РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕМЕНЦИЙ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОГО ТИПА
Я. Б. Калын, А. Л. Брацун
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗРАМН, Москва
Актуальность проблемы деменций позднего возраста и в первую очередь — деменций альцгеймеровского типа (ДАТ), объединенных в настоящее время в диагностическую рубрику «болезнь Альцгеймера» (БА), неуклонно растет. Это объясняется частотой БА/ДАТ, длительным инвалидизирующим течением заболевания и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными, которые на продвинутом этапе болезни требуют пожизненного помещения в учреждения для хронически психически больных. Упомянутые обстоятельства привели к формированию взгляда на БА/ДАТ как на «эпидемию XXI века» (Rocca W. et al., 1991) и признанию деменций, объединяемых в настоящее время под названием БА, одной из главных проблем, стоящих перед медициной сегодня.
Эпидемиологические исследования в этой области представляют значительный прикладной и фундаментальный интерес. Они позволяют, с одной стороны, оценить медико-социальную значимость проблемы, и в том числе, определить объем и характер необходимой медико-социальной помощи больным и членам их семей, а с другой, вносят существенный вклад в изучение ее этиологии и патогенеза. Попытки установить распространенность деменций позднего возраста, и в том числе ДАТ, неоднократно предпринимались в разных странах мира, начиная с 60-х годов. Несмотря на трудоемкость популяционных эпидемиологических исследований, число таких работ за рубежом растет с каждым годом. В отечественной психиатрии были предприняты только единичные популяционные исследования деменций позднего возраста (Гаврилова С. И., 1984; Гаврилова С. И. и др., 1987; Калын Я. Б., Гаврилова С. И., 1997).
Для изучения распространенности в позднем возрасте различных форм психической патологии вообще, и болезни Альцгеймера в частности, а также влияния на показатели болезненности биологических, конституционально-личностных и социально-психологических (средовых) факторов, в НЦПЗ РАМН в 1992-1995 гг. было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение населения пожилого возраста, проживающего на ограниченной территории одного из районов Москвы. Общая характеристика обследованной пожилой популяции, методология и стратегия исследования приведены нами в предыдущей публикации (Калын Я. Б., Гаврилова С. И., 1997).
Настоящее сообщение посвящено анализу распространенности болезни Альцгеймера среди лиц в возрасте 60 лет и старше и влияния на этот эпидемиологический показатель основных биологических и внешнесредовых факторов, а также изучению факторов риска развития БА и факторов-протекторов, предположительно снижающих риск заболевания.
Как показали результаты проведенного популяционного исследования, среди различных причин деменций в пожилом возрасте преобладает болезнь Альцгеймера с поздним началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа — С ДАТ). На долю СДАТ приходится почти половина случаев деменций в пожилом возрасте. СДАТ диагностирована у 50 пожилых лиц, т. е. у 4,5 % обследованной популяции. При этом у 30 человек (2,7 %) установлена мягкая деменция и у 20 человек (1,8 %) — клинически выраженная СДАТ. Из 20 больных с клинически выраженной деменцией у 17(1,5 %) установлена умеренно выраженная и у 3 (0,3 %) — тяжелая деменция.
В обследованной популяции наиболее часто встречались больные с простой формой СДАТ — 11 человек, т. е. 55,0 % больных с клинически выраженной стадией заболевания. У 5 больных (25,0 %) диагностирована СДАТ с «альцгеймеризацией». Психотическая форма заболевания диагностирована у 3 человек (15,0 %), а параноическая форма болезни Альцгеймера с поздним началом обнаружена у 1 человека (5,0 %). Популяционные данные об удельном весе различных клинических форм в общей структуре болезни Альцгеймера сенильного типа существенно отличаются от показателей распространенности этих же клинических форм среди стационированных в психиатрическую больницу больных (Калын Я. Б., 1990). В изученной нами популяции обнаружено существенное преобладание форм заболевания с более поздним началом (простая и с «альцгеймеризацией»), на долю которых приходится 80,0 % клинически выраженной болезни Альцгеймера с поздним началом. Формы СДАТ с относительно более ранним началом (пресбиофренная и параноическая) в обследованном населении встречались существенно реже. Однако отмеченные различия скорее всего обусловлены особенностями поведенческих расстройств при этих формах заболевания.
