(Е. Bleuler, К. Kolle, W. Mayer-Gross и др.; ряд отечественных авторов)
Перейдем к исследованиям второго направления, когда паранойя рассматривается в ряду эндогенных психозов. Несмотря на сходство взглядов, касающихся генеза заболевания, сторонники этого направления придерживаются разных точек зрения относительно нозологической принадлежности, границ паранойи. Прежде всего следует
остановиться на работах, в которых отрицается самостоятельность паранойи, а большинство случаев, первоначально относившихся Е. Kraepelin к этому заболеванию, рассматривается в рамках атипично протекающей шизофрении.
Предположение о единстве паранойи и шизофрении высказал Е. Bleuler еще в 1911 г., а подробнее обосновал в более поздней монографии «Аффективность, внушаемость и паранойя» (пер. с нем., 1929). Говоря о паранойе, Е. Bleuler имеет в виду неизлечимую болезнь с «логически обоснованной», незыблемой бредовой системой, построенной на основе болезненного применения к своей личности всего, что происходит в окружающей среде; заболевание не сопровождается значительными нарушениями мышления и аффективной жизни, протекает без галлюцинаций и последующего слабоумия.
«Поглупение», которое наблюдается при паранойе, следует отличать от слабоумия. Оно скорее напоминает состояние людей, занятых односторонней работой, мыслящих и ведущих наблюдения в одном направлении. Большое значение в развитии паранойи автор придает структуре аффекта, перевесу аффекта над логикой. Аффективность параноиков обладает слишком большой выключающей силой по отношению к прочности логических ассоциаций и в то же время отличается стойкостью (в противоположность лабильности истериков).
Переходя к вопросу о нозологической самостоятельности паранойи и ее соотношении с шизофренией, автор различает два аспекта, а следовательно, и два пути для решения этой проблемы. Исходя из практической необходимости, следует различать понятия «паранойя», и «шизофрения». Это вытекает из следующих соображений. В случаях крепелиновской паранойи вне бредовой системы нет ассоциативных расстройств и других грубых аномалий и прежде всего нет слабоумия- Следовательно, вне бреда нет, казалось бы, никакой болезни. Это обстоятельство практически существенно в смысле определения прогноза, так как свидетельствует о возможности несравнимо более благоприятного исхода в случаях паранойи по сравнению с другими бредовыми психозами.
Если же определить это заболевание со всех других (кроме оценки симптоматической картины и практической значимости) точек зрения, т. е. в общетеоретическом аспекте, то приведенных фактов совсем недостаточно для суждений о нозологической самостоятельности паранойи. Напротив, представляется правомерным трактовать паранойю как синдром, который следует, по мнению Е. Bleuler, рассматривать в рамках шизофрении, причем «весьма хронически протекающей шизофрении», которая «столь мягка», что еще не может привести к нелепым бредовым идеям. Другие же, менее бросающиеся в глаза симптомы, так мало выражены, что наличие их мы не в состоянии доказать. «Если болезнь прогрессирует, то она приводит к слабоумию, и возникающая деменция имеет специфический характер». Но, как подчеркивает далее Е. Bleuler, «болезнь не обязательно должна прогрессировать».
Таким образом, развитие шизофренического процесса может приостановиться в любой стадии, а. следовательно, и тогда, когда слабоумие еще не заметно. Отсюда и вытекает утверждение Е. Bleuler о том, что отсутствие слабоумия при паранойе не может служить дифференциально-диагностическим признаком для отграничения ее от шизофрении. В то же время о родстве паранойи с шизофренией свидетельствует единство предрасположения. Шизофрения и паранойя представляются выросшими из одного корня. Шизоидное предрасположение является необходимым предварительным условием для возникновения обеих болезней. Различия сводятся лишь к степени шизопатии и, следовательно, носят по существу уже в этот период количественный, а не качественный оттенок. Будущие параноики проявляют такие же странности, как и многие потенциальные «шизофреники» и их родственники.
Механизм бредообразования при паранойе идентичен с таковым при шизофрении, Шизофренический процесс может вызывать слабость ассоциативных связей, в силу которой даже мало повышенная аффективность оказывает болезнетворное влияние на течение мышления, не приводя при этом к грубым логическим расстройствам последнего. Следовательно, заключает Е. Bleuler, понятие шизофрении пересекается с понятием паранойи, и некоторые, хотя и редкие, наблюдения, в которых мы в течение продолжительного времени усматриваем только картину паранойи, могут все же дать основания для диагностики шизофренического процесса (в этом плане E. Bleuler рассматривает и «случай Вагнера», приводимый R. Gaupp).
