КЛИНИЧЕСКОЕ СХОДСТВО МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ И ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ

ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДОГЕННО-ПРОЦЕССУАЛЬНОГО КРУГА, СОПОСТАВИМАЯ С ПОГРАНИЧНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ.

КОНЦЕПЦИЯ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Клиническая оценка психической патологии эндогенного круга, именно той патологии, которая по степени выраженности и регистру психопатологических расстройств сопоставима с пограничными состояниями,— неоднозначна. Существующие разногласия касаются почти всех аспектов: нозологической квалификации, уточнения границ, течения, систематики и терминологического обозначения.

Пониманию этой патологии и ее научному анализу адекватна, на наш взгляд, концепция малопрогредиентной шизофрении, согласно которой понятие малопрогредиентной шизофрении объединяет варианты заболевания, не обнаруживающие на всем протяжении признаков злокачественного течения и манифестных психотических проявлений; клиническая картина этой формы шизофрении определяется психопатологическими расстройствами наиболее легких регистров.

Остановимся на клиническом содержании понятия «малопрогредиентная шизофрения». Такая необходимость диктуется отсутствием общепринятой точки зрения на место этой формы эндогенного процесса в систематике психических заболеваний. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, малопрогредиентной шизофрении соответствует целый ряд определений.

К их числу относятся «мягкая» шизофрения [Кронфельд А. С, 19281); непсихотическая [Розенштейн Л. М, 1933]; текущая без изменений характера [Кербиков О. В., 1933]; микропроцессуальная, микропсихотическая [Гольденберг С. И, 1934]; рудиментарная, «санаторная» [Каннабих Ю. В, Лиознер С А, 1934]; предфаза шизофрении [Юдин Т. И., 1941]; медленно текущая [Озерецковский Д. С., 1950]; ларвированная [Снежневский А. В., 1963]; вялопротекающая [Мелехов Д. Е., 1963; Шмаонова Л. М, 1968; Наджаров Р. А., 1972]; несостоявшаяся [Канторович Н. В, 1964]; амортизированная [Stengel E, 1937]; амбулаторная [Zilberg J., 1941]; псевдоневротическая [Hoch Р. Н., Polatin Ph., 1949]; абортивная [Mayer W., 1950]; предшизофрения [Еу Н., 1957]; субклиническая [Peterson D. R., 1954]; borderline schizophrenia [Rosenthal D. et al, 1968]; оккультная [Stern A., 1945]; нерегрессивная [Nyman A. K-, 1978].

По справедливому замечанию А. К. Nyman, такое терминологическое разнообразие отражает не прекращающуюся до сих пор дискуссию о принадлежности этой формы к шизофрении. Крайнюю позицию на этот счет занимают исследователи, рассматривающие малопрогредиентную шизофрению в качестве особого типа аномалии личности, так называемого шизофренического [Shafer R., 1948] или психотического [Frosch J., 1964] характера. В современной американской психиатрии это направление, развиваемое R. L. Spitzer, J. Endicott (1979), нашло отражение в номенклатуре психических заболеваний последнего пересмотра — DSM-III (1980). Малопрогредиентная шизофрения включена в рубрику «Личностные расстройства» и обозначена как schizotypal personality disorders. Часть приведенных терминов отражает позицию авторов, рассматривающих эту форму как абортивный, незавершенный вариант [Каменева Е. Н., 1934] или инициальный, продромальный, но остановившийся на полпути этап развития эндогенного психоза [Pascal С., 1912; Marian A., 1955; Simko A., 1968].

Однако исследования, проведенные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ) АМН СССР, а также материалы некоторых отечественных и зарубежных публикаций свидетельствуют о том, что клинические проявления малопрогредиентной шизофрении, действительно обнаруживающие известное сходство с симптоматикой продромального периода манифестной шизофрении, отнюдь не являются предвестниками психоза, но определяют клиническую картину болезни на всем ее протяжении. В соответствии с этими данными малопрогредиентная шизофрения представляется не затянувшейся (как иногда полагают, на всю жизнь) стадией, предшествующей манифестному психозу, но самостоятельной формой эндогенного процесса. Этой форме присуща характерная, отражающая особенности ее динамики, «логика» развития: дебют — латентный период; активный период с манифестацией позитивных расстройств и период стабилизации. Малопрогредиентной шизофрении свойственно прежде всего медленное, многолетнее развитие всех этапов болезни — от длительного субклинического течения в латентном периоде до постепенной редукции позитивных расстройств в периоде стабилизации, завершающемся формированием резидуальных состояний.

