Выделение этого раздела в отдельную главу обусловлено следующими причинами: депрессивно-деперсонализационный синдром значительно хуже других депрессивных синдромов поддается терапии; его распознавание сопряжено с определенными трудностям!. и его относительно часто неправильно квалифицируют: ошибки и затруднения встречаются и при определение его нозологической принадлежности. Кроме того, в последние годы почти полностью отсутствуют специальные исследования депрессивно-деперсонализационных состояний.

Как отмечалось выше, тщательное психопатологическое обследование больных с выраженным меланхолическим синдромом почти всегда обнаруживает у них элементы деперсонализация: anaesthesia dolorosa psychica, реже — соматопсихическую деперсонализацию (отсутствие чувства сна, голода, насыщения я т. д.). Поэтому к депрессивно-деперсонализационному синдрому мы относили только те случаи, когда деперсонализация (Подробное описание деперсонализационной симптома тики дано в гл. 8.) занимала ведущее место в психопатологической структуре депрессивного синдрома, вытесняя или, вернее, блокируя аффекты витальной тоски и тревоги, и проявлялась в виде аутопсихических и соматопсихических переживаний, а также в нарушении чувства времени. Ниже приводится история болезни такого больного.

Наблюдение 3. Больной Л., 1899 года рождения. О случаях психических заболеваний с семье не знает, отец умер рано, Рос и развивался нормально. Окончил гимназию, финансовые курсы, работал бухгалтером. Дважды был женат.

По характеру мягкий, общительный, веселый, но в то же время впечатлительный, мнительный, тревожный. В 13-летнем возрасте появились выделения из уретры; считал, что заболел

гонореей, несколько месяцев находился в подавленном состоянии, возникали суицидные мысли. После этого в течение многих лет опасался последствий венерического заболевания. В детстве частые ангины, В 1945 г. было обнаружено повышение артериальное давление, в 1954-1957 гг. и в мае 1958 г. перенес инфаркты миокарда, в сентябре 1958 г. — динамическое нарушение мозгового кровообращения. Умер в 1965 г. после 4-го инфаркта миокарда.

Первую выраженную депрессивную фазу перенес в 1945 г. в возрасте 46 лет после неприятностей на работе: будучи ревизором, не обнаружил крупного хищения в одном из инспектируемых учреждений. Появились бессонница, тревога, опасения, что его отдадут под суд, затем резко снизилось настроение. Заболевание характеризовалось тревожно-депрессивным синдромом с выраженным двигательным беспокойством, тоской, суицидными мыслями, явлениями ауто- и соматопсихической деперсонализации. Фаза продолжалась около 1,5 лет, окончилась после курса ЭСТ. После выписки вновь приступил к работе, чувствовал себя хорошо. Следующее депрессивное состояние возникло в мае — июне 1958 г. вслед за перенесенным в мае инфарктом миокарда. Вначале появились тревога и бессонница, затем — тоска, суицидные мысли; был госпитализирован. Состояние характеризовалось депрессивно-деперсонализационным синдромом: настроение было снижено, имелись тревога, массивные деперсонализационные переживания — потеря чувства привязанности к близким, снижение тактильной, болевой и обонятельной чувствительности, ощущение, что течение времени резко замедлилось.

Медикаментозное лечение оказалось неэффективным. С января 1959 г. спонтанно наступило некоторое улучшение: появились суточные колебания настроения, уменьшились тоска и тревога. В мае начата ЭСТ (11 электрошоков), психопатологическая симптоматика исчезла полностью.

После l,5 лет полноценной интермиссии в декабре 1960 г. наступила депрессивная фаза, аналогичная предыдущей по симптоматике и течению и продолжавшаяся 18 мес. С марта 1961 г. лечился тофранилом (до 575 мг в день), однако наступившее улучшение было незначительным, и в июне была начата ЭСТ. После 2 сеансов ЭСТ больной полностью поправился и был выписан домой. 1-2 недели после выписки находился в гипоманиакальном состоянии.

Интермиссия продолжалась около l,5 лет. Последняя фаза началась в ноябре 1962 г. с тревоги, бессонницы. Затем резко снизилось настроение, появилась тоска, и быстро начали нарастать деперсонализационные явления. 25 января 1963 г. больной был госпитализирован.

