Блейлер стоит на рубеже новейшей эпохи. Схизофрения, — учил он, — гораздо чаще протекает в скрытых формах с мало выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптоматологией; существует целый ряд переходов от тяжелейшей схизофрении к совершенно нормальной психике. В этих мыслях сказалось характерное знамение времени: психиатрия вышла из стен своих специальных больниц и, в виде «малой психиатрии», проникла в самую гущу повседневной жизни.
Усовершенствование диагностических методов во всех областях медицины привело к тому, что в начале XX века понятия о болезнях расширились. В сферу наблюдения попадало уже не только центральное нозологическое ядро, составленное из типических случаев, но и расположенные вокруг него концентрические круги все более и более разреженных, сходящих на нет симптомов. Внутренняя патология, кроме чахотки, подагры н нефрита, научилась различать апицит, артритизм, малый брайтизм; невропатология — учитывать едва выраженные намеки на табес, рассеянный склероз, базедовизм. Психиатрия задолго до создания схизофрении обратила внимание на смягченные формы другой крайне распространенной болезни — циркулярного психоза. Сперва Фальре-сын (1878) и Кальбаум (1882), затем, после долгого перерыва, Гохе (1898) и, наконец, Вильманс (1906) описали легкие формы периодического психоза, наблюдаемые большей частью вне психиатрической практики врачами совершенно иных специальностей. После работы Вильманса и некоторых французских (Дени) и русских авторов (Суханов) невыраженные формы маниакально-депрессивного психоза сделались предметом тщательного изучения. Между психиатрией и другими отделами медицины установилась более тесная связь; целый ряд случаев неврастении и других нервных и внутренних заболеваний стал все чаще и чаще трактоваться как циклотимия. Рамки маниакально-депрессивного психоза таким образом значительно расширились. Одновременно шла интенсивная работа по психологическому обследованию таких пограничных случаев. С различных сторон появились наблюдения, что циклотимия никоим образом не постигает любую психику; к этой болезни предрасположены лишь натуры мягкие, легко ранимые, склонные к постоянным колебаниям психического тонуса. Термином циклотимия стали обозначать уже не только смягченные формы циркулярного психоза, но в еще большей степени некий врожденный нервнопси-хичёский склад, или конституцию, характеризующуюся наклонностью к пероидическим депрессиям и экзальтациям эндогенного происхождения. Вышедшая в 1906 г. принципиально важная работа Тилинга одна из первых содержала в себе настойчивые указания на значение преморбидной или препсихотической личности больного как фактора, обусловливающего характерные черты его душевного заболевания, поскольку дело касается так называемых функциональных психозов. Понимание эндогенной болезни как своего рода заострения конституциональных особенностей субъекта стало все чаще и чаще предметом специальных работ. Большое историческое значение имела монография Рейсса. Тюбингенский ученый показал на большом материале, как, в зависимости от препсихотического характера, устанавливается та или иная форма аффективных психозов. Одновременно с этим Рейсе показал, что целый ряд реактивных состояний (депрессий, экзальтации, навязчивых идей и т. д.) должен быть включен в этот круг — круг маниакально-депрессивного помешательства, который, таким образом, после работы Рейсса еще более расширился. Резкие границы, которые устанавливал Крепелин, заметно расплывались. Одновременно с этим становилось все более вероятным, что перед нами здесь не болезни, а скорее — конституциональные реакции, которые появляются или не появляются, в зависимости от того, имеются ли налицо или нет соответствующие психо-травматнческие и некоторые другие, подчас крайне сложные патогенетические моменты. От нозологии сделан был шаг в сторону конституционологии. Эти идеи с течением времени получили дальнейшее развитие. Стали обозначаться контуры целого ряда других конституций. Появились описания психастенической конституции (Пьер Жане), для обозначения которой различные авторы предлагали другие специальные термины : Рибо — les humbles, Гартенберг — les timides, Шнейдер — die anan-kasten; Суханов предложил удачный термин — тревожно-мнительный характер. Далее начали говорить о параноической, истерической, эпилептической конституциях. Из французских авторов особенно Дюпре обратил преимущественное внимание на этот круг новых идей, которому суждено было в ближайшем будущем наложить такой характерный отпечаток на все дальнейшее развитие психиатрической мысли. Дюпре между прочим принадлежит талантливое описание мифоманической конституции, на основе которой возникает симптомокомплекс, задолго до того уже описанный Дельбрюком под названием pseudologia phantastica. Понятие конституции, все более проникавшее в психиатрию нз других областей медицины, опиралось на то (приблизительно) определение, которое впоследствии было предложено Краузом. Под названием «конституция» объединяли присущие организму свойства, главным образом унаследованные, поддающиеся до некоторой степени морфологическому и функциональному анализу и определяющие тип деятельности субъекта, степень его сопротивления вредным влияниям и, отчасти, весь дальнейший ход его развития как личности.
