ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

А. Д. Михалкина, О. В. Лиманкин Городская психиатрическая больница № 1 им. П. П. Кащенко, Санкт-Петербург

Доминирующей тенденцией развития геронтопсихиатрической службы является ее деинституционализация и приближение к месту проживания пациентов. Вместе с тем, отдавая приоритет различным видам внебольничной помощи, нужно учитывать, что в настоящее время их возможности ограничиваются неразвитостью служб социальной поддержки в целом, а также традиционно настороженным отношением населения к психиатрам. Представляется, что стационарная форма лечения и реабилитации остается пока предпочтительной для пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми деменциями, аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, различными психотическими расстройствами в сочетании с выраженной соматической патологией.

В Санкт-Петербурге задачу совершенствования различных видов геронтопсихиатрической помощи делают актуальной заметное постарение населения и широкая распространенность различных форм психической патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Рост числа госпитализаций таких пациентов обусловлен и известными социально-экономическими факторами последнего времени — обнищанием значительной части населения, дороговизной медикаментов и продуктов питания, трудностями родственников в осуществлении ухода за больными стариками.

В конце 80-х годов в Санкт-Петербургской психиатрической больнице № 1 им. П. П. Кащенко были открыты 3 геронтопсихиатрических отделения (два женских и одно мужское) по 90 коек каждое. Ежегодно в них поступают около 600 больных, из которых пациенты с сосудистым заболеванием головного мозга составляют 55-60 %, бредовыми психозами позднего возраста — 10-15 %, сенильными деменциями — 8-10 %, шизофренией (с давностью заболевания до 40-50 лет) — 15-20 %.

Можно выделить круг проблем, определяющих специфику организации работы геронтопсихиатрических отделений: отягощенность большинства больных соматическими заболеваниями, нередко инвалидизирующими; трудности в подборе терапии, связанные с плохой переносимостью традиционных психотропных средств и часто возникающими осложнениями: различные реакции дезадаптации при госпитализации и во время нахождения в стационаре. Исходя из этого, основным принципом организации работы геронтопсихиатрических отделений является мультидисциплинарность, использование разносторонних подходов в построении лечебно-реабилитационной программы, учитывающей особенности психического состояния пациентов, их соматическую сферу, индивидуальные психологические факторы и социальные проблемы.

В диагностике наиболее актуальной задачей является раннее распознавание деменций позднего возраста, их дифференциальная диагностика с опухолями головного мозга, сосудистой деменцией, депрессиями позднего возраста (протекающими с т. н. «псевдодементными» расстройствами). Для этого используются разнообразные инструментальные методы обследования вплоть до компьютерной томографии, неврологическое и нейропсихологическое исследования, причем, большая часть диагностических процедур (включая электрокардиографию, рентгеновское) проводится непосредственно в отделении.

Терапевтическая тактика строится с учетом следующих принципов. Психотропные средства назначаются крайне осторожно, лишь при выраженных нарушениях поведения и опасности больного для себя или окружающих. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия лекарств, предпочтение отдается монотерапии. Лечение начинается с минимальных доз, и необходимый терапевтический эффект достигается, как правило, на дозах, не превышающих средние. Это не исключает, впрочем, использования в необходимых случаях методов интенсивной терапии, ин-фузионных вливаний.

Антипаркинсонические средства с профилактической целью не назначаются. Из нейролептиков наиболее часто используются сонапакс, хлорпротиксен, трифтазин, эглонил, этаперазин; в последние годы все более активно применяются препараты с минимальными побочными действиями — рисполепт, флюанксол. Из антидепрессантов предпочтение отдается коаксилу, леривону, прозаку; традиционные трициклические препараты используются реже, учитывая часто возникающие осложнения. Медикаментозная терапия сочетается с психотерапевтическими методиками, особенно у больных с невротическими расстройствами.

Комплексное лечение включает препараты, улучшающие мозговое кровообращение — ноотропы, кавинтон, актовегин, трентал, церебролизин, курсы витаминотерапии. Лечение соматических заболеваний осуществляется совместно лечащими врачами отделения — психиатром и терапевтом. Непосредственно в отделении больные получают физиопроцедуры в кабинете физиотерапии, занимаются лечебной физкультурой с инструктором ЛФК, а с медицинским психологом — психокоррекционной работой (тренировка функций памяти, внимания).

Стационарное лечение уже само по себе оказывает дезадаптирующее влияние на больных позднего возраста (ослабление навыков самообслуживания, нарушение социальных контактов). Госпитализация с резкой сменой привычных жизненных стереотипов и всей окружающей обстановки нередко ухудшает психическое состояние, вызывает депрессивные реакции и даже (у больных с психоорганическим синдромом) состояние спутанности.

Поэтому важнейшей частью лечебно-реабилитационной работы является создание особого психологического микроклимата, терапевтической среды, способствующей профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей и социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания, подготовке к жизни вне стационара. Четкий распорядок дня исключает «пустые» промежутки времени, когда больной предоставлен самому себе; поощряются контакты и участие в различных видах занятости (самообслуживание, уборка отделения, культурные и развлекательные мероприятия). При размещении больных по палатам учитываются их взаимные симпатии и возможность взаимопомощи. Разрешается ношение личной одежды, пользование привычными предметами туалета. В первый же день поступления пациенту даются необходимые разъяснения о необходимости лечения, его знакомят с отделением, расположением основных помещений. Важным является наличие безопасных и просторных помещений, где больные могут двигаться, т. к. стеснение само по себе часто является причиной нарушений поведения.

Создание терапевтической среды начинается с максимального соблюдения гигиенических требований, что особенно важно в работе с геронтологическими больными. Это чистота помещений, использование одноразового белья, уютный интерьер, удобное расположение мебели. В теплое время года пациенты гуляют на свежем воздухе — в прогулочных садиках отделений или в больничном парке. Тесное взаимодействие с родственниками больных, привлечение их к обслуживанию пациентов, периодически проводимое анкетирование пациентов и их родственников позволяет оптимизировать работу, улучшать обслуживание пациентов.

Два основных момента отражают особенности работы персонала. Во-первых, организация тесного взаимодействия, бригадной работы различных специалистов (психиатр, психотерапевт, невропатолог, соцработник и др.). Во-вторых, специальная подготовка среднего и младшего медперсонала для работы со стариками (приемы обслуживания, особый такт и терпение). Последнюю задачу мы решаем, проводя обучение на специальных больничных курсах для медсестер и санитарок без отрыва от производства.