Я рад, что не утомлю вас литературой вопроса, так как вопрос, поставленный здесь, о конституции наркоманов и не имеет почти никакой литературы. Насколько же позволяет судить знакомство с относящимися сюда данными, проблема эта в плане систематического анализа впервые находит свое выявление в предлагаемом здесь сообщении.

Раньше, чем перейти к основной теме, мне хотелось дать несколько общих иллюстраций, имеющих научно-бытовой интерес. Материалом, который послужил основой для настоящей работы, были истории болезни всех наркоманов, которые находились на излечении в психиатрической клинике 1-го Московского Государственного Университета с ее основания, т. — е. за период с 1887 по 1923 год. За эти 37 лет в клинике перебывало 89 больных наркоманов, из них 69 мужчин и 20 женщин. 1/3 этих больных я наблюдал лично, с остальными же познакомился по историям болезни архива клиники. Некоторые наркоманы возвращались в клинику по нескольку раз и общее число поступлений равнялось таким образом —112. В 1918 году поступило 25 наркоманов, тогда как за все 32 года всего поступило 43 наркомана.

По социальному положению, профессии больные делились: из 69 мужчин— 29 имело отношение к медицине (из них 18 врачей — т. — е. 42 %), остальные, за исключением 1 рабочего и 1 крестьянина, были представителями так называемого интеллигентного труда, служащие; из 20 женщин—9 имело отношение к медицине (между прочим, ни одной женщины-врача среди них не было), то были или жены врачей, фельдшеров или фельдшерицы, сестры милосердия и т. п., остальные, за исключением 1 крестьянки, жены больничного швейцара, занимались домашним хозяйством.

По национальности все, за исключением 12 (4 немца, 4 еврея, 3 поляка, 1 армянин), были русские. По семейному положению число холостых и женатых было одинаково; среди женщин—больше замужних (половина из них вдовы или разведенные жены). По происхождению число уроженцев городов вдвое превышало родившихся не в городе, число же городских жителей значительно превышало не городское, так, из 20 наркоманов 17 проживало в городе. Начало заболевания относится у 50 % всех больных мужчин к возрасту 20 — 30, 15 %—в возрасте до 20 лет (самый ранний возраст 13 —14 лет), 15 %—в возрасте 30 — 40 лет, выше 50 лет только один случай, крайний возраст был 52 года. Женщины заболевали в несколько более позднем возрасте: на возраст 20—30 дет приходится 37 %, на 30 до 40 лет — 20 %, с 40 до 50 лет — 21 %, до 20 лет — 17 %, при этом крайним возрастом были 40 и 19. При поступлении самый высокий возраст для мужчин был 55 лет, для женщин—52 года. По сроку пребывания в клинике больные распределялись: меньше 1 месяца — ок. 20 %, с 1 — 3 месяцев — ок. 70 %, и только немногие оставались до 5 — 6 месяцев, при этом женщины обладали большим терпением и задерживались в клинике несколько дольше. Достойно внимания, что среди больных мужчин только 11 — 12 % злоупотребляли одним наркотиком (5 морфинистов и 3 кокаиниста), остальные комбинировали самым разнообразным путем разные наркотики, при этом „королем» среди наркотиков все же оставался морфий и только в 24 % он отсутствовал; обязательным попутчиком (в 2/3 случаев) являлся алкоголь. Основным наркотиком служили алкалоиды, главным образом, морфий, кокаин, опий, в последние годы героин, хлорал-гидрат, бром, эфир; в качестве вспомогательных наркотиков: веронал, трионал, сульфонал, кодеин, дионин, скополамин. Из всех наркотиков наибольшей токсичностью обладает, повидимому, героин, который дает резкие соматические расстройства. Так, в одном из наших случаев (Тел.) пульс менялся следующим образом: при лежании 48, при сидении 60 — 70, при стоянии 110 —120, при чем этот эксперимент можно было повторять в любой момент; рядом с этим тяжелые перебои. Гораздо однообразнее в способах пользования наркотиками женщины: 25 % прибегало к одному лишь морфию, при чем и здесь в 25 % участвовал алкоголь. В одном случае мы обнаружили как бы вкусовую перверсию; больной пил табак и курил чай. В нескольких случаях нами отмечены и сексуальные перверсии, в частности гомосексуализм (ср. ист. б. No 13).