Психическое состояние: медлителен, мимика бедная, скорбная, речь несколько замедлена, голос глухой, плохо модулированный. Настроение отчетливо снижено, однако тоски но ощущает, так как «все чувства притупились, даже тоска и боль». Испытывает внутреннюю тревогу: «как будто что-то должно случиться, хотя сам знаю, что ничего не может быть хуже». Жалуется «на полную атрофию чувств», даже госпитализация его жены в онкологический институт не вызвала волнения, «утратились все человеческие привязанности». Весь мир как бы отдалился, воспринимается тусклым, бледным, «как будто бы через мутное стекло». Полностью утратились чувства сна, голода, насыщения, исчезли позывы на дефекацию и мочеиспускание. Не ощущает вкуса пищи и запахов. Нарушилось осязание: «между рукой и предметом появился изоляционный слой, предметы не осязаются, такая же прослойка существует и между ногой и полом»). Боль ощущается притупленно, «кожа как не своя, стягивает, как резиновая рубашка», «под кожей появились прокладки, тело стало деревянным, ничего но ощущает», «время остановилось», а сам он стал «бессмертным». Он понимает, что с точки зрения законов природы это кажется_; нелепым, но это факт, и он «обречен на вечные муки». «Даже когда исчезнет земля и распадется солнечная система, я буду существовать и вечно мучиться».

С грустной улыбкой говорит, что врачи подозревают у него депрессию, по ему даже смешно это слушать. У него «гонорея, мозга... гонококки наводнили весь мозг, и голова стала пустой, без чувств и мыслей, прокладки под кожей также состоят из гонококков, а все внутренности разъедены и давно исчезли». Этим объясняет отсутствие чувства насыщения («все проваливается в пустоту»), В января 1963 г. было начато лечение хлорацизином до 200 мг и день, затем в связи с отсутствием эффекта его начали постепенно заменять мелипрамином. В этот период, когда мелипрамин сочетался с хлорацизином, насту пило улучшение: к вечеру настроение стало менее подавленным, стал ощущать запахи, появилась частичная критика к идеям о «бессмертии». Однако в дальнейшем при лечении одним мелипрамином в больших дозах состояние вновь ухудши лось. От ЭСТ пришлось отказаться после 4 шоков из-за соматического состояния, а большие дозы ниамида (1000 мг парентерально) лишь обострили симптоматику.

Вновь начатое лечение мелипримином (до 450 мг) не привело к эффекту, и лишь после добавления к нему 90 мг хлорацизина состояние больного начало постепенно улучшаться: начало выравниваться настроение в вечерние часы, уменьшились проявления соматопсихической деперсонализации, затем частично восстановилось чувство времени, «время стало двигаться, хотя еще медленно», одновременно исчезли мысли о «бессмертии» и появилась критика к ним. Затем стал критически относиться к идеям заражения гонореей, признал, что у него «депрессия, как и у других больных, которых можно вылечить». Появилось чувство насыщения, голода, сна, полностью выровнялось настроение. В конце декабря был выписан, полноценная ремиссия продолжалась до смерти больного, последовавшей в начале 1965 г. после инфаркта миокарда.

В случае больного Л., несмотря на атипичность симптоматики, диагноз маниакально-депрессивного психоза основан на фазном течении психоза и полноценности интермиссии, несмотря на большую длительность заболевания и пожилой возраст больного. Все приступы заболевания характеризуются отчетливо выраженным аффективным компонентом, а после одного из них возникло гипоманиакальное состояние.

То, что в основе приступов психоза лежат аффективные нарушения, подтверждается сравнительной оценкой фаз, последовательностью развертывании симптоматики и характером ее регресса: перенесенный в 1945 г. приступ характеризовался тревожно-депрессивным синдромом с идеями виновности, сочетающимися со страхом наказания. Кроме того, имелись выраженные деперсонализационные явлении. В последующих приступах деперсонализации нарастала, хотя даже в последней фазе и в высказываниях, и в мимике больного отчетливо определилось депрессивное настроение. Все фазы начинались с тревоги, затем быстро нарастала тоска и появлялась деперсонализация. По море усилении деперсонализации сглаживалась острота тоски и появлялись идеи заражения гонореей и «бессмертия». В основе этих бредовых высказываний лежит интерпретация тяжелых деперсонализационных ощущений, описанных Котаром, что подтверждается их регрессом: идеи бессмертия начали редуцироваться после того, как стало восстанавливаться чувство времени, но мере восстановления тактильной чувствительности и появления ощущении насыщения стали исчезать высказывания больного о «гонококковых прокладках» под кожей, о том, что внутренности сгнили. Таким образом, в основе психопатологической симптоматики приступов лежат тоска, тревога и деперсонализация.

