В.И.Дикая,А.Н.Коренев,П.В.Бологов.

Москва,Россия.

Общий принцип выделения шизоаффективного психоза ( ШАП), основанный на обязательном сочетании в его картине (последовательном или одновременном) аффективных нарушений с признаками шизофрении, преимущественно представленными симптомами I ранга по K.Schneider, заведомо определяет всю сложность и спорность однозначной синдромальной и нозологической оценки этого заболевания. До сих пор обсуждается вопрос о том, какие расстройства - аффективные или бредовые, являются ведущими в определении прогноза и клинической сущности шизоаффективного психоза. Также дискутируется правомерность разграничения ШАП или, наоборот, его отождествления с аффективным психозом и приступообразной шизофренией. Рядом авторов поддерживается положение о целесообразности более узкой трактовки группы шизоаффективных психозов. К тому же и в классификации МКБ-10 синдромальная представленность шизоаффективного психоза также не определяет его нозографической сущности.

Различный характер исходов шизоаффективных психозов, согласно данным современной литературы не всегда можно объяснить зависимостью от особенностей типологических разновидностей аффективных расстройств, их ведущего полюса и доминирующей полярности в течении психоза (3,4,8). Поэтому вновь очевидной стала необходимость поиска наиболее значимых клинических и клинико-биологических параметров, влияющих на нозологическую оценку шизоаффективного психоза и его прогноз.

Выделение аффектдоминантной и шизодоминантной форм шизоаффективного психоза представляет собой один из подходов к выяснению взаимоотношений шизоаффективного психоза с группой шизофренических и аффективных заболеваний и уточнению их взаимоположения в систематике эндогенных психозов. Такое клиническое разделение шизоаффективного психоза нашло свое отражение в американской исследовательской диагностической классификации (RDC) (9), разработанной R.Spitzer, J.Endicott, E.Robbins в 1978 году, а затем модифицированной другими исследователями на основании параметра различного количественного взаимоотношения аффективных и шизофренических симптомов как в структуре шизоаффективного эпизода, так и в длиннике болезни (2,5,7). Под аффектдоминантной формой шизоаффективного психоза понимают заболевание с преобладанием аффективных расстройств не только в длиннике болезни, но и в картине самого шизоаффективного эпизода при условии наличия в течение хотя бы одной недели шизофренической симптоматики при персистирующих аффективных расстройствах. Под шизодоминантной формой ШАП понимают заболевание с более явной представленностью шизофренических симптомов и относительно большую их продолжительность в картине заболевания при условии отсутствия аффективных расстройств хотя бы в течение одной недели при остающейся шизофренической симптоматике.

Однако такое разделение ШАП не предусматривает в полной мере учет клинического своеобразия структуры и динамики шизоаффективного приступа, а использует лишь формальные признаки имеющихся психических расстройств без их психопатологической оценки, что затрудняет их интерпретацию в плане последующего влияния на течение и исход. Одним из наиболее перспективных нам представляется поиск адекватных подходов к психопатологическому и клиническому анализу шизоаффективных расстройств и определение критериев их прогностической значимости.

Нами была проведена психопатологическая и клиническая дифференциация шизоаффективного психоза, диагностированного в соответствии с критериями МКБ-10. Согласно этим критериям выраженность аффективных расстройств в картине шизоаффективного приступа соответствовала депрессиям или маниям средней или тяжелой степени, а неаффективные (шизофренические) расстройства включали признаки "а-г" из перечня обязательных критериев для диагностики шизофрении. Отбор больных проводился с учетом наличия не менее 3 фаз/приступов, включая манифестное состояние. Статистическая обработка материала и оценка достоверности сравниваемых величин проводилась с помощью критерия х и критерия Стьюдента на ПЭВМ IBM-PC 486 по программам "Пирсон" и SPSS 6.1 в лаборатории математического анализа НЦПЗ РАМН (руководитель - С.А.Судаков, исполнитель - А.М.Амосова).

Клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методами обследовано 153 больных. Из них у 76 больных ( женщин-71,мужчин-5) имела место аффектдоминантная форма ШАП, у 77 больных ( женщин-70,мужчин-7)- шизодоминантная форма. Во всех случаях болезнь манифестировала в среднем возрасте ( в 26,7 лет и 27,5 лет соответственно). Срок катамнеза варьировал от 2 до 35 лет и в среднем составил 7,9 лет и 6,5 лет соответственно.

Клинико-психопатологическая дифференциация манифестных шизоаффективных состояний аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза выявила его клиническую неоднородность. Объединяющими свойствами структуры манифестного шизоаффективного приступа являлись явное преобладание аффективных расстройств над бредовыми (среднее их соотношение 20:1), а также последовательное чередование в динамике шизоаффективного состояния следующих этапов: 1) начальных аффективных расстройств; 2) аффективного бреда; 3) собственно бредовых (неаффективных) расстройств и 4) завершающих аффективных расстройств на этапе обратного развития приступа. Было обнаружено, что в своем формировании каждому шизоаффективному состоянию соответствуют разные по длительности и степени завершенности психопатологической симптоматики характеристики этих этапов. То есть в стереотипе развития психоза можно было проследить с известной долей условности последовательную смену самостоятельных синдромов на каждом из этапов- аффективных, аффективного бреда и неаффективного бреда.

Проведенное клиническое исследование показало, что несмотря на явное преобладание аффективных расстройств в картине шизоаффективного психоза, наиболее предпочтительным был принцип его разделения по характеристике бредовых расстройств и механизмам бредообразования, который в большей мере отражал информацию об особенностях течения заболевания. В то же время, ни типологические особенности, ни полярность аффективных расстройств не имели ведущего прогностического значения в определении прогноза заболевания в целом.

В соответствии с таким принципом разделения выделено 3 типа аффектдоминантных шизоаффективных состояний, в которых бредовые расстройства определялись картиной острого чувственного бреда в виде острого бреда восприятия, острого наглядно-образного бреда воображения и острого интеллектуального бреда воображения (по С.Ю.Циркину,1991) (1). Каждому типу бреда соответствовала предпочтительная картина депрессии или мании.

I тип аффектдоминантных состояний определялся бредом восприятия (31 больной,40,8%), развивался чаще после психогений и наиболее часто на фоне депрессивного аффекта (84,4%), длительностью от 1 до 3 месяцев и, как правило, после депрессий чаще апато-адинамического характера (48,4%), реже- после классических меланхолических депрессий (12,9%) и еще реже- после веселых маний (9,6%).Формированию бреда восприятия предшествовал этап "изолированного" и наиболее стойкого аффективного бреда (длительностью в 1-2 недели),который был наиболее выраженным в преддверии бредового настроения, когда приобретал глобальный характер идей греховности и виновности. Сменяющая его картина транзиторного бреда восприятия чаще всего соответствовала бреду инсценировки -67,7%, в 19,4% ограничивалась бредовым настроением и только в 12,9%- бредом символического значения. На высоте психоза доминировал собственно бредовой аффект в виде растерянности или тревожного напряжения с персекуторным оттенком содержания переживаний. Выход из психоза был критическим, с выходом в депрессию того же типа и полной критикой к периоду болезни. После редукции собственно бредовых расстройств на первый план вновь выступали проявления депрессивного бреда, которые редуцировались в течение 2-3 недель, а аффективные расстройства сохранялись еще в течение 1,5-3 месяцев. В целом продолжительность шизоаффективного состояния составляла 7,5 месяцев и наиболее короткой она была при подтипе с бредовым настроением (5,6 месяцев), а более продолжительной- с бредом символического значения (10,5 месяцев).

Последующее течение болезни при манифестации I типом аффектдоминантного шизоаффективного состояния было близко к фазному, с относительно невысокой частотой фаз (0,61 в год) при относительно продолжительных ремиссиях (24,4 месяца), а частота аффективных и шизоаффективных фаз была одинаковой (0,3 и 0,31). В динамике заболевания у большинства больных аффективные расстройства носили биполярный характер, но только здесь был наиболее представлен монополярный депрессивный тип аффекта (40,6%). У 65,6% больных через 3-5 лет заболевание переходило на чисто аффективный уровень или протекало с повторными приступами по типу "клише". В ремиссиях отмечались преходящие черты астенизации, сохранялся преморбидный личностный склад, показатели социально-трудовой адаптации оставались высокими.

