П.А.Баранов

г.Москва, Россия

Изучена последовательность развития деперсонализационных (в том числе и анестетических) расстройств у 52 больных в возрасте от 20 до 45 лет с тревожно-анестетическими депрессиями в течение приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Возникновение деперсонализационных расстройств в большинстве случаев (42 наблюдения) происходило на фоне тревожной депрессии. После возникновения она претерпевала определенную динамику: на ее фоне появлялись периодические кратковременные (5-20 минут) состояния, близкие по структуре к приступам паники (по МКБ-10). Они характеризовались усилением тревоги, напряженностью, страхом, полиморфной вегетативной симптоматикой (бледность кожных покровов, колебания артериального давления, потливость, сердцебиение), которые у 15 больных сочетались с фобиями ипохондрического содержания, а у 18 - сопровождались страхом сойти с ума, потерять свое "Я", т.е. так называемой "острой деперсонализацией" (Фридман Б.Д.,1934). На фоне подобных состояний возникал или сразу весь комплекс деперсонализационных, анестетических и дереализационных расстройств (15 наблюдений), или только дереализационная симптоматика, а деперсонализационные и анестетические нарушения присоединялись позднее (27 наблюдений). Дальнейшее усложнение деперсонализационной симптоматики, если оно имело место, всегда происходило на фоне кратковременных периодов усиления тревоги. В наиболее типичных случаях вся последовательность развития расстройств выглядела следующим образом: вначале возникали дереализационные расстройства, которые имели место только во время очередного "приступа" тревоги, затем дереализация становилась постоянной, а во время тревожных "приступов" начинали возникать эпизоды аутопсихической деперсонализации и анестетические расстройства, которые также в дальнейшем становились постоянными. Наконец, при дальнейшей динамике депрессивного состояния подобным же образом к описанным ранее расстройствам присоединялись явления соматопсихической деперсонализации.

Таким образом, кратковременные периоды усиления тревоги в картине депрессии каждый раз предшествовали возникновению и последовательному усложнению деперсонализационных и дереализационных расстройств. Поэтому появление на фоне тревожной депрессии вышеописанных "приступов" тревоги может указывать на вероятное в дальнейшем развитие тревожно-анестетической депрессии.

Следует отметить, что в 10 наблюдениях депрессия с самого начала формировалась как тревожно-анестетическая. В этих случаях "приступ" тревоги был первым проявлением депрессии и на его фоне сразу же возникала деперсонализационная и дереализационная симптоматика. Но дальнейшая динамика деперсонализационных расстройств, если она имела место, была аналогична описанной выше и проходила по общим закономерностям.

Таким образом, данные наблюдения подтверждают точку зрения ряда исследователей (Нуллер Ю.Л.,1981; Иванов И.В.,1966; De Carolis V., с соавт.,1966; Roth M.,1959) об особой роли аффекта тревоги в формировании деперсонализационных расстройств в структуре депрессий.

СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ДЕПРЕССИВНЫХ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (СЕНЕСТОПАТИЙ)В КЛИНИКЕ КРАЕВЫХ ВАРИАНТОВ АФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА

А.С.Бобров

г.Иркутск, Россия

Среди пациентов с относительно поздней по возрасту манифестацией эндогенной депрессии субпсихотического уровня выделена группа больных с соматопсихическими расстройствами в форме сенестопатий (кардиальный, церебральный или генерализованный варианты) и апатико-адинамическим или адинамически-апатическим компонентами аффективного звена. Под влиянием монотерапии карбамазепином (финлепсин-ретард) имело место "расщепление" структуры депрессивно-ипохондрического синдрома с редукцией депрессивной симптоматики, диагносцированной по МКБ-10: в большей степени имело место восстановление интересов и нормализация настроения при сохранении сенестопатий, но с различной их динамикой (снижение интенсивности и уменьшение степени генерализации расстройств, смена модальности и сенестопатической "аранжировки" побочного эффекта препарата). Отличительной особенностью этого, по-видимому, краевого варианта монополярного типа циклотимии было отсутствие активных жалоб на сниженный фон настроения. Симптом утраты интересов имел отчетливый анестетический оттенок и включал коммуникативную, эстетическую, предметную (в том числе профессиональную) деятельность и любимые в прошлом занятия в свободное время. Выраженная утомляемость до степени перманентного бессилия даже в покое в ряде случаев переживалась больными как состояние соматопсихического дискомфорта ("как будто имело место соматическое заболевание").