Помимо бреда, распознавание МДП затрудняет та малая экспрессивность, с которой больной рассказывает о своих мучительных переживаниях («расщепление»), а многословность и кажущаяся вычурность при их описании напоминают резонерство. Однако наличие массивной аутопсихической деперсонализации объясняет монотонность и отсутствие эмоциональности в высказываниях больного, и необычность переживаний и свойственное деперсонализации отсутствие чувства контакта, понимания вынуждают больного многократно повторять одно и то же и подыскивать сложные метафоры и аналогии, чтобы довести до собеседника свои ощущения.

Особенностью данного наблюдения является положительная реакция на ЭСТ, что требует специального анализа, так как в большинстве случаев затяжные депрессивные состояния с массивной деперсоналиционной симптоматикой оказываются резистентны и даже к этому виду терапии (Kalinowslky L., 1959, и др.), что подтверждается приведенными ниже наблюдениями. Однако следует учесть, что во всех случаях ЭСТ применяли у больного во второй половине депрессивной фазы. Лечение большими дозами имипрамина, хлорацизина и ниамида, применявшимися по отдельности, оказалось неэффективным. Лишь про комбинированной терапии имипрамином и хлорацизином удалось достигнуть улучшения.

В дальнейшем проверка этой эмпирически найденной методики лечения резистентных к терапии депрессивных состояний показала ее эффективность у некоторых больных.

Приводимое ниже наблюдение иллюстрирует формирование многолетней деперсонализации у больного с биполярным течением МДП.

Наблюдение 4. Больной В., 1939 года рождения, инженер. В семье психически больных не было. Отец мрачный, замкнутый, рано умер от инфаркта миокарда. Тетка со стороны матери страдает диабетом. Развивался нормально. На работе считался способным, перспективным сотрудником, имеет несколько изобретений. По характеру эмоциональный, мягкий, общительный.

В детстве перенес спазмофилию и воспаление легких. В 16-17 лет был обнаружен нетоксический зоб, в 1960 г. в связи с возникновением состояния тревоги, связываемой эндокринологами с заболеванием щитовидной железы, была произведена струмэктомия.

С 8-10 лет, по словам больного, возникали кратковременные периоды «грусти» и «заносчивости». С 14 лет колебания настроения приняли отчетливый сезонный характер: летом был грустным, подавленным, малоинициативным, зимой — энергичным, предприимчивым, самоуверенным. Впервые обратился к психиатру в 1968 г., в возрасте 29 лет. Был госпитализирован по поводу депрессивного состояния, характеризовавшегося меланхолическим синдромом с элементами тревоги и продолжавшегося с июня по октябрь 1968 г. С декабря 1968 г. по май 1969 г. длилась маниакальная фаза. В этот период был очень продуктивен на работе, хорошо выполнил несколько исследований, однако часто возникали конфликты с сослуживцами, которых больной раздражал категоричностью, нетерпимостью, самоуверенностью.

Светлого промежутка почти не было, с июня 1969 г. воздало затяжное депрессивное состояние.

В связи с безрезультатностью медикаментозной терапии в феврале 1971 г. была начата ЭСТ (до 30 билатеральных и унилатеральных токов), однако из-за тяжелых мнестических нарушений ее пришлось прервать, несмотря на умеренное, но кратковременное улучшение настроения.

