АДАПТАЦИОННО-РЕГУЛЯТОРНАЯ КОНЦЕПЦИЯ

СТАРЕНИЯ И КОГНИТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В НОРМЕ

И ПРИ ДЕМЕНЦИЯХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Н. К. Корсакова, В. Г. Постное Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Изучение когнитивных процессов при физиологическом старении и при деменциях позднего возраста (ДПВ), интенсивно осуществлявшееся в последнее десятилетие, позволило получить достаточно полную картину в отношении различных высших психических функций (ВПФ). Значимый вклад в это направление исследований внесло применение нейропсихологического подхода, рассматривающего когнитивные составляющие психики в связи с морфо-функциональными изменениями в работе нервной системы в норме и патологии [3].

Применение концепции А. Р. Лурии о трех блоках мозга в сочетании с комплексным синдромальным анализом основных составляющих познавательной деятельности позволило описать различные мозговые механизмы когнитивных изменений, сформировать представления о вариантах физиологического старения, определить нейропсихологические критерии деменций позднего возраста и дать характеристику синдромов когнитивных расстройств, характерных для различных форм ДПВ и стадий их развития, в качественном и количественном аспектах [1,2,5,6].

В результате сложилось представление о так называемой нейрокогнитивной дефицитарности при старении в норме и у больных ДПВ. Между тем, взгляд на старение исключительно как на возраст «утрат и потерь» является, в известном смысле, ограниченным. В нем недостаточно отражены неоднозначность и противоречивость изменений в когнитивной сфере психики в позднем возрасте. Последнее обстоятельство не только хорошо известно по жизненным наблюдениям, касающимся индивидуальных особенностей старения, но и находится в согласии со взглядами на движущие силы развития психики в онтогенезе.

Возникает необходимость обратиться к анализу когнитивной сферы в позитивном смысле, в аспекте понимания межфункциональных возрастных перестроек в познавательной деятельности, позволяющих человеку, несмотря на нейрокогнитивные ограничения, эффективно взаимодействовать с окружающим миром и с самим собой.

Разработка данной проблемы имеет значение для дальнейшего расширения представлений о познавательных процессах в позднем возрасте и, что не менее важно, для более содержательного понимания механизмов симптомообразования при различных формах ДПВ. Кроме того, соединение в нейропсихологическом подходе негативной и позитивной диагностики позволит с большей определенностью говорить о перспективах оказания психологической помощи психически здоровым стареющим людям, а также больным и их семьям. В качестве одной из серьезных предпосылок для анализа позитивных составляющих в структуре и динамике ВПФ на различных этапах старения является адаптационно-регуляторная концепция старения. [7]. Разработанная в контексте исследований по биологии старения, данная концепция позволяет наметить путь подхода к поставленной выше проблеме и на уровне психической деятельности. Старение рассматривается как закономерный и процессуальный этап развития индивида, подобный детству, юности и зрелости. Вместе с тем, характерным для этого периода жизни является ограничение адаптивных возможностей на различных уровнях обеспечения жизнедеятельности и поддержания гомеостазиса. Автором концепции убедительно показано, что наряду с явлениями угасания и даже подавления функций на различных уровнях возникают и становятся актуальными важные приспособительные механизмы. Можно предположить, что и в психической деятельности при снижении уровня надежности когнитивных процессов и ослаблении одних их звеньев следует говорить о мобилизации других, что, в свою очередь, предполагает установление новых межфункциональных взаимодействий и в структурах психики, и в работе мозга. Совершенно очевидно при этом, что указанные перестройки происходят в течение достаточно длительного периода и — по аналогии с более ранними этапами онтогенеза — характеризуются ГЕТЕРОХРОННОСТЬЮ (разное время возникновения ограничений), ГЕТЕРОТОПНОСТЬЮ («локализация» изменений в различных психических процессах и в обеспечивающих их мозговых структурах) и ГЕТЕРОДИНАМИЧНОСТЬЮ (различный темп формирования перестроек в отдельных составляющих когнитивной сферы [8].

И, наконец, переструктурирование в когнитивной сфере невозможно без включения в психическую деятельность дополнительных и новых по отношению к предыдущим периодам жизни человека способов ауторегуляции (на основе прошлого опыта) процессов, отклоняющихся от требуемого режима работы.

