Дата

Фамилия и имя пациента

Номер

Коды: 1 . ни разу, 2 . иногда, 3 . часто, 4 . практически всегда.

(1) Трудно ли Вам стоять в очереди?

(2) Принимаете ли Вы решение под влиянием момента?

(3) Есть ли у Вас порывы к внезапным тратам денег?

(4) Прогнозируете ли Вы свое будущее?

(5) Бывают ли у Вас приступы злости?

(6) Трудно ли Вам сосредоточиться?

(7) Трудно ли Вам контролировать свои сексуальные влечения?

(8) Сразу ли Вы высказываете появившиеся мысли?

(9) Как часто Вы едите, если не голодны?

(10) Импульсивны ли Вы?

(11) Как часто Вы не заканчиваете то, что начали?

(12) Трудно ли Вам контролировать свои чувства?

(13) Легко ли Вы отвлекаетесь?

(14) Трудно ли Вам сохранять молчание?

(15) Чачто ли Вы бываете неосторожны?

Общий балл