Современная клиническая систематика малопрогредиентной шизофрении основана на преобладании в картине болезни того или иного относительно неизменного ряда психопатологических расстройств. Выделяются следующие варианты малопрогредиентной шизофрении: с навязчивостями [Наджаров Р. А., 1955; 1972; Завидовская Г. И., 1970], с истерическими проявлениями [Мелехов Д. Е. и др., 1936; Морозов В. М., Наджаров Р. А, 1956; Дубницкая Э. Б., 1979], с деперсонализацией [Меграбян А. А., 1962; Воробьев В. Ю., 1971], ипохондрическая шизофрения (небредовая ипохондрия) [Консторум С. И. и др., 1935, 1939; Басов А. М., 1981; Аведисова А. С., 1983; Huber G., 1980], паранойяльная шизофрения [Соцевич Г. Н., 1955; Смулевич А. Б., 1968], с преобладанием аффективных расстройств [Румянцева Г. М., 1970; Аскеров А. А., 1977; Мороз И. Б., 1983], вялотекущая шизофрения по типу простой (бедная симптомами шизофрения) [Юдин Т. И., 1941; Наджаров Р. А., 1972; Измайлова Л. Г., 1976].

Однако при классификации, охватывающей (по принципу преобладания того или иного относительно неизменного ряда психопатологических расстройств) большинство вариантов Малопрогредиентной шизофрении, не учитываются особые — латентные — формы заболевания [Bleuler E., 1911] (описание вариантов этой формы — см: Смулевич А. Б. О самостоятельности Малопрогредиентной формы шизофрении — Журн невропатол. и психиатр, 1980, т. 80, вып. 8, с. 1171—1178; Наджаров Р. А., Смулевич А Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения— В кн.: Руководство по психиатрии.— М.: Медицина, 1983, т. 1, с. 333—355.). Происходит это прежде всего потому, что клинической картине латентной шизофрении не свойственны явственные и стойкие позитивные расстройства. Психопатологические проявления лишь периодически «демаскируются» различными психогенными и соматогенными факторами, но могут активироваться и аутохтонно. В то же время выделение латентной шизофрении в качестве самостоятельного варианта (а не только как инициального этапа, предшествующего манифестным проявлениям других вариантов Малопрогредиентной шизофрении) клинически вполне обосновано (рис. 1). У целого ряда больных, несмотря на появляющиеся уже в детском и юношеском возрасте отдельные болезненные симптомы, процесс в большей его части (а иногда и на всем протяжении) остается латентным. При этом не только не отмечается снижения психической продуктивности, но нередко сохраняется способность к профессиональному росту. Характерные для эндогенного процесса признаки прогредиентности выступают чаще всего лишь к возрасту инволюции [Молчанова Е. К, 1978; Ростовский Е. П., 1981].

Рис. 1. Место латентной шизофрении в ряду эндогенно-процессуальной и конституционально обусловленной патологии (схема).

В клинической картине латентной шизофрении в ряде случаев преобладают психопатические проявления, которые по своим особенностям сближаются с шизоидными аномалиями, наблюдающимися среди родственников больных манифестной шизофренией [Наджаров Р. А. и др., 1985]. Изменения шизоидного круга (аутизм, трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и поведения) нередко сочетаются с психопатическими чертами иной структуры — истерическими, психастеническими, параноическими и др. Во второй половине жизни наблюдается отчетливое заострение аномальных черт, которые приобретают характер стойких негативных изменений [Дружинина Т. А., Концевой В. А, Медведев А. В., Молчанова Е. К., Штернберг Э. Я., 1981; Bleuler E., 1911; Welbel L., 1966]. Эти изменения проявляются нарастанием астенических жалоб, неуверенностью в себе, накоплением чувства усталости, эмоциональным обеднением, углублением аутизма, монотонностью психической деятельности.