II тип аффектдоминантных состояний (32 больных,42,1%) характеризовался наглядно-образным бредом воображения, который не имел в своем содержании определенной интерпретации и развивался как аутохтонно, так и после соматогений и преимущественно на фоне маниакального аффекта (в 79,2% случаев), который был представлен приблизительно в равном соотношении психопатоподобными и классическими маниями и маниями с идеаторной спутанностью. В отличие от I типа аффектдоминантных состояний, аффективный бред выступал здесь не только в виде самостоятельного этапа шизоаффективного состояния, но зачастую оставался параллельно с развитием неаффективных бредовых расстройств. Лишь на высоте психотического состояния его проявления были фрагментарными и вытеснялись собственно бредовыми расстройствами по типу "бредовых представлений" с одновременным уменьшением выраженности аффективного бреда и усилением бредового аффекта тревоги и растерянности. Одновременное сосуществование аффективного и неаффективного бреда создавало выраженный синдромальный полиморфизм бредовых расстройств в картине шизоаффективного приступа и быстрый переход в ониризм. Выход из психоза в шизоаффективном приступе был ближе к критическому, на этапе обратного развития шизоаффективного состояния вновь доминировал маниакальный аффект с маниакальными бредовыми расстройствами. По миновании аффектдоминантного состояния II типа формировалась несколько формальная критика к перенесенному психозу. Его средняя продолжительность составляла 7,9 месяцев.

Дальнейшее течение шизоаффективного психоза здесь было также относительно благоприятным, как бы промежуточным между фазной динамикой и близким к рекуррентному приступообразному течению. Последующие приступы развивались чаще аутохтонно, по типу "клише". У 61,5% больных болезнь носила здесь регредиентный характер с переходом на чисто аффективный уровень расстройств. Средняя частота приступов в год здесь была выше, чем при I типе состояний (0,9), длительность ремиссий более короткой (18,9 месяцев).Соотношение приступов аффективной и шизоаффективной структуры было практически равным (0,45 и 0,43 соответственно). В динамике заболевания в целом отчетливо доминировал биполярный тип аффективных расстройств с преобладанием маниакальных.В ремиссиях были заметны личностные изменения с отчетливым заострением доманифестных истерошизоидных особенностей, черт рационализма, психической ригидности без последующего углубления личностных особенностей по мере возрастания срока катамнеза.  Имело место некоторое снижение профессионального уровня (у 1/3 больных), но в целом все больные оставались трудоспособными.

III тип аффектдоминантных состояний отличался развитием в картине приступа интеллектуального бреда воображения (13 больных,17,1%). Его возникновение было только аутохтонным и в основном на фоне маниакального аффекта, обычно психопатоподобного характера. В динамике приступа за этапом развернутых маниакальных расстройств следовал этап атипичного маниакального бреда, с элементами идеаторной разработки, по типу вымысла. При дальнейшем развитии приступа, на фоне патологически усиленного идеаторного компонента деятельности воображения, происходило формирование собственно бредовых расстройств по типу интуитивной бредовой "догадки".На высоте бредового психоза преобладали вымыслы парафренного содержания, признаки сновидности отсутствовали. Редукция бредовых расстройств проходила литически и завершалась возвращением к маниакальному бреду и затем к "чисто" маниакальным расстройствам в течение 3-5 месяцев. Продолжительность манифестного аффектдоминантного состояния III типа в среднем составляла 6,7 месяца.