Из множества изученных факторов, предположительно влияющих на показатели популяционной частоты болезни Альцгеймера (БА/ДАТ), наибольшее внимание уделялось роли пола и возраста (Jablensky А., 1994; Ott A. et al., 1995; YoshitakeT. Et al., 1995).
Данные проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что популяционная частота БА/ДАТ неуклонно растет по мере увеличения возраста и составляет соответственно 0,7 %, 4,6 %, 16,5 % и 18,2 % в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 и более лет.
Тенденция к росту распространенности БА/ДАТ по мере старения характерна как для клинически выраженных, так и для мягких форм заболевания. Частота мягких форм болезни Альцгеймера в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 и старше лет составляет соответственно 0,5, 3,1, 8,9 и 9,1 %. Распространенность клинически выраженных форм БА/ДАТ, т. е. умеренно выраженной и тяжелой деменций, в возрастной группе 60-69 лет составляет 0,2 %, в 70-79 лет -1,5 % и в возрасте 80-89 лет достигает 7,6 %. В самой старшей возрастной группе 90 и более лет распространенность клинически выраженной БА/ДАТ составила 9,1 %.
Проведенный анализ свидетельствует, что среди всех выявленных в населении больных БА/ДАТ доля лиц в возрасте 80 — 89 лет составила 52,0 %, тогда как для всей обследованной популяции этот показатель меньше более чем в 3,5 раза и равен 14,2 % (р<0,005). Еще меньше доля лиц аналогичного возраста в группе пожилых людей без психических нарушений — 7,2 %. То есть 80-89-летний возрастной период можно рассматривать как возраст наибольшей подверженности сенильному типу БА/ДАТ.
Некоторое снижение показателей частоты БА/ДАТ в возрастной группе 90 лет и старше может быть связано с относительно небольшой долей долгожителей в обследованной нами популяции. Вместе с тем, известны данные о более высокой смертности больных с болезнью Альцгеймера по сравнению с общей популяцией соответствующего возраста. Также можно предположить, что видовые пределы продолжительности жизни человека зачастую не оставляют времени на развитие болезни после 90-летнего возраста. Основываясь на таких предположениях, можно было бы ожидать существенного снижения доли долгожителей среди больных болезнью Альцгеймера, по сравнению с пожилыми людьми без психических расстройств. Однако результаты исследования свидетельствуют, что доля долгожителей среди выявленных больных БА/ДАТ и среди психически здоровых лиц того же возраста вполне сопоставима: 2,0 % и 2,2 %, соответственно (р>0,05). Поэтому можно предположить, что после 90 лет риск развития болезни Альцгеймера снижается по сравнению с предыдущим десятилетием, хотя это предположение требует уточнения.
В современной специальной литературе много внимания уделяется роли пола в развитии психической патологии вообще, и болезни Альцгеймера, в частности. Преобладает мнение, что риск развития болезни Альцгеймера у женщин выше, чем у мужчин (Bettini R. et al., 1992; Jablensky A., 1994; Ott A. et al., 1995). Результаты нашего исследования свидетельствуют о более частой встречаемости БА/ДАТ в женском населении старших возрастов, соответственно составляющей для женщин 5,1 % и 2,9 % для мужчин (р<0,05). В женской пожилой популяции чаще встречается как мягкая ДАТ (3,1 %), так и клинически выраженная ДАТ (2,0 %). Среди мужчин соответствующего возраста частота мягко деменции составляет 1,6 %, а клинически выраженной ДАТ — 1,3 %. Однако не во всех старших возрастных периодах распространенность БА/ДАТ среди женщин выше, чем среди мужчин, о чем свидетельствуют данные таблицы.
