Дата

Фамилия и имя пациента

Номер

Пациенты должны обследоваться в положении сидя, затем стоя в свободной позе (минимум 2 минуты в каждом положении). Выявленные в другой ситуации симптомы (например, при активности в палате), так же должны быть оценены. Впоследствии, при помощи клинического опроса, должны быть выявленны субъктивные ощущения пациента.

Объективно

0 Нормальные суставные движения

1 Двигательное беспокойство т.е. шарканье ног, переступание с ноги на ногу, топтание на месте (при условии, что эти движения наблюдались менее, чем в половине времени обследования)

2 Выявленные признаки, описанные выше (в пункте 1), наблюдались приблизительно в половине времени обследования

3 Выраженность движений такова, что пациент не может оставаться на одном месте на протяжении обследования

Субъективное осознание двигательного беспокойства

0 Отсутствие беспокойства

1 Неопределенное беспокойство

2 Осознание невозможности удержать ноги в покое иили нарастание беспокойства в состоянии покоя

3 Чувство принуждения к движению большую часть времени иили сильное желание ходить, переступать с ноги на ногу во время обследования

Переживание двигательного беспокойства

0 . нет

1 . слабое

2 . среднее

3 . выраженное

Глобальная оценка акатизии

(1) Сомнительная (только субъективные жалобы, т.е. псевдо-акатизия)

(2) Слабовыраженная (неспецифические жалобы + суетливость)

(3) Средняя (неспецифические жалобы + акатизия)

(4) Отчетливая (жалобы на внутреннее беспокойство + акатизия)

(5) Выраженная (жалобы на беспокойство + бессоница + акатизия)

Врач