Основным признаком этого синдрома является нарастание замкнутости, сочетающееся, с одной стороны, с заметным снижением успеваемости и неспособностью к систематическому труду, а с другой стороны,— с появлением патологических увлечений («патологические хобби»).

Замкнутость проявляется молчаливостью, формальным контактом с окружающими, некоторым охлаждением к близким, а также тем, что прежних приятелей теряют, а новых не заводят. Лишь иногда появляются случайные знакомства с лицами, неподходящими по возрасту и принятому кругу общения. Сущность этих контактов близким не раскрывают, иногда они бывают связаны с упомянутыми патологическими хобби.

Учеба постепенно забрасывается. Поначалу иногда, казалось бы, по многу часов могут сидеть за домашними заданиями, но они оказываются или невыполненными, или сделанными на крайне низком уровне. На уроках пассивно присутствуют, а затем вообще могут бросить посещать занятия.

Однако выраженного «падения энергетического потенциала» при этом не происходит. Место учебы или труда занимает напряженная деятельность в области необычных увлечений или поведение, состоящее из цепи энергичных, но поражающих своей нелогичностью поступков. Например, 16-летний подросток заставил свою 12-летнюю сестру написать матери записку («Мама! Я ухожу навсегда!»), увез ее из дома за город в лес и оставил ночевать в заброшенной землянке. Вечером вместе с матерью ходил ее искать по дворам, заявлять в милицию, на другой день тайком возил ей в лес еду, а когда та самостоятельно вернулась, объяснил свой поступок тем, что «хотел проверить эффективность работы милиции».

Патологические увлечения отличают три особенности: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда «мешают» заниматься любимым делом; заполнение им всей жизни подростка в ущерб не только учебе, но и отдыху, сну, здоровью; 3) непродуктивность — никакого реального результата, тем более успеха, в излюбленной области не достигается; иногда даже обнаруживается поразительная неосведомленность в ней, несмотря на каждодневные многочасовые занятия (увлекающийся химическими опытами не знает элементарных школьных основ этой дисциплины и т. п.).

Среди патологических увлечений особенно часто встречаются вычерчивание различных планов, составление никому не нужных расписаний, стереотипные рисунки самолетов, автомашин и т. п. Коллекционирование также может быть нелепым — например, собирание образчиков испражнений разных видов животных, но может оказаться опасным для окружающих (домашний склад неразорвавшихся патронов, гранат, мин, найденных в местах бывших боев). Патологическим увлечением могут стать и каждодневные многочасовые блуждания по городу с целью, например, изучить маршруты транспорта, или по зоопарку якобы для исследования жизни животных, по лесам и болотам, чтобы «познать природу»— ничего связного о своих впечатлениях при этом рассказать не могут. Патологические хобби могут также быть телесно-мануальными [Личко А. Е., 1973]: многочасовые упражнения с гантелями, чтобы нарастить мышцы и т. п.

Патологические увлечения обычно начинаются с манифестацией заболевания. Однако прежние увлечения (шахматы, музыка, рисование), возникшие и упрочившиеся еще до болезни, могут сохраняться и оставаться достаточно продуктивными.

Довольно характерным для данного синдрома является нарастающая неприязнь к родителям, особенно к матери или к тому из членов семьи, кто ранее был наиболее близок. Иногда выявляется неряшливость, небрежность в одежде, нежелание причесываться, мыться, менять белье.

Употребление алкоголя мало свойственно для данного синдрома. Лишь изредка небольшие количества спиртного выпивают в одиночку, используя в качестве своеобразного допинга, снимающего внутреннюю напряженность. Зато курят нередко и по многу. Иногда также обнаруживается склонность как бы экспериментировать на самом себе, в том числе испробовать тайком действие различных токсических или дурманящих веществ, но стойкого влечения к какому-либо одному из них не формируется. Правонарушения довольно редки, а если и совершаются, то в одиночку и бывают связаны с патологическими увлечениями или обусловлены заумными доводами (например, кража магнитофона в «богатой квартире» с тем, чтобы передать его тем подросткам, которым его не на что купить). Так же редкими, но неожиданными и порой совершенно нелепыми бывают суицидные попытки. Может вспыхнуть страсть к бродяжничеству, но чаще приходится встречать патологическую привязанность к местам, где прошло детство. Тогда все связанное с детскими годами вспоминают с умилением — один из подростков назвал это переживание «тоской по ушедшему детству».

