М.Я.Цуцульковская, В.Г.Каледа
г.Москва, Россия
В современной литературе, посвященной эндогенным психозам, проблема шизоаффективного психоза (ШАП) занимает особое место в связи с остающимися до настоящего времени дискуссионными вопросами его нозологической самостоятельности, выделения типологических разновидностей течения и исхода. Особо трудными эти вопросы представляются при манифестации заболевания в юношеском возрасте, так как здесь помимо вклада эндогенного фактора выступает мощное патопластическое и патогенетическое влияние пубертатной фазы с ее нейроэндокринными и психофизиологическими особенностями. Целью настоящего исследования было определение особенностей течения и исхода ШАП юношеского возраста (ЮШАП) в сравнении с этими характеристиками ШАП при начале заболевания в зрелом возрасте. Актуальность такого направления работы определяется как высокой встречаемостью ЮШАП (около 20% всех случаев подростково-юношеской шизофрении по данным А.Е.Личко 1989), так и особой ответственностью решения диагностических, лечебных и социально-реабилиатационных задач для этого контингента больных.
Диагностика ШАП в настоящей работе проводилась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10, где ШАП определяется как эпизодическое (приступо-образное) расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно во время одного и того же приступа и приступ, в связи с этим, не отвечает ни критериям шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Однако необходимо отметить, что операциональные диагностические критерии МКБ-10 учитывают, главным образом, статус больного, и не позволяют выявить ни качественное своеобразие клинической картины, ни определенный стереотип развития приступа, на что неоднократно указывали многие исследователи (2,7). В связи с этим, в соответствии с традициями отечественной психиатрии (9,10,3,5), при отборе больных ШАП мы учитывали помимо приведенных параметров и наличие определенной этапности развития приступа, а также благоприятного выхода из психоза с формированием ремиссий высокого качества, а также наличие циклотимоподобных аффективных расстройств на инициальном этапе. Критерием исключения являлось наличие симптомов "вялого течения" на доманифестном этапе.
Всего было изучено клинически и клинико-катамнестически 141 больной, у которых ШАП манифестировал в юношеском возрасте (16-25 лет). Из них 70 больных, поступивших в клинику Центра в 1994-1996 годах, наблюдались непосредственно во время манифестного приступа (клиническая группа), другие 71 больной, стационированные впервые в клинику в 1977-1987 гг., также с манифестным приступом шизоаффективной структуры, были изучены катамнестически. Длительность катамнеза 10-20 лет, т.о. все больные этой группы к моменту катамнестического обследования вышли из юношеского возраста. Статистический анализ данных выполнен в лаборатории математических методов обработки данных НЦПЗ РАМН программистом А.М.Амосовой. Проверка статистических гипотез проводился по критерию 2 Пирсона. Различие считалось значимым, если Р<0,05.
Данные, полученные при клинико-катамнестическом исследовании, позволили выявить ряд общих особенностей течения ЮШАП. Так, оказалось, что период наиболее интенсивного приступообразования здесь приходится на первые пять лет после манифестного приступа (68.8% всех фаз/приступов), на этот же период приходится почти три четверти всех перенесенных больными приступов шизоаффективной структуры (74%). Если рядом исследователей течения эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в зрелом возрасте (9,10), было выявлено наличие "второй волны"-приступообразования спустя 5-10 лет после манифестного приступа, то при ЮШАП анализ закономерностей приступообразования у больных с длительностью катамнеза 15-20 лет не выявил данную тенденцию. Таким образом, можно констатировать, что период наибольшей активности процесса здесь четко приходится на первые пять лет после манифестного приступа, т.е. совпадает с границами юношеского возраста.
