Л.И.Абрамова.
Москва, Россия.
Нозологическая самостоятельность шизоаффективного психоза (ШАП) на протяжении многих лет, с момента его выделения J. Казаnin (7) подвергается сомнению и широко обсуждается психиатрическnй наукой.
Известно, что существенное место в подверженности эндогенным заболеваниям принадлежит генетическим факторам, что с определенностью доказано многими исследователями разных стран.
С учетом этого значительное внимание уделялось изучению семейного фона больных шизоаффективным психозом, чтобы доказать обоснованность его выделения. Получены данные, согласно которым среди родственников данной группы пациентов отмечена частота случаев как шизофрении, так и маниакально-депрессивного психоза (6, 9). Из отечественных психиатров В.М.Шаманина (4) выявила высокую отягощенность маниакально-депрессивным психозом, а И.Л.Акопова (1) находила среди родственников больных ШАП накопление случаев приступообразной шизофрении.
Подобная неоднозначность полученных данных находит свое объяснение в том, что шап - болезнь гетерогенная, включающая в себя спектр заболеваний ,сближающихся как с аффективным психозом, так и с приступообразной шизофренией, что влечет за собой необходимость его дифференцированной оценки.
С использованием результатов клинических и клинико-катамнестических исследований подобная дифференциация и была осуществлена.. Наиболее .обоснованной как в зарубежной, так и в отечественной психиатрии представляется разделение ШАП на аффект-доминантную (АШАП) и шизо-доминантную (шшап) разновидности в соответствии с преобладанием в клинической картине и по длиннику заболевания аффективной или бредовой симптоматики (10. 5, 8).
Однако данный подход представляется недостаточным, так как не отражает всех особенностей ШАП, в связи с чем в клинике эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН разработана иная его дифференциация, в основу которой положен характер бредообразования в картине шизоаффективного состояния. Среди описанных разновидностей ШАП были выделены : УядернаяФ форма ШАП, УкраеваяФ или промежуточная форма ШАП и шизоаффективный вариант приступообразной формы шизофрении (2).
Целью настоящего исследования явились поиски генетических различий, которые могли бы служить обоснованием клинической дифференциации шизоаффективного психоза.
Настоящее исследование предварительное. Его выводы построены на анализе семейного фона 121 больных ШАП. В связи с отсутствием достаточных сведений о родственниках второй степени родства изучались клинические характеристики 376 родственников первой степени родства.
При выполнении работы использовалась карта генетического обследования больных, разработанная в НЦПЗ РАМН. Фиксировались такие основные данные, как наличие или отсутствие личностных аномалий ( акцентуация, психопатия), аффективные расстройства (МДП, циклотимия, реактивная депрессия, реактивная лабильность), шизофрения (приступообразная, непрерывнотекущая, вялотекущая ), а так же и иная патология (хронический алкоголизм, экзогенно-органические заболевания, эпилепсия). Статистическая обработка данных с целью выявления достоверно значимых различий проводилась с использованием метода Фишера и вычисления критерия УТФ Стьюдента.
Анализ семейного фона больных ШАП в целом показал отягощенность как случаями шизофрении ( 8,8%), так и аффективными психозами (6,6%), что согласуется с приведенными выше данными отечественных авторов. У родственников, страдающих шизофренией, преобладали ее вялотекущие формы (5,3%), реже выявлялись приступообразные (3%). При наличии аффективной патологии наиболее распространенными оказались случаи маниакально-депрессивного психоза монополярно-депрессивного типа (3%) и биполярного (2,1%). Чуть более трети родственников (35,6%) были акцентуированными личностями шизоидного или циклоидного склада.
В сравнительном аспекте с учетом одной из клинических дифференциаций ШАП были изучены генетические данные о 97 родственниках пробандов с аффект-доминантным (1 группа) и о 279 родственниках шизо-доминантным (2 группа) ШАП. Полученные данные не позволили обнаружить статистически значимых различий между ними по отягощенности психической патологией родственников первой степени родства. Так, в обеих группах ШАП с близкой частотой (42,3% и 46,2%) обнаружены личностные аномалии с некоторым преобладанием во 2-й группе родственников (7,2% и 10,1% ) психопатических личностей преимущественно шизоидного склада. И шизофренический спектр расстройств (12,4% и 7,6%, соответственно, Т= 1,3 ) и аффективная патология (7,2% и 6,5% ) оказались чуть предпочтительнее для аффект-доминантного ШАП. При этом, если в первой группе преобладали случаи вялотекущей шизофрении (9,3% к 4%, Т= 1,6), то во второй группе - ее приступообразные формы (1,8% и 3,2% ).
Полученные данные совпадают с результатами исследования, проведенного О.О.Сосюкало и И.ё.Никифоровой (3). Отсутствие статистически значимых различий между группами исследования вовсе не означают неадекватность существующей дифференциации, в основу которой положены клинические характеристики ШАП. Анализ показал, что по ряду сопоставляемых характеристик величина критерия УТФ Стьюдента приближается к 1,96, что свидетельствует о существующих тенденциях к статистически значимым различиям и необходимости продолжать исследование в этой области на большем контингенте больных, тем более, что вышеприведенные авторы нашли такие достоверные различия при анализе психической патологии родственников второй степени родства. Оказалось, что в семейном фоне пробандов с АШАП преобладали аффективные психозы преимущественно с депрессивными расстройствами, в то время как удельный вес манифестных шизофренических психозов был выше среди родственников ШШАП.
