Выделение ПР было существенным не только по клиническим критериям но и по особенностям реакции больных на терапию к которым можно отнести:

1. Высокую эффективность антидепрессантов;

2. Недостаточную эффекта применения традиционных бензодиазепиновых транквилизаторов;

3. Недостаточную эффективность психотерапии.

Существующая до сих пор у отечественных психиатров практика применения при ПР традиционных бензодиазепинов (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), реже - малых доз антидепрессантов (амитриптилин, азафен) и малых нейролептиков (терален, сонапакс), либо комбинации этих групп препаратов часто не приводит к стойкому и выраженному эффекту.

В настоящее время установлено, что ПР хорошо поддается фармакотерапии. Лечение панических расстройств можно разделить на 3 основных этапа:

1. Купирование ПП вплоть до установления ремиссии (4-6 недель- 2-3- мес)

2. Стабилизирующая (долечивающая) терапия для закрепления результатов, восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и ранних рецидивов (4-6 мес). На этом этапе необходимо проведение адекватной психотерапии.

3. Профилактическая (длительная) терапия, направленная на предотвращение развития рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (до 1 года и более)

В настоящее выделяются следующие антипанические (применяемые для блокады ПП) средства: трициклические антидепрессанты, селективные серотонинэргические препараты, ингибиторы МАО и т.н. атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины (альпразолам и клоназепам).

А) Трициклические антидепрессанты (ТАД).

Из трициклических антидепрессантов наиболее часто применяются кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин), дезимипрамин (петилил, пертофран), нортриптилин и амитриптилин. Описана эффективность при ПР близкого по действию к ТАД тетрациклического антидепрессанта мапротилина (лудиомила) и атипичного ТАД тианептина (коаксила, стаблона). Кломипрамин (анафранил) применяется наиболее часто и имеет наибольшую эффективность среди ТАД при лечении ПР.

Лечение ТАД начинают с малых доз (12,5-25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5-25 мг в течение 3-5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150-200 мг/сут, реже достигает 300 мг. Антипаническое действие ТАД также является «отставленным» как и тимоаналептическое, но наступает несколько быстрее - латентный период составляет обычно около двух недель. ТАД оказывает действие при ПР в основном за счет воздействия на тимический и особенно на фобический компонент, менее влияя на тревогу ожидания и соматовегетативные проявления. В случае хорошей реакции довольно быстро наступает снижение частоты ПР, редуцируются тревога ожидания и фобии, выравнивается настроение. Однако у половины больных с первых дней применения ТАД наступает усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что учащает появление ПП, поэтому при неадекватном наращивании дозировок состояние больного либо вовсе не улучшается, либо первоначальное улучшение будет утрачено через несколько недель. Прежде чем подобрать окончательную дозу состояние больных может дважды или трижды достичь «плато толерантности». Чтобы избежать преждевременной отмены препарата к ТАД можно добавить любые препараты бензодиазепинового ряда (диазепам 5-10 мг/сут, феназепам 0,5-1 мг/сут), а также -адреноблокаторы (анаприлин 20-40 мг/сут), что позволяет уменьшить выраженность обострения ПР и дождаться несколько отставленного эффекта антидепрессанта. Лечение ТАД продолжают 4-6 мес, и, если состояние стабильное, начинают постепенное снижение уровня доз, которое обычно длится 1-2 мес. В дальнейшем решают вопрос о проведении более длительной профилактической терапии. Т.о., основные недостатки ТАД - это отставленный эффект и выраженные побочные действия, особенно связанные с гиперстимуляцией вегетативной нервной системы: сердцебиение, тремор, гипергидроз, головокружение, холинолитические эффекты, парадоксальное повышение АД, расстройства половой функции, увеличение массы тела. Особенно эти эффекты выражены у амитриптилина, что существенно ограничивает его применение у данной группы больных. Отмечена эффективность у некоторых больных с ПР атипичного ТАД тианептина (коаксила) в дозе 37,5 мг/сут. Урежение или блокада ПП, редукция или уменьшение интенсивности агорафобии наблюдаются к 5-6 неделе лечения. Хороший эффект отмечается у больных с «атипичными» ПП и признаками «вторичной» депрессии, коморбидной ПР.

Б) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Кроме ТАД, эффективность при лечении ПР обнаруживают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (прозак, портал, продеп), флювоксамин (феварин, флоксифрал. лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Основным недостатком этой группы является возникновение в течение первых 2-3 недель лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиление тревоги и панической симптоматики (вероятно в связи с излишней стимуляцией серотониновых ауторецепторов). Методика применения не отличается от лечения депрессий, но начальные дозы обычно минимальны (5 мг флюоксетина, 50 мг флювоксамина, 25 мг сертралина). В течение 2-х недель доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения препараты значительнее удобнее, чем ТАД в с связи с отсутствием холинолитического и адренергического действия и возможным однократным приемом в течение суток.

В) ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО).

В России в последние годы применяются лишь т.н. обратимые ИМАО (моклобемид (аурорикс) и пиразидол). Они используются обычно при непереносимости выше перечисленных средств - исследования по их применению недостаточны. В целом они, по-видимому, уступают по эффективности вышеописанным препаратам, однако значительно лучше переносятся. Моклобемид особенно эффективен при сочетании ПП с социальной фобией. Лечение начинают с 25- 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сут. Эффективная суточная доза обычно составляет 450-600 мг/сут.

Г) Атипичные (высокопотентные) бензодизепины (АБЗД).

Важной группой для лечения ПР являются атипичные бензодиазепины: альпразолам (ксанакс, кассадан) и клоназепам (антелепсин, ривотрил). Особенностями АБЗД является их высокое сродство к бензодиазепиновым рецепторам (в 3 раза превышающее таковое у типичных БЗД). В отличие от антидепрессантов, которые редуцируют ПП и агорафобию, но мало воздействуют на тревогу ожидания приступа, альпрозалам не только подавляет компонент ожидания и избегания (агорафобический), но и купирует собственно психопатологические и соматовегетативные проявления самого приступа (панический компонент) и предотвращает развитие ПП. Кроме того, он практически не вызывает побочных действий вплоть до дозы 4-6 мг/сут, т.е обладает очень хорошей переносимостью. Препарат не вызывает как антидепрессанты экзацербации тревоги, антипаническое действие развивается без «латентного периода». Кроме того, альпразолам обладает отчетливым антидепрессивным (тимоаналептическим) действием, которое развивается через 2-3 недели после начала терапии. Недостатком является возможность развития зависимости (токсикомании) и «синдрома отмены», а также необходимость 3-4 кратного приема в сутки вследствие короткого периода полувыведения (пролонгированная форма ксанакс-ретард лишена этого недостатка). Редко по сравнению с другими БЗД отмечаются слабость, вялость, сонливость, утомляемость, атаксия. Вероятность развития зависимости ограничивает возможность длительного (более 4-6 недель) приема препарата, однако при непереносимости антидепрессантов приходится назначать альпразолам на длительный срок с последующим крайне медленным снижением дозы. Начальные дозы альпразолама 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полной блокады возникновения ПП. Сохранение ПП, их рецидивирование указывает на недостаточную дозу препарата, а побочные эффекты (седация, вялость, сонливость) - на необходимость снижения дозы. Средние дозы составляют 4-6 мг/сут, лечение продолжают 4-6 мес по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.

Клоназепам (антелепсин, ривотрил) также обладает выраженным антипаническим действием в дозе 2-6 мг/сут, однако, обладает более выраженными побочными эффектами (сонливость, вялость, атаксия, депрессогенность), что ограничивает его применение. В то же время за счет более длительного периода полувыведения отмечается более мягкий «синдром отмены», отсутствует необходимость трехкратного обязательного назначения, легче проводить снижение дозы. Начальная доза обычно 0,5 мг 2 раза в день, с постепенным повышением до 2-6 мг/сут.

При длительном лечении БЗД следует периодически оценивать безопасность, эффективность и наличие показаний к проводимой терапии. Рекомендуется через определенные промежутки времени (2-4 мес) отвечать на следующие вопросы:

1. оправдывают ли существующие расстройства продолжающуюся терапию? Стало ли больному значительно легче от терапии БЗД?

2. Остается длительность приема в рамках предписанной, избегал ли пациент приема других не предписанных ему средств?

3. Отсутствуют ли у пациента признаки интоксикации или помрачения сознания, связанных с приемом БЗД или их комбинацией с другими средствами?

Любой ответ «нет» является указанием на необходимость прекращения лечения. Каждые 4 месяца рекомендуются попытки постепенно снизить дозу. У некоторых больных при этом можно полностью отменить препарат, у других возникает обострение, требующее возобновление лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом БЗД: им особенно показа длительная терапия. Комиссия FDA (США) в своих рекомендациях указывает, что применение БЗД более 4-х месяцев не изучено. Кроме того, не следует долговременно лечить БЗД больных с личностными расстройствами и токсикоманическими тенденциями (включая злоупотребление алкоголем), даже в анамнезе.

Традиционные БЗД в изолированном виде применяются в настоящее время при ПР редко, назначаясь лишь как «корректоры» антидепрессантов в начальной фазе лечения или даже предваряя назначение последних («премедикация»).

Д) Критерии выбора препаратов.

