной шизофрении расстройства мышления с ригидностью, склонностью к резонерству, паралогичным умозаключениям;
в) углубление по мере течения болезни типичной для данного варианта шизофрении негативных изменений.
3. Характерная структура негативных (дефицитарных) расстройств психопатоподобного типа с нивелировкой эмоциональных проявлений, снижением психической продуктивности.
4. Формирование на отдаленных этапах течения болезни резидуальных бредовых состояний с той или иной степенью редукции позитивной симптоматики и психопатоподобными проявлениями гипопараноического типа, тесно связанными с бредовыми расстройствами активного периода болезни.
Клиническая картина заболевания пробандов определялась хроническим систематизированным бредом ревности, изобретательства, реформаторства, преследования, ограничиващимся рамками мономании. Преморбидный склад большинства больных определялся «гипертипическими» (W.Bayer, 1951) параноическими чертами, обозначаемыми G.Wimmer   (1902) как "параноиднные", сходными с проявлениями последующего паранойяльного психоза. У одних больных уже с 15-17-летнего возраста содержанием жизни становились проблемы любви-ревности, у других - проявлялась одержимость техникой, изобретательством. Пo мере развития заболевания постепенно сверхценные образования принимали характер сверхценного бреда кататимного содержания (K.Birnbaum, 1915, 1928; А.Б.Смулевич, 1968, 1983). Бредовые идеи, в течение многих лет определяющие состояние больных отличались малым размахом, конкретностью содержания. Хронический бредовый психоз либо ограничивался явлениями сверхценного бреда, либо протекал с систематической эволюцией, ограниченной этапом систематизированных идей преследования (А.Б. Смулевич, 1987). Экзацербации (по типу "озарения") сопровождались активной разработкой и систематизацией бреда.
Последующее развитие заболевания характеризовалось присоединением идей преследования, физического ущерба, отравления и соответствовало этапам миграции - защиты - атаки (V.Magaan, 1899). Психопатологические расстройства не выходили за пределы бредового регистра. Присоединения галлюцинаторных проявлений, синдрома психического автоматизма не отмечалось.
Относительно благоприятный характер течения шизофренического процесса в исследованных случаях отражает социальное и семейное положение пробандов. Больные сохраняют достаточно высокий и стабильный уровень социально-трудовой и семейной адаптации; более половины из них (55%) состоят в браке. Сходные данные на этот счет приводят R.Rimon et al. (1965), N.Retterstol (1966).
Поставленная в исследовании задача генетико-корреляционного анализа между паранойяльной шизофренией и наследственным кругом прогредиентной шизофрении потребовала сравнительного изучения картины наследственного отягощения, в семьях пробандов изученной наборе и в контрольной выборке семей пробандов, страдающих прогредиентными формами шизофрении. Для этого, как уже указывалось, специально пересмотрен  генетический архив НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, из которого отобрано 365 генеалогий больных с прогредиентными формами шизофрении. При этом оценивалась частота прогредиентных и паронойяльных форм шизофрении в семьях пробандов обеих выборок.
Следует отметить, что если отягощение семей контрольной выборки прогредиентными формами шизофрении рассматривалось в исследованиях И.В. Шахматовой  (1972), В.Л. Шендеровой (1974), В.М.Гиндилиса (1979), то анализ отягощения этих семей паранойяльной шизофренией проведен впервые.
Данные о частоте паранойяльной и прогредиентной шизофрении в этих двух выборках составили один из параметров последующего генетико-математического анализа. Другим необходимым условием такого анализа является, как указывает В.М. Гиндилис (1979),применение соответствующих эпидемиологических данных. Популяционная частота паронояльных психозов специально не изучалась. Приводимые в литературе данные касаются преимущественно заболеваемости и основаны на сведениях о контингенте больных психиатрических стационаров. Для уточнения показателя распространенности (Qp -показатель) паронояльной шизофрении в общей популяции,  пересмотрены данные отдела эпидемиологии о когорте больных вялотекущей шизофренией, учтенных в ПНД одного из районов г.Москвы, на предмет выделения больных паранойяльной шизофренией. Поскольку, по мнению ряда авторов (P.Magaro, 1981; A.Slaby,   1981), значительная часть больных паранойяльными психозами в силу особенностей личностного склада (подозрительность, ригидность, гиперсоциальность), конкретности бредовых идей, их "психологической понятности" попадает в поле зрения психиатра зачастую лишь на этапе персекуторных бредовых идей в связи с бредовым поведением, полученных таким образом сведений еще недостаточно для суждения о распространенности паранойяльной шизофрении в общей популяции. Чтобы избежать недовыявления популяционной частоты исследованного варианта шизофрении, данные, полученные на этом материале дополнены за счет сведений о частоте паранойяльной шизофрении в территориальной поликлинике того же района. Вычисленный таким образом показатель приводится в таблице 3.