В возрастной группе 70 — 79 лет частота БА/ДАТ у мужчин превышает таковую для женского населения, хотя различия статистически недостоверны (р>0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что лишь в возрасте 80-89 лет частота БА/ДАТ среди женщин достоверно выше (р<0,05), чем у мужчин аналогичного возраста. Дать аргументированное объяснение этому феномену сложно. Возможно, значительная часть мужчин, у которых могла бы развиться болезнь Альцгеймера, умирает еще до достижения возраста риска для развития этого заболевания.
Таблица. Распространенность БА/ДАТ (на 100 обследованных лиц соответствующего возраста) в зависимости от пола, возраста и тяжести деменции (стадии)
Стадия деменции |
Пол |
Возраст |
|||
60- 69 |
70- 79 |
80- 89 |
90 и старше |
||
Мужчины |
0 |
3,8 |
2,4 |
0 |
|
Женщины |
0,8 |
2,8 |
11,3 |
14,3 |
|
Мужчины |
0 |
1,9 |
4,7 |
0 |
|
Женщины |
0,2 |
1,4 |
8,7 |
14,3 |
|
Мужчины |
0 |
5,7 |
7,1 |
0 |
|
Женщины |
1,0 |
4,2 |
20,0 |
28,6 |
|
Относительно меньше внимания уделялось изучению влияния так называемых микросредовых факторов на популяционную распространенность болезни Альцгеймера — уровня образования, профессиональной деятельности и образа жизни. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что среди больных БА/ДАТ достоверно чаще встречались лица с низким уровнем образования (0-4 года обучения) по сравнению с обследованными пожилыми людьми без психических расстройств (р<0,005). Отмечена тенденция к преобладанию среди больных БА/ДАТ по сравнению со здоровыми людьми лиц с низким профессиональным уровнем, хотя различия не достигли уровня статистической достоверности (р>0,05). Установлено, что в группе больных достоверно чаще встречались вдовы (р<0,005) и достоверно реже (р<0,005) проживающие в браке пожилые люди по сравнению с лицами соответствующего возраста без психических расстройств.
Роль ряда микросредовых факторов в генезе БА/ДАТ исследовалась с помощью иного методологического подхода — метода парного контролируемого исследования (Врачуй А. Л., 1999). Работа основывалась на оценке (по стандартному опроснику) встречаемости в семейном анамнезе или анамнезе жизни лиц, включенных в исследование, предположительных факторов риска по БА. Сравнивалась частота упомянутых признаков в группе больных БА/ДАТ и в контрольной группе лиц, подобранных (по методу парного контроля) по совпадению в парах больных и здоровых лиц пола, уровня образования (начальное, среднее, высшее) и возраста (в пределах 5-летнего интервала). Для статистической обработки результатов использовано определение коэффициента относительного риска (КОР, англ, odds ratio/OR/), уровня достоверности данного показателя (р) по тесту McNemar (N. E. Breslow, N. Е. Day, 1980), а также доверительного интервала (ДИ) на уровне 95 % статистической вероятности. Показатель рассматривается как фактор риска (ФР) по данному заболеванию при р<0,05 и нижней границе ДИ>1 и как фактор-протектор (ФП) — при р<0,05 и верхней границе ДИ<1.
Анализ результатов проведенного исследования показал, что в общей группе больных ДАТ наиболее существенным ФР развития заболевания является наличие секундарных случаев деменции позднего возраста у родственников первой степени родства (КОР=35; 95 % ДИ 5,67-999).
Значимость перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы, протекавшей с признаками сотрясения мозга (без потери сознания), в парах больных ДАТ и здоровых испытуемых была определена как ФР по развитию ДАТ на уровне статистической достоверности (КОР=5,3; 95 % ДИ 1,78-19).
Согласно примененному методу статистического анализа достоверным фактором-протектором по ДАТ оказалось наличие в анамнезе острых, и в том числе частых, психотравмирующих ситуаций (соответственно: КОР=0,3; 95 % ДИ 0,14-0,67 и КОР=0,3; 95 % ДИ 0,1-0,59).
Значение КОР для фактора курения оказалось на пограничном уровне достоверности как ФП (КОР=0,3; 95 % ДИ 0,05-1,17; р=0,96). Это позволяет рассматривать курение только как условный ФП по развитию ДАТ.