Поводом для наркомании, именно поводом, так как о причинах лишь ниже, послужило: у мужчин в 50 % случаев физическая боль (включая и нервную), в 25 % расстройство настроения и психические травмы, при чем последний факт стал особенно часто приводиться в последние годы, с начала войны и революции. У женщин физическая боль служила поводом к наркомании в 35 % случаях, а психическая (при этом одно только расстройство настроения; психическая травма не упоминается вовсе)—в 15 %. Из «любопытства», «баловства» и «ради компании» стали наркоманами около 12 % (равное количество мужчин и женщин).

Таковы некоторые общие данные, которые в столь неясной еще проблеме наркомании могут претендовать на некоторый интерес. Перейдем к основной теме нашего сообщения. Сопоставление нашего клинического материала о наркомании с материалом, который я имел возможность наблюдать в «Кабинете по изучению личности преступника» приводит меня к предположению, что надо отличать два вида наркомании: «генуинную» с акцентом на конституциональные особенности и «симптоматическую» с акцентом на констеллятивные факторы. Представленный здесь материал надо отнести к генуинной наркомании. В ней социальный фактор играет менее значительную роль; генуинная наркомания в большей степени предопределена эндогенно. Представителем этого вида наркомании является морфиномания. Наоборот, симптоматическая наркомания порождается социальными факторами; представителем этого вида наркомании надо считать так наз. кокаинизм (ср. ист. б. No 13).

Для изучения вопроса о конституции наших наркоманов мы подошли к нему двояким путем: путем изучения основного характера наркоманов, наследственных данных, определяющих их конституцию, с одной стороны, и путем изучения изменений в характере, которыми сопровождается злоупотребление наркотиками с другой. Мы знаем, что характер складывается в результате взаимодействия между конституцией и констелляцией. Необходимо поэтому, изучая конституцию наркоманов, оценить фактор среды, фактор по преимуществу социальный. Мы знаем, что наркомания до такой степени распространена среди медицинского персонала, что ее по праву можно отнести к «профессиональным» болезням. Это одно уже указывает на социальный, в значительной степени, характер этого заболевания. Мы знаем, как распространена наркомания среди медицинского персонала, но, с другой стороны, не весь же медицинский персонал становится наркоманом — при всей близости социальных факторов у этой группы. Врачи все имеют возможность достать морфий, но не все же врачи —морфинисты. Число наркоманов по сравнению с числом людей, прибегающих к наркотикам, по медицинским и другим показаниям, сравнительно очень невелико. В этом отношении особенно поучителен опыт последней войны, когда травматических поводов для наркомании было неисчислимое количество, на фронтах и в тылу. Е. Meyer сообщает, что число наркоманов в начале войны даже сократилось, что он объясняет этическими мотивами, но впоследствии они принялись за наркотики с прежним рвением. Bonhoeffer указывает, правда, что число наркоманов во время войны выросло, но объясняет это вынужденной алкогольной абстиненцией (против Bonhoeffer'a с неосновательными доводами выступает Nothaass, который полагает, что рост числа морфинистов ни в каком отношении к алкоголизму не стоит). Естественно было предположить, что у наркоманов существует особое предрасположение к злоупотреблению наркотиками. Еще Erlenmeyer говорил о таком специальном предрасположении, о специальном дисгармоническом развитии характера у наркоманов. Это предрасположение выражается, между прочим, в том, что уже 1-й шприц вызывает эйфорию, в то время как у здоровых людей от морфия начинается неприятное состояние, тошнота, большею частью даже рвота и сонливость. Bumke говорит, что первый шприц и является решающим в судьбе наркомана. По его мнению, у наркоманов имеются врожденные, истерические, нервные или другие признаки вырождения. Rehin утверждает, что у большинства морфинистов преобладает маниако-депрессивная конституция; Strauss говорит в общей форме о существовании предрасположения у наркоманов, а по Fuhrer'y для наркоманов предварительным условием является «нервное истощение» и действие наркотиков сводится к обострению этого предсуществующего состояния.

Все это разрозненные замечания, мало обоснованные, не подтвержденные систематическим анализом материала. Несколько лет наблюдений в психиатрической клинике дали мне возможность более планомерного изучения затронутой проблемы путем изучения индивида в его статике и динамике, т. — е. путем обследования наследственного отягощения наркоманов, их характера и изменений характера под влиянием потребления наркотиков.