Внешние проявления меланхолической депрессии (печаль на лице, легкая психомоторная заторможенность) находились в диссоциации с эпизодами бесфабульной тревоги и психомоторного беспокойства, либо сопровождались вторичными ипохондрическими фобиями, в том числе в рамках реактивной лабильности.

Идеи виновности и уничижения не были выражены или содержали лишь намек на них ("может быть я уже надоела всем объяснять свое состояние" или "чувствую вину за незанятость делом"). Пессимистическое видение будущего могло быть спаяно с идеями обвинения в адрес окружающих ("опереться не на кого к итогу жизни". Отмечалась лабильность таких проявлений витальных расстройств как снижение аппетита, наличие сверхдлительной (многочасовой) ранней инсомнии и отсутствие типичных суточных колебаний симптомов состояния.

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СОЦИАЛЬНО-ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ

О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, Г.С.Банников

г.Москва, Россия

Значительная распространенность депрессивных расстройств в различных группах населения и вызываемая этим социально-психическая дезадаптация больных требует исследования взаимоотношений между данными аспектами проблемы. Обследовано 107 больных с депрессиями в психиатрическом стационаре и амбулаторной общесоматической сети: 82 б-х с эндогенными депрессиями (ЭД) в рамках МДП и циклотимии и 25 больных шизофренией с депрессивными расстройствами без выраженной психотической симптоматики (ШД). Исследовались следующие сферы социально-психического функционирования (СПФ): профессиональная (П), бытовая деятельность (Б), межличностные обязанности (МО), самообслуживание (СО), общение (КО), интересы и увлечения (ИУ), сексуальная (С). Кроме того, оценивался средний показатель снижения СПФ по всем сферам (СрСПФ).

Группа ШД имела меньший средний возраст и более низкое образование, меньшую полноту семьи и органическую отягощенность ЦНС, меньшую идеомоторную расторможенность. Для данной группы были характерны атипичность депрессивных состояний, наличие диссоциированной депрессивной триады с большим удельным весом апатического аффекта. По СПФ обе группы достоверно не различались. При этом субъективная оценка больными тяжести психического состояния была достоверно ниже в группе ШД. По структуре СПФ снижение в сфере МО было более выражено в группе ШД. Наличие фобического компонента в структуре депрессии в группе ЭД сочеталось с активацией сферы КО, а в группе ШД, напротив, коррелировало со снижением в данной сфере. Наиболее сильные нарушения СПФ отмечены с сферах П, С, Б в обеих группах. Со снижением показателя СрСПФ наиболее четко коррелировали следующие психопатологические симптомы депрессии (в порядке убывания значимости): в группе ЭД - ангедония, идеомоторная затормоенность, апатический и тоскливый аффекты; в группе ШД - ангедония, идеи неполноценности, моторная заторможенность, дисфорические расстройства. Таким образом, по степени нарушения СПФ обе группы оказались сопоставимы. Установлено, что на особенности социально-психического функционирования влияют качественные характеристики депрессивного состояния, присущие каждой из нозологических групп.

К ВОПРОСУ О ПСИХОПАТОЛОГИИ ЭНДОГЕННЫХ ТРЕВОЖНЫХ ДЕПРЕССИЙ

Л.Н.Видманова

г.Москва, Россия

Изучение клинико-психопатологических особенностей эндогенных депрессий относится к одной из актуальных проблем современной психиатрии в связи с увеличением удельного веса депрессивных расстройств в структуре психических заболеваний, а также в связи с полиморфизмом расстройств в этих депрессивных синдромах, создающим трудности как в диагностике этих состояний, так и в решении вопросов прогноза и лечения.