Последующая динамика заболевания носила приступообразно-прогредиентный характер. При общей частоте приступов 0,8 в год, средняя их длительность была вдвое выше, чем при I и II типах состояний, соответственно и более короткими были ремиссии (до 9,3 месяцев).По частоте шизоаффективные приступы в динамике заболевания преобладали над аффективными (0,49 и 0,31,соответственно). Характерным был континуальный тип течения аффективных расстройств. У 100% больных имел место биполярный аффект с отчетливым преобладанием маниакального полюса аффекта, с нередким последующим формированием монополярных маниакальных расстройств. Переход на аффективный уровень встречался здесь относительно редко. В ремиссиях отчетливо обнаруживались негативные личностные изменения в виде нарастания эмоциональной дефицитарности, снижения продуктивности, расстройств мышления. Здесь были более низкие показатели социально-трудовой адаптации, чем при I и II типах аффектдоминантных состояний.

Таким образом, выявлена клиническая неоднородность заболеваний, объединенных понятием аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза. Обнаружена достоверная взаимосвязь выделенных типологических вариантов шизоаффективных состояний с разновидностями дальнейшего течения заболевания. Они не обнаружили определенной взаимосвязи с ведущей полярностью аффекта в динамике заболевания: при всех разновидностях течения аффектдоминантного шизоаффективного психоза доминирующим был биполярный аффект (76,5%), что подтверждает обоснованность использования иных принципов их клинического разделения.

При клинико-психопатологической дифференциации внутри шизодоминантной формы шизоаффективного психоза также выявлена неоднородность ее проявлений и особенности динамики на разных этапах формирования шизоаффективного состояния. В отличие от аффектдоминантной формы в картине шизоаффективного приступа этап собственно бредовых расстройств здесь был более длительным, от 1,5 месяцев до 4,5 месяцев, а соотношение аффективных и неаффективных бредовых расстройств составило 1,5:1 . Последовательная смена этапов формирования шизоаффективного состояния была неотчетливой, проявления каждого из них часто наслаивались друг на друга. Проявления аффективного бреда формировались, как правило, с неаффективным бредом и сосуществовали в картине шизоаффективного состояния. Психопатологические появления собственно бредовых расстройств всегда достигали параноидного уровня и отличались от аффектдоминантных тем, что обязательно включали смешанные механизмы их формирования с участием как острого чувственного, так и идеаторных форм беда.

В зависимости от преобладающих механизмов бредообразования в структуре бредовых (параноидных) расстройств выделены 3 типа шизодоминантных состояний,- которые развивались как параноидные психозы в картине острого бреда восприятия с элементами интерпретации (I тип), в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретации (II тип) и на основе острого интерпретативного бреда (III тип). В целом, здесь отсутствовала достоверная взаимосвязь между данными типами шизоаффективных состояний с клиническими, типологическими проявлениями, видом полярности в динамике заболевания и полюсом аффекта в приступе. Независимо от разновидностей течения и шизодоминантного шизоаффективного психоза доминирующим в динамике заболевания был биполярный аффект (в 96% случаев).

I тип шизодоминантных состояний (23 больных,30%) характеризовался развитием параноидного синдрома в структуре острого бреда восприятия с элементами   интерпретации.   Он  формировался  аутохтонно  и  лишь  в 30,4%-после психогении в большинстве наблюдений (87%) на фоне предшествующих в течение 1-2,5 месяцев астено-адинамических депрессий. В преддверии развития собственно бедового психоза уже в структуре депрессии появлялись отдельные идеи отношения с нестойким персекуторным содержанием. Здесь не наблюдалось самостоятельного этапа аффективного бреда, лишь отдельные его проявления наслаивались на бредовые проявления последующего этапа собственно бредовых расстройств. В их картине циркулярный аффект полностью вытеснялся бедовым, с симптоматикой параноида и развитием в его структуре проявлений острого синдрома Кандинского-Клерамбо, тесно связанного в своих проявлениях с острым чувственным бредом восприятия, но с попыткой бредовой интерпретации фактов, событий и, реже, с фантастическим видоизменением бреда и психотическим аффектом. Продолжительность этапа собственно бредовых расстройств составляла здесь 1,5 месяца. Выход из психоза был литическим. При обратной динамике расстройств вновь начинал доминировать тот же циркулярный аффект, который имел место на начальных этапах приступа, его длительность не превышала 3 недель. Общая продолжительность всего шизодоминантного состояния I типа составила в среднем 4,3 месяца. Формировалась достаточно полная критика к периоду болезни.