Лечение ингибиторами МАО (ипразид, затем парентерально вводимый ниамид) привело к заметному повышению психомоторной активности и улучшению настроения, однако деперсонализационные расстройства оставались неизменными. При увеличении доз ИМАО наступили серьезные побочные явления: гипотония с коллаптоидными состояниями, задержки при мочеиспускании, симптом «ватных ног». Поэтому ИМАО стали сочетать с предшественником серотонина — триптофаном (до 3 г. в день),

В течении первых 2 дней состояние больного значительно улучшилось — прежде всего увеличилась продолжительность сна, появилось ощущение сна, по утрам стал чувствовать себя свежим, отдохнувшим, затем улучшилось настроение, возросла активность, увеличилась работоспособность, появилась способность концентрировать внимание, исчезли идеи малоценности, впервые за время болезни попросил о выписке. Однако, по-прежнему жаловался на «бесчувственность», отсутствие эмоций, но, в отличие от всей предыдущей истории заболевания. Деперсонализационные расстройства не тяготили больного. В апреле 1971 г. больной был выписан с поддерживающей комбинированной терапией (1-триптофан с ингибиторами МАО). Попытки уменьшить дозы 1-триптофана приводили к быстрому возобновлению депрессивной симптоматики.

В течение последующего года продолжал получать поддерживающую терапию, настроение было ровным с незначительными субдепрессивными колебаниями, основные жалобы больного — на утрату чувств и «пленку на душе», бесцельность и безрадостность существования.

Летом 1972 г. неглубокое депрессивное состояние без острой тоски, но с жалобами на «отсутствие всякого настроения», с отчетливой психической и двигательной заторможенностью. После периода относительно ровного настроения в конце 1972 г. резко повысилась раздражительность, вступал в конфликты с родными, в общественных местах. В связи со ссорой в магазине был госпитализирован.

В больнице — оживлен, многоречив, держался с некоторым высокомерием. Впоследствии рассказал, что в этот период не было радости, ощущения повышенного настроения, а лишь «холодная гневливость».

Следующая госпитализация летом 1974 г. по поводу депрессии: настроение было сниженным, жаловался на «скованность мыслей и тела», высказывал идеи малоценности, вял, движения замедленны, на глазах слезы. Однако основными были жалобы на «отсутствие инстинкта жизни», потерю чувств к матери, полное отсутствие всяких эмоций, «все делаю лишь по чувству долга», «нет ощущения своего тела», «время течет медленно, но оглядываюсь назад и вижу, как все быстро прошло». В результате лечения лепонексом при суточной дозе 500 мг возникли кратковременные состояния спутанности, ориентации, в дальнейшем значительное улучшение: полностью нормализовалось настроение, появилась активность, уменьшилась интенсивность деперсонализационных переживаний, особенно соматопсихических. но продолжал жаловаться на ощущение пленки, отделяющей от него живую жизнь».

Весной 1975 г. — маниакальное состояние: общителен, охот но и много рассказывает о себе, речь сопровождается живой мимикой; часто улыбается, адекватно реагирует на шутки, часто вмешивается в чужие разговоры, пытается ухаживать за медсестрами, высказывает надежду на излечение, но вместе с тем жалуется на отсутствие чувства радости; «работаю как автомат, по чувству долга», нет ощущения контакта с собеседником, нет чувств к близким, «все только в рассудке».

После выписки больной продолжал получать профилактическую терапию солями лития. В последующие годы аффективные колебания полностью сгладились, хотя деперсонализация, в основном аутопсихическая, продолжала держаться. В последние 2 года отмечается значительное смягчение явлений деперсонализации: вновь приступил к творческой работе познакомился с женщиной, к которой испытывал теплые чувства. Однако продолжает жаловаться на некоторое притупление эмоций, отсутствие полноценной радости, ощущение своей несостоятельности перед лицом жизненных трудностей.

В случае больного В. диагноз МДП (о биполярным течением) подтверждается отчетливыми депрессивными и маниакальными состояниями, появившимися в 14 лет и углубляющимися с возрастом. В 30 лет, в дебюте депрессивной фазы, после резкой тревоги возникла деперсонализация. Эта фаза в отличие от предыдущих, характеризовалась депрессивно-деперсонализационным синдромом и продолжалась около 2 лет. Она отличалась также значительной резистентностью почти ко всем видам антидепрессивной терапии: трициклическим антидепрессантам, ИМАО, ЭСТ. в лишь сочетание триптофана с ИМАО привело к исчезновению депрессивной симптоматики, хотя деперсонализация оставалась неизменной. Деперсонализация приобрела многолетнее, затяжное течение, а под ее ледяной коркой продолжали возникать аффективные приступы, не только депрессивные, по и маниакальные: больной перенес два отчетливых маниакальных состояния (гневливую и солнечную мании), при которых, однако, не испытывал ни чувства радости, ни ощущения собственного настроения, ни привязанностей. Подобная «холодная мания» могла навести на мысль о шизофреническом процессе, однако анамнез заболевания и, главное, постоянное переживание душевной боли в связи с утратой эмоций указывают, что в данном случае имеется не эмоциональный дефект, а деперсонализация. Аффективные приступы полностью исчезли после начала профилактического лечения литием, а начало постепенного смягчения деперсонализации по времени совпало с терапией лепонексом. Постепенное смягчение деперсонализации и возвращение больного к творческой работе, его стремление к восстановлению личных привязанностей также свидетельствуют об отсутствии характерного для шизофрении эмоционально-волевого дефекта.