Начнем с вопроса наследственного отягощения. Мы не сочли возможным ограничиться простым указанием на тот или другой % наследственного отягощения, так как такого рода указания не соответствуют более современному уровню знаний, современным исследованиям. Еще в 1883 году Крепелин указал, что данные наследственного отягощения у больных необходимо сопоставлять с такими же данными у здоровых. Благодаря классическим работам Diem'a и Roller мы имеем сейчас возможность такого сравнения. При изучении наследственного отягощения у наших больных мы придерживались метода, которым пользуется Мюнхенский Исследовательский Институт.

Мы постарались выявить так называемое прямое отягощение у наших больных, так как всякое другое отягощение чревато большими ошибками. Еще Wagner-Jauregg указывал, что у каждого индивида имеется по 2 родителя, по 4 прародителя, по неопределенному количеству других родственников и что поэтому сравнимы только данные прямого отягощения. Но для того, чтобы выявить наследственные моменты, скрытые вне прямого отягощения, Diem ввел определение суммы всех отягощающих факторов («Gesamtbelastungzahl»), включив, кроме прямого, так называемое косвенное (дед, бабка, дяди, тетки) и коллатеральное отягощение (братья, сестры). Одним из самых больших сюрпризов в работе Diem'a и Koller было то обстоятельство, что цифры общей отягощенности для здоровых и душевно-больных оказались почти одинаковыми. Вот почему суммарное указание отягощенности почти ничего не в состоянии разъяснить. Гораздо резче выявляются особенности между здоровыми и больными при изучении прямого отягощения, еще больше, если сюда присоединить обследование рода отягощения и, наконец, если еще учесть сумму факторов общего отягощения. Все эти подробности и исчерпаны нами в настоящей работе.

Каковы же наследственные данные у наших больных?

Все больные оказались наследственно отягощенными вообще, т. — е. независимо от родства и рода отягощения:

Мужчины в 91,9 % всех случаев (из 62- 57)

Женщины в 100 % « « (18—18)

В среднем 96,0 % (общее отягощение).

Отягощение это было распределено по родственникам следующим образом:

У мужчин прямое отягощение    69,4 % (43 случ.)

« « косвен.» 17,7 % (11 «)

« « коллятерал. « 4,8 % (3 «)

Всего 91,9 %

У женщин прямое отягощение    88.8 % (16 случ)

« « косвен. «    5,6 % (1 «)

« « коллятер « 5,6 % (1 «)

Всего………..100,0 %

В среднем у мужчин и женщин:

Прямое отягощение…… 79,1 %

Косвен. «…… 17,7 %

Коллятер. «….. 5,2 %

Всего………. 96,0 %

Для сравнения приведем и те данные, которые получены отдельными исследователями в Мюнхенском Институте под руководством Rudin'a и относящиеся к прогрессивному параличу (Kalb), эпилепсии (Snell) и ман. — депрессивному психозу (Slimier)

Приведем здесь такую сводную таблицу:

ТАБЛИЦА I

Данные этой таблицы показывают, ч го в то время, как у душевнобольных общее отягощение близко к норме (76 % — 67 %), у наркоманов оно равно 96 %— цифра, равной которой нет ни при одной из обследованных форм душевного заболевания.

Таким образом, у наркоманов неотягощенным остается максимум 4 %, У здоровых же 33 %, т. — е. в 8 — 9 раз меньше.

Как же распределено прямое отягощение по роду отягощения, по Отдельным факторам наследственности?

У мужчин:

алкоголизм…. 48,4 %

апоплексия…. 8,4 %

душ. болезни…. 6,4 %

нервн. болезни… 4,7 %

анорм. характ.. 1,5 %

Всего 69,4 %

У женщин:

алкоголизм…… 56,5 %

апоплексия….. 11,1 %

душ. бол………. 22,2 %

Всего 89,8 %

В среднем:

алкоголизм……. 62 %

апоплексия……. 9,8 %

душевн. болезни…. 14,3 %

нервн. болезни….. 2,3 %

анорм. характ……. 0,7 %

Всего 79,1 %

Для сопоставления приведем в общей таблице данные для остальных форм душевных заболеваний, дающие как бы качественный анализ отягощающих факторов.

ТАБЛИЦА II.