Далее было проанализировано соотношение типов течения при ЮШАП. Оказалось, что здесь наиболее типичным был регредиентный тип течения, характеризующийся постепенным упрощением психопатологической структуры приступов и переходом заболевания на "чисто" аффективный уровень, что отмечалось в 45.1% наблюдений. В 35.2% наблюдений отмечалось сохранение приступов шизоаффективной структуры без их усложнения (течение по типу "клише"). В 15.5% имело место одноприступное течение, при котором отмечалось наличие единственного приступа, или серии приступов с неполной ремиссией между ними, за которыми наступала длительная ремиссия, что соответствует описанному А.Е.Личко (1980) так называемому "пубертатному" типу течения. Течение заболевания с усложнением психопатологической структуры повторных приступов (прогредиентный тип), отмечалось только в 4.2% наблюдений.
Изучение характера полярности проявлений аффекта при ЮШАП показало, что у большинства больных (85.9%) на протяжении всего катамнестического периода доминирующим был биполярный циркулярный аффект. Монополярный тип аффективных расстройств в течении заболевания отмечался лишь в 14.1% случаев (в том числе маниакальный 5.6% и депрессивный 8,4%). При биполярном типе преобладал “отчетливо биполярный” (32.3%), и примерно с одинаковой частотой встречались “биполярный с преобладанием маний” (21.3%) и “биполярный с преобладанием депрессий” (18.3%).
Остановимся теперь на тех общих клинических характеристиках, которые отражают особенности исходов ШАП юношеского возраста. Состояние больных на момент катамнестического обследования определялось в целом как ремиссии без выраженных изменений личности и резидуальных продуктивных расстройств (за исключением чаще стертых, субклинических циклотимоподобных проявлений). Были выделены следующие пять типов ремиссий у изученных больных. Тип ремиссии, совпадающий с понятием "интермиссия" (16.9% наблюдений), характеризовался отсутствием у больных не только каких-либо продуктивных психопатологических расстройств, но и четких негативных изменений при полном восстановлении трудоспособности и хорошей социальной адаптации. К перенесенному периоду болезни имелась полная критика, трудоспособность неуклонно повышалась. Состояние больных можно было квалифицировать как клиническое выздоровление. Сохранность преморбидного склада по миновании юношеского возраста не позволяла рассматривать динамику их личностных особенностей как признаки негативных изменений, а скорее свидетельствовала в пользу ее возрастного генеза.
Несколько иное положение отмечено при двух других типах, также отнесенных к ремиссиям высокого качества. При ремиссиях типа "стенической" шизоидизации, которые встречались в 16.9% наблюдений, пациенты были также хорошо приспособлены в жизни, достигали хорошего профессионального уровня, трудоспособность их неуклонно повышалась, но в эмоциональной сфере здесь определялись незначительные изменения в виде нивелировки личностных черт; дефицита эмоциональности, преобладания односторонней активности, рационализма, формальности контактов.У больных имелась критика к заболеванию, но они неохотно говорили о болезни и стремились найти ей видимую причину.
При ремиссиях высокого качества по типу "сензитивной" или "астенической" шизоидизации (28.3% наблюдений) также была достаточно устойчивой социально-трудовая адаптация, профессиональный рост. Однако больным были характерны повышенная утомляемость, истощаемость при умственных и физических нагрузках, снижение инициативы, склонность к психастеническим реакциям, пониженная самооценка. Круг их интересов сосредотачивался на работе, семье, иногда возникали опасения возврата болезни. К заболеванию относились с критикой.
При тимопатическом варианте ремиссий (23.9% больных) имели место аффективные расстройства в виде непрерывной смены аффекта по типу "continua". Наличие аффективных расстройств делало качество этих ремиссий менее высоким, чем вышеописанных, за счет меньшей устойчивости больных к внешним влияниям, снижения их работоспособности и большего риска возникновения абортивных психотических эпизодов на высоте аффективных фаз. В случаях затяжных субдепрессий больные нередко производили впечатление грубо измененных, с выраженным дефицитом эмоциональности и активности, сниженной трудоспособностью. При маниях, напротив, - с чрезмерной активностью с развязыванием влечений. В связи с этим истинную глубину негативных расстройств в данном варианте ремиссий определить было сложнее.