Таким образом, наиболее характерным для данного наблюдения является то, что появившаяся в дебюте тревожно-депрессивного приступа деперсонализация продолжала существовать почти 10 лет и в период депрессии, и в ремиссии, и в период мании. Мы наблюдали лишь 3 больных с отчетливой маниакальной и деперсонализационной симптоматикой: у одной из них был диагностирован МДП, у другого с детства отмечались достаточно типичные маниакальные и депрессивные фазы, а также малые эпилептические припадки. После операции на височной доле серии припадков исчезли, но аффективные приступы приобрели крайнюю интенсивность и напряженность, депрессивные состояния стали протекать с депрессивно-деперсонализационным синдромом, затем деперсонализация стала постоянно захватывать светлые промежутки, а затем распространилась и на маниакальные периоды. При анализе данного случая возникает вопрос, чем обусловлена терапевтическая резистентность больного В. — деперсонализацией или затяжным течением. То, что резистентность к лечению была неполной (в начальном периоде терапии наступало некоторое улучшение), позволяет думать, что сама длительность фазы и соответственно лечения обусловливает привыкание к препарату. Но это рассуждение неприменимо к ЭСТ. Следует также отметить, что у всех резистентных к различным видам антидепрессивной терапии больных МДП, обследованных нами в женском отделении одной из городских больниц, был установлен депрессивно-деперсонализационный синдром, а фазы были затяжными (более 1 года) у 16 из 17 этих больных, причем у 12- более 2 лет (Барштейн Е. И Нуллер Ю. Л., 1975).

Для того, чтобы выяснить, связана ли терапевтическая резистентность депрессивно-деперсонализационных состояний только с затяжным течением или же имеют значение и другие факторы, были исследованы результаты терапии больной Л., страдающей маниакально-депрессивным психозом, но с относительно короткими фазами, протекающими с депрессивно-деперсонализационным синдромом.

Отличительной особенностью депрессивных состояний больной Л, являлась их низкая терапевтическая чувствительность. Несмотря на разнообразие применявшихся методов лечения: имипрамин, амитриптилин, пертофран, трансамин, ЭСТ и др., — продолжительность депрессионных фаз оставалась неизменной, а улучшения наступали лишь, при применении антидепрессивной терапии в конце спонтанного течения фаз. В данном случае терапевтическая резистентность больной с депрессивно-деперсонализационным синдромом не может быть объяснена затяжным течением депрессии, как в наблюдении 2, поскольку продолжительность фаз у больной Л. обычно не превышала 3 месяцев. Таким образом, крайне низкая курабельность депрессивно-деперсонализационных состояний присущи этому синдрому вне зависимости от длительности при­ступов. Затяжные депрессии также характеризуются терапевтической резистентностью, а поскольку депрессивно-деперсонализационные состояния, как уже указывалось выше, отличаются длительным течением (Е. И. Барштейн, Ю. Л. Нуллер, 1975), то трудности, возникающие при их лечении, обычно обусловлены двумя факторами: и структурой синдрома, и длительностью фазы.