Для группы ДАТ присутствие в анамнезе хронического воспалительного заболевания желчевыводящих путей оказалось соответствующим значению ФП по ДАТ (КОР=1,4; 95 % ДИ 0,007-0,91) на уровне статистической достоверности. Значимость присутствия в анамнезе ишемической болезни сердца со стенокардией находилась на пограничном уровне статистической достоверности в качестве ФП по ДАТ (КОР=0,4; 95 % ДИ 0,1-1,05, р=0,07).
Полученные результаты выполненных исследований подтверждают основной вывод многих популяционных эпидемиологических исследований, и в том числе реаналитического коллаборативного исследования частоты БА в странах ЕЭС (Rocca W. et al., 1991), об экспоненциальном росте показателей болезненности как женского, так и мужского населения по мере увеличения возраста. Показатели болезненности БА/ДАТ, по данным обследования российской популяции, несколько превышают аналогичные общеевропейские показатели, что может быть обусловлено как методологическими особенностями исследований, так и социопсихологическими факторами, присущими современной России. В отличие от большинства европейских исследований, где первичный скрининг больных БА проводился при помощи шкал без участия психиатра, в отечественном исследовании первичный осмотр проводился специалистом-геронтопсихиатром, что существенно повышало выявляемость психических расстройств. Однако нельзя исключить, что глобальная стрессогенность современной ситуации в России могла повлиять на устойчивость части обследованного населения к воздействию неблагоприятных средовых факторов, которые считаются характерными для периода старения. Это в свою очередь могло способствовать экзацербации некоторых форм эндогенной и органической церебральной патологии, и в частности, мягкой формы БА.
Во многих исследованиях, и в том числе реаналитических (Bachman D. et al., 1992; Hafner H., 1990), было установлено, что показатели распространенности БА/ДАТ среди женщин выше, чем среди мужчин того же возраста. Вместе с тем, некоторые исследователи (Fratiglioni L., 1993) не обнаружили существенных различий в распространенности БА/ДАТ среди обоих полов в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет, и только в более позднем возрасте частота заболевания достоверно выше у женщин, чем у мужчин.
Некоторыми исследователями было высказано предположение, что низкий уровень образования не только влияет на выявляемость деменции, но и обусловливает предрасположенность к развитию слабоумия. По мнению R. Katzman (1993), интеллектуальная активность, особенно в раннем возрасте, приводит к образованию дополнительных связей между нейронами (спрутингу), что в дальнейшем может быть препятствием для развития БА/ДАТ. По нашему мнению, влияние уровня образования на популяционные показатели опосредовано также многими другими факторами, производными от уровня образования, такими как профессионально-производственные условия, материально-бытовые условия, образ жизни и т. п.
Данные о том, что в жизни больных БА/ДАТ неблагоприятные жизненные события встречаются достоверно чаще, нежели у здоровых лиц того же возраста, были подтверждены и в некоторых зарубежных эпидемиологических исследованиях (Bidzan L., 1994). Возможно, такой распространенный фактор, как вдовство в пожилом возрасте является серьезным как психотравмирующим, так и нарушающим жизненный стереотип фактором.
Выявленная в проведенном исследовании достоверная связь вероятности заболевания с присутствием секундарных случаев деменции (предположительно альцгеймеровского типа) у родственников первой степени родства больных полностью соответствует опубликованным ранее данным зарубежных контролируемых эпидемиологических исследований (Amaducci L. et al., 1986; Graves A. et al., 1987; McDowell I. et al., 1994 и др.).
Выявление значимости курения как ФП против развития ДАТ в выполненных ранее (Graves A. et al., 1991) эпидемиологических исследованиях, которое отчасти нашло подтверждение и в настоящей работе, предположительно связывают с хронической стимуляцией никотинзависимых рецепторов, которое приводит к постоянной активации холинергической системы, что, по мнению D. Brenner и соавт. (1993), может предотвращать или отсрочивать развитие ДАТ.