Таким образом, львиная доля всех отягощающих в прямом родстве факторов у наших наркоманов относится к алкоголю, притом в размере (52 %), равного которому нет ни при одной форме душевного заболевания, даже при эпилепсии, которая стоит в несомненной связи с алкоголем (где всего лишь 24 %). К сожалению, для удобства сравнения, мы вынуждены ограничиться лишь теми ингредиентами, которые имеются в таблице Diem'a. Мы при этом вполне сознаем, что таблица эта, составленная на основании более высокого в культурном отношении материала (Швейцария), в других социальных условиях не совсем подходяща в качестве штандарта. Полученные автором данные отягощения у здоровых выше, чем те, которые получились бы у нас, так как культурное население дает более подробные сведения; по этой же причине цифры отягощения полученные нами, надо считать ниже действительных. Впрочем, благодаря работе А. С. Шоломовича, производившего в России аналогичное обследование среди 500 здоровых и получившего данные, в общих чертах совпадающие с Diem'овскими, мы в праве привлечь эти данные (ср. В. Осипов „Курс общ. учения о душ. бол.» Берлин 1923). В частности, и по возрасту наши больные отличны: у Diem'a от 16-—74, у нас крайний возраст 55. Далее, такие болезни, как эпилепсия, Diem отнес к нервным болезням; самоубийство выдвигается, как самоценный фактор. Тем не менее, учитывая все это, учитывая все недостатки этого метода, мы сочли возможным итти стопами Мюнхенской школы и пользоваться приемами Diem'a, тем более, что мы, таким образом, делаем ошибку не в нашу пользу и данные наши получают еще большую убедительность.

Если теперь распределить все наследственные факторы по родным, то получается следующая картина.

ТАБЛИЦА III.

И этот путь приводит нас к тому, что в числе отягощающих факторов у наркоманов самое почетное место занимает алкоголь — 40,8 %, Цифра, не встречающаяся при других формах заболеваний.

Приводимые в III таблице факторы распределяются по родным.

ТАБЛИЦА IV.

ТАБЛИЦА V.

отягощ. факторов, а если вычесть неотягощенных (т. — е. 33,1 %), то получится на 1 отягощ индивида 2,4 отягощают, факторов, тогда как у наших больных отягощающих факторов приходится 5,4. Я пробовал, кроме того, подсчитать специальное количество алкогольных факторов на 1 индивида и получил такие результаты.

На 1 здоров……… 0,3 алкогольн. фактора

> 1 нарком…….. 2,0 « «

« 1 душ — больн……. 0,4 « «

Мы видим, что у наркоманов, в противоположность душевно-больным эпилептикам, маниако-депрессивным, наследственные факторы распределены по всем степеням родства, в одинаковых приблизительно размерах, почему цифры алкогольного отягощения, взятые по всем степеням родства, дают еще более рельефную картину, чем прямое отягощение. Что алкогольное отягощение у наркоманов очень выпукло отображено в отдаленном родстве, видно из таблицы (V), где данные предыдущей таблицы разбиты по составным ингредиентам.

К проблеме наследственного отягощения наркоманов я подошел еще е другой стороны, путем индивидуального анализа каждого случая. Если проанализировать все семьи наших наркоманов с точки зрения алкогольного отягощения, то получим для 57 наркоманов в 32 случаях прямое Отягощение (из них отягощение со стороны отца было в 28 случаях), на остальное отягощение (косвенное, коллятеральное) 16 и только в 9 случаях алкогольного отягощения установить не удалось, т. — е. алкогольное Отягощение равно 84 %, а отсутствует в 16 % (10 случаев нами не ис-Юльзованы, так как в 4 отсутствуют сведения по наследственности, а в 6 случаях не имеется данных о дедах, бабках). Между прочим, в 60 % случаях на ряду с алкогольным отягощением отмечен активный алкоголизм.

Такой же подсчет алкогольного отягощения у женщин-наркоманок рл 94 % (притом все наркоманки злоупотребляли алкоголем). Поучительно сравнить эти цифры с цифрами, полученными выше для отягощения вообще:

общее отягощение у мужчин 91,9 %.

алкогольн. отягощение 84,8 %

« « « женщин 100,0 %,

« « 94,0 %

т. — е. на остальное, не алкогольное отягощение приходится всего 6—8 %, Ш то время, как алкогольное отягощение у здоровых в Западной Европе— 26 % (Diem), и даже для России не превышает 47,7 % (Шоломович). Среди упомянутых выше 9 случаев безалкогольного отягощения в 3 отмечена апоплексия, в 4-х—рак. Это обстоятельство еще повышает % алкогольного отягощения у мужчин, приближая его к 100 %, так как рак косвенное указание на алкоголизм у предков. Взаимоотношение между алкоголем и раком мне кажется тем более естественным, что по Strumpell'ю рак печени часто развивается на почве Цирроза печени, относительно которого мы знаем, что он получается под Действием алкоголя. В таких же отношениях находятся рак и язва желудка. Здесь уместно обратить внимание на появившуюся недавно работу Гиляровского и Настюковой О, справедливо указывающих, что необходимо в конституции уделить большее внимание соматическому ингредиенту. У нас на 83 семьи приходится 18 случаев рака. т. — е. 20 %: если произвести расчет по отношению ко всем родственникам, то получим 2°/₀ (на 1075—18), между тем, как на 1000 человек здорового населения приходится по Левшину (цит. по Гиляровскому и Настюковой) всего 7,7 больных раком, т. — е. у наших больных раковое отягощение вдвое выше такового у душевно — здоровых.

