Москва, Россия

Одним из наиболее явных показателей социально-трудовой дезадаптации больных приступообразной шизофренией является инвалидность, уровень которой при этом заболевании представляется достаточно высоким и, по мнению разных авторов (М.А.Аграновский,1983; А.А.Киселев,

З.Г.Сочнева,1983; Л.М.Шмаонова,1986; М.М.Буркин,1990), колеблется от 30 до 50% и более.

Анализ работы специализированного (психиатрического) бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) N 6 г.Москвы показал, что поводом для первичного направления данной группы больных на экспертизу в целях оценки степени утраты ими трудоспособности являются такие характеристики болезни как частое приступообразование, затяжной характер приступов, нестабильное, со склонностью к обострениям состояние больных в ремиссиях.

Клиническое и клинико-катамнестическое изучение особенностей заболевания у направленных на экспертизу пациентов позволяет установить, что существенное место среди них занимают больные с шизоаффективными и аффективными состояниями.

Так, шизоаффективные по структуре приступы среди прочих являются наиболее распространенными у больных с многоприступным течением заболевания.

Структура их определяется депрессивно-бредовой, реже - маниакально-бредовой симптоматикой. При этом аффективные нарушения занимают в приступе доминирующее место. Бредовой компонент синдрома представлен преимущественно явлениями острого образного бреда с включением таких расстройств, как бред восприятия, наглядно-образный бред. Несмотря на непродолжительность таких приступов (не более 1,5-3 месяцев) частота шизоаффективных состояний (от 1-2 в год до 2-х каждые 2-3 года) и кратковременные межприступные промежутки с наличием в них астеноподобной и резидуальной продуктивной симптоматики существенно нарушают социально-трудовое функционирование больных. И хотя по мере течения заболевания клиническая структура приступов упрощается (приступы-фазы по К.Jaspers), нарастающие изменения личности значительно затрудняют социально-трудовую реадаптацию пациентов.

Другим фактором, нарушающим жизнедеятельность больных, служит затяжной характер шизоаффективного состояния. В этих случаях аффективные нарушения (депрессивные, либо маниакальные) развиваются исподволь, в дальнейшем к ним присоединяются неврозоподобные, бредовые и галлюцинаторные нарушения, первоначально конгруентные настроению. На пике развития приступа преобладает нередко параноидная симптоматика с тотально или парциально представленным синдромом Кандинского-Клерамбо, интерпретативным характером бреда и фрагментарными проявлениями острого образного бреда. Затем бредовой компонент приступа подвергается редуцированию, но аффективные нарушения сохраняются. Они представлены клинически картиной тоскливо-тревожного настроения, астено-адинамической симптоматикой, непродуктивными гипоманиакальными состояниями. Продолжительный больничный лист в результате затяжных состояний служит поводом к направлению таких пациентов на трудовую экспертизу.

Реже больные представляются в БМСЭ, будучи в ремиссионном состоянии, длительность которого составляет от 5-7 до 15 и более лет. В подобных случаях наиболее часто речь идет о так называемых тимопатических ремиссиях, основным психопатологическим проявлением которых являются аффективные нарушения. В картине подобных ремиссий аффективная симптоматика претерпевает определенную динамику. На начальных этапах можно различать депрессии неврозоподобные, гипомании с идео-моторным оживлением или психопатоподобной симптоматикой, смешанные аффективные состояния. В дальнейшем идет усложнение клинической структуры ремиссий. В одних депрессиях появляются сенесто-ипохондрические расстройства, в других - все более отчетливо обнаруживается диспропорция между степенью выраженности аффекта и идеаторными нарушениями, затем на передний план все более отчетливо выступает астено-адинамическая симптоматика. В гипоманиях начинает преобладать стереотипная малопродуктивная деятельность, сутяжно-кверулянтские тенденции, падение продуктивности. Обнаруживается тенденция к увеличению длительности аффективных состояний, их учащению, переходу к континуальному течению. Наряду с видоизменением клинических проявлений аффективной симптоматики у больных нарастают негативные нарушения в виде снижения психофизической активности, недостаточности эмоционального реагирования и искажения эмоциональных реакций, обеднения интересов, влечений, круга общения. Происходящее является отражением вялопрогредиентной динамики заболевания в ремиссиях, приводит к нарушению жизнедеятельности больных, к частому использованию листков нетрудоспособности, и в итоге - к направлению в БМСЭ.

Практически у всех больных утрата трудоспособности носит устойчивый характер. Реабилитационные мероприятия здесь крайне затруднительны и малоэффективны. Исследование показывает также несовершенство используемого терапевтического подхода к описанным группам больных. Так на практике при лечении таких ремиссий нередко применяются массивные дозы психотропных средств, что лишь утяжеляет состояние больных в связи с нарастанием побочной нейролептической симптоматики. В то же время с превентивной целью явно недостаточно используются нейролептики пролонгированного действия, нормотимики, карбамазепин.