Выявленная в выполненном исследовании протективная значимость некоторых соматических заболеваний (в частности, ИБС со стенокардией и хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей) требует своего объяснения. В настоящее время считается доказанным участие в патогенезе ДАТ воспалительных и аутоиммунных процессов (Коляскина Г. И. и др., 1996; Бурбаева О. А. и др., 1996; HartwigM., 1995). Поскольку больные с ИБС обычно длительно принимают антикоагулянты, и среди них чаще всего аспирин, обладающий противовоспалительным действием, можно предположить, что возможно именно противовоспалительные эффекты аспирина снижают риск заболевания ДАТ. В некоторых выполненных ранее контролируемых эпидемиологических исследованиях (McDowell Let al., 1994; Breitner J. et al., 1994;. Rich J., 1995) была установлена протективная роль противовоспалительных (нестероидных) препаратов для развития ДАТ, что может служить подтверждением предположения о возможной протективной роли терапии аспирином, а возможно и иными медикаментозными средствами, применяемыми для лечения ИБС. Возможная протективная роль такого признака, как наличие хронических заболеваний желчевыводящих путей, может найти объяснение в особенностях применяемой при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей противовоспалительной терапии или диетического режима. Однако этот вопрос требует дальнейшего специального изучения на большей выборке.
В проведенном исследовании в отношении целого ряда описанных в литературе и изучавшихся нами факторов каких-либо закономерностей установлено не было, что может быть связано с недостаточным числом исследованных пар больных и здоровых испытуемых. Подтверждением этому служит тот факт, что только реанализ суммарных данных всех проведенных в мире контролируемых эпидемиологических исследований позволил установить такие ФР по ДАТ, как поздний возраст матери в момент рождения будущего пациента (Rocca W. et al., 1991), наличие болезни Дауна и/или болезни Паркинсона у родственников первой степени родства (vanDuijn С. et al., 1991). В большинстве же отдельных работ (с ограниченным числом больных и контроля) связь между данными факторами и развитием ДАТ оказалась статистически недостоверной.
На основании полученных результатов исследования с определенной долей осторожности можно утверждать, что повреждающее головной мозг воздействие средовых факторов повышает риск развития ДАТ. В то же время средовые факторы, участвующие тем или иным образом в механизмах нейропротекции или в активации вовлеченных в патогенез заболевания нейромедиаторных систем, очевидно, могут снижать риск развития заболевания.
Для уточнения значимости для российской популяции ряда других средовых ФР и ФП по ДАТ, которые были установлены для европейской и других популяций, необходимо проведение исследований на более многочисленных парах пациентов и здоровых испытуемых или проведение целенаправленных когортных исследований с большой численностью как пациентов, так и возрастного контроля.
Литература.
1. Брацун А. Л. Факторы риска по деменциям альцгеймеровского типа: Автореф. Дис к-та мед. наук, М., 1999, 21с.
2. Гаврилова С. И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис д-ра мед. наук, М., 1984,43 с.
3. Гаврилова С. И., Сударева Л. О., Калын Я. Б. Журн. невропатол. и психиатр. 1987; 87:9:1345-1352.
4. Калын Я. Б. Там же 1989; 89: 9: 78-85.
5. КалынЯ. Б., ГавриловаС. И. //Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. Материалы международной конференции 21-22 октября 1997 г. — Москва, 1997:181-189.
6. BettiniR., GobbiG., LandonioM. etal. Clin-Ter 1992; 140(3): 225-233.
7. BidzanL. PsychiatriaPolska 1994; 28: 2: 2011-2019.
8. DohrenwendB. ActaPsychiatScand 1994; 90 (supp 385): 13-20.
9. FratiglioniL., Ahlbom A., ViitanenM., WinbladB. Ann. Neurol. 1993; 33: 258-266.
10. KatzmanR. ClinNeurosci 1993; 1:165-170.
11. Jablensky A. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 23-24.
12. Rocca W. A., Hoffmann A., BrayneC. etal. AnnalNeurol 1991; 30: 3: 384-390.
13. YoshitakeТ., KiyoharaY., KatoI. etal. Neurology 1995; 45: 6:1161-1168.