Изучая наш материал, я пришел к следующему положению: алкоголизм либо вызывает в следующем поколении влечение к алкоголизму, либо же интолерантность к нему. Так, примерно, в случае No 6 у бабки алкоголички было 4-я детей: 3 сына алкоголика, 4-я дочь — мать нашего больного наркомана — страдала раком желудка. В данном случае женщина оказалась менее выносливой и поплатилась раковым заболеванием. Подобные случаи представляют из себя примеры No No 7, 8, 9. Рядом с этим—случаи прямой алкогольной невыносливости, так сл. No 10: дед отъявленный алкоголик, сын его — отец нашего больного—от рюмка спирта впадает в резкое раздражение и угнетенное состояние. Рядом с интолерантностью мы могли наблюдать, как алкоголь делает в следующем поколении организм «иммунным», все повышая от поколения к поколению порог раздражения и подготовляя почву для наркомана, которого алкогольный ряд уже, так сказать, не берет. Для иллюстрации следующий случай (No 1): прадед по отцу—алкоголик, дед по отцу умер от белой горячки (невыносливость 2-го поколения), отец больного алкоголик, спорадически впрыскивающий морфий, наконец, наш больной неудовлетворился одним морфием, нюхает еще кокаин. Получается целая гамма, точнее целая прогрессия: алкоголь (белая горячка), морфий, морфин-кокаин. Происходит как бы кумуляция яда, случай далеко не единичный среди наших наркоманов.

Нередко во втором поколении, рядом с алкоголизмом, мы могли констатировать мигрень, эпилептические припадки, апоплексию (ср. No 2). Возможно, что здесь существует более сложный диатетический комплекс (алкоголь, эпилепсия, мигрень, апоплексия, рак), что отдельные ингредиенты могут субституировать друг друга. Чтобы это утверждать, у меня нет достаточных данных. Отдельные сведения о том, как переплетаются эти ингредиенты, у нас имеются. Так, мы знаем (Levinstein, Kraepelin, Schroder), что у морфинистов бывают состояния, схожие с алкогольными и названные «белой горячкой морфинистов»; мы знаем о существовании эпилептоидных и делирантных состояний при морфинизме (Morchen), о связи между алкоголем и эпилепсией; мы знаем, что у алкоголиков бывают обманы чувств, очень напоминающие эпилептический галлюциноз (между прочим Фельцман описал эпилептические припадки после злоупотребления никотином). Так или иначе, но нам представляется по меньшей мере правдоподобным, что сложный биологический фактор расщепляется и появляется то в виде сердечно-сосудистых расстройств, то в виде ракового заболевания, то в виде эпилепсии, истерии, припадков.

Из соматических особенностей у наших больных следует отметить то обстоятельство, что у огромного большинства из них мы констатировали дегенеративные признаки (приросшие мочки ушей и т. д.). Неоднократно мы наблюдали вяловатую реакцию зрачков (алкоголизм), реже отсутствие брюшных рефлексов, что тоже является, может быть, признаком дегенерации. При испытании вегетативной нервной системы мы наблюдали иногда диссоциацию: резкую реакцию на атропин N. Sympaticus, и слабую — N. Vagus.

Таковы данные и соображения, касающиеся, главным образом, наследственного отягощения у наркоманов. Какова же их психическая конституция, какими особенностями характера отличаются наши больные? Есть ли основание говорить об одном определенном, специфическом типе наркомана, имея в виду его психическую структуру? Детерминирован ли наркоман и в своем психическом облике подобно тому, как он детерминирован в своих соматических особенностях, что мы на основании вышесказанного в праве предположить?