Этап «вхождения» в возраст начала старения характеризуется появлением когнитивных ограничений, обусловленных изменением нейродинамических параметров психической активности и снижением ее энергетического обеспечения (дисфункция первого блока мозга по А. Р. Лурия). Это обнаруживается прежде всего в трудностях переключения и распределения внимания при параллельном выполнении нескольких действий и проявляется в виде сужения объема психической деятельности. Возникают ограничения в функционировании памяти в виде повышенной тормозимости следов при текущем запоминании, что, в свою очередь, снижает возможности обучения — феномен, отмечаемый практически во всех нейропсихологических и психофизиологических исследованиях. Вместе с тем, имеют место затруднения в переработке пространственных характеристик в задачах, требующих целостного, симультанного восприятия (дисфункция теменно-височно-затылочных отделов правого полушария мозга). Переживаемый при этом когнитивный диссонанс (не всегда отчетливо осознаваемый) требует действий, направленных на преодоление имеющихся ограничений в виде формирования особых стратегий регуляции психической активности. К ним относятся развернутый контроль за ранее неавтоматизированными операциями и действиями, включение в программу выполнения действий дополнительных способов и средств в виде наглядных опор, речевой регуляции во внутреннем плане и специальных способов преобразования информации при запоминании. Регуляция активности осуществляется за счет формирования определенных установок, позволяющих выбрать и реализовать направление деятельности в сторону наибольшей эффективности.

Исследование памяти у психически здоровых лиц показало, что в возрасте от 53 до 62 лет при увеличении объема запоминаемых слов снижается продуктивность их воспроизведения по сравнению с результатами испытуемых, относящихся к предыдущему возрастному десятилетию (45-55 лет). Вместе с тем, результаты «старшей» подгруппы отличались одной особенностью — полным отсутствием ошибок в припоминании. Опрос испытуемых показал, что в то время, как более молодые испытуемые традиционно ориентировались при запоминании и на объем стимульного материала, и на точность его воспроизведения, выполняя одновременно две установочных задачи, испытуемые более старшего возраста направляли свою деятельность на реализацию одной из двух установок — установки на точность. Такая стратегия запоминания приводила к более устойчивому и, в конечном счете, к более эффективному выполнению задания [4]. Данная иллюстрация показывает, что в деятельность запоминания вводятся новые регуляторные приемы, соответствующие оптимальному использованию энергетического обеспечения психической активности в одном фиксированном направлении.

Выше говорилось о характерных для начального периода старения трудностях, связанных с недостаточностью симультанности в переработке информации. В наших наблюдениях этот вариант ограничений в психическом функционировании преодолевается путем поэтапного, пошагового выполнения заданий, то есть происходит изменение когнитивных стратегий от симультанной (целостной), реализуемой правым полушарием мозга, к сукцессивной (аналитической). Последняя осуществляется левым полушарием, которое в этом возрастном периоде функционирует более полноценно по сравнению с правым. В качестве примера можно привести данные самонаблюдения одной из наших испытуемых, которая отличалась прекрасной памятью на телефонные номера, припоминая их (как многие люди) целиком в виде одной целостной структуры. В возрасте около 60 лет она обнаружила, что для припоминания ранее хорошо известного ей номера необходимо извлекать его из памяти по частям, иногда с ошибочной перестановкой двузначных цифровых блоков.

Приведенные примеры, во-первых, указывают на то, что поиск (и нахождение) способов регуляции, направленных на преодоление нейрокогнитивной недостаточности, в начале возраста старения может рассматриваться как новая форма психической активности, отдельный вид деятельности. Во-вторых, формирование и становление этого вида деятельности происходит в течение всего первого десятилетия возраста старения.

Принимая во внимание тот факт, что аналогичные перестройки в интер- и интрафункциональных взаимодействиях происходят на различных уровнях систем жизнеобеспечения [7], можно предположить следующее. Первое десятилетие возраста старения представляет собой сензитивный период жизни, кризис развития, аналогичный по уровню нагрузок на адаптивные и регуляторные процессы кризису подросткового возраста.

К концу этого этапа старения при условии его неотягощенности серьезными соматическими заболеваниями и психогенными негативными факторами (таковым, в частности, может быть хронический стресс) психическое функционирование гармонизируется с опорой на сформировавшиеся новые адаптивно-регуляторные способы и стратегии.

