С.Н.Мосолов

г.Москва, Россия

В последнее время интерес к проблеме длительно и даже хронически текущих шизоаффективных психозов (ШАП) существенно вырос. Представляют особый интерес так называемые "хронические психозы-приступы", описанные Т.А.Дружининой с соавторами, А.В.Медведевым и др., которые часто ошибочно диагностируются в рамках различных форм непрерывной шизофрении. Клиническому изучению роли фактора циркулярности в формировании таких неблагоприятно текущих форм ШАП уделялось меньше внимания (Janzarik W.,1974,1980; Leonhard K.,1957; Mentzos S.,1967; Braunig

P.,1990 и др.). Между тем, терапевтически обусловленные инверсии фаз, вызванные неоправданно широким применением трициклических антидепрессантов, одномоментных отмен психотропных средств, ЭСТ привели к появлению большого числа больных с крайне неустойчивыми, постоянно ундулирующими по типу "качелей" клиническими картинами от простых циркулярных колебаний настроения или смешанных аффективных состояний до более сложных психопатологических структур с биполярным аффектом в картине аффективно-бредовой, кататоно-гебефренной и другой симптоматики, которая фактически является своеобразным фазовым эквивалентом. В этих случаях на первый план выступает хронобиологический аспект проблемы, поскольку частые колебания стержневой циклотимической симптоматики тесно связаны с глобальной десинхронизацией биоритмической системы организма и, прежде всего, с нарушением цикла сон-бодрствование, суточными колебаниями настроения, активности, побуждений. В наиболее тяжелых случаях аффективных смешанных альтернирующих состояний речь идет о переходе ультрабыстросменяющихся фаз к циркадному ритму.

Клиника, систематика и эпидемиологические характеристики затяжных и континуальных форм ФЭП, а также факторы, способствующие их формированию, изучены недостаточно. Более того, существование форм с острой, относительно благоприятной клинической картиной состояния в приступе, с тенденцией к непрерывному и неблагоприятному течению вступает в определенное противоречие с критериями современной классификации эндогенных психозов, основанными на принципе соответствия статуса и течения Э.Крепелина, а также на представлении об иерархии уровней поражения психики (Jaspers K.,1913; А.В.Снежневский,1970), из которых следует, что психопатологическая структура психоза во многом определяет дальнейшее течение и прогноз заболевания.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-психопатологических особенностей, распространенности и путей формирования затяжных шизоаффективных психозов.

При отборе больных в исследование учитывались следующие критерии:

1. Шизоаффективная структура психоза в приступе, под которой понималось острое или подострое аффективно-бредовое состояние с чувственно-образным, диффузным и малосистематизированным бредом, отражающими симптоматику разных этапов развития приступа рекуррентной шизофрении по Т.Ф.Пападопулосу - от иллюзорно-бредового до остро-парафренного и онейроидно-кататонического, тесно связанных с доминирующим циркулярным аффектом.

2. Течение заболевания аффективными, редуцированными аффективно-бредовыми или развернутыми шизоаффективными расстройствами без признаков явной прогредиентности процесса и нарастания дефицитарной симптоматики.

3. Наличие в анамнезе хотя бы одного четко очерченного приступа изоаффективной структуры с последующей интермиссией и полным критическим отношением к заболеванию.

4. Неустойчивые ремиссии в течение последних 5 лет заболевания между приступами, несмотря на адекватную психофармакотерапию, не превышающие 1 месяца. В их картине сохранялись редуцированные психопатологические проявления приступа.

5. Больные с грубыми признаками органической недостаточности ЦНС, а также со стойкими псевдогаллюцинациями и систематизированными бредовыми идеями, в том числе персекуторными, исключались из исследования.

В соответствии с указанными критериями отбора были обследованы 60 больных, поступивших в клинику терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии МЗ РФ в 1983-88 гг. или наблюдавшихся амбулаторно в ПНД N 16 Бабушкинского района г.Москвы. Среди них было 26 мужчин и 34 женщины в возрасте от 26 до 68 лет с давностью заболевания от 7 до 28 лет. В соответствии с принятой систематикой и на основании анализа всей совокупности имеющихся клинико-анамнестических данных больные были распределены следующим образом: атипичный МДП - 6, рекуррентная шизофрения - 32 и приступообразная (шизоаффективная) шизофрения - 22.