Данное исследование посвящено изучению тревожных депрессий, относящихся к основным и наиболее распространенным депрессивным состояниям в классификации эндогенных депрессий. Задачей исследования было изучение особенностей психопатологической структуры тревожных депрессий и установление возможных клинико-прогностических корреляций.

Клиническим методом исследовано 50 больных тревожными депрессиями с выраженным меланхолическим радикалом.

Описано два варианта тревожных меланхолических депрессий - заторможенные и ажитированные.

В первом варианте отмечалось выраженное чувство тоски с ощущением тяжести в груди, физически ощущаемым чувством тревоги, депрессивными идеями самообвинения и неполноценности, суицидальными мыслями, выраженными соматическими признаками депрессии. На инициальном этапе таких депрессий на первый план выступало чувство слабости, разбитости, вялости, нежелание чем-либо заниматься. На высоте состояния больные были малоподвижны.

Второй вариант - тревожно-меланхолические ажитированные депрессии - отличался от первого наличием в картине депрессии двигательного возбуждения в виде тревожной ажитации.

Диссоциация депрессивной триады в картине тревожно-меланхолических заторможенных депрессий при наличии моторного торможения менее типична для тревожных депрессий, чем характер представленности ее компонентов в варианте тревожно-меланхолических тревожных депрессий. Вместе с тем инициальный этап в варианте заторможенных депрессий характеризовался наличием так называемых дополнительных признаков в виде адинамии, придающей картине состояния оттенок атипии. Атипия расстройств также усугублялась неврозоподобными фобическими расстройствами.

Выявлены некоторые клинико-прогностические корреляции. Вариант тревожно-меланхолических заторможенных депрессий, характеризовавшийся большей дисгармонией триады и выраженностью так называемых дополнительных признаков, с большей долей вероятности соотносился с менее благоприятным прогнозом - более тяжелым течением МДП, нозологически промежуточным положением заболевания или же свидетельствовал о принадлежности заболеваний к шизофреническому кругу расстройств.

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОВЕРШИВШИХ УБИЙСТВО.

М.Ш.Губашев

Алматы, Казахстан

В свете задач профилактики особо опасных действий психически больных и решения возникающих в этих случаях экспертных вопросов важно учитывать не только нозологическую сущность болезни, но и характер конкретных психопатологических феноменов, в частности аффективных расстройств. Было изучено 104 б-х, совершивших убийство, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) в 1991-1997 гг. в Республиканской клинической психиатрической больнице Минздрава Казахстана, и признанных страдающими шизофренией. Аффективные расстройства в момент деликта были выявлены лишь у 9 из них. Тип течения психоза у всех этих больных был приступообразно-прогредиентный. У 5 из этих больных в моммент правонарушения имела место гипомания, особенностью которой во всех случаях являлись тусклость аффекта и выраженность психопатоподобной симптоматики. У одного из этих больных в картине приступа отмечался также маниакальный бред, у другого - лишь стертые аффективные расстройства, у остальных 3 больных гипомания определяла картину межприступной ремиссии. Убийство в 2 случаях с гипоманиакальными расстройствами было совершено во время драки в нетрезвом состоянии, в 2 других - при участии больных в разбойном нападении, в 1 случае обстоятельства и мотив криминала остались невыясненными. У 4 больных с аффективной патологией во время совершения общественно опасного действия имели место депрессивные расстройства. Однако ни у одного из них депресия не исчерпывала картину приступа - у 2 больных она являлась компонентом депрессивно-параноидного психоза, у 1 отмечалась в структуре сложного кататоно-депрессивно-бредового синдрома и у 1 имела место депресия с ипохондрическим бредом. Ни в одном из этих случаев не отмечалось наличия в момент совершения криминала алкогольного или наркотического опьянения. Мотивация убийства в 2 случаях определялась содержанием бреда (бредовая защита и бредовая месть), в остальных 2 случаях определить ее не удалось.