Данные о характере когнитивных ограничений, возникающих на начальной стадии старения, и о новых адаптивно-регуляторных видах психической деятельности позволяют конкретизировать основные параметры позднего онтогенеза. Гетерохронность и гетеротопность проявляются в наиболее выраженном ограничении психической активности, связанной с изменением уровня работы первого блока мозга. Относительно сохранный второй блок мозга (прежде всего

его структуры, относящиеся к левому полушарию) и полноценно функционирующие передние отделы мозга (третий блок) и межполушарные связи дают стареющему человеку возможность, опираясь соответственно на прошлый опыт и активизацию процессов саморегуляции психической деятельности, выработать и закрепить новые действия и структуры поведения, обеспечивающие возможность адаптивного психического функционирования.

Параметр гетеродинамичности при физиологическом старении проявляется в том, что перестройки в изменении способов и стратегий регуляции деятельности происходят неравномерно в отношении различных составляющих когнитивных ограничений. Наши данные показывают, что первоначально изменяются формы регуляции, связанные с преодолением патологической тормозимости следов текущего запоминания за счет приемов его опосредствования [4]. Позднее прорабатываются стратегии преодоления дефицитарности в симультанности переработки информации и в многоканальности психической активности [4]. Такая динамика указывает, скорее всего, на значимость процессов текущего запоминания в приспособительном поведении а также, вероятно, и на более медленный темп — по сравнению с мнестической деятельностью — нарастания ограничений в сфере симультанности.

Перестройки в интер- и интрапсихических взаимодействиях в конечном счете стабилизируются и обеспечивают переход на следующий этап старения, который характеризуется достаточной устойчивостью и сбалансированностью в психическом функционировании. Отсутствие на сегодняшний день лонгитюдных исследований не позволяет однозначно и точно определить время начала периода, обозначаемого в житейской психологии как «вторая молодость». Можно, однако, говорить о возрасте, близком к 63 — 65 годам жизни. Косвенным свидетельством в пользу такого предположения являются данные о биологии старения [7] и результаты сравнительного исследования запоминания у различных возрастных групп, где показано, что по ряду параметров памяти лица в возрасте от 62 до 78 лет имеют более высокие показатели, чем предыдущая возрастная группа [4]. Вместе с тем, хотелось бы отметить, что показатели памяти у лиц в возрасте от 53 до 60 лет во многом оказываются сходными с таковыми, полученными при обследовании лиц более позднего возраста (78-97 лет).

Скорее всего, поздний возраст в силу нарастающих морфо-функциональных изменений в нервной системе и в других системах жизнеобеспечения должен рассматриваться, согласно В. В. Фролькису, как возраст, в котором компенсаторные механизмы исчерпываются. Можно добавить, что на уровне психической деятельности в глубокой старости ранее сформированные стратегии регуляции выступают как гиперкомпенсаторные и нередко не только не помогают, но и по критерию избыточности мешают выполнению действий. В частности, такой важный способ преодоления тормозимости следов, как опосредствование, на позднем этапе старения применяется даже при запоминании последовательности всего из трех-четырех слов. Нарастающее к этому возрасту сужение объема психической активности приводит к тому, что одновременное выполнение и действия опосредствования, и задачи запоминания создает взаимные помехи вследствие которых запоминание оказывается непродуктивным и неточным.

Предложенное рассмотрение нейрокогнитивной дефицитарности при физиологическом старении в свете адаптационно-регуляторной теории можно апплидировать к пониманию механизмов симптомообразования в мнестико-интеллектуальном снижении при ДПВ.

В целом патологическое старение, безусловно, характеризуется нарушением приспособительных механизмов при отсутствии возможностей формирования регуляторных (компенсаторных) стратегий. Это обусловлено прежде всего диффузностью морфо-функциональных расстройств в нервной системе. В связи с этим основные параметры позднего нормального онтогенеза (гетерохронность, гетеротопность и гетеродинамичность) искажаются и могут быть обозначены как «синхронность», «синтопичность» и «синдинамия». Нарушается возможность преодоления когнитивных ограничений, поскольку в состоянии патологического функционирования находятся те структуры мозга, которые в норме обеспечивают выбор, становление и закрепление регуляторных стратегий.