Конституционологическое направление при самом своем зарождении вступило в противоречие с клинико-этиологической системой, возглавлявшейся Крепелином. Преисполненный веры в существование раз навсегда установленных нозологических единиц, неизменных в своем течении, исходе и патолого-анатомической сущности, знаменитый Ниссль говорил, что даже для истерии будет когда-нибудь найдена гистопатологическая основа; тогда всякие занятия психологией этого невроза будут столь же непроизводительной тратой времени, как в настоящее время занятия психологией прогрессивного паралича. Против Ниссля выступил Гохе, который одним из первых высказал взгляд на истерию, как на функциональное состояние, граничащее с нормой и принципиально недоступное патолого-анатомическому рассмотрению. С наибольшей определенностью эту точку зрения формулировал Гаупп: истерия есть анормальный вид реакции на требования, предъявляемые жизнью. Истерические механизмы заложены в человеческой психике у одних людей в большей, у других — в меньшей степени; соответствующие реакции обнаруживаются во всех тех случаях, когда окружающая обстановка предъявляет к человеку требования, до которых он не дорос . Эти мысли Гохе и Гауппа представляли собой натиск не только на истерию, как нозологическую единицу, но и на всю крепелиновскую психиатрию в ее целом. Еще раньше, в 1909 г., была опубликована интересная работа Бонгеффера: «К вопросу об экзогенных психозах». Этот автор доказал на большом материале, что совершенно различные этиологические моменты экзогенного характера вызывают одинаковые в существенных чертах психотические снмптомокомплексы. Работа Бонгеффера также явилась выпадом против Крепелина, против той части его нозологической теории, которая признавала специфичность этиологических факторов. Бонгеффер силился доказать, что при многих экзогенных психозах гораздо правильней говорить о реакциях, чем о болезненных процессах, как таковых. Слово реакция стало все чаще и чаще мелькать на страницах психиатрических трудов, приобретая явно боевой характер. В это время была сделана первая попытка описания конституции со стороны ее соматической основы: в 1907 г. Штиллер опубликовал монографию под заглавием — Die asthenische Konstitutions-krankheit». В этой работе намечены многие такие вопросы, которые получили впоследствии существенное углубление. Но уже в то время психиатрическая мысль с полной ясностью формулировала проблему о взаимоотношении двух факторов, определяющих психотические картины: о факторе конституциональном, с одной стороны, п о факторе экзогенном, или о провоцирующем моменте — с другой. Появилась идея о том, что сочетание конституции и внешних моментов может дать в результате самые разнообразные симптоме комплексы. И казалось, что психиатрия, отказываясь от достижений Кальбаума и Крепелина, готовится сделать неожиданный шаг назад к чисто симптоматологической трактовке клинических картин, которая еще так недавно казалась окончательно преодоленной .
С особенной резкостью эта точка зрения была формулирована Гохе на годичном собрании германских психиатров в Киле в 1912 г. Этиологические моменты— внутренние или внешние,—по мнению Гохе, представляют лишь толчки, от которых приходят в действие преформированные механизмы, заложенные п дегенеративной, а, быть может, и в каждой нормальной психике. Эти сиыптомо-комплексы представляют разнообразные варианты, в зависимости от внутренних и внешних моментов. Но нет никакой возможности установить здесь различные подвиды и разновидности; смутные границы между синдромами не сделаются более отчетливыми, если перемещать их из одной рубрики в другую; это все равно, что «рассчитывать на просветление мутной жидкости, непрерывно переливая ее из одного сосуда в другой»: искание раз навсегда установленных процессов, однородных по этиологии, течению и исходу, представляет собой, по знаменитому выражению Гохе, погоню за фантомом . Доклад фрейбургского ученого сильно всколыхнул психиатрические круги Германии. Гохе сказал во всеуслышание то, в чем многие еще не решались открыто признаться: нозологическая школа, исчерпав все возможности, завершила свою историческую роль.
Замечательно, как в переходные периоды одна и та же мысль получает разные формулировки: в том же 1912 г. голландский психиатр Иельгерсма предложил разделение душевных болезней на две группы: а) психозов дегенеративных, источник которых коренится в зародышевой ткани (Keimpsychosen) и б) психозов интоксикационных. Картины, входящие в состав первой группы, обозначаемые терминами: маниакально-депрессивный психоз, паранойя, истерия, психастения, дегенеративные состояния,—представляют собой как бы варианты нормальных психических процессов, от которых они отличаются лишь количественно. Между ними и нормой наблюдаются бесчисленные переходы, и сами они, в свою очередь, могут сочетаться между собой и замещать друг друга. Такого рода функциональные отклонения связаны с разнообразными внешними моментами, на которые дефективная нервная система не в состоянии реагировать правильно. В (этой группе никогда не наблюдается слабоумия, так как нет разрушительного процесса в мозговой ткани, как это имеет место при интоксикационных психозах.
Совершенно аналогичные идеи высказывал Ясперс в своей «Общей психопатологии», вышедшей в 1913 г.. За вычетом органических болезней мозга, инфекционных и интоксикационных психозов, он делит все психические расстройства на два больших отдела, соответственно их клиническому течению и биологической сущности. С одной стороны, болезненные процессы, отличающиеся определенным течением и всегда ведущие к некоторому изменению личности (при чем часто обнаруживаются схизофренические черты), с другой стороны — фазы, в которые временами вступает личность, выражая этим свое врожденное предрасположение (здесь существенные изменения личности наблюдаются сравнительно редко, схизофренические черты отсутствуют). К явлениям первого рода, — говорит Ясперс, — мы подходим с логическими критериями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, закономерности, т.е. по чисто натуралистическому принципу причинности. Так подходим мы, например, к симптоматологии белой горячки и прогрессивного паралича. Совершенно иначе относимся мы к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например: при истерии, при реактивной депрессии, даже при некоторых случаях паранойи. Такое различение причинных и понятных связей (kausale und verstandliche Zusam-menhange) является одной из основных идей Ясперса, оказавшего вообще сильное влияние на германскую психиатрию. Он полагал, что необходимо систематически исследовать такие субъективно-понятные сочетания и путем «вживания» и «вчувствования» в слова, мимику и поступки больного научиться представлять себе интуитивно, как бы созерцать непосредственно его «душу». Опираясь на Знаменитого философа Гуссерля, Ясперс ввел в психопатологию понятие о феноменологическом изучении психики и вместе с этим, разумеется, резко выраженную струю чистого психологизма.