К моменту СПЭ гипоманиакальные расстройства сохранялись лишь у 2 больных, у 2 они сменились столь же тусклой заторможенной субдепрессией, в содержании которой звучали ситуационные моменты, у 1 больного в период экспертизы эмоциональный фон характеризовался уплощенностью, безразличием. Ко времени проведения СПЭ у больных с депрессивным аффектом психотическая симптоматика сохранялась лишь у 1 больного, у остальных трех больных к этому времени наступила ремиссия с отчетливыми негативными изменениями, на фоне которых у 2 оставалась тусклая монотонная депрессия.

Кроме приведенного, в изученной когорте было выявлено также 15 испытуемых с диагнозом шизофрения (6 - с вялотекущей, 6 - с приступообразно-прогредиентной, 2 - паранойяльной и 1 - непрерывнотекущей злокачественной формой), у которых в момент совершения криминала аффективных расстройств не отмечались, но во время проведения стационарной СПЭ у них наблюдалась (на фоне шизофренических симптомов) монотонная субдепрессия без признаков витальности (лишь в отдельных случаях имели место суточные колебания). Депрессивные идеи здесь целиком сосредотачивались на психотравмирующей ситуации, причем в качестве таковой рассматривался арест, тогда как в совершенном убийстве раскаивались лишь 2 больных, а остальные - нелепо отрицали его или пытались дать ему рациональные объяснения. В этих случаях проявления депрессии можно трактовать как психогенную реакцию у измененной болезнью личности.

Таким образом, на основе проведенного исследования можно заключить, что у больных шизофренией, совершивших убийство, в картине имевшей у них место в момент деликта психопатологической симптоматики, относительно редко наблюдаются аффективные расстройства - в 8,6% (у 9 из 104 испытуемых, проходивших стационарную СПЭ) и также редки при шизофрении психогенные депрессивные реакции в 14,4% (у 15 из 104 испытуемых).

К ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ АНЕСТЕТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ

Н.А.Ильина

г.Москва, Россия

В работе обобщаются результаты дифференцированной оценки структуры анестетических депрессий, свидетельствующие о неоднородности соотношения психического отчуждения и собственно гипотимической составляющей синдрома. На основе этих соотношений (несмотря на известную общность доминирующих в клинической картине проявлений - широкий спектр анестетических феноменов, сопровождающихся утрированной рефлексией, черты ангедонии, характеризующие собственно гипотимию) депрессивные состояния в изученной выборке (31 пациент - 14 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 45 лет) подразделены на два варианта. Такая дифференциация базируется на следующих информативных признаках:

- Соответствие явлений отчуждения в картине депрессий, отнесенных к 1 варианту (7 мужчин и 7 женщин в возрасте от 19 до 32 лет), дефиниции понятия "невротическая деперсонализация" (по М.Krishaber).

- Манифестация депрессии вслед за одной или несколькими паническими атаками с преобладанием когнитивной тревоги, страха утраты самоконтроля и формированием деперсонализационных феноменов путем трансформации основных элементов тревожного пароксизма (ожидание грозящей извне катастрофы вытесняется чувством отгороженности от внешнего мира, страх гибели Я - ощущением болезненной утраты прежней полноты психических функций, телесный дискомфорт - недоощущением собственного тела).

- Диссоциация между тотальностью анестетических проявлений депрессии (включающих наряду с чертами anaesthesia psychica dolorosa симптомы алло, ауто- и соматопсихической деперсонализации) и их неглубоким уровнем (лабильность, зависимость интенсивности от индивидуально значимой ситуации, несущественное влияние на социальное функционирование).

- Дистимический уровень собственно аффективных расстройств в структуре синдрома (гипотимия представлена преимущественно ангедонией при отсутствии признаков глубокого поражения витальной сферы).