Для решения вопроса о роли конституционально-генетических факторов при паранойяльной шизофрении возникла необходимость сопоставления полученных генеалогических данных об отягощении семей пробандов конституциональными аномалиями паранойяльного и  шизоидного типов с соответствующими эпидемиологическими по-казателями.
Данные о частоте шизоидной психопатии в популяции приводятся лишь в отдельных публикациях (Р.А.Наджаров, 1969;E.Essen-Mulle1956). 
Прямых эпидемиологических показателей частоты паранойяльной психопатии в населении в доступной нам литературе обнаружить не удалось. Некоторые авторы (A.Slaby, 1981), специально останавливаясь на проблеме эпидемиологии паранойяльной психопатии, подчеркивают, что в  связи с особенностями этого патохарактерологического склада (недоверие к людям, "защитный" стиль поведения, ощущение чрезмерной уязвимости и пр.), определение популяционной распространенности этого типа психопатии является трудно разрешимой задачей. По-видимому, этим обстоятельством обусловлен тот факт, что сведения о распространенности психопатий этого типа приводятся только в отдельных работах и, зачастую, в суммарном виде.  
Для определения распространенности шизоидного и паранойяльного типов психопатий было проведено невыборочное обследование группы из 310 больных территориальной поликлиники одного из районов г.Москвы, обратившихся за помощью к окулисту, стоматологу или проходивших профилактический медицинский осмотр. Показатели распространенности указанных типов психопатий приводятся в таблице 3.
Таким образом, методически настоящая работа соответствует требованиям, предъявляемым к современным клинико-генетическим исследованиям.
Все необходимые генетико-математические расчеты проведены в лаборатории генетики ВНЦПЗ  АМН СССР в соответствии с разработанной программой на основе квазинепрерывной фенотинической модели наследования мультифакториальных заболеваний,  к числу которых, по мнению большинства исследователей, относится шизо-френия.
Научная новизна. Новизна исследования заключается в том, что большинство конкретных результатов исследования получено впервые.
На репрезентативном, клинически однородном материале установлены особенности семейного отягощения больных паранойяльной шизофренией. Показано накопление в семьях пробандов шизофрении с различными формами течения (прогредиентной, вялотекущей) в виде секундарных бредовых психозов, а также конституциональных психопатий паранойяльного и шизоидного типов.
В рамках проведенного с учетом современных методологических требований клинической генетики настоящего исследования (формализация клинического материала, использование необходимых эпидемиологических данных), оказалось возможным применить адекватный поставленным задачам метод генетико-корреляционного анализа. Это позволило оценить вклад эндогенных и конституциональных генетических факторов в систему генетической детерминации паранойяльной шизофрении. Доказан факт существования тесного генетического сродства паранойяльной и прогредиентной шизофрении. Тем самым уточнено место паранойяльной шизофрении в нозологической классификации психических заболеваний.
Получены результаты, свидетельствующие об известной самостоятельности генотипа паранойяльной шизофрении. Это проявляется в накоплении среди родственников пробандов однородной, типологически сходной с симптоматикой, определяющей клиническую картину заболевания пробанда, психической патологии. Последняя ограничивается преимущественно пределами расстройств паранойяльного регистра. Относительную генотипическую незави-симость паранойяльной шизофрении отражает также накопление в семьях пробандов случаев "семейной" паранойяльной шизофрении при сравнительно невысокой частоте прогредиентных шизофренических психозов. Подтверждение этому следует и из значимого вклада параноического конституционального предрасположения в систему генетической детерминации исследуемого варианта шизофрения (таблица 3).
Практическая значимость. Научно-практическое значение результатов исследования состоит в том, что полученные данные могут быть использованы при решении вопросов систематики, дифференциальной диагностики, определении индивидуального прогноза паранойяльных психозов.
Разработанная в результате исследования типологическая дифференциация конституциональных психопатий паранойяльного круга, встречающихся среди родственников больных паранойяльной шизофренией, способствует определению закономерностей динамики каждого из выделенных вариантов. В свою очередь, это расширяет представление об особенностях структуры и  формах реагирования при каждом из выделенных вариантов психопатии паранойяльного типа.