Исходя из особенностей течения заболевания выделены два основных варианта неблагоприятного течения рекуррентной и близкой к ней приступообразной шизофрении с шизоаффективной структурой приступов: стационарный и лабильно-континуальный. В первом варианте наблюдалось длительное, фактически безремиссионное, монотонное персистирование однотипнойаффективно-бредовой симптоматики. Течение отличалось либо полностью застывшей симптоматикой, либо периодическим усилением или ослаблением изоморфных шизоаффективных психопатологических образований. Второй вариант, напротив, характеризовался полным отсутствием какой-либо устойчивости состояния с непрерывной сменой полярного аффекта и соответствующих ему галлюцинаторно-бредовых расстройств. Как в первом, так и во втором случаях по степени выраженности персистирующей симптоматики можно было выделить развернутые и редуцированные разновидности, которые могли переходить друг в друга и отличались лишь рангом расстройств в известной их иерархии на разных этапах развития шизоаффективного приступа (от чисто циркулярных до онейроидно-кататонических). В зависимости от утяжеления регистра расстройств в обострениях или их облегчения можно было также говорить о прогредиентности или регредиентности течения заболевания. Условно выделенные таким образом клинические варианты неблагоприятного течения ШАП и распределение больных среди них представлены в таблице 1.

Случаи, когда, несмотря на интенсивную психофармакотерапию, происходило длительное затягивание шизоаффективных состояний с застыванием психопатологической симптоматики на одном уровне, были крайне редки и феноменологически однообразны. У 6 больных мы наблюдали типичное для рекуррентной шизофрении депрессивно-параноидное состояние, у 2 больных - длительно текущий депрессивно-бредовой психоз с кататонической симптоматикой, и у 3 - маниакально-бредовое состояние (по типу экспансивной парафрении). Клинически важным представляется тот факт, что только эти 2 психопатологические разновидности из всего широкого набора психопатологических расстройств, свойственных рекуррентной шизофрении, было склонны к затягиванию и сопровождались терапевтической резистентностью. Исходя из тенденции к фиксации расстройств, можно думать об определенной и наибольшей устойчивости именно этих синдромальных разновидностей. Независимо от структуры синдрома течение заболевания постепенно приобретало при них крайне монотонный, стационарный характер с персистированием застывших аффективно-бредовых состояний, в картине которых под влиянием терапии временно менялась лишь степень их интенсивности, что создавало впечатление некой волнообразности, приступообразности течения. Однако полноценных ремиссий здесь не наступало, практически всегда имелся в той или иной степени выраженности патологический бредовой аффект, бредовые расстройства без тенденции к расширению. Поскольку термин "рекуррентная шизофрения" подразумевает наличие дискретности течения, более точно было бы говорить в этих случаях о стационарном или непрерывно-фазовом течении ШАП, подразумевая под этим безремиссионное течение психотических фаз, феноменологически идентичных острым приступам шизоаффективной структуры.

Чаще стационарное течение шизоаффективного психоза отмечалось на редуцированном уровне, т.е. практически при полной редукции его аффективного или бредового компонента с достаточной степенью личностной компенсации, вследствие чего такие больные оказывались хорошо адаптированными в обществе и у психиатров наблюдались амбулаторно. Бредовая разновидность редуцированного стационарного течения феноменологически представляла собой подострые бредовые состояния, крайне торпидные к терапии, формирующиеся как резидуальные после неполного выхода из приступа. Обычно это были конкретные, однородные по содержанию, но крайне малооформленные и незавершенные, отзвучавшие в остром периоде идеи значения, вины, презрения, отношения, инсценировки, ложных узнаваний.

Другим, наиболее частым вариантом стационарного течения шизоаффективного психоза на редуцированном уровне являются хорошо известные случаи постпсихотических депрессий и реже - гипоманий. В целом этот вариант течения был обозначен нами как аффективный. Постпсихотические депрессии формировались при несомненном участии внутренних закономерностей течения ШАП, включая резидуально-процессуальную симптоматику, реактивно-личностные моменты и фармакогенный фактор. В большинстве случаев клиническая картина имела монотонный апато-анергический характер с преобладанием заторможенности и аспонтанности, и приобретала черты Antriebdeoression (H.J.Weitbrecht,1967). Более редко у больных ШАП наблюдаются столь же длительные и однообразные по клинической картине постпсихотические гипоманиакальные состояния со стойко повышенным настроением и гиперактивностью.