Из 315 больных МДП, находящихся под нашим длительным наблюдением, у 14 депрессивные фазы характеризовались депрессивно-деперсонализационным синдромом (т. е. приблизительно 4,5%), причем у 3 из них фазы продолжались от 2 до 4 лет, у 7 — от 1 до 2 лет, у 2 — от 9 до 12 месяцев и только у 2 — меньше 6 месяцев. У остальных 300 больных МДП, депрессивные состояния которых характеризовались другими синдромами, фазы продолжительностью более 1 года встречались лишь у 32 человек, т.е. у 11%, и то время как в подгруппе с депрессивно-деперсонализационным синдромом затяжные фазы отмечались у 71% больных, Эти различия высокодостоверны (р < 0,001). Средняя длительность фаз, характеризовавшихся депрессивно-деперсонализационным синдромом, составляла 13,4 месяцев, в то время как у остальных 300 больных МДП — 6 месяцев (р < 0,05).

Из всех применявшихся методов антидепрессивной терапии (кроме феназепама и лепонекса) относительно лучший аффект давала эмпирически найденная комбинации хлорацизина с имипрамином (мелипрамином): положительный эффект наблюдался у 4 из 12 больных, у 2 наступило резкое обостренно тревоги и тоски, и у 6 лечение оказалось безрезультатным, Обычно мы применяли следующую схему: в течение недели мелипрамин до 250-300 мг, затем в течение недели сочетанное применение 150-200 мг мелипрамине с 45-75 мг хлорацизина, далее в точение недели хлорацизин 90-120 мг, и затем вновь назначался мелипрамин. Подобные циклы лечения проводились 1-3 раза.

При лечении больных с деперсонализационно-депрессивным синдромом следует всегда помнить, что эти больные самые опасные в отношении суицида. По-этому рекомендуемое некоторыми авторами применение антидепрессантов с выраженным стимулирующим компонентом действия не только малоэффективно, но и очень опасно, так как возможное обострение симптоматики часто приводит к суицидным попыткам. Но и при лечении анксиолитическими препаратами возможно кратковременное усиление (точнее, высвобождение) тоски в период редукции деперсонализации, что также сопровождается усилением риска суицида.

Наиболее эффективными средствами при лечении подобных состояний являются мощные анксиолитики, в частности исследованные нами клозепин (лепонекс) и феназепам. Результаты такой терапии превосходили результаты традиционного применении антидепрессантов. Более подробные данные приведены ниже.

Встречающиеся и клинической практике сложности и неудачи при лечении больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом в значительной степени обусловлены также трудностями, возникающими при его психопатологической квалификации, и, в частности, с тем, что он часто «маскируется» под астено-депрессивно-ипохондрические состояния. Относительно часто у больных с резко выраженной деперсонализацией при первичном осмотре диагностируется шизофрения. Этому способствуют следующие особенности таких состояний: необычность ощущений, невозможность описать их в обыденных терминах приводят к тому, что больные прибегают к сложным метафорам, необычным сравнениям, производящим, на первый взгляд, впечатление вычурности, нарочитости. Кроме того скрытая тревога и, главное, потеря ощущения контакта с собеседником, опасение, что врач не может понять его состояния, заставляют больного многократно повторять одну и ту же мысль в разных выражениях, подыскивая все новые термины. Это многословие, не свойственное больным с классическим депрессивным синдромом, иногда расценивается как шизофреническое резонерство.

Некоторые высказывания больных, вытекающие из их ощущений, например вызванные нарушением чувства времени мысли о бессмертии у больного Л. (наблюдение 3), могут расцениваться как первичный бред. И, наконец, оценку состояния таких больных существенно затрудняет отсутствие у них типичной депрессивной симптоматики: они по испытывают ост рой тоски и не склонны придавать значение сниженному настроению, так как считают его логическим следствием основного, с их точки зрения, проявлении заболевания («омертвения», «потери себя» и т. п.). Такие больные, как правило, но бывают двигателно заторможены они, как указывалось выше, могут быть даже многоречивыми, хотя мимика у них застывшая, но на лице пет выражения страдания. Очень характерно выражение их глаз: пристальный, часто немигающий взгляд, с широко открытыми блестящими глазами, напоминающий взгляд больных с сильной напряженной тревогой.

В некоторых случаях распространяющаяся на межфазные промежутки деперсонализация расценивается как специфический шизофренический апатоабуличекий дефект, хотя такие больные мучительно переживают свое состояние.

Тщательный анализ структуры синдрома, изучение динамики приступа и течения всего заболевания, выявление роли аффекта позволяют избежать диагностических ошибок и обусловленной ими неправильной терапии.