Публикация результатов исследования.

По материалам работы опубликовано 7 научных статей, список которых приводится в конце автореферата.

Объем  и структура работы.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста я состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, общая характеристика материалов и методов исследования, две клинические главы), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 239  источников (80 работ отечественных авторов,  158 работ зарубежных авторов).  Приведено   9     таблиц.

Результаты  исследования.

В результате анализа структуры наследственного отягощения паранойяльной шизофрении установлено, что частота таких форм психической патологии, как МДП, эпилепсия, алкоголизм и алкогольные психозы, атрофические процессы позднего возраста в семьях пробандов не превышают соответствующих популяционных показателей (таблица I). В то же время частота секундарных шизофренических психозов, как прогредиентных, так и вялотекущих, превышает общепопуляционные показатели и составляет по 3,9% против 1% для прогредиентных форм шизофрении и 0,9% для паранойяльной шизофрении. Установленный факт свидетельствует о том, что в семьях при паранойяльной шизофрении происходит накопление секундарных шизофренических психозов.
Прогредиентные шизофренические психозы среди родственников первой степени родства обнаружены в пяти случаях (3,9%) (в четырех из них констатирована параноидная шизофрения, в одном - шубообразная с преобладанием в картине приступов бредовых расстройств).
Вялотекущая шизофрения представлена исключительно паранойяльным вариантом и выявлена, как и прогредиентная, в пяти случаях. В двух из них - матери пробандов - болезнь протекала по типу "мягкой паранойи" (по M.Friedmann (1905); в остальных трех наблюдениях - два отца и сибс - речь шла о хроническом бредовом психозе с явлениями сверхценного бреда.
В результате генетико-корреляционного анализа паранойяльной и прогредиентных форм шизофрении получены данные о генетической общности этих форм. Величина коэффициента генетической корреляции (Rg=0,521±0,I6) в данном случае означает, что между исследованными формами имеется 52% общих генов (таблица 2). Соответственно на основе строго генетической аргументации может быть подвергнута критическому пересмотру точка зрения ряда исследователей (G.Winokur, 1978; K.Keudler,   1984) об отсутствий "жесткой" генетической связи между паранойяльными психозами и шизофренией. Основным возражением против точки зрения этих авторов является генетическая интерпретация приведенных выше результатов отражающих значительный вклад общих генов в формирование предрасположения к проявлению паранойяльных психозов и прогредиентной шизофрении. Тем самым вопрос о месте паранойяльных психозов в нозологической систематике психических расстройств решается в пользу их принадлежности к нозологическому "классу" шизофрении.

Таблица 1
Распределение различных форм психической
патологии среди родственников пробандов

 

ПРИМЕЧАНИЕ * Соответствующие популяционные показатели приводятся по данным Руководства по психиатрии (1983).

Исследование показало также, что в семьях пробандов наблюдается накопление пограничной психической патологии, которую можно оценить в рамках конституциональных психопатий. Наиболее часто встречайся психопатии паранойяльного и шизоидного

Таблица 2
Фенотипические корреляция между родственникам I степени родства по подверженности к проявлению паранойяльной и прогредиентных форм шизофрении, оценка генетической корреляции (Rg) и коэффициент наследуемости (Н) указанных клинических форм

 