Психопатоподобный тип ремиссий (14.0%) определялся наличием эмоционально-волевых изменений и нарушений поведения разной степени выраженности. Больные становились менее приспособленными к практической жизни, хотя упорно стремились к самостоятельности и независимости, отличались конфликтностью, взрывчатостью, расторможенностью влечений, неустойчивостью интересов, особенно усливающимися в периоды стертых гипоманиакальных фаз и, напротив, сглаживающимися в субдепрессиях. Отношение к заболеванию у больных было различным: от стремления найти внешнюю причину стационирований до полного непонимания своего болезненного состояния и обвинения в нем родителей. Уровень трудовой адаптации здесь был ниже, чем при вышеописанных типах ремиссий.
При оценке сравнительного уровня социально-трудовой адаптации больных ЮШАП на момент катамнеза, оказалось, что у большинства больных заболевание практически не повлияло на возможность получения ими среднего и высшего образования. Почти все больные (кроме 2 из 21), которые в период манифестного психоза являлись студентами, сумели окончить высшее учебное заведение, а 9 больных, которые являлись учащимися средних учебных заведений, поступили в ВУЗ и успешно его окончили. Однако многим из них во время обучения в институте в связи с манифестными психозами или повторными приступами приходилось оформлять академические отпуска или продлевать сроки сессии. В целом больше чем в половине наблюдений (60.0%) отмечался в дальнейшем устойчивый профессиональный рост, повышение профессиональной квалификации. В трети наблюдений (30.9%) трудоспособность сохранялась на прежнем уровне, большинство этих больных являлись специалистами со средним образованием, или занимались неквалифицированным трудом. Лишь в 7.1% случаев отмечалось снижение трудоспособности, а в 1.4% - его утрата и получение II группы инвалидности.
Мы провели также оценку исходов при ЮШАП в соответствии с предложенными G.Huber c соавт. (1979) и принятыми во многих зарубежных исследованиях эндогенных психозов интегративными уровнями оценки состояния больных на период катамнеза: благоприятным, относительно благоприятным, относительно неблагоприятным, неблагоприятным (рис. №1). Как видно на диаграмме, в трети наблюдений (32.4%) можно было говорить о "благоприятном исходе". Здесь имело место состояние практического выздоровления после однократного приступа или серийных приступов (интермиссия), либо стойкая ремиссию высокого качества (длительностью более 5 лет) с незначительной выраженностью негативных расстройств и высоким уровнем социально-трудовой адаптации. "Относительно благоприятный" исход (47.9%) характеризовался сохранением фаз/приступов типа "клише" или с постепенным упрощением их психопатологической структуры, с ремиссией высокого качества, при незначительной выраженностью негативных расстройств и достаточным уровнем социально-трудовой адаптации. Для "относительно неблагоприятного" исхода (19.7%) было характерно сохранение фаз/приступов без усложнения их психопатологической структуры, но с более выраженными негативными расстройствами и снижением уровня социально-трудовой адаптации. "Неблагоприятный" исход, характеризующийся учащением приступов и усложнением их картины с утратой трудоспособности среди больных ЮШАП встречался только в единичных случаях (1.4% наблюдений).
Рис. № 1 Сопоставление больных ЮШАП (I) и ШАП, манифестирующим в зрелом возрасте (II), по интегративным уровням исхода на катамнез.
