Разработка критериев исходов и их классификации абсолютно необходима для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей популярностью благодаря своей простоте и воспроизводимости шкала исходов Глазго [Jennett В., Bond M., 1975]. К сожалению, в ней, а также в более поздней ее модификации [Livingston M. G., Livingston Н. М., 1985] недостаточно отражен психиатрический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных.

Все изложенное выше обусловило необходимость разработки комплексного подхода к оценке исходов, что было сделано в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко РАМН. Этот подход отражен в табл. 3, где психическое состояние больного дано в сопоставлении с типами исходов в социальном аспекте. Между психопатологическими и социальными показателями обнаруживается высокий коэффициент корреляции (в среднем г =0,8). Несмотря на это, очевидна необходимость регистрации обеих характеристик исхода, поскольку редукция клинической симптоматики иногда значительно опережает восстановление социальных навыков. Кроме того, следует отметить, что несоответствие между указанными оценками отмечается в наблюдениях, где инвалидизацию определяет наличие парезов, гиперкинезов, паркинсонизма, зрительных нарушений (вплоть до слепоты), частых эпилептических припадков.

Таблица 3. Психиатрические и социальные показатели исходов черепно-мозговой травмы

При определении социального вида исхода главным критерием наряду с уровнем самообслуживания для взрослых пациентов является степень трудоспособности, для детей — достижения в учебе, для пожилых и стариков — уровень общения.

Лучшим вариантом исхода является восстановление преморбидной психической и социальной адаптации. К этой категории исхода относятся наблюдения с отсутствием в отдаленные сроки после травмы сколько-нибудь заметных расстройств психической деятельности.

Стойкий неврозоподобный синдром с характерной для него непереносимостью умственных и физических нагрузок обусловливает трудности приспособления больных к напряженной повседневной жизни и к резким изменениям жизненного стереотипа. При этом отмечается относительная сохранность преморбидных свойств личности и типа эмоционального реагирования. Больные, как правило, остаются на прежней работе, иногда — в условиях неполной нагрузки. Эмоционально-личностный дефект в рамках психопатоподобного синдрома, естественно, препятствует адаптации больных в коллективе, в семье, затрудняя выполнение различных видов труда, и часто приводит к смене работы. Расстройства психической деятельности при умеренном интеллектуально-мнестическом дефекте обычно не мешают деятельности пациента в быту и повседневной жизни, но затрудняют его активность в необычных для больного или требующих интеллектуальных усилий ситуациях. Поэтому больные обычно трудятся в индивидуально созданных условиях или ведут домашнее хозяйство. Слабоумие с ориентировкой обусловливает социальную адаптацию только в пределах семьи, причем больные в лучшем случае могут помогать по хозяйству. Слабоумие с дезориентировкой обусловливает ограничения в самообслуживании и зачастую необходимость в опеке окружающих. При слабоумии с распадом речи больные полностью зависимы от постороннего ухода, хотя не исключено восстановление у них некоторых навыков самообслуживания. При хроническом вегетативном статусе жизнь больных полностью зависит от постороннего ухода.

Сочетание клинических и социальных характеристик в данном подходе позволяет использовать его при междисциплинарных исследованиях как клиницистами (не только психиатрами, но и невропатологами), так и социальными работниками и реабилитологами.

Следует отметить сопоставимость изложенного подхода с применяемыми в нейротравматологии другими показателями. Так, они могут быть интерпретированы с учетом клинических градаций по стадиям восстановления психической деятельности после длительной комы: к исходу 8 (см. табл. 3) относятся стадии открывания глаз, фиксации взора, эмоциональной реакции на близких (вегетативный статус, акинетический мутизм); к исходу 7 — стадии понимания речи и появления собственной речевой активности (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи), к исходу 6 — стадии возобновления ориентировки (амнестическая спутанность), к исходам 4 и 5 — стадия познавательной недостаточности, к 2 и 3 — соответственно стадии неврозоподобных и психопатоподобных нарушений; первый вид исхода соответствует полному восстановлению преморбидной психической деятельности. Представленная социальная шкала сопоставима со шкалой исходов Глазго: первые 4 исхода расшифровывают рубрику «хорошее восстановление», последующие 3 — «умеренную инвалидизацию» (5, 6, 7), исходы 8 и 9 следует отнести к случаям «тяжелой инвалидизации», исход 10 полностью соответствует «вегетативному состоянию».

Использование приведенных шкал способствует более успешному прогнозированию восстановления психической деятельности у различных контингентов больных с черепно-мозговой травмой [Доброхотова Т. А., 1993], в том числе после длительных коматозных состояний [Зайцев О. С., 1993; Доброхотова Т. А. и др., 1994]. Их можно рекомендовать и при изучении новых методов лечения и реабилитации, а также для выявления возможных предикторов психического и социального восстановления у различных контингентов пострадавших.