В тех случаях, когда в клинической картине латентной шизофрении преобладают позитивные симптомы,— они чаще всего ограничиваются нарушениями, свойственными пограничным состояниям, и, как правило, не бывают (как это наблюдается в дебютах прогредиентных форм) незавершенными проявлениями последующего развернутого психоза. Аффективные расстройства выступают в виде стертых соматизированных или невротических депрессий с преобладанием обсессивных и фобических расстройств, кратковременных или затяжных гипотимических состояний, протекающих без признаков интеллектуального торможения с раздражительностью, угнетенностью, ангедонией, беспричинным пессимизмом, плаксивостью, ощущением физического нездоровья. Для таких периодов характерна неустойчивость аффективного фона с неожиданными, хотя и кратковременными, улучшениями и последующими «спадами», сопровождающимися усилением сенситивности, неуверенности, обостренной склонностью к самоанализу [Морозов В. М., 1969].

Наряду с депрессиями отмечаются также гипомании, чаще всего принимающие затяжной (иногда многолетний) характер и отличающиеся стойкостью и монотонностью аффекта. Гипоманиакальные состояния проявляются преимущественно повышенной активностью, неутомимой деятельностью (продуктивной, но односторонней, приобретающей характер сверхценности). Больные в таких случаях полны энергии, оптимизма, работают без устали. К при- л, знакам атипичной хронической гипомании относится и формирование рудиментарных навязчивостей, тиков, стойких фобий и ритуальных действий. В состоянии больных можно длительное время констатировать неизменно хорошее самочувствие, которое иногда резко, на несколько дней, меняется; наблюдается как бы своеобразный «зигзаг», прерывающий ровную линию. В такие периоды внезапно манифестируют преходящие соматизированные расстройства — вегетативные кризы, дисфункции тех или иных внутренних органов, алгии различной локализации, а также астения, витальный страх, расстройства самосознания, сопровождающиеся тревогой, суетливостью, повышенной возбудимостью, бессонницей.

Клинические проявления латентной шизофрении могут по существу ограничиваться особыми формами реагирования на внешние вредности, нередко повторяющимися на протяжении нескольких лет в виде серий из 2—3 и более психогенных и соматогенных реакций (депрессивных, истерических, ипохондрических, реже — бредовых или сутяжных). Формирование психогений при латентной шизофрении отличается от механизмов психогенных реакций у психопатических личностей. Такая нажитая предиспозиция к психогениям, возникающая на патологически измененной эндогенным процессом почве [Фридман Б. Д., 1934; Левинсон А. Я-, 1937; Смулевич А. Б. и др., 1978], сопровождается тенденцией к формированию в дальнейшем атипичных по своей симптоматике стертых аутохтонных фаз.

Клиническая интерпретация таких длительных латентных состояний до настоящего времени остается спорной и не может быть сведена к простой альтернативе: конституция — эндогенный процесс. Наиболее адекватной для рассмотрения таких случаев является концепция А. В. Снежневского (1972) о соотношении pathos et nosos. С этих позиций длительное латентное состояние, клинически ограничивающееся симптоматикой пограничных психических расстройств и не сопровождающееся признаками интеллектуального и социального снижения, может рассматриваться в рамках особого предрасположения — шизофренической конституции (по П. Б. Ганнушкину), т. е. pathos. При этом подразумевается, что такие состояния несут в себе информацию о возможности возникновения заболевания, сами же не только не являются болезнью (nosos), но и не могут служить облигатным признаком ее возникновения в будущем. Однако в тех случаях, когда появляются все же признаки процессуально обусловленной прогредиентности (а именно с такими проявлениями латентных форм чаще всего и приходится иметь дело врачу), акценты клинической оценки перемещаются, так как возникает иной (не конституциональный, а эндогенно-процессуальный) полюс притяжения. В этом аспекте длительные (многолетние) относительно стабильные состояния, прерывающиеся или завершающиеся экзацербацией процесса, можно рассматривать в качестве малопрогредиентного эндогенного заболевания, имея при этом в виду наиболее благоприятный его вариант — латентную шизофрению. О правомерности отнесения латентных состояний к группе эндогенно-процессуальных может свидетельствовать тесное родство психопатологических проявлений латентного периода с выявляющимися на последующем процессуальном этапе симптомокомплексами. Преемственность латентных и процессуальных состояний особенно отчетливо выступает в динамике и реализуется, с одной стороны, постепенным видоизменением признаков болезни от наименее специфических, в смысле нозологической принадлежности, к характерным для эндогенного заболевания, а с другой — медленным, продолжающимся иногда десятилетиями усилением негативных изменений.