Дальнейшее течение болезни носило как бы промежуточный характер между фазным и рекуррентным течением с относительно невысокой общей частотой приступов(0,64) и самой высокой продолжительностью ремиссий(16,3 месяцев).Частота аффективных и шизоаффективных эпизодов в динамике заболевания различалась незначительно(0,29 и 0,35 соответственно).Более чем в половине случаев наблюдался переход болезни на аффективный уровень. В динамике болезни доминировали биполярные аффективные расстройства. Личностный склад больных по мере течения болезни претерпевал лишь незначительную динамику в виде заострения астенического преморбидного личностного радикала. Уровень социально-трудовой адаптации не менялся.

II тип шизодоминантных состояний ( 24 больных,31%) проявлялся развитием параноидного синдрома в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретативного бреда. Он развивался чаще аутохтонно и преимущественно на фоне инверсии полюса циркулярного аффекта, чаще когда предшествующая депрессивная фаза сменялась маниакальной. Поэтому этап "чисто" аффективных расстройств здесь не превышал 5-7 дней, а затем в картине аффективных нарушений формировались параллельно друг другу как аффективные, так и неаффективные бредовые расстройства и состояние становилось полиморфным. Собственно бредовые расстройства возникали по типу "бредовых представлений", "внезапной мысли", сопровождались элементами интерпретации и достигали острого синдрома Кандинского-Клерамбо с трансформацией в бредовую деперсонализацию фантастического содержания, иногда с элементами ониризма. Продолжительность периода неаффективного бреда составляла около 2 месяцев. Выход из бредового психоза был литическим с возвращением к проявлениям аффективных расстройств того же полюса длительностью до 1-2 месяцев. Средняя продолжительность данного состояния составляла 5,2 месяца. Формальная критика формировалась только к острому периоду болезни. После манифестного шизодоминантного приступа у большинства больных отмечался отчетливый личностный сдвиг с появлением заметной аутизации и усилением признаков эмоциональной дефицитарности, психической ригидности с регрессивной синтонностью.

Течение болезни определялось как приступообразно-прогредиентное. Общая частота приступов здесь была выше (0,99), а длительность ремиссий короче (13,8 месяцев). Частота аффективных и шизоаффективных эпизодов была почти равной (0,49 и 0,5). В течении заболевания преобладал отчетливо-биполярный вид аффекта. Переход болезни на аффективный уровень встречался достаточно редко. Структура повторных приступов в ходе болезни упрощалась, но они становились более затяжными. Снижение показателей социально-трудовой адаптации отмечалось в 41,6%.

III тип шизодоминантных состояний (30 больных, 39%) включал параноидное состояние, развивающееся на  основе  острого  интерпретативногобреда. Они формировались аутохтонно на фоне апато-адинамических депрессий в 60% или психопатоподобных маний в 40%. Длительность этапа чисто аффективных расстройств не превышала 2 недель. Психопатологические проявления этапа собственно бредовых расстройств, возникали подостро с параллельным формированием параноидных расстройств и аффективного бреда, который на высоте параноидного психоза отступал на второй план, но в период редукции расстройств занимал доминирующее положение в картине состояния. В структуре шизодоминантного приступа определяющими были синдром Кандинского-Клерамбо с элементами острого чувственного бреда в виде неразвернутого синдрома инсценировки, единичных ложных узнаваний в сочетании с циркулярным аффектом. Продолжительность периода собственно бредовых расстройств составляла здесь в среднем 2,5 месяца, в целом приступа- от 3 до 6 месяцев. В период редукции расстройств часто наблюдалась смена полюса аффекта на противоположный, а по миновании шизоаффективного состояния почти у половины больных обнаруживался резидуальный бред.

Последующая динамика болезни определялась как шубообразная с выраженной прогредиентностью. Не отмечалось перехода заболевания на аффективный уровень. Часто отмечалось затяжное течение приступов с тенденцией к хронификации. Более низкими здесь были показатели общей длительности ремиссий (11,2 месяца), а частота шизоаффективных приступов в среднем составляла 1,07 в год. Негативные личностные изменения нарастали после каждого приступа и выражались в аутизации, эмоциональном обеднении, снижении психической продуктивности с нарушением мышления.