Сексуальная активность обычно ограничена интенсивным онанизмом. При мастурбации не слишком заботятся, чтобы остаться незамеченными, но при укорах или расспросах с озлоблением ее отрицают.

Около половины больных с детства в преморбиде обнаруживают шизоидные черты [Александров А. А., 1981]. У остальных каких-либо ярких особенностей характера не выступало; ничем существенным от сверстников они не отличались.

Дифференциальный диагноз главным образом приходится проводить с формированием шизоидной психопатии в подростковом возрасте, а также с патохарактерологической реакцией на фоне акцентуации этого типа (табл. 3). С другой стороны, дифференцировать необходимо с психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении. Диагностические критерии будут изложены в разделе, посвященном этим дебютам. Вероятность перехода синдрома нарастающей шизоидизации в параноидный или апатоабулический синдром составляет около 40 % [Личко А. Е. и др., 1986].

Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии между синдромом нарастающей шизоидизации и шизоидной психопатией и акцентуацией характера

Критерии	Синдром нарастающей шизоидизации	Шизоидная психопатия и акцентуация
Особенности контактов на фоне замкнутости	Избирательные контакты сохраняются «по привычке» с друзьями детства, младшими сибсами, хотя становятся все более формальными. Возможны непонятные контакты со случайными незнакомцами, не подходящими ни по возрасту, ни по среде, где воспитывался больной	Возможны избирательные стойкие контакты со взрослыми или сверстниками, способными разделить интересы и увлечения
Эмоциональное отношение к близким	Нарастает неприязненное отношение, особенно к матери или тем членам семьи, с кем ранее были наиболее близки	Внешне холодное, но способны неожиданно проявить участие и заботу о заболевших или попавших в беду близких. Сами же при неудачах и обидах замыкаются, не ищут сопереживания
Учеба и труд	Заметно снижается способность приобретать новые знания и навыки из-за несобранности и неспособности сосредоточиться	Могут забрасывать, потеряв интерес или не желая появляться среди сверстников. При этом могут устойчиво работать среди взрослых или хорошо успевать по отдельным предметам
Опрятность	Возможен немотивированный отказ мыться, менять белье, раздеваться, ложась в постель	Сохраняется элементарная чистоплотность, хотя отношение к одежде, прическе может быть безразличным и пренебрежительным
Патологические увлечения (хобби)	Не продуктивны: никаких новых знаний, умений, навыков не приобретается	Всегда продуктивны, т. е. дают новые знания и умения, хотя не всегда пригодные для использования в жизни
Фантазирование	Фантазии нелепые или вычурные, часто окрашены мрачными красками (например, «люблю представлять, как по улицам бегают скелеты и теряют свои кости»). Иногда бывают чрезмерно откровенны, рассказывая о своих фантазиях	Часто носят сексуальный характер или служат утешению своей гордости. Избегают раскрывать другим содержание своих фантазий
Реакция эмансипации	То безразличны к мелочной опеке, то внезапно бурно протестуют вплоть до немотивированных уходов из дома Часто твердят о желании жить отдельно от родных, хотя неспособны элементарно обслужить себя в быту	Могут терпеть опеку в быту, но резко отвергают попытки старших корригировать их интересы и увлечения
Реакция группирования	В подростковых группах не участвуют или становятся пассивными исполнителями в руках более стеничных личностей Часто третируются сверстниками	Стараются держаться особняком от подростковых компаний, подчеркивают свою независимость
Сексуальная активность	Обычно ограничивается упорным онанизмом. Не заботятся, чтобы его скрыть от старших	Внешне асексуальное поведение. Сексуальные фантазии, онанизм скрывают от всех
Употребление алкоголя и других дурманящих средств	Не характерно. Если выпивают, то небольшие дозы для «снятия внутреннего напряжения». Иногда склонность к экспериментированию над собой: пробуют на себе действие различных токсических веществ	Небольшие дозы алкоголя мо гут употребляться, чтобы облег чить контакты. Интерес к токсическим веществам, способствующим фантазированию
Побеги из дома	Чаще непродолжительные отлучки в виде блужданий. Их причин не объясняют или приводят невразумительные доводы	Бывают связаны с патологическим фантазированием или вызваны непереносимой ситуацией (необходимость многих неформальных контактов, вторжение во внутренний мир со стороны и т. п.)
Правонарушения и общественно опасные действия	Обычно бывают пассивными исполнителями чужой воли или совершают по заумным доводам	Предпочитают действовать в одиночку, без сообщников, хорошо планируют свои действия, поэтому редко попадаются. При кражах обнаруживают искусные умения и изобретательность
Суицидные попытки	Могут носить характер «экспериментирования над собой» или совершаться по невразумительным доводам	Не характерны даже в психо-травмирующих ситуациях
Механизмы психологической защиты	В трудных ситуациях обнаруживается недостаточность этих механизмов: ведут себя нелепо, подставляют под удар, бывают растеряны или игнорируют происходящее, не озабочены грозящими последствиями	В трудных ситуациях замыкаются, склонны погружаться в фантазирование про себя или целиком отдаются излюбленному увлечению

