Основными проявлениями являются ипохондрические жалобы и симптомы, сходные с неврастенией. Больные говорят об упорных, часто распирающих головных болях, сердцебиениях, перебоях, болях в области сердца (обычно указывая на место сердечного толчка), схватках в животе, нехватке воздуха, ломоте во всем теле и т. п. Никаких патологических изменений со стороны соматики при самом тщательном обследовании обнаружить не удается или отклонения бывают столь ничтожные, что не могут служить причиной для тяжелых и упорных субъективных переживаний.

Подоплекой для ипохондрических жалоб могут быть необычные неприятные ощущения в теле, которые Е. Dupre, P. Camus (1907) назвали сенестопатиями. Описания этих ощущений подростками даются не только яркие («чувствую открытую рану в глотке»), но нередко вычурные и нелепые. Говорят, что ощущают, как кровь продвигается в сосудах, как скрипит сердце, как трещат кости, как пища в кишечнике сбилась. в ком и т. п. Особенно характерны для подросткового возраста сенестопатии в области гениталий и в области сердца.

Временами могут наступать приступы острой тревоги за свое здоровье, со страхом смерти, с паникой. Эти состояния могут сопровождаться бурными вегетативными реакциями: бледностью или покраснением лица, тахикардией, повышением артериального давления, реже — ознобом или обильным потом, — тогда картина напоминает диэнцефальный криз. Астенические симптомы сводятся к постоянным жалобам на слабость, быструю утомляемость, чувство нездоровья, изнеможения, плохой неосвежающий сон. Падение аппетита менее характерно.

Ссылаясь на слабость и болезненные ощущения, подростки уклоняются от учебы и особенно от всяких дополнительных нагрузок, в изнеможении укладываются в постель. Постоянно требуют лечения и обследования. Охотно госпитализируются в соматические стационары. Сознание психической болезни отсутствует. Свои болезненные ощущения не склонны ни приписывать «нервам», ни даже связывать с неприятностями. Обижаются на близких за то, что их считают симулянтами, заставляют взять себя в руки, а они не могут.

Преморбидные особенности обычно сводятся к симптомам невропатии в детстве и чертам астеноневротической акцентуации характера в подростковом возрасте. Такие больные нередко вырастают, в семьях, где взрослые все время тревожатся за свое здоровье и любят обсуждать болезни своих знакомых [Сухарева Г. Е., 1974] или в доме кто-то долго и тяжело болел.

Астеноипохондрический синдром может держаться на протяжении многих лет. Подобные случаи В. М. Бехтерев (1928) выделял в особую форму психического расстройства, независимую от шизофрении, названную им соматофренией. Распространено иное суждение, что эти случаи являются особой формой шизофрении —«ипохондрической шизофренией» [Консторум С. И. и др., 1935; Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Присущие шизофрении изменения личности проявляются мало. Падение активности, необщительность, некоторое охлаждение к близким подростки сами замечают и объясняют своей «тяжелой болезнью». Ей же приписываются угнетенное настроение, мрачность, угрюмость, безрадостность, раздражительность. В отношении всего, что касается ипохондрических переживаний, больные сохраняют и контактность, и заинтересованность, и достаточную эмоциональность.

Прогредиентная шизофрения, особенно параноидная, также может начинаться с астеноипохондрического синдрома. Риск, что данный синдром может оказаться подобным дебютом, составляет, по нашим данным, 27 %. По данным же В. Ф. Матвеева и соавт. (1985), через 10—15 лет почти у половины больных диагностируется параноидная или простая форма шизофрении. При параноидной форме на основе сенестопатии развивается ипохондрический бред: больные утверждают, что внутренности сгнили, сердце ссохлось, кости изломаны, все тело изъедено раком и т. п.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с затяжным неврозом или невротическим развитием в форме неврастении, а также соматогенными неврастеноподобными расстройствами, когда в картине преобладают ипохондрические жалобы (табл. 12).