На следующем этапе анализировались генетические данные того же контингента больных при ином подходе к дифференциации шизоаффективного психоза, а именно, с выделением УядернойФ формы ШАП (20 больных, 63 родственника), УкраевойФ формы ШАП (39 больных, 107 родственников) и шизоаффективного варианта шубообразной шизофрении (62 больных, 206 родственников). Для статистического анализа численность родственников в группах сопоставления представлялась достаточной.
Следует заметить, что проведенное сравнение с учетом представленной дифференциации оказалось продуктивным. Так, сопоставление семейного фона по наличию психической патологии у родственников больных с УядернымиФ и УкраевымиФ формами ШАП показало, что при УкраевойФ форме ШАП в целом чаще ( 6,5% к 11,1% , различие незначимо) обнаруживаются больные шизофренией, при этом только здесь наблюдаются ее приступообразные формы (0 к 3,7% , р
0,05), в то время как при УядернойФ форме преобладают случаи шизофрении с вялым течением и наличием в клинической картине заболевания аффективной симптоматики ( 9,5% и 2,8%, Т= 1,6). Личностные аномалии ( 39,6% и 48,6% ,соответственно) и аффективная патология (7,9% и 9,3% ) , в том числе маниакально-депресссивный психоз (3,1% и 6,5% ), оказались предпочтительны для УкраевогоФ ШАП (различие незначимо).
Сравнительный анализ генетического фона УядернойФ формы ШАП и приступообразной шизофрении, протекающей шизоаффекктивными приступами, показал преобладание в группе родственников УядернойФ формой больных шизофренией ( 11,1%, к 9,1%), и в частности, с вялотекущим эндогенным процессом (9,5% к 5,3%) (различие незначимо). В то же время приступообразные формы шизофрении выявлены предпочтительно в семьях группы больных шизофренией с шизоаффективными приступами (0% и 3,4% ), и это различие оказалось статистически значимым (р 0,05). Аффективная патология в целом чаще обнаруживалась в семейном фоне УядернойФ формы ШАП (7,9% к 4,9%), здесь оказался выше удельный вес как монополярной депрессивной (3,2% к 1%), так и биполярной (3,2% к 2%) разновидностей маниакально-депрессивного психоза, при этом обнаруженные различия были статистически незначимы.
Различия были обнаружены и при сопоставлении родственников первой степени родства у больных УкраевойФ формой ШАП и шизоаффективным вариантом шубообразной шизофрении. Среди родственников больных шубообразной шизофренией достоверно чаще встречались психопатические личности ( 4,7% и 12,1% , р 0,05). В этих семьях оказались предпочтительнее случаи шизофрении (6,5% и 9,5% ), в том числе с вялым течением (2,8% и 5,3% ), а аффективная патология преобладала среди родственников пробандов с УкраевойФ формой ШАП (9,3% к 4,9%, различие незначимо), при этом достоверно чаще встречался маниакально-депрессивный психоз монополярно-депрессивного типа ( 6,5% к 1%, р 0,05).
Таким образом, различия, в том числе статистически значимые, выявленные при анализе генетического фона больных представленными выше разновидностями шизоаффективного психоза, позволяет говорить о правомерности такой его дифференциации и необходимости продолжения исследований в этом направлении.
Цитируемая литература :
1. Акопова И.Л. Сравнительное клинико-генеалогическое исследование семей пробандов, страдающих шизоаффективными и аффективными психозами.
Автореф. докт. дисс.,М. 1975.
2. Дикая В.И., Коренев А.Н., Бологов П.В.О клинической дифференциации
шизоаффективного психоза. (современное состояние проблемы). Материалы научно-практической конференции 7-8 апреля 1998 г. М., 1998.
3. Сосюкало О.О., Никифорова И.ё. Сравнительные характеристики семейного фона больных аффективным и шизоаффективным психозом. Материалы Х11 съезда психиатров России. М., 1995, с. 267-269.
4. Шаманина В.М. Об основных закономерностях развития и течения циркулярной шизофрении. Докт. дисс. , М., 1966.
5. Angst J. Der Verlauf schizoaffectiven Psychosen. Tropon-symposium., Bd IY. Hrsg. Marneros A. Springer - Verlag, Berlin-Heidelberg. 1989, S. 47-55.
6. Armbruster B.,Gross G., Huber G. Long-term prognosis and course of schizo-affective schizophreniform and cycloid psychoses. Psychiatria clin., 1983, Vol. 16., Р. 156-169.
7. Kasanin J. The acute schizoaffective psychoses. Amer. J. Psychiat. 1933, Vol. 13, P. 97-126.
8. Marneros A. Defenition der schizoaffectiven Psychosen. Tropon-symposium IY. УSchizoaffectiven PsychosenФ. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg. 1989, s. 21-28.
9. Propping P. Genetische Beratung bei schizoaffectiven Psychosen. Tropon-symposium. IY. У Schizoaffectiven PsychosenФ. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg. 1989, S. 137-143.
10 Tsuang M .T .Schizoaffective disorder. Dead or Ative ? Archiv gen. Psychiatry. 1979 ,V .36 ,№ 6, P. 633-634.