В этом контексте можно рассмотреть нарушения ВПФ при болезни Альцгеймера, сенильной деменции и деменциях сосудистой этиологии. Наиболее выраженным спектром прогрессирующих когнитивных расстройств характеризуется болезнь Альцгеймера. Несмотря на относительную сохранность функции лобных долей мозга, особенно на ранних стадиях течения болезни, расстройства в уровне функционирования первого блока мозга в сочетании с патологией блока приема, переработки и хранения информации не только в правом (как в норме), но и большей степени в левом полушарии мозга «закрывают» пути для выбора и становления компенсаторных стратегий. Нельзя исключить, что вместе с тем тяжесть когнитивных расстройств при болезни Альцгеймера обусловлена и ее относительно ранним началом. Оно приходится на первый этап старения, представляющий собой определенный кризис в индивидуальном развитии и характеризующийся закономерно происходящими перестройками и временной несформированностью стратегий преодоления когнитивной дефицитарности. В пользу последнего предположения свидетельствует характер нарушений ВПФ при сенильной деменции, которые не представлены в столь выраженной и развернутой форме, как при болезни Альцгеймера. Сложившиеся к началу этой формы деменции регуляторно-адаптационные механизмы закреплены в индивидуальном опыте и обеспечивают стабильное психическое функционирование. Максимальное снижение (по сравнению с другими когнитивными составляющими) процессов регуляции [6] не оказывает разрушительно-значимого влияния с учетом имеющихся рабочих возможностей первого и, в особенности, второго блоков мозга.

В случае ДПВ сосудистой этиологии следует отметить наибольшую выраженность когнитивных расстройств не при мультиинфарктных мелкоочаговых поражениях мозга, относящихся, как правило, к определенному сосудистому бассейну, а к тому варианту деменции, при котором имеет место массивное поражение белого вещества больших полушарий мозга. Данная патология приводит к нарушению связей между передними и задними, кортикальными и субкортикальными структурами, что нарушает возможность интегративной работы зон мозга, необходимой для перестроек в межфункциональном взаимодействии когнитивных процессов и формирования новых регуляторных стратегий.

В последние годы в связи с задачами ранней диагностики ДПВ особым вниманием исследователей пользуется так называемая мягкая форма, нуждающаяся в дополнительных критериях, отделяющих ее от нормальных возрастных изменений. Можно предположить, что важным дифференциально-диагностическим признаком могут быть не столько негативные когнитивные симптомы, сколько органичное использование собственных или возможность включения в деятельность предлагаемых извне компенсаторно-регуляторных приемов и стратегий.

В заключение следует подчеркнуть, что привлечение основных положений биологической адаптационно-регуляторной концепции старения к анализу когнитивных процессов на уровне психологического подхода позволяет увидеть процесс старения в более широком, динамичном аспекте как особый этап онтогенеза, имеющий свою периодизацию, характеризующийся межфункциональными перестройками в психических функциях, нелинейностью когнитивных изменений и развитием новых способов регуляции психического функционирования.

Литература

1. Балашова Е. Ю. Нарушения пространственных функций при сосудистых и атрофических деменциях позднего возраста. Автореферат канд. дисс., М.,1995.

2. ЗагянскаяН. А., Зуева Ю. В., Корсакова Н. К. Нейропсихологический анализ вариантов нормального старения//Тезисы I Международной конференции памяти А. Р. Лурии, М., 1997, с. 37.

3. Каски Б., Нидерэхе Дж. Нейропсихологическая оценка сенильной деменции. Психологический журн., т. 19, № 2,1988.

4. Корсакова Н. К., Балашова Е. Ю. Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности в позднем возрасте//Вестник МГУ. Сер. 14, Психология, 1995, № 1, с. 18-23.

5. Корсакова Н. К., Дыбовская Н. Р., Рощина И. Ф., Гаврилова С. И. Учебно-методическое пособие по нейропсихологической диагностике деменции альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера и сенильная деменция). М., НЦПЗРАМН, 1992.

6. Рощина И. Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома при сенильной деменции. Автореферат канд. дисс. М., 1993.

7. ФролькисВ. В. Природа старения. М., 1969.

8. Шахматов Н. Ф. Психическое старение. М., 1997.