Среди наших больных как мужчин, так и женщин около 25 % было без явных патологических отклонений в психике. Цифры эти, несомненно, выше действительных и объясняются тем обстоятельством, что старые истории болезни писались в такое время, когда на характер обращалось мало внимания и потому эти истории болезни не дали возможности выявить психопатологических особенностей характера у наших больных. Далее: у мужчин было психопатов около 35 % (из них больше половины неустойчивые, остальные импульсивные, аффект-эпилептики), около 15°'о истерия, около 13 % циклотимия, а остальные 12 % неврастения, олигофрения, эпилепсия и др. У женщин около 25 % приходилось на истерию, около 23 % на циклотимию, около 20 % на психопатию (все «неустойчивые»). Таким образом, наряду с наркоманами без явных патологических отклонений в психике мы имеем 3 формы конституции: психопатическую (гл. образом «неустойчивые») (ср. ист. б. No No 3, 8, 12, 13), истерическую (ср. ист. б. No No 14, 15, 16) и циклотимическую (ср. ист. б. No No 5, 10, 11, 17, 18, 28, 29). Среди циклотимиков попадались больные с явно, дипсоманическим характером наркомании, с «токсикоманией» (Bolten, Fere) (ер. ист. б. No No 10, 11). У» больного Ал. дозы морфия колебались в зависимости от настроения. Antheaume и Leroy описывают случай, где «морфин-дипсомания» чередовалась с «алкоголь-дипсоманией». Если бы алкоголизм определял наркомана и психически, то мы, естественно, получили бы менее разнообразную психическую картину у наших больных. (Здесь кстати будет отметить, что для психопатии % алкогольного отягощения гораздо ниже, чем в наших случаях. Так по Крепелину у «неустойчивых» только в 18 %, у импульсивных только в 19 % имеется алкогольное отягощение). Надо думать, что указанные психические особенности (психопатия, истерия, циклотимия) сами создают как бы внутреннюю благоприятную среду для развития наркоманной культуры, т. е. среди алкогольно-детерминированных легче всего становятся наркоманами те, у кого имеются указанные конституциональные особенности. Конституциональные особенности заключаются в аффективной лабильности, в гипер- и гипотоничности характера, в стеничности и астеничности. Люди этого склада неуютна, беспокойны, они всячески ищут способов понизить или повысить свой тонус и находят их в наркотиках. Сюда вплетается и конституциональная невыносливость к физическим и к психическим травмам. (Помимо свойственной указании конституциям аффективности, их объединяют еще отдельные черты характера, как слабоволие, легкомыслие, беззаботность, способность легко увлечься, воспламениться, мягкость, впечатлительность, неустойчивость, нерешительность, добродушие, общительность. Интеллект большею частью удовлетворителен, только в редких случаях мы имели умственную недостаточность). Такова пре психотическая, пренаркотическая личность наших больных. Ведет ли наркомания к изменению в характере? На этот вопрос, вопреки сомнений у части авторов, я категорически отвечаю утвердительно. Наш материал показал, что наркотики нивеллируют характер, стирают индивидуальную грань и «шизоидируют» его. Появляются основные черты, которые Kretschmer окрестил именем «психэстетическая пропорция», т. — е. раздражительность рядом с апатией и замкнутостью (ср. ист. б. No No 6, 7 и 17 — 30). Получается определенный тип характера; при этом я имею в виду изменение характера в смысле Bleuler'овского «fimktioneller Dominanzwechsel», определенную психическую реакцию на внешние условия, в данном случае на злоупотребление наркотиками.

Тут есть аналогия в смысле, скажем, формальная с Bonhoeffer'овским экзогенным типом реакций и поскольку экзогенное отравление поддерживается хронически, «реакция» эта может перейти в «характер». Экзогенный яд мог выявить те скрытые компоненты смешанной конституции, которые были на заднем плане. Что описанное нами «изменение» характера является artefact'ом, явно подтверждает один из наших случаев (ист. б. No 23), где врач-наркоман определенно отметил 3 периода в своей личности: общительный (аффективный) до наркомании, замкнутый после злоупотребления наркотиками и опять живой и общительный с тех пор. как бросил наркотизировать себя и 2 года удачно работает по своей профессии. Изменением характеров в известной мере объясняется то, что больные становятся скрытыми, эгоистичными, менее внимательными к семье, обязанностям, обществу, становятся грубее, небрежнее, неряшливы, безалаберны, не доводят дела до конца, что часто связывают непосредственно с моральными дефектами, охотно резонерствуют. Рядом с этим падение инициативы, работоспособности, памяти, potentia, libido, нравственные дефекты, наклонность к резонерству. О причинах замкнутости, этой одной из самых основных постнаркотических черт, говорит один больной: «где до общества, когда думать нужно о впрыскивании», другой: — «морфий отделяет от людей, ставит какую-то преграду от внешнего мира, требует к себе исключительного внимания». Отсюда замкнутый характер, желание быть одному, болезненное «копание» в собственной душе. «Все внимание обращено на себя и морфий, душа огрубевает, исчезает любовь к людям, понимание их страданий и радостей, увлечения бледнеют». Поражает еще одна черта — полное безволие и большая настойчивость при добывании наркотиков. Иногда указанным изменениям предшествует некоторая «неврастеничность», появляется торопливость, суетливость, необычайная подвижность рядом с подозрительностью, ревностью, что, возможно, следует в отдельных случаях отнести за счет специфического действия сопутствующего кокаина, алкоголя.