В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

Роберт Ф., 15 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Живет вдвоем с матерью, отец умер несколько лет. назад. С детства замкнут, серьезен, избегал шумных игр. До 14 лет хорошо учился, был дисциплинирован, увлекался химией и радиотехникой, занимался спортом (плавание, гребля). Близких друзей не имел, но отношения со сверстниками были ровными.

Последние полгода постепенно изменился. Все больше времени стал проводить за какими-то химическими опытами, которые ставил в своей комнате. Поздно ложился, «перепутал день с ночью». Бросил ходить в школу. Не мог утром вовремя проснуться, грубо отталкивал мать, когда она его будила. Вечером выгонял мать из своей комнаты, чтобы «не мешала». Дома ей ничем не помогал. К ее болезням относился безразлично. Перестал пускать к себе одноклассников. Затем бросил умываться, отказывался принимать ванну, не хотел менять белье. Матери своего поведения не объяснял, грубил при расспросах. На улицу почти не выходил. Сделался напряженным и злобным. Требовал от матери, чтобы она купила ему микроскоп.

При поступлении в психиатрическую больницу был напряжен, отказался беседовать с врачом, требовал немедленной выписки. После инъекции аминазина смягчился, скупо сказал о том, что мечтал создать новый вид пластика, давно увлекается химией. Не хотел «попусту тратить время», поэтому бросил ходить в школу, не пускал к себе товарищей. Не менял белье, потому что в чистом «чувствовал себя плохо». После внутривенного вливания барбамила эйфории не было; рассказал, что хотел химическим путем получить новый вид лазерного луча. Признался, что своей внешностью недоволен. Никаких других болезненных переживаний не выявил.

Было проведено лечение трифтазином (до 20 мг в сутки). Состояние значительно улучшилось, приветливо встречал мать, но держался в стороне от сверстников. К. прежним занятиям химическими опытами стал относиться с критикой. После выписки на поддерживающей терапии возобновил занятия в школе, хорошо успевал по точным наукам, но оставался малообщительным.

Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом осмотре — без отклонений.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено; отмечена некоторая тенденция к резонерству.

При патохарактерологическом обследовании диагностирован смешанный эпилептоидно-истероидный тип (не соответствует данным анамнеза и наблюдениям за поведением); выявлена амбивалентность в отношении к алкоголизации (спиртных напитков ранее не употреблял). Дискордантности характера не установлено.