Терапия ТАД и, особенно, кломипрамином отчетливо эффективна у больных с быстрым присоединением к ПР депрессии с чертами «эндогенности», с высоким удельным весом в структуре ПП маниофобии и деперсонализационно-дереализационных расстройств. У больных же с поздним присоединением депрессии к ПР, ее атипичным, стертым характером, высоким удельным весом псевдосоматических (соматовегетативных) и конверсионных расстройств, редкостью агорафобии, эффективность ТАД обычно низка. Этот подтип ПР более приближается к диагнозу ипохондрического развития или «соматоформного расстройства» по МКБ-10. Т.о., чем больше выражен психический компонент тревоги и больше представлены фобические переживания, тем большего эффекта ТАД можно ожидать и тем меньше экзацербация ПР на фоне лечения.

При более сильной представленности соматовегетативных составляющих ПР (по сравнению с «психическими») эффективность ТАД меньше, переносятся они хуже и чаще вызывают экзацербацию ПР. В этих случаях надо решать вопрос о замене ТАД на АБЗД или ИМАО.

Идеальной же мишенью для АБЗД являются преимущественно соматовегетативные ПП без отчетливой агорафобии; при выраженной фобической симптоматике их применение не приводит к отчетливому эффекту, купируя лишь тревогу ожидания и ПП. Предикторами низкой эффективности АБЗД также является высокая частота ПП и алекситимия (т.е. неспособность больных адекватно выразить свои переживания или рассказать о них).

Таким образом., если исходить из традиционных нозологических представлений о месте ПР как синдрома в структуре того или иного заболевания, то при выборе терапии надо учитывать следующее:

при ПР в рамках МДП (циклотимии) или малопрогредиентной шизофрении, когда клиническая картина богата психопатологическими феноменами (страх сойти с ума, депрессия, деперсонализация, тревога,) наиболее эффективны «большие» ТАД (кломипрамин, импрамин, амитриптилин). Их значение еще более возрастет при приближении картины ПР к меланхолическому раптусу. Кломипрамин, СИОЗС, ИМАО являются также средством выбора при выраженной агорафобии или наличия других сопутствующих фобий или обсессий, которые тематически могут быть не связаны с агорафобией, т.е. при большом удельном весе идеаторных навязчивостей в рамках вялотекущей шизофрении, циклотимии. МДП.

При ПР в рамках неврозов значение кломипрамина и СИОЗС велико в случае невроза навязчивых состояний, но снижается при астеническом неврозе и истерии, где эффективнее АБЗД или ИМАО.

Следует отметить, что в лечении больных ПР нередко приходится комбинировать базовые «антипанические» препараты со средствами, позволяющими воздействовать на психопатоподобные (чаще всего истерические) и сверхценные (ипохондрические) расстройства. В таких ситуациях к базовым препаратам добавляют средства из группы нейролептиков: тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален), перициазин (неулептил), сульпирид (эглонил), хролпротиксен. Кроме того, при диагностике шизофренического процесса необходимо добавление к «синдромальной» терапии нейролептиков, обладающих антинегативным эффектом и воздействующих на общую прогредиентность болезни (трифлуоперазин (трифтазин, стелазин), клозапин (азалептин, лепонекс), рисперидон (рисполепт) и др.).

Е) психотерапия ПР.

Эффективная терапия ПР требует (особенно в случаях, осложненных агорафобией) применения психотерапевтических методик. Последние обычно начинают применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжаются еще некоторое время после прекращения приема лекарств (во многом облегчая последнее).

Наибольшую эффективность при ПР имеют поведенческая и, реже, когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа.

Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.

Ведущим методом поведенческой терапии (ПТ) является систематическое десенсибилизация, т.е. погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное). Пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее от наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу. В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу: по прошествии нескольких недель, в течение которых больного уже не беспокоят ПП, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фобическими стимулами. После небольшой тренировки многие больные начинают чувствовать себя свободно в ранее избегаемых ситуациях. Более формальная ПТ может, однако, понадобиться при длительных и тяжелых фобиях. Для их лечения есть множество методик, общее для которых - столкновение с фобическим стимулом в реальной жизни. Наиболее важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции: сеансы продолжительностью 2-3 часа предпочтительнее длящихся менее часа. Другое важное условие - частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни. Эффект ПТ значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные после тренинга с воображаемыми ситуациями вначале в сопровождении терапевта совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта.

Недооценка необходимости ПТ приводит к быстрому рецидивированию ПП после прекращения психофармакотерапии и сохранению агорафобического избегания. С другой стороны, есть больные, которые выздоравливают на фоне исключительно фармакологического лечения, а отдельные пациенты, несмотря на прием лекарств, остаются слишком «напуганными», чтобы даже приступить к участию в ПТ.

Эффективность же других психотерапевтических методов при ПР невелика и мало отличается от плацебо (в частности, применение психодинамической терапии самой по себе дает положительный эффект лишь в 13% случаев).