Т.А.Смирнова

г.Москва, Россия

Судебно-психиатрическая практика предоставляет возможность изучения широкого круга психических расстройств, развивающихся у лиц с разнообразной соматической патологией. Помимо психических расстройств при сосудистой патологии головного мозга, наблюдаются психические нарушения при хронических прогрессирующих заболеваниях нервной системы, коллагенозах, сердечно-сосудистых, эндокринных и инфекционных заболеваниях, болезнях почек, опухолях мозга, злокачественных новообразованиях различной локализации.

Необходимость вынесения верного экспертного решения требует от судебных психиатров квалифицированной оценки психических расстройств у лиц, в отношении которых проводится судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ), что зачастую является достаточно сложной задачей, особенно, при проведении осмертной СПЭ по факту смерти и по гражданским делам. Многообразие клинических проявлений психических расстройств у лиц с соматической патологией и недостаточная разработанность методологии СПЭ при данной патологии свидетельствует об актуальности исследований в данном направлении. В связи с этим нами предпринята попытка представить некоторые аспекты данной проблемы.

Целью работы является изучение аффективных расстройств, возникающих у больных с соматической патологией. Как показало изучение, на клиническое оформление указанных психических расстройств в той или иной мере влияют такие факторы, как преморбидные особенности личности, возраст, вид болезни, тяжесть течения, стадия заболевания, соматическое состояние больного на период возникновения психических расстройств, микросоциальное окружение больного, а также вид и характер лечения. В целом, специфические особенности лиц с соматической патологией, попадающих в поле зрения СПЭ, следующее: 1) по большей части это больные, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, нередко на завершающем этапе болезни; 2) преобладают лица старшей возрастной группы; 3) ситуация, в которой находятся больные, нередко оказывается достаточно непростой для них и ближайшего окружения, о чем свидетельствует оспаривание родственниками больных оформленных последними завещаний, договоров дарения и прочих гражданских актов после смерти больных.

Аффективные расстройства у этих больных нередко представляют значительные трудности при их диагностической оценке и вынесении экспертного решения. Скорее в порядке исключения можно говорить об эпизодах ажитации с эйфорией и неадекватным поведением у больных с тяжелым соматическим состоянием при инфаркте миокарда и онкологических заболеваниях на этапе болезни, непосредственно предшествующем летальному исходу. В то же время у большинства больных депрессивные состояния сопровождали течение соматических заболеваний и характеризовались многообразием клинических проявлений. У одних больных депрессии протекали с тоской, потерей интереса к окружающему, беспокойством о будущем, высказываниями о нежелании стать "обузой", оценкой своей жизни как бесперспективной. Такие больные при том, что их соматическое состояние трудно было оценить как тяжелое и тем более угрожающее жизни (ревматоидный полиартрит, хроническая пневмония, паркинсонизм), совершали суицидальные попытки (падение с высоты, нанесение порезов в области шеи), закончившиеся летально. В отдельных случаях оценить тяжесть депрессии и определить мотив завершенного суицида, если не акцентировать внимание на соматическом заболевании, практически не представлялось возможным. Таковым явилось наблюдение страдавшего сахарным диабетом и гипертонической болезнью 50-летнего К., серьезного и достаточно благополучного во всех отношениях человека, занимавшего ответственный пост и неожиданно для окружающих покончившего с собой в своем рабочем кабинете. Суицидальным действиям К. предшествовали ухудшение соматического состояния и некоторые семейные проблемы (повторный инфаркт миокарда у матери и ее нежелание переехать к сыну). Психическое состояние К. непосредственно перед суицидом оценивалось окружающими как состояние "некоторой угнетенности" и "нервозности". В то же время при посмертной СПЭ по данным истории болезни были выявлены высокие цифры сахара в крови и моче погибшего (19,60 и 41,61 ммоль/л соответственно), что, по заключению эндокринолога, свидетельствует о резкой декомпенсации сахарного диабета, причиной которой могли служить как психогении, так и погрешности в диете. У других больных, наблюдавшихся в психиатрической клинике с депрессивными состояниями, также можно было отметить корреляцию аффективных расстройств с содержанием сахара в крови, как правило, у таких больных при депрессиях отмечались высокие цифры сахара в крови; улучшение же их психического состояния при активном лечении соматической патологии сопровождалось снижением сахара крови.

При хронических соматических заболеваниях довольно чаще встречались депрессии с эмоциональной лабильностью, слезливостью, повышенной ранимостью, чувствительностью, в отдельных случаях - с рудиментарными сенситивными идеями отношения. Реже (преимущественно у тяжелых онкологических больных) депрессивные состояния носили дисфорический оттенок и сопровождались раздражительностью, гневливостью, склонностью к агресии, угрозами совершить суицидальные действия. В наших наблюдениях у больных со злокачественными новообразованиями преобладали незавершенные суицидальные попытки отравления.

При длительно текущих хронических соматических заболеваниях депрессия порой "обрастает" дополнительной симптоматикой в виде идей отношения, отравления, преследования. Депрессивно-бредовые картины с бредом "малого размаха" встречаются не только у лиц позднего возраста, но и лиц среднего возраста, длительно и тяжело болеющих онкологическими заболеваниями (чаще при наличии у них достаточно сложных, а порой конфликтных отношениях с близкими). В отдельных случаях структура психотического состояния у соматических больных усложняется, психоз приобретает шизоформный характер: на фоне депрессии, помимо идей отношения, возникают бредовые идеи отравления, воздействия, формируется синдром психического автоматизма.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о многообразии и неоднородности клинических проявлений аффективных расстройств, возникающих у больных с соматической патологией и необходимости их дифференцированной оценки, что представляется актуальным и значимым для вынесения адекватного судебно-психиатрического экспертного решения.