- Соответствие явлений отчуждения при 2 варианте депрессий (7 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 45 лет) дефиниции понятия "депрессивная деперсонализация" (по V.E.Gebsattei).

- Манифестация депрессии витальным симптомокомплексом с аутохтонным формированием деперсонализационных расстройств путем замещения признаков депрессивной гиперестезии анестетическими рефлексивными феноменами (тягостной прекардиальной тоски - чувством бесчувствия с "пустотой" в груди, идеаторного торможения - сознанием "умственного оскудения", бессонницы - отсутствием чувства сна).

- Корреляция между депрессивными и анестетическими феноменами по признаку их выраженности, отражающая психопатологическую завершенность всех проявлений, реализующихся в структуре синдрома.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАТОРМОЖЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ

Т.П.Платонова

г.Москва, Россия

Задачей настоящего исследования являлось изучение психопатологической структуры депрессивных состояний, в клинической картине которых на первый план выступает "тягостный депрессивный аффект в форме мучительной тоски, в сочетании с торможением психических функций и моторики с сознанием сомато-психической неполноценности" (Т.Ф.Пападопулос). Проведена разработка типологии основных депрессивных синдромов, встречающихся в структуре меланхолических депрессий. В настоящей работе обобщены результаты обследования 87 женщин с атипичным циркулярным психозом (19 наблюдений) и приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении (68 наблюдений) в возрасте от 18 до 80 лет с давностью заболевания от 1 года до 45 лет. Проведенный психопатологический анализ депрессий, протекающих с двигательной заторможенностью и аффектом тоски, позволил выделить две группы депрессивных состояний. В первую группу пошли относительно простые и достаточно стационарные по структуре депрессивные состояния, имеющие полное соответствие картине классической меланхолической депрессии, а также депрессии, в клинической картине которых четко прослеживалось смещение апатического анергического радикала к меланхолическому. Во второй группе наблюдались относительно сложные и менее стационарные по структуре депрессивные состояния, имеющие ряд особенностей, касающихся как облигатных, так и факультативных признаков депрессии (невыраженность депрессивной триады, "мысленная тоска", отсутствие идей неполноценности, виновности, возникновение неврозоподобных, психопатоподобных расстройств, сверхценных образований, усиление рефлексии). Сопоставление выделенных групп депрессивных состояний с возрастом их развития показало, что депрессии первой групы, соответствующие по клинике классическим меланхолическим депрессиям, возникали в диапазоне 48-58 лет, что не противоречит исследованиям многих авторов (Э.Я.Штернберг, М.Л.Рохлина, Л.О.Сударева). Депрессии во второй группе, отличающиеся большей сложностью клинической картины и меньшей стабильностью клинических проявлений, возникали в более молодом возрасте.

Установленная в приведенном исследовании клинических проявлений меланхолических депрессий их неоднородность, тем самым позволила уточнить и расширить имеющуюся типологию депрессий и обосновать необходимость дифференцированного проведения неотложных терапевтических мероприятий при их диагносцировании.

К ОСОБЕННОСТЯМ СИНДРОМОКИНЕЗА ХРОНИФИЦИРОВАННОГО (МНОГОЛЕТНЕГО) АФФЕКТИВНО-ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАТОРНОГО ПРИСТУПА

Л.Г.Стецив

г.Иркутск, Россия

Наблюдались больные с хронифицированным (многолетним) приступом аффективно-псевдогаллюцинаторной структуры при шизофрении. В одном случае это было одноприступное течение, в двух - малоприступное, при этом хронифицированный приступ имел третий порядковый номер. Материалом для анализа послужили архивные истории болезни и личное обследование больных за последние несколько лет.