Здесь уместно отметить, что шизофрения, следует полагать, дает как бы иммунитет против генуинной наркомании. Единственный за 37 лет случай шизофрении, который попался нам (Пест.), дал очень нестойкую наркоманию—больной легко бросил наркотики. Психологически это, как будто, обосновано. Аффективные наркоманы ищут раздражения во вне, шизофреники же получают полное удовлетворение в своем аутизме.

Для устранения кажущегося противоречия между предположением об «иммунитете» при шизофрении и «шизоидизацией» после злоупотребления наркотиками надо добавить, что зарождается наркомания на аффективной почве, в стадии же изменения характера злоупотребление наркотиками является уже рефлекторной способностью, а не потребностью.

Подводя итоги, можно сказать следующее: генуинная наркомания это—конституционально — констеллятивная форма аномалии. Конституциональным фактором является аффективно-лабильный склад характера, который создает почву для наркомании. Констеллятивный момент, это влияние алкоголя, который вызывает, надо думать, повреждение зародышевой плазмы. Путем повреждения — создается «алкалоидный диатез», „биологическая жадность к алкалоиду», влечение (Trieb) к нему. Наследственность до такой степени пропитана алкоголем, что мы считаем возможным выдвинуть следующую формулировку: без алкоголя в наследственности нет генуинной наркомании, как без сифилиса нет прогрессивного паралича; понятно, для наркомании мы имеем в виду не этиологическое взаимоотношение. Судьба наркомана фатально детерминирована аффективно-лабильным характером и алкоголизмом предков, и недалек от истины больной Крепелина, который заявил: «das Trinken liegt mir im Blut». Мне кажется уместным здесь упомянуть об одном случае, имевшем место в Москве и так ярко указывающем на конституциональный наследственный момент в генуинной наркомании. Один из виднейших представителей Московского купечества удочерил у неизвестных родителей девушку. Она получила прекрасное воспитание и, тем не менее, на 20 году жизни, к ужасу своих приемных родителей, стала проявлять наклонность к пьянству, очевидно, унаследованную. Случай этот прямо граничит с физиологическим экспериментом.

Между прочим, какое-либо биопатологическое значение имеет, очевидно, и фактор возраста, а именно: высокий возраст отцов и еще чаще наблюдаемая нами большая разница в возрасте родителей наркомана, Уместно также указать, что наркоманы происходят из очень многочисленной семьи, сами же часто бездетны и плохо выживают. В связи с биосоматическими особенностями наркомана понятно и его элективное отношение к яду, мы неоднократно наблюдали, что у героинистов морфий вызывает рвоту и т. п.

Наркоман nascitur, но и fit. Необходим добавочный фактор, чтобы из потенциального наркомана стать действующим. Таким добавочным моментом и служит применение наркотиков при физических и психических травмах и т. п. Очень вероятно, что первый прием наркотика производит, как бы первое замыкание, по примеру Павловских замыкательных рефлексов. Возможно, что среди отравленных алкогольной наследственностью очень многие обладают готовностью стать наркоманами, но благодаря отсутствию подходящего случая не произошло первого замыкания, не выработалось первого наркоманного рефлекса. Этим можно объяснить преобладание генуинной наркомании в городах, в частности среди представителей интеллигентного труда. В связи с нашей концепцией на наркоманию находится и прогноз: если наследственность хороша, то наркоман плох и, наоборот, при плохой наследственности и получается обычно тот тип злостного рецидивиста наркомана, с которым почти невозможно справиться. По Hirt'y 77°/o кокаинистов излечиваются. Мы не только не разделяем подобного оптимизма, но даже quoad vitam наркомания дает неутешительный прогноз. Самый высокий возраст среди поступавших в течение 37 лет в клинику наркоманов был 50 — 55 лет, в то же самое время больные других категорий бывали и преклонного возраста; очевидно, наркоманы в общем плохо выживают. Гармонирует с этим и то обстоятельство, что в таблице наследственного отягощения у наркоманов «старческое слабоумие» отмечено нулем.