Таким образом, представленная клиническая дифференциация манифестных шизоаффективных состояний по характеристикам неаффективного бреда в их картине несет прогностическую информацию для оценки течения шизоаффективного психоза в целом и выявляет различия по видам его динамики (фазами, приступами, шубами) и степени его прогредиентности. Они подтверждают клиническую неоднородность шизоаффективного психоза и позволяет рассматривать его как нозологически и клинически сборную группу расстройств, объединенных общим названием шизоаффективного психоза. К истинным или "ядерным" формам можно отнести аффектдоминантные шизоаффективные психозы проявляющиеся бредом восприятия, (I тип аффектдоминантных состояний), которые не обнаруживают прогредиентности,

несмотря на шизофренические бредовые проявления в приступе, имеют фазную динамику расстройств и в плане прогноза наиболее благоприятны. К "крайним" или промежуточным формам шизоаффективного психоза можно отнести аффектдоминантные формы шизоаффективных психозов с картиной наглядно-образного бреда воображения в шизоаффективном приступе (II тип аффектдоминантных состояний). К краевым формам относятся и шизодоминантные формы шизоаффективного психоза, которые проявляются острым параноидным синдромом в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации в картине приступа (I тип шизодоминантного состояния). Обе эти разновидности имеют фазно-реккурентный характер течения заболевания, не обнаруживают признаков прогредиентности и имеют также относительно благоприятный прогноз. При прогредиентных разновидностях шизоаффективного психоза, при которых формирование бредовых расстройств в картине шизоаффективных состояний происходит с участием идеаторных форм бреда -III тип аффектдоминантных состояний с картиной интеллектуального бреда воображения и II и III типы шизодоминантных состояний, характеризующихся параноидным синдромом в структуре наглядно-образного бреда с элементами интерпретации или в структуре острого интерпретативного бреда. Течение заболевания в этих случаях соответствовало шизоаффективному варианту шубообразной шизофрении. Установленная клиническая и нозологическая неоднородность шизоаффективных психозов находит подтверждение в результатах нейрофизиологического, биохимического и экспериментально-психологического исследований, проведенных параллельно клиническому анализу шизоаффективных психозов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Циркин С.Ю. Дифференциальная диагностика состояний с бредом воображения//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Тезисы докладов IV cъезда психиатров и наркологов Пермской обл.-Пермь,1991-с.15-16

2.Angst J. Verlauf und Ausgang affektiver und schizo-affektiver Erkrankungen in: Huber G. ed. Zyklothymie-offene Fragen. Artl. Gessprach-1986-Bd.41-s.41-82

3.Black D.W.,Winocur G.,Nasrallah A.,Brewin A. Psychotic symptoms and age of onset in affective disorder//Psychopathology-1992- v.25 -N-1- p.19-22.

4.Coryell W.,Keller M., Lavori Ph.,Endicott J. Affective Syndromes, Psychotic Features and Prognosis//Arch.gen.psychiatry- 1990 - v.47- N-6- p.651-662

5.Marneros A.,Deister A.,Rohde A., Junemann H and Fimers R. Long-Term Course of Schizoaffective Disorders//Eur.Arch.Psychiatry Neurol.Sci- 1988- v.237 -p.264-275

7.Marneros A.,Deister A.,Rohde A. The Concept of Distinct but Voluminous Groups of Bipolar and Unipolar Diseases// Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci- 1990 - v.240 - p.77-84

8.Mc.Glashan T.H.,Williams P.V. Predicting Outcome in Schizoaffective Psychosis// J.Nerv.Ment.Dis.-1990- v.178- N-8 -p.518-520

9.Spitzer R.L.,Endicott J.,Robins E. Research Diagnostic Criteria for a Selected Group of Functional Disorders (RDC) -ed.2, New York- Biometrics Research Division,New York Psychiatric Institute-1978