типов (10,2 % и 10,9% соответственно). При этом частота паранойяльной и шизоидной психопатий, выявленной среди родственников, превышает показатели распространенности  этих типов психопатий в населении (2,3% и 4,2% соответственно).
С одной стороны, этот факт может служить дополнительным подтверждением связи паранойяльной шизофрения с  наследственным кругом эндогенных  заболеваний.  Генетико-биологическая общность  конституциональных аномалий паранойяльного и шизоидного типов с шизофренией признается даже в систематиках, не предусматривающих выделения паранойяльной шизофрении в качестве одной из форм этого заболевания. Так, в частности, в DSM-III именно по признаку такой общности указанные типы психопатий объединяются в отдельный  кластер.
С другой стороны, факт предпочтительного и дифференцированного накопления психопатии паранойяльного типа в семьях пробандов свидетельствует о том, что структура наследственного отягощения при паранойяльной шизофрении носит гомотипический характер, так как все ее составляющие, включая конституциональные аномалии, ранжируются в пределах "параноидного, спектра". Отсюда следует вывод об относительной независимости генотипа паранойяльной шизофрении в пределах нозологического "класса" шизофрении. Исходя из результатов генетико-корреляционного анализа соответствующих данных можно заключить, что в генезе паранойяльной шизофрении наряду с эндогенно-процессуальными факторами значительную роль играют факторы конституциональные, причем половина приходится на долю параноического предрасположения (таблица 3).
Как это вытекает из материалов проведенного исследования, структура психопатических проявлений паранойяльного круга, наблюдающихся среди родственников пробандов, типологически неоднородна. Наряду с облигатными параноическими свойствами в патохарактерологической структуре при различных вариантах паранойяльной психопатии присутствуют и черты других, обнаруживающих аффинитет к паранойяльному складу, конституциональных кругов - шизоидного, гипертимного, эпилептоидного, ананкастического. Соответственно выделено четыре варианта паранойяльной психопатии, предпочтительных для родственников больных паранойяльной шизофренией: паранойяльно- шизоидный, паранойяльно- гипертимный, паранойяльно-эпилептоидный, паранойяльно-ананкастический.
Лица, отнесенные к паранойяльно- шизоидному варианту, отличаются рационализмом, склонностью к детальной разработке далеко идущих жизненных планов. На пути к цели они обнаруживают твердость и даже жестокость. Друзей не имеют-  поддерживают лишь нужные связи. Они не способны к эмоциональному реагированию, адекватному различным жизненным коллизиям. Такие лица не знают потрясений, страданий, не способны испытывать подлинную радость, сочувствие. В семье - они тираны, "искоре-няющие ложь" даже путем экзекуций, насаждающие свою систему ведения хозяйства, воспитания детей. Часть из них соответствует определению "бесчувственных догматиков". С окружающими они, как правило, высокомерны, всех поучают, враждебны и подозрительны. Пробанда считают здоровым, упорно отстаивают эту точку зрения.
Психопаты паранойяльно- гипертимного склада отличаются неизменно повышенным настроением, мало подверженным влияниям извне. В структуре аффекта превалирует активное стремление к лидерству, деятельность, предприимчивость. Эти лица способны "свернуть горы" на пути к поставленной цели, эффективно выполнять много дел. Контролируя рискованные ситуации, в которые нередко попадают, они не теряя самообладания ориентируются, избегают неприятностей. Такие лица лишены душевного тепла, расчетливы, требовательны, эгоистичны. Нередко они проявляют недоброжелательность, подозрительность. Настойчиво и последовательно преследуя конкурентов - "врагов", угрожающих, как они полагают, их благополучию, или же из корыстных соображений, они развивают сутяжную деятельность, которая прекращается по миновании ситуации.
В наблюдениях, отнесенных к паранойяльно–эпилептоидному варианту, обследованные отличаются невысоким интеллектуальным уровнем, торпидностью, вязкостью мышления. Такие лица умеют угодить вышестоящим, с подчиненными - жестки, деспотичны. Обладая развитым "чувством собственности в семье насаждают законы
 