Менее изученным и принципиально отличающимся от стационарно текущих малоподвижных форм ШАП является лабильно-континуальный вариант течения. У 8 больных клиническая картина психоза носила развернутый характер. У 2 из них течение болезни имело неблагоприятный характер, шизоаффективная и циркулярная симптоматика характеризовались неустойчивостью, полиморфизмом и значительной генерализацией расстройств, от аффективных до онейроидно-кататонических и даже аментивных с постепенным усложнением структуры синдрома. У других больных утяжеления шизоаффективной симптоматики не происходило, приступы протекали клишеобразно и характеризовались депрессивно-параноидной или экспансивно-парафренной картинами, были растянуты во времени и чередовались периодами чисто циркулярных нарушений. Наиболее часто (16 больных) встречался редуцированный аффективный или циркулярный вариант с упрощением психопатологической структуры ШАП и переходом течения на циркулярный уровень. В стереотипе развития заболевания у всех этих больных можно было отетить много общих черт (например, преобладание циклотимных и гипертимных преморбидных черт личности, биполярные аффективные нарушения в инициальном периоде болезни, типично шизоаффективная структура манифестного приступа, тимопатический характер первых ремиссий с постепенным укорочением светлых промежутков и переходом к континуальному течению, преобладание маниакального полюса состояния, значительное влияние на клинические проявления в приступе органически неполноценной почвы и др.). Но главное, что, на наш взгляд, объединяет больных ШАП с лабильно-континуальным течением, это нарушение центрального механизма регуляции эндогенно обусловленного ритма в течении аффективно-фазового психоза, вследствие чего происходит постепенно нарастающее усиление циркулярности вплоть до развития ее безостановочного (галопирующего) нестабильного течения и мало поддающейся лекарственной коррекции (феномен "быстрой цикличности").

Материалом для клинико-популяционного исследования послужил массив информации о состоящих на учете больных эндогенными психозами на территории 1,5 участков ПНД N 16 Бабушкинского района г.Москвы. Общая численность населения указанной территории составила около 43 тысяч человек. Популяция больных эндогенными психозами на данной территории составила 508 человек (297 женщин и 211 мужчин), т.е. 12 больных на 1000 населения. В соответствии с критериями отбора в изученной популяции было выявлено 25 больных с неблагоприятным течением ШАП, что составляет 0,6 на 1000 человек или 4,9% в популяции всех эндогенных больных городского района, из них стационарные формы составили 3,1%. Наибольшую склонность к затяжному течению обнаружили депрессивно-параноидные состояния. Чаще стационарное течение сопровождалось редуцированным уровнем расстройств, среди которых преобладали монотонные апато-анергические постпсихотические депрессии.

Биполярный тип течения являлся главной отличительной чертой лабильно-континуального варианта ШАП, который составил 1,9% всей популяции больных эндогенными психозами. 7 из 9 больных этим вариантом были женщины. Наиболее часто отмечалась редуцированная форма, когда после 1-4 приступов шизоаффективной структуры течение психоза переходило на чисто циркулярный уровень.

По механизму развития неблагоприятных тенденций всех больных можно было разделить на 2 группы.

Первую группу составили 7 больных (28%) или 1,4% популяции больных эндогенными психозами, у которых неблагоприятные тенденции отмечались с самого начала заболевания и как бы вытекали из достаточно неблагополучных факторов преморбида и инициального периода, т.е. быи конституциональными. По существу у всех больных этой группы уже в подростковом и юношеском возрасте можно было отметить "форпост" симптомы в виде недлительных реактивно спровоцированных неврозоподобных, астеноподобных и анксиозных состояний или периодов повышенной гиперактивности с психопатоподобным поведением. Они выступали как эквиваленты монополярных аффективных фаз или как циклотимоподобные расстройства с чередованием "хороших" и "плохих" периодов. Манифестный шизоаффективный приступ, как правило, отличался глубиной поражения психической деятельности и достаточно выраженным параноидным компонентом. Уже первые ремиссии были нестабильными или с сохранением стержневой аффективной или аффективно-бредовой симптоматики приступа.

Вторую группу составили 18 больных (72%), составивших 3,5% в популяции эндогеных больных. У них неблагоприятные тенденции развивались постепенно (в большинстве случаев спустя 4-8 лет после манифестного шизоаффективного эпизода) и в более позднем возрасте (как правило, после 40 лет), при более длительном "стаже" заболевания (4-8 лет) и большей частоте обострений (3-12). Такая характеристика позволяет предположить, что речь идет о нажитых неблагоприятных тенденциях течения, приобретенных под влиянием различных гетерогенных факторов, прежде всего фармакогенного.

В целях более детального корректного анализа этих факторов были сформированы три наиболее репрезентативные в клиническом отношении группы, соответствующие в целом предложенной клинической классификации ШАП:

1 группа - депрессивно-параноидные больные (6 чел.), включает развернутый и редуцированный бредовые варианты;

2 группа - больные с постпсихотическими депрессиями (7 чел.); 3 группа - больные с лабильно-континуальным типом  течения  (9 чел.).

Для сравнительного изучения из той же популяции эндогенных больных были подобраны пары больных, сопоставимые по основным клиническим характеристикам, но отличающиеся отсутствием тенденции к неблагоприятному течению. Они составили контрольную группу. Анализу подвергались основные клинико-демографические характеристики и особенности терапии за 4-летний период, предшествующий становлению затяжного или континуального течения.