Используемая нами интегративная оценка исхода на катамнез, принятая в современных катамнестических исследованиях, позволила сравнить полученные результаты с результатами катамнестического изучения ШАП, манифестирующего в зрелом возрасте, по материалам других исследователей. Для сопоставления были привлечены только данные исследований последних 10 лет, так как они, с одной стороны, также проводились на основании современных диагностических концепций, и с другой стороны, это позволяло исключить различия в исходах, связанные с влиянием лекарственного и клинического патоморфоза психических заболеваний, о котором упоминают многие авторы (4,8). Были взяты суммарные клинические показатели когорт больных ШАП зрелого возраста из пяти катамнестических исследований (5,11,13,20,23).К сожалению, широкое использование во многих современных исследованиях квантатативного подхода без подробного описания клинического материала, не позволило нам включить данные этих исследований в сравниваемую когорту ШАП зрелого возраста (12,14,16,17,18,19,21,22,24) Всего была проанализирована и оценена по интегративным уровням исхода на катамнез общая когорта из 325 больных, у которых ШАП манифестировал в зрелом возрасте (см.рис.№1). При сопоставлении этих данных с соответствующими показателями исходов при ЮШАП установлены статистически достоверные различия между ними P<0.05 (2=53.221; Р=0.0001), которые свидетельствуют о более благоприятном исходе при манифестации заболевания в юношеском возрасте. Так, оказалось, что “благоприятный” исход при ЮШАП установлен у 32.4% больных против 5,8% при ШАП зрелого возраста, и, напротив, “относительно неблагоприятный” и “неблагоприятный” исходы при ЮШАП в сумме составляют 19.7% против 28.8% у больных ШАП зрелого возраста. В основе установленных различий в степени благоприятности исходов ШАП двух различных возрастных групп, видимо, лежат закономерности общебиологического характера, которые проявляются в том, что подростково-юношеский возраст, в период которого происходять мощные соматоэндокринные пертурбации в организме, провоцирующие манифестацию эндогенных заболеваний, обладает также высокими компенсаторными возможностями, позволяющими данному контингенту больных достичь более высокого уровня клинической компенсации и социально-трудовой адаптации при благоприятно текущих формах эндогенных психозов.
Таким образом, на основании полученных данных можно заключить, что для течения и исхода шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, характерны следующие основные особенности: 1) Тенденция к ограничению периода наиболее активного приступообразования юношеским возрастом; 2) Преобладание регредиентного типа течения (45.1%) и наличие относительно частого (15.5%) т.н. одноприступного течения, редко описываемого при ШАП зрелого возраста; 3) Более высокие показатели интегративных уровней “благоприятных “исходов на катамнез - 32.4%.
Одновременно анализ полученных при изучении особенностей течения и исходов ЮШАП данных наглядно продемонстрировал, что здесь наблюдаются и определенные различия в степени прогредиентности процесса, на что указывал большой разброс в оценках изученных случаев по типам течения (от одноприступного и регредиентного, до типа “клише” и прогредиентного), уровню социально-трудовой оценки на катамнез, а, главное, по интегративному уровню исходов. Это свидетельствовало об определенной гетерогенности изученной группы больных ЮШАП и ставило вопрос о необходимости выделения его разновидностей, коррелирующих с прогредиентностью процесса и имеющих, таким образом, прогностическую значимость.
Клинико-психопатологический анализ манифестных шизоаффективных приступов у изученных больных, проведенный в сопоставлении с данными их катамнестического обследования, показал что для прогностически значимой типологической дифференциации ЮШАП определяющими являются особенности бредовых расстройств в картине манифестного приступа. В соответствии с этим, было выделено три основных типологических разновидности манифестных шизоаффективных приступов в юношеском возрасте: с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (32 чел.); с преобладанием бреда восприятия (64 чел.); с бредом восприятия, сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда (48 чел.). Психопатологические особенности манифестного шизоаффективного приступа I типологической разновидности характеризовались доминированием на высоте психоза наглядно-образного бреда воображения, феноменологическая картина которого определялась яркими и образными представлениями фантастического характера, острым развитием, динамичностью и изменчивостью расстройств. Циркулярный аффект здесь оставался составной частью в струтуре психоза. Собственно бредовые нарушения при этом типологическом варианте развивались по типу “патологического осознания собственной значимости” (1). В большинстве наблюдений отмечался маниакальнй полюс аффекта. Манифестный шизоаффективный приступ при II типологической разновидности характеризовался доминированием на этапе бредовых расстройств острого бреда восприятия, отличающегося крайней изменчивостью, пластичностью переживаний, выраженностью аффекта недоумения, симптома инсценировки, нередко рудиментарными онейрическими и кататоническими включениями. Манифестный приступ при III разновидности характеризовался доминированием на высоте приступа бреда восприятия, сочетающегося с проявлениями острого интерпретативного бреда. На этапе собственно бредовых расстройств феноменологическая картина данной разновидности приступов отличалась относительной стабильностью переживаний, преобладанием аффекта страха и острых бредовых интерпретаций, которые обнаруживали идеаторный характер и как бы “пропитывали”, “пронизывали” всю клиническую картину приступа.