Как показало генеалогическое исследование, относительная независимость конкретных клинических вариантов малопрогредиентной шизофрении в значительной степени детерминирована генетически. Установлено [Дубницкая Э. Б., Корсунь И. В., 1984; Смулевич А. Б., Черникова Т. С., Дубницкая Э. Б., 1986], что наследственное отягощение при малопрогредиентной шизофрении имеет многоосевую структуру, отражающую влияние конституциональных генетических механизмов. Каждому из фенотипических вариантов соответствует предпочтительное и дифференцированное накопление в семьях различных типов психопатий, гомономных доминирующим в картине болезни пробанда психопатологическим проявлениям. Однако обнаруживающиеся типологические и клинико-генеалогические различия не исключают клинического единства малопрогредиентной формы шизофрении. Состояния, относимые к этой форме, характеризуются прежде всего общностью структуры дефекта. Исследования В. Ю. Воробьева, О. П. Нефедьева (1986) позволили установить, что, несмотря на некоторые частные особенности психопатоподобных изменений, присущих каждому из вариантов малопрогредиентной шизофрении, одним из базисных (наряду с астеническим) является дефект с постепенным (по типу эволюционирующей шизоидии, но Н. Еу) нарастанием шизоидных проявлений. При паранойяльной шизофрении формируются психопатоподобные изменения гипопараноического типа, при шизофрении с навязчивостями — ананкастного, при шизофрении с истерическими расстройствами — близкие по своей структуре к психическому складу так называемых неадекватных личностей [Monro А, 1959; Brody E., Sata L., 1967].

Характерологический сдвиг происходит медленно, в течение десятилетий. С годами больные становятся все более черствыми, замыкаются в себе, теряют друзей. Эмоциональная холодность и эгоцентризм нередко сочетаются у них с сенситивностью. Отношение к окружающим определяется, как правило, рациональными соображениями. Нарастают неадекватность и эксцентричность поведения с глубокими нарушениями высших сфер самосознания, высших эмоций, а также инстинктов и влечений.

В ряде случаев развитие заболевания завершается формированием изменений, определяемых E. Kraepelin (1911), К. Birnbaum (1916) как Verschrobenheit. Немецкий психиатрический термин Verschrobenheit (странность, чудачество, взбалмошность) применяется в отечественной психиатрии для определения типа дефекта. Обращают на себя внимание нарушение гармонии движений и мимики, немотивированная многозначительность выражения лица, небрежность, а иногда и неряшливость в одежде, нелепые поступки, интерпретируемые E. Minkowski (1927) как проявление аутической активности, при которой деятельность больных как бы лишена осознанной личностной переработки и выступает как изолированный акт воли. В речи наряду с обилием штампованных выражений обнаруживается тенденция к употреблению редких, необычных слов, склонность к пространным рассуждениям, сочетающимся с вязкостью, застреванием на малозначащих деталях. Проявления типа verschrobene наиболее выражены при бедной симптомами шизофрении. На первый план в картине негативных изменений выступает контраст между сохраняющейся психической активностью (а подчас и достаточно высокой работоспособностью) и вычурностью, необычностью внешнего облика и всего образа жизни.

По превалированию негативных изменений шизоидной структуры бедная симптомами шизофрения может рассматриваться как основной в пределах малопрогредиентной формы вариант заболевания. Такая точка зрения подтверждается и данными о характере наследственного отягощения, в соответствии с которыми у пробандов с бедной симптомами шизофренией семьи в наибольшей степени, чем при других вариантах, отягощены расстройствами шизофренического спектра (по D. Rosenthal), включая аномалии личности шизоидного типа.