Во всех трех группах по основным параметрам развития заболевания, а также по длительности и характеру терапии достоверных различий обнаружено не было, что вероятно, связано с принципом подбора больных методом "двойников" и недостаточной репрезентативностью по численности групп больных и вследствие лимитированности популяционной выборки. Вместе с тем были выявлены различия. Так, в 3-ей группе (лабильно-континуальное течение) по сравнению с контрольной обнаружилось преобладание больных с признаками патологически измененной почвы по С.Г.Жислину, а все 6 больных с затяжными депрессивно-параноидными состояниями преморбидно оказались сенситивными шизоидами, тогда как в контрольной группе преобладали циклотимные и синтонные личности.

Особенности терапевтического воздействия в первые 4 года заболевания представлены в таблице 2. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, следует отметить, что во 2-й группе (постпсихотические депрессии) по сравнению с контролем выявлена тенденция к более частому применению седативных нейролептиков (особенно высоких доз) с одновременно более редким использованием трициклических антидепрессантов (ТАД). В 3-ей группе с лабильно-континуальным течением, напротив, имело место более длительное и частое применение высоких доз как нейролептиков, так и ТАД. Такая "интенсивная" терапия вследствие своей унимодальности действия и способности вызывать инверсию аффекта, при отсутствии нормотимических средств могла служить своеобразным ятрогенным фактором последующей тенденции к лабильно-континуальному течению.

При более детальном анализе заболевания у больных с постепенным формированием континуальности в его течении (8 больных) выяснилось, что у 6 из них (75%) в анамнезе был период интенсивной терапии (длительностью от 0,5 до 1 года) высокими дозами ТАД, седативными нейролептиками и холинолитическими препаратами с последующей одномоментной их отменой. Это, по-видимому, вызвало не только укорочение средней длительности приступов, но одновременно и учащение обострений. Так, до периода интенсивной терапии среднее число перенесенных за год эпизодов в группе больных составляло 0,8, а после нее - 5,2. При затяжных депрессивно-параноидных состояниях (3 группа), наоборот, отмечалась тенденция к недостаточно интенсивному использованию ТАД и антибредовых нейролептиков. Такая дивергенция терапевтических тенденций между группами позволяет считать, что фармакогенное влияние играет существенную роль в формировании затяжных ШАП и подчеркивает принципиальность различий между его стационарным и аффективно-лабильным вариантами, требующих уже на ранних этапах их развития различных терапевтических подходов. Если в первом варианте тактика должна заключаться в интенсификации лечения и применении обрывающих методов психофармакотерапии, то во втором варианте, напротив, для предупреждения развития инверсии аффекта и дестабилизации состояния правомерно применение по возможности коротких курсов психофармакотерапии в минимально достаточных дозах с ранним подключением в схему терапии тимоизолептических препаратов.

Выделение неблагопритных вариантов ШАП позволяет думать о многообразии форм его течения. По-видимому, в рамках одной формы шизофрении тип ее течения не программируется столь жестко, вследствие чего использование этого критерия для диагностики и индивидуального прогноза заболевания является не столь надежным как представлялось раньше. Более плодотворным мог бы оказаться мультифакторный подход, учитывающий сразу несколько не зависящих прямо от характера течения факторов, важнейшим из которых являются преморбидная структура личности с ее компенсаторными возможностями, циклотимный и параноидный стержневые симптомокомплексы, а также фактор органически и соматически неполноценной почвы.

Таблица 1.

Клинические варианты неблагоприятного (безремиссионного) течения шизоаффективного психоза (в скобках указано количество наблюдений)

Таблица 2

Особенности терапии неблагопиятно протекающих форм шизоаффективного психоза в первые 4 года заболевания

Библиография

1. Braunig P.  Switch process and rapid cycling in bipolar affective disorders, cycloid psychosis and nonsystematic schizophrenia// Psychopathology. - 1990.-Vol.23.-P.291-302.

2. Janzarik W. Probleme der strukturell dynamischen Koharenz in der Zyklothymie-Forschung//Nervenarzt.-1974.-Vol.45.-S.628-638.

3. Janzarik W. Der schizoaffective zwischenbereich und die lehre von den primaren storungen//Ibid.-1980.-Vol.52.-S.272-279.

4.Jaspers K. Kausale und "verstandliche" zusammenhong zwischen schicksol und psychose bei der dementria praecox // Zeitschrift.  Neurol. Psychiat.-1913.- Bd.14.- S.158-263.

5. Leonhard K. Die cycloiden, meist als Schizophrenirn verkannten Psychosen // Psychiatr.Neurol. Psychol.-1957.-Bd.12.-S.359-365.

6. Mentzos S. Mischzustande und mischbildhafte phasische Psychosen.- Enke, Stuttgart.-1967.-119s.

7. Weitbrecht H.J.  Die chronische Depression // Wein.  Zschr. Nervenkik.-1967.- Bd.24, N 4.- S.265-272.