В связи с врожденными биологическими особенностями наркомана стоит и вопрос о терапии. Трудно изменить природу человека, а значит и наркомана. Все усилия должны быть направлены на профилактику. Профилактика должна вестись в двух направлениях: борьба с алкоголизмом, этим жесточайшим врагом, подобно сифилису, калечащему на много поколений, 2) санитарное просвещение не только среди широкого населения, но в первую голову среди врачей, так как до сих пор еще остается в силе столь обидное, но тем не менее справедливое замечание Крепелина: «не было бы врачей, не было бы наркоманов». И не только у нас врачи инфицируют больных по самому непозволительному поводу (морфий при расстройстве настроения, против искривления носовой перегородки и т. п.), но даже в Берлине, как я узнал из последней статьи Joel'a, еще имеют место советы врачей отвыкнуть от морфия при помощи нюхания кокаина. Эту жестокую безграмотность врачей надо ликвидировать и какой угодно ценой, вплоть до лишения диплома врачей-наркоманов, по крайней мере до их выздоровления. Иначе все еще возможны будут случаи, как наш, когда крестьянин стал наркоманом под настойчивым влиянием врача, уговорившего нашего больного «для компании» злоупотреблять наркотиками.

Пора также ликвидировать безграмотность среди населения, не имеющего представления о той грозной опасности, индивидуальной и расовой какую представляет из себя наркомания. Чтобы судить, до чего трудно сеять просвещение в вопросе наркомании, я хочу в заключение привести несколько иллюстраций, показывающих, что некоторые факты в жизни невольно наталкивают недостаточно просвещенную мысль на неправильное представление о влиянии и значении наркотиков. Начну с того, что нет стран, нет наций, нет пола, а теперь можно сказать и возраста, которым бы чужды были наркотики в том или другом виде. Далее, ссылаются на то, что часть выдающихся работ в области науки, искусств несомненно создана не без содействия наркотиков. Приводятся примеры, что ораторы, жокеи и т. п. прибегают к наркотикам в решительные минуты, что уготовляет им успех, жокеи даже подпаивают своих лошадей. Известный писатель Strindberg, касаясь вопроса об алкоголизме, говорит, между прочим, что если соль заменяет нам сейчас те соли, которые человек воспринимал прежде вместе с кровью животных, то не возмещает ли вино утраченные питательные вещества? Strindberg высказывает даже подозрение, что народ Магомета потому остановился на низком уровне развития, что не употреблял вина. Бели эти соображения бросаются в глаза своей парадоксальностью, то нет основания отрицать, что некоторые организмы, особенно отравленные алкогольной наследственностью, испытывают химическую потребность, с точки зрения обмена веществ и не совсем необоснованную, в алкалоидах и других наркотиках.

Затронутая нами проблема требует прежде всего в 2 направлениях дальнейшей разработки. Это с одной стороны, изучение условий наследственного отягощения у алкоголиков. Данные эти могут связать проблему алкоголизма с алкалоидоманией. Имеющиеся по этому поводу данные очень скудны. Так, работа Рыбакова сделана старым методом и сейчас малоценна. По Мб И алкогольное отягощение у алкоголиков = 47 %. Крепелин на гейдельбергском материале нашел 37% прямого отягощения, а на мюнхенском—всего 17%. С другой стороны, нам представляется очень заманчивым изучать наркоманию с точки зрения строения тела. Ведь известно, что алкоголики, напр., часто имеют подагрический habitus, мышечно-дигестивный тип по Bauer'y.

В заключение позволяю себе привести основные тезисы:

1) Среди наркомании надо отличать: генуинную и симптоматическую.

2) Представленный здесь материал надо отнести к генуинной наркомании.

3) Этот вид наркомании представляет из себя конституционально-коястеллятивную форму аномалии.

4) Среди констеллятивных факторов самым важным надо считать алкоголизм (алкогольное отягощение равно около 100 %).

5) Конституциональным фактором является аффективно-лабильный склад характера (главным образом, психопатическая, истерическая и циклотимическая конституция).

6) Под влиянием злоупотребления наркотиками характер «шизоидируется,» т. — е. нередко меняется в сторону апатии, раздражительности и замкнутости.

7) Шизофрения делает, повидимому, организм «иммунным» по отношению к генуинной наркомании.