Дифференциально-диагностические критерии, соответствующие синдрому нарастающей шизоидизации при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 3): эмоциональное отношение к близким (неприязненное к матери), опрятность (отказ мыться и менять белье), патологическое хобби (непродуктивность занятий химическими опытами).

Критерии, соответствующие шизоидной психопатии: учеба и труд (заброшены из-за утраты интереса), реакция эмансипации (отвержение только вме-1цательства в увлечения), сексуальная активность (внешняя асексуальность).

Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Синдром нарастающей шизоидизации.

Катамнез через 3 года. Через год после выписки бросил принимать трифтазин. Вскоре перестал выходить из дома, так как «люди обращали на него внимание», оставил школьные занятия. Вновь был госпитализирован. После лечения. стал учиться в вечерней школе, затем работать наладчиком радиоаппаратуры. Оставался замкнутым, необщительным, свободное время проводил дома в одиночестве, чем-то занимался, но свои занятия таил от всех.

Дмитрий Ч., 13 лет. Младенцем был усыновлен. Сведений о наследственности нет. С детства любил играть один, с детьми не сходился. Хорошо учится в английской школе, хотя язык дается плохо; увлекается географией, любит разглядывать карты, сам чертит схемы. Ни с кем не дружит, подвижных игр избегает, но охотно один ездит на велосипеде за город. Прошлым летом был отправлен в пионерский лагерь — через несколько дней сбежал оттуда, причин не объяснял. Незадолго до поступления в детскую психиатрическую больницу совершил второй побег, из-за чего был госпитализирован. Один уехал из Ленинграда в Выборг, украв дома деньги. Через сутки был обнаружен ночующим под лодкой. Возвращенный домой замкнулся, не разговаривал и не ел.

При поступлении отмалчивался, причин побега и своего поведения дома не объяснил, настойчиво просил его отпустить. В отделении держался в стороне от ребят, режиму подчинялся, ел без принуждения, опрятность была сохранена. Через несколько дней вступил в контакт с врачом, беседуя о географии, затем внезапно расплакался, рассказал, что сбежал из дома после конфликта в школе, где его несправедливо обвинили в том, что он украл альбом с марками у товарища, и требовали «просить прощения перед всем классом, а мама им поверила». Решил убежать в Выборг, потому что недавно прочел об этом городе интересную книгу. Во время побега осматривал достопримечательности этого города; когда пошел дождь, то спрятался под перевернутую лодку и уснул. Категорически отказался идти в прежнюю школу, в другую — согласился («только не в английскую, я люблю географию и математику»).

При патопсихологическом обследовании признаков искажения обобщения не обнаружено. Патохарактерологическое обследование не проводилось.

Физически развит по возрасту. По заключению дерматолога, страдает ихтиозом.

Дифференциально-диагностические критерии (см. табл. 3), соответствующие синдрому нарастающей шизоидизации при психопатоподобной шизофрении, отсутствуют. Критерии, соответствующие шизоидной психопатии: особенности контактов (возможен со взрослым, способным разделить интересы), эмоциональное отношение к близким (внешне холодное, но обидчив и замыкается при неудачах), учеба и труд (хорошо успевает по отдельным предметам), опрятность (сохранена), увлечения (продуктивные занятия географией, хорошо ее знает сверх программы), побеги из дома (вызваны непереносимой ситуацией), механизмы психологической защиты (в трудных ситуациях замыкается).

Диагноз. Острая импунитивная аффективная реакция на фоне шизоидной акцентуации характера.

Катамнез через 6 лет. Окончил школу, курсы киномехаников, работает по специальности и учится в вечернем кинотехникуме. С 16 лет. живет один — мать вышла замуж, уехала в другой город и порвала с ним всякую связь. Хорошо зарабатывает, сам полностью организовал свой быт. Увлекается фотографией. Близких друзей не имеет.