Во всех случаях приступ дебютировал остро, развивающимся на фоне депрессии или мании, псевдогаллюцинаторным вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо (в том числе со зрительными псевдогаллюцинациями). Выявлялся значительный полиморфизм симптоматики с присоединением бредовых идей отношения, преследования, воздействия. Содержание психотических переживаний соответствовало доминирующему полюсу аффекта. Достаточно продолжительный начальный этап (в течение ряда первых лет) хронифицирующегося аффективно-псевдогаллюцинаторного приступа в виде маниакального или депрессивного аффекта с конгруентным псевдогаллюцинаторным содержанием затем сменялся этапом "галопирующей" смены валентности аффекта и последующим значительным упрощением симптоматики до аффективно-галлюцинаторного синдрома или до "чисто" аффективной структуры статуса. Псевдогаллюцинаторный психический автоматизм замещался истинным вербальным галлюцинозом ("голоса" угрожающего и обвиняющего содержания звучали за стенкой, с улицы) с последующей постепенной редукцией как истинных слуховых галлюцинаций, так и зрительных.

Картина депрессивной симптоматики на поздних этапах хронифицированного аффективно-псевдогаллюцинаторного приступа приближается к апатической депрессии и проявляется выраженным снижением интереса к окружающим, безразличием к себе, отсутствием двигательной активности с диссоциированной аффективной триадой за счет присущего маниакальному аффекту идеаторного компонента (многоречивость в беседе, речь по тип монолога). При смене валентности аффекта на маниакальный выраженная идеаторная и двигательная расторможенность не сопровождаются повышением витального тонуса, либо на фоне мании начинают преобладать психопатоподобные расстройства с конфликтностью, назойливостью, расторможенностью влечений, дурашливостью.

К ТИПОЛОГИИ И ДИНАМИКЕ ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ

Ю.Ю.Чайка

г.Харьков, Украина

Включение в МКБ-10 новой рубрики "постшизофренические депрессии" (ПШД) придало этой проблеме ранее не свойственную ей актуальность. Целью предпринятого исследования было изучение типологии и динамики ПШД. Метод исследования - психопатологический, лонгитудинальный, в т.ч. и катамнестический. Материал исследования составили 78 больных с приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией на разных стадиях течения болезни. Все больные - мужчины, средний возраст пациентов составил 31+-2,6 лет. Длительность заболевания от его манифестации - 8,5+-1,6 лет. В активной стадии процесса обследован 41 пациент, в стадии стабилизации болезни - 37 больных.

Методологически мы исходили из 3 принципов: шизофрения рассматривается как универсальный антропологический психоз (Х.Реннерт,

1965); синдромокинез - ведущий нозологический критерий (А.В.Снежневский, 1969); генез ПШД является преимущественно морбогенным (Р.Я.Вовин,1991).

В процессе исследования нами было выделено 6 типов ПШД по особенностям их структуры и 3 варианта - по особенностям их динамики. Типология ПШД по структуре: а) астено-депрессивные, б) тревожно-депрессивные, в) депрессивно-дистимические, г) астено-депрессивные с "маской" ипохондрии, д) дистимические с "маской" апатии, е) депрессивно-апатические. Варианты ПШД по динамике: депрессия "выхода", "периодические" депрессии и депрессия как "развитие".

В зависимости от стадии заболевания типы ПШД закономерно изменяются. Возникающие в активной стадии процесса астено-депрессивные картины трансформируются в астено-депрессивные с "маской" ипохондрии к стадии стабилизации. Тревожно-депрессивные и депрессивно-дистимические трансформируются, соответственно, в депрессивно-дистимические и дистимические с "маской" апатии. А депрессивно-апатические картины формируются при наличии дополнительных вредностей. Приведенный синдромокинез указывает на морбидный фактор как основной в формировании ПШД.

Анализ типов ПШД по динамике показывает, что депрессии "выхода" встречаются только в активной стадии процесса; "периодические" депрессии в активной стадии свидетельствуют о прогредиентности, а нарастание их длительности в стадии стабилизации предвосхищает наступление очередного приступа; депрессии "развития" встречаются исключительно в стадии стабилизации и являются неблагоприятным прогностическим признаком.

Следует подчеркнуть, что приведенные данные носят предварительный характер и требуют дальнейшего анализа и исследования.