Соотношения типа манифестного приступа и дальнейшего течения заболевания и исхода на катамнез отражены на рисунках № 2-5.
Рис. 2. Распределение больных ЮШАП по типам течения P<0.05 (x2=20.176,Р=0.003)
Рис. 3. Распределение больных ЮШАП по соотношению аффективных фаз и шизоаффективных приступов в течение заболевания P<005 (2=41.261, Р=0.0001)
Как видно на рисунках, для I типологической разновидности ЮШАП, оказался наиболее характерным регредиентный тип течения (73.4%). При этом в течении заболевания чаще отмечалось преобладание аффективных фаз над шизоаффективными (86.0%) и тимопатического типа ремиссий на катамнез (40.2%). По сравнительному уровню трудоспособности здесь доминировало повышение уровня (73.4%). По интегративному уровню исхода на катамнез здесь преобладал “относительно благоприятный” уровень исхода (53.3%) и весьма высоким был “благоприятный” уровень (33.3%).
Рис.№4. Распределение больных ЮШАП по типам ремиссий на момент катамнеза P<0,05 (2=21.804, Р=0.005)
Рис.№5. Распределение больных ЮШАП по сравнительному уровню трудовой адаптации на катамнез P<0.05 (x2=12.940, Р=0.044)
При II типологической разновидности ЮШАП регредиентный тип течения также встречался часто (50.0%), но при этом был более частым, в сравнении с другими разновидностями, одноприступный тип течения (20.6%). Наиболее характерным здесь было равное соотношение аффективных фаз и приступов шизоаффективной структуры на протяжении заболевания (52.9%). При этом на катамнестический период здесь отмечена самая высокая частота т.н. интермиссий (29.4%) и ремиссий высокого качества типа “стенической” и “астенической шизоидизации” (соответственно 20.6% и 26.5%), и высокий показатель повышения социально-трудового уровня (79.6%). Также высокими здесь были показатели интегративных уровней исходов на катамнез: “благоприятный” - 52.9% и “относительно благоприятный” - 47.1%.
При III типологической разновидности ЮШАП, в отличии от двух других, наиболее характерным было течение с сохранением приступов (59.2%) и прогредиентного типа (13.6%), почти у трети больных трудоспособность оставалась на исходном уровне, в 13.5% отмечалось снижение трудовой адаптации и в 4.5% - утрата трудоспособности. На период катамнеза ремиссии высокого качества (типа “стенической” и “сензитивной” шизоидизации) здесь отмечались меньше, чем в половине наблюдений (47.4%), и, в отличии от первых двух разновидностей ЮШАП, была высокой частота психопатоподобного типа ремиссий (36.4%). По интегративной оценке на катамнез здесь оказались наиболее низкие показатели: “относительно неблагоприятный” и “неблагоприятный” исходы составили соответственно 51.9% и 4.8%.