домостроя, тиранят близких по мелочам, злопамятны, брутальны. Их отличает склонность к ревности, носящей сверхценный характер. Тенденции к формированию бреда не отмечается. Личности такого склада сохраняют критическое отношение к высказываниям и поступкам, направленным на установление "неверности" супруга. Аргументация “измены”, как правило, предположительна, изменчива в построении. Ревность обычно существует в рамках кататимного комплекса и с точки зрения эмоционального содержания сближается с состояниями страсти. В отношениях с детьми они всерьез соперничают, обнаруживают не только отсутствие родительских чувств, но зависть, враждебность. При этом, будучи склонными к ханжеству, "на людях" утрированно подчеркивают заботу о близких. Нередко они разделяют бредовые убеждения пробанда, могут предлагать я собственную версию, возлагая вину на окружающих.
Лица, отнесенные к паранойяльно-ананкастическому варианту психопатии, отличаются скрупулезностью, педантизмом, склонностью к догматическому усвоению и выполнению норм в правил. Ригидность, консерватизм, приверженность к схеме отражаются на всем их жизненном укладе: тщательном соблюдении чередования работы и отдыха, множестве привычек,  направленных на предупреждение возможного нездоровья или неприятности. Они осторожны, осмотрительны и формальны в общения. В суждениях и поступках, стремясь обезопасить себя от неприятностей, обычно занимают позицию снисходительного наблюдателя. Постоянное ожидание подвоха со стороны окружающих неотделимо от свойственной им подозрительности. Отражением их обостренного самолюбия, гордости, эгоцентризма, подчас тщательно скрываемых, служит независимость в выборе жизненного пути, упорство в достижении цели, стремление к завоеванию престижа. Вслед за событиями, не согласующимися с их представлениями о морали, этике, либо препятствующими намеченной цели, у этих лиц могут развиваться преходящие сутяжные реакции. Они способны руководствоваться и альтруистическими мотивами, выступая в защиту чужих интересов.
Таким образом, путем типологической дифференциации паранойяльной психопатии установлено, что конституциональные аномалии паранойяльного типа в семьях пробандов сопоставимы с приводимыми в литературе описаниями параноических личностей и в целом подтверждают представление о сложности типологической структуры психопатий, развиваемое в исследованиях П.Б.Ганнушкина (1964), О.В.Кербикова (1971), K. Schneide (1958). При этом, к числу характерных особенностей психопатических паранойяльных состояний среди родственников пробандов обследованной выборки относится ограниченность этих расстройств кругом конституциональных аномалий стенического полюса, определяющихся типологически четырьмя вышеописанными вариантами.
Другой отличительной особенностью этих состояний являются закономерности их динамики, проявляющейся однородными, обусловленными наследственными механизмами, формами конституционального реагирования. Явления реактивной лабильности в семьях пробандов при каждом из выделенных вариантов паранойяльной психопатии сводятся к психогенным реакциям в пределах расстройств паранойяльного регистра. Последние представлены развивающимися в ответ на психотравмирующие события преходящими сутяжными и бредовыми реакциями. Сутяжная деятельность носит сугубо конкретный характер с вовлечением узкого круга лиц, имеющих непосредственное отношение к "делу"; бредовые реакции протекают с фрагментарными паранойяльными интерпретациями, тенденция к генерализации при этих формах бредообразования отсутствует. В этом плане обращает на себя внимание тот факт, что у паранойяльных личностей заболевание пробанда приобретает значение "ключевого" фактора, провоцирующего конституциональную склонность к психогенному бредообразованию, реализующуюся в форме индуцированного помешательства. Содержание психоза в этих случаях заимствуется из бредовой продукции пробанда и ограничивается частичным переносом бредовой фабулы от пробанда, страдающего паранойяльной шизофренией, к родственнику, у которого реакция протекает в пределах ресурсов личности.
Резюмируя итоги проведенного исследования можно заключить, что изучение репрезентативной выборки семей пробандов, страдающих паранойяльной шизофренией, позволило впервые получить результаты, способствующие разрешению одной из дискуссионных проблем клинической психиатрии - проблемы места паранойяльных психозов в систематике психических заболеваний. Подученные на клинико-генеалогичеоком уровне данные, подтвержденные генетико-математическим анализом результатов исследования, свидетельствует о том,  что паранойяльные психозы обнаруживают генетическое родство с шизофренией. Соответственно правомерным представляется их рассмотрение в пределах этого нозологического класса. При этом паранойяльная шизофрения обнаруживает относи-тельную генотипическую независимость. Это проявляется гомотипической однородностью семейного отягощения, характеризующегося  накоплением расстройств “параноидного спектра”. Принципиально новыми являются данные генетико-корреляционного анализа, позволившего определить значимость как эндогенно-процессуальных, так и конституциональных факторов в системе генетической детерминации паранойяльной шизофрении.
В результате проведенного исследования уточнен спектр конституциональной психической патологии в семьях пробандов. Констатирован факт предпочтительного и дифференцированного накопления психопатий паранойяльного типа в исследованных се-мьях. На основе клинико-типологической дифференциации выделено четыре варианта конституциональной аномалии этого типа, описаны характерные особенности структуры и динамики каждого из вариантов.
Данные, полученные в итоге исследования, могут способствовать решению ряда практических задач, связанных с вопросами клиники, дифференциальной диагностики, прогноза паранойяльной шизофрении, типологического разграничения конституциональных психопатий паранойяльного круга.