Ниже приводятся иллюстрации для использования табл. 12 в целях дифференциальной диагностики.

Анатолий Т,. 16 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. С детства был стеснительным, впечатлительным, но очень добросовестным, с большим чувством долга. Близких друзей не было. С посторонними замкнут, но очень привязан к матери и младшему брату, с отцом сдержан. В 13 лет перенес ревматический миокардит без последствий. В настоящее время ревматические пробы отрицательные, электрокардиограмма без отклонений.

За последние 1,5 года бурное половое созревание — за год вырос на 12 см. Появились жалобы на постоянные озноб и потливость, возникали приступы внезапной слабости с болями в сердце, спазмами в горле и животе и резями в половых органах. Все время чувствовал себя тяжелобольным. Мрачен, угрюм. Забросил занятия в школе. Отдых на летних каникулах нисколько не улучшил состояния. Появились необычные переживания: «все, как в пелене»; казалось, что левая рука толще правой, а левая нога тяжелее правой. Стал думать, что «все к нему плохо относятся», что даже посторонние на него «зло смотрят». Возникали суицидные мысли, но никаких попыток не предпринимал. Одновременно с ними могли появляться страх смерти, боязнь, что сердце остановится, ощущал «удары электрического тока в голове». Были состояния, когда казалось, что «тело исчезло, остались одни мысли».

Таблица 12. Дифференциально-диагностические критерии между астеноипохондрическим синдромом при шизофрении и при неврастении и соматогенных неврастеноподобных расстройствах

Критерии	Астеноипохондрический синдром	Неврастения и соматогенные неврастеноподобные расстройства
Характер ипохондрических жалоб	Предъявляются в необычной вычурной и даже нелепой форме	Яркие эмоционально насыщенные описания
Патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб	Обычно отсутствуют. Иногда могут быть действительные патологические изменения в других органах, но они не привлекают внимания больного	Встречаются незначительные функциональные нарушения или имелись заболевания в прошлом
Сенестопатии	Часто возникают и бывают резко выражены	Наблюдаются изредка. Их описание не бывает нелепым
Особенности астении	Отличается монотонным постоянством. Усиливается при малейших дополнительных нагрузках	Усиливается под влиянием волнения, напряженных ситуаций, при необходимости закончить работу к определенному сроку
Преобладающие астенические жалобы	Общее плохое самочувствие, «нездоровье», слабость	Быстрая утомляемость при нагрузках, сочетающихся с напряжением; плохой сон, раздражительность
Реакция на отдых или облегченный режим	Состояние обычно не улучшается	Временное улучшение состояния
Другие психические расстройства	Своеобразная субдепрессия: постоянная мрачность, угрюмость. Склонность к развитию ипохондрического бреда	Настроение изменчиво. Раздражительность, угнетение, плаксивость усиливаются при утомлении и в напряженной ситуации
Отношение к близким	Сперва обида за непонимание их болезни, затем постепенно нарастает охлаждение	Всегда эмоциональное, хотя нередки конфликты и ссоры- из-за мелочей
Подростковые поведенческие реакции (эмансипации, группирования со сверстниками и др.)	Резко ослаблены или полностью угнетаются	Сохранены, хотя проявляются непостоянно

Высказал суицидные мысли матери, был направлен в психиатрическую больницу. В подростковом отделении держался в стороне от сверстников, контактировал только с юношей, страдавшим ипохондрическим неврозом.

После лечения трифтазином и амитриптилином состояние значительно улучшилось. Появилась частичная критика к прежним жалобам («возможно, все от нервов»).

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован эпилептоидный тип с дискордантностью характера (эпилептоидность/сенситивность).

Физическое развитие с акселерацией по типу интенсификации.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия астеноипохондрическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 12): характер ипохондрических жалоб (вычурная форма), патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб (отсутствуют), сенестопатии (выражены), особенности астении (монотонность, постоянное нездоровье), реакция на отдых (нет улучшения), другие психические расстройства (деперсонализация, дереализация, идеи отношения, суицидные мысли), подростковые поведенческие реакции (отсутствие проявлений эмансипации, группирования со сверстниками, увлечений).