Рис.№6. Распределение больных ЮШАП по интегративному уровню исхода на катамнез P<0.05 (x2=32.409, Р=0.0001)
Таким образом, на основании проведенного клинико-катамнестического исследования установлено, что ЮШАП представляет собой психопатологически и клинически неоднородное эндогенное заболевание, представленное континуумом форм от более близких к аффективному психозу до более близких к приступообразной шизофрении. Классическая нозологическая оценка заболевания в рамках ШАП, согласно МКБ-10, подразумевающая под собой шизоаффективную структуру приступа и высокое качество ремиссии, близкое к практическому выздоровлению, в юношеском возрасте наиболее правомерна при преобладании в клинической картине манифестного приступа острого бреда восприятия и наглядно-образного бреда воображения. При манифестных шизоаффективных приступах в юношеском возрасте с бредом восприятия, сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда, течение заболевания в целом стоит ближе к приступообразной шизофрении, к ее шизоаффективному варианту.
Полученные в настоящем исследовании данные, свидетельствующие о возрастной атипии клиники и течения ЮШАП, ставят клиницистов перед необходимостью их учета при диагностике психических заболеваний в юношеском возрасте. Что важно как для нозографического разграничения разновидностей юношеских эндогенных психозов, так и для практического решения вопросов прогноза и выбора адекватных лечебных и социально-реабилитацианных решений в каждом конкретном случае.
Список литературы
1) Ануфриев А.К. Независимая психиатрия.-1992- в.1-2- с.14-24.
2) Гамкрелидзе Ш.А. Атипичный аффективный психоз.Тбилиси,
1980-143 с.
3).Дикая В.И., Коренев А.Н. К вопросу о клинической дифференциации шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств. Материалы XII съезда психиатров России. Москва 1996: с.248
4) Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Руководство в двух томах. М 1994
5) Коренев А.Н. Клинические особенности проявлений и течения шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств. Дисс. канд. мед.наук. М., 1995, 223 с.
6) Личко А, Е. Шизофрения у подростков. Л 1989- 214 с.
7) Мосолов С.Н. Клиника и терапия затяжных (стационарных и лабильно-континуальных) форм фазно-протекающих психозов. Дисс. докт. мед. наук. М 1992, 647 с.
8) Мосолов С.Н. Основы психофармакологии. М 1996
9) Наджаров Р.А. Формы течения шизофрении. Шизофрения мультидисциплинарное исследование под. ред. А.В,Снежневского. М,1972 - с.31-76,
10) Паподопулос Т. Ф. Острые эндогенные психозы. М 1975 184 с.
11) Cемке A.В. Журнал неврологии и психиатрии им.С..Корсакова 1988; 1:73-77
12) Del Rio Vega J.M., Ayuso-Gutierrez J.L.Acta Psychiatr Scand
1990:81:534-537
13) Grossman L., Harrow M., Goldberg J., Fichtner C. Am J Psychiatry 1991; 148: 1359-1365
14) Hatotani-N. Psychiatry-Clin-Neurosci. 1996 Feb;50(1): 1-10 4.
5) Huber G., Gross G., Schuttler R. Schizophrenie: Eine verlaufs und sozialpsychiatrische Langzeitstudie. - Berlin-Heidelberg-New-York: Springer-Verlag, 1979. - 399 s.
16) Lebrun T., Wilmotte J. Acta-Psychiatr-Belg. 1993 Jul-Aug; 93(4): 220-35 16.
17) Lapierre Y.D. Can-Y-Psychiatry 1994 Nov; 39 (9 Suppl 2): p.59-64 17.
18) Marneros A., Deister A. and Rohde A, Psychopathology 1993; 26 (3-4):215-24.
19) Maj M., Starace F., Pirozzi R. Am J Psychiatry 1991; 148:612-616
20) Opjordsmoen S. Acta Psychiatr Scand 1989:79:317-326
21) Ricca V; Galassi-F; La-Malfa-G; Mannucci-E; Barciulli-E; Cabras-PL Psychopathology. 1997; 30(1): 53-8
22) Taylor M.A., Amir N. Compr-Psychiatry. 1994 Nov-Dec; 35(6):420-9
23) Tsung D., Coryell W., Am.J. Psychiatry 1993; 150:1182-1188
24) Winokur G; Monahan P; Coryell W; Zimmerman M. Compr-Psychiatry. 1996 Mar-Apr; 37(2): 77-87