ВЫВОДЫ

Основанное на репрезентативном материале клинико-генеалогическое исследование паранойяльной шизофрении, проведенное с использованием генетико-корреляционного анализа, позволяет прийти к следующим выводам:
1. Паранойяльные психозы, определяющиеся первичным систематизированным бредом, генетически связаны с шизофренией:
1.1. В семьях пробандов происходит достоверное накопление секундарных случаев прогредиентной и вялотекущей шизофрении;
1.2. Согласно данным генетико-корреляционного анализа более половины всех генов, вовлеченных в генетическую детерминацию паранойяльной и прогредиентной шизефрении, являются общими для  этих форм (Rg=0,521±0,I6)
2. Паранойяльная шизофрения обнаруживает генетическое сродство с кругом конституциональной психической патологии:
2.1. В семьях пробандов происходит достоверное накопление конституционально обусловленных личностных аномалий;
2.2. Коэффициенты генетической корреляции между паранойяльной шизофренией и преобладающими в структуре семейного отягощения психопатиями имеют значимую величину.
3. Паранойяльная форма в рамках шизофренического спектра обнаруживает относительную генетическую независимость, проявляющуюся гомотипической однородностью семейного отягощения в пределах и вне нозологических границ:
3.1. Эффект гомотипического проявления процессуальных факторов состоит в накоплении бредовых форм (параноидной и паранойяльной);
3.2. Среди конституциональных наследственных факторов ведущая роль в системе наследственного предрасположения при этой форме (по данным генетико-корреляционного анализа) принадлежит параноическому предрасположению.
4. Паранойяльные психопатии в семьях пробандов с паранойяльной шизофренией, отличаясь типологическим разнообразием, ограничиваются кругом аномалий стенического полюса, облигатными проявлениями которых, как в статике, так и в динамике, являются паранойяльные расстройства:
4.1. Структура паранойяльных психопатий, включающих в качестве факультативных, признаки других психопатических радикалов, подразделяется на четыре варианта: паранойяльно-шизоидный, паранойяльно -гипертимный, паранойяльно-эпилептоидный, паранойяльно -ананкастический;
4.2. динамика выделенных вариантов исчерпывается расстройствами паранойяльного регистра (сутяжные, бредовые реакция, явления индуцированного бреда).
5. Научно-практическое значение результатов исследования определяется возможностью их использования при решения вопросов систематики, дифференциальной диагностики паранойяльных психозов, а также типологического разграничения конституциональных психопатий паранойяльного круга и  прогнозированием их динамики.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о семейном фоне больных паранойяльной шизофренией // В сб.: Актуальные вопросы психиатрии. - Томск,т. У, 1965, вып. 2, 0 122-123.       
2. Клинико-генеалргическое исследование паранойяльной шизофрении // Журн, невропатология и психиатрия им. С.С.Корсакова, 1986, № 2, с. 264-270 (в соавт. о А.Б.Смулевячем, Э.Б.Дубницкой).
3. К вопросу о связи паранойяльных психозов с шизофренией (по данным ганетико-корреляционного анализа) // Журн. невропатологии и психиатрия им. С.С.Короакова, 1987, № 3, с.
428-431.
4. К типологии паранойяльной психопатии (обзор литературы) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1987 (сдано в печать).   
5. Сравнительный клинико-генеалогический анализ малопро-гредиентной шизофрения и психопатий истерического типа // Журн. невропатологии я психиатрии им. С.С.Корсакова, 1987 (сдано в печать) (в со авт. с Э.Б.Дубницкой, А.О.фильцем).
6. Анализ генетической общности паранойяльной шизофрении с конституциональными аномалиями паранойяльного и шизоидного типов // Материалы I съезда медицинских генетиков УССР, 1987 (сдано в печать) (тезисы доклада)
7. Типология аномалий личности паранойяльного круга в семьях больных паранояльной шизофренией // В об.: Актуальные вопросы по психиатрии. – Томск, ТУ, (сдано в печать) (тезисы доклада)

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ

- на конференции молодых ученых НИИ клинической психиатрии  ВНЦПЗ АМН СССР (1985)
- на научной конференции клинической психиатрии  ВНЦПЗ АМН СССР (1987)