Признаки соответствия неврастении и неврастеноподобным расстройствам иного генеза отсутствуют.

Диагноз: вялотекущая неврозоподобная шизофрения. Астеноипохондрический синдром.

Катамнез через 4 года. Школу не закончил. Стал работать слесарем на заводе вместе с отцом. Свободное время проводит дома. Друзей нет, знакомств с девушками не ищет. Регулярно принимает небольшие дозы трифтазина и амитриптилина. При попытке прервать лечение появлялся навязчивый страх выброситься из окна — в эти периоды боялся подходить к окнам.

Максим М. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Вырос в семье офицера. Воспитывался в строгости. Был веселым и общительным. Хорошо учился в математической школе. Имел много друзей. В компаниях заводила. С 16 лет с приятелями иногда выпивал (до пол-литра вина в один прием).

С 15 лет частые ангины, постоянный субфебрилитет, продолжавшийся после тонзилэктомии. Полгода назад во время ангины с высокой температурой ночью показалось, что задыхается, возник страх смерти. С тех пор подобные приступы по ночам повторялись неоднократно. Спокойно спал только после приема седуксена. Недавно приступ удушья и страха смерти возник в метро, когда поезд резко затормозил. С тех пор приступы в метро повторялись каждый раз, когда пытался поехать. Подозрение на бронхиальную астму терапевтами было отвергнуто.

Никаких психогенных факторов обнаружено не было. Успешно окончил математическую школу, поступил в технический вуз. Несмотря на болезнь, хорошо сдал первую сессию. Отношение к родителям сдержанное («так воспитали»), но очень привязан к бабушке. В беседе красочно описывает ощущения во время приступов: «не вдохнуть», «сердце слабеет», «руки трясутся» и т. п. Отмечает сниженное настроение, плохой неосвежающий сон, ослабление аппетита.

После лечения феназепамом и психотерапии состояние улучшилось. Приступы прекратились.

На ЭЭГ и при неврологическом осмотре — без патологических изменений. Отмечена вегетативная лабильность. Ревматические пробы отрицательны. На ЭКГ — без отклонений.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован циклоидный тип акцентуации характера. Признаков дискордантности характера не выявлено.

Физическое развитие с выраженной акселерацией.

Дифференциально-диагностические признаки, свидетельствующие о нешизофренической природе астеноипохондрического синдрома (см. табл. 12): характер ипохондрических жалоб (яркие, эмоционально насыщенные описания), патологические изменения в органах, являющихся источником жалоб (частые ангины в прошлом), сенестопатии (отсутствуют), преобладающие астенические жалобы (плохой сон, утрата аппетита), другие психические расстройства (жалобы на сниженное настроение), отношение к близким (теплое к бабушке, к которой привязан), подростковые поведенческие реакции (группирование со сверстниками сохранено).

Признаков астеноипохондрического синдрома при неврозоподобной шизофрении нет.

Диагноз. Неврастеноподобное расстройство соматогенного происхождения. Катамнез через 6 лет. Здоров. Окончил институт. Женился, имеет ребенка.

Астенические и ипохондрические симптомы могут также быть и при истерическом неврозе, и при неврозе навязчивых состояний. Истерические ипохондрические жалобы, хотя и предъявляются в яркой и красочной форме, но отличаются изменчивостью: одни сменяют другие, особенно, когда проведенные обследования не находят объективных причин. Жалуются больные с театральной аффектацией, ищут не помощи, а внимания. При неврозе навязчивых состояний встречаются нозофобии — боязнь опасных заболеваний, чаще всего рака. Субъективные жалобы при этом минимальны, подростки ищут у себя и стараются предъявить какие-либо объективные, с их точки зрения, признаки болезни.