Наиболее последовательно такой квалификации придерживаются некоторые сторонники гейдельбергской школы, продолжающие клинические традиции Е. Kraepelin, а также психиатры, которые, разрабатывая проблему паранойи, следуют взглядам Е. Bleuler. Квалификация паранойи как симптоматической картины, принадлежавшая Е. Bleuler, нашла отражение и в ряде других исследований (R. Kjambach, 1915; G. Eisath, 1915; О. Magenau, 1922).
К. Kolle в ранних работах (1931) обосновывает свою позицию в отношении проблемы паранойи, исходя из данных катамнестического обследования больных, описанных ранее Е. Kraepelin, и собственных наблюдений. Дальнейшее развитие эти взгляды получили в более поздних исследованиях автора (1955, 1957). К. Kolle отрицает паранойю как самостоятельное заболевание. Небольшая часть наблюдений, которую и Е. Kraepelin одно время относил к группе психогений (бред кверулянтов), рассматривается К- Kolle в рамках психопатии. Во всех остальных случаях, по его мнению, речь идет о шизофрении. В подтверждение такой точки зрения К. Kolle приводит следующие аргументы. Основной признак болезни — бред — по своему характеру, если отвлечься от психологического его толкования и подойти в плане естественнонаучного рассмотрения, ничем психопатологически не отличается от такового при шизофрении.
«Первичность», психологическая невыводимость бредообразования и является основным критерием, свидетельствующим о единстве паранойи и шизофрении. Различия же сводятся к тому, что в случаях, относимых к паранойе, на всем протяжении заболевания бред остается единственным симптомом, а при шизофрении бред предшествует ряду других симптомов (галлюцинации, аутизм, «распад личности» и т. д.). Причем, подчеркивает К. Kolle, больные с изолированным бредом, сохраняющим от начала до конца характер замкнутой, логически обоснованной системы, составляют исключение, на что указывают не только клинический опыт, но и статистические данные. Так, среди 30 000 больных, исследованных в свое время Е. Kraepelin, К. Kolle обнаружил лишь 19 таких больных (но у 9 из них в дальнейшем все же выявлены были несомненные признаки Шизофрении). Joche среди 13531 больного, обследованного в 1953— 1955 гг., отметил лишь 8 аналогичных больных. Таким образом, случаи, относившиеся к паранойе, отличаются от шизофрении лишь своеобразием динамики процесса, что не является само по себе нозологическим признаком и может свидетельствовать, по мнению К. Kolle, только об особом виде течения шизофрении. С другой стороны, автор приводит ряд позитивных признаков, указывающих на возможные причины, обусловливающие более благоприятный характер течения заболевания у «параноиков» в отличие от «обычных» больных шизофренией. К этим причинам К- Kolle относит более поздний возраст начала заболевания, пикническое и пикнически-атлетическое телосложение, своеобразие преморбидной личности (преобладание среди «параноиков» синтонных и циклотимных субъектов, а также сензитивных и чудаков) и, наконец, благоприятные (по сравнению с «классическими» проявлениями раннего слабоумия) наследственные констелляции.
W. Mayer-Gross, относя паранойю к бредовой шизофрении, в своем докладе на Всемирном конгрессе психиатров в Париже (1950) подчеркнул, что попытки квалифицировать паранойю как самостоятельное заболевание оказались тщетными. В то же время автор подчеркивает, что при постепенном развитии процесса психоз может обусловить параноидное поведение, которое внешне выглядит так, словно оно детерминировано жизненной ситуацией. Однако в этих случаях имеет, по-видимому, место малозаметное начало, сопровождающееся соответствующими изменениями личности. В пределах этих изменений и происходит интеграция параноидного поведения с окружающими обстоятельствами. Отсюда и возникает «психологически понятный» бред ревности, сензитивный бред отношения и т. п.
Е. Verbeck (1959) также рассматривает паранойю как вариант шизофрении. При этом он особо подчеркивает роль предрасположения, которое, по его мнению, и предопределяет своеобразие течения заболевания. В случаях паранойи речь идет о шизофрении, возникающей на гетерономной почве — у лиц с гипертимическим предрасположением. При этом следует дифференцировать гипертимиков от циклотимиков. К циклотимикам относятся лица, у которых основное аффективное предрасположение неустойчиво и настроение попеременно то подавленное, то веселое. Гипертимики же характеризуются постоянным живым аффектом, им свойственна активность, большая трудоспособность, экспансивность, хорошая приспособляемость, приподнятое настроение. Именно гипертимики встречаются в семьях так называемых параноиков. С другой стороны, гипертимическое предрасположение редко встречается у больных шизофренией. По мнению Е. Verbeck, гипертимическое предрасположение и несет защитные функции. Поэтому при такой конституции шизофренический процесс проявляется не сразу, а если все же «атакует» личность, то заболевание, надо полагать, будет протекать малозаметно, без явных пертурбаций.
R. Lemke (1951, 1960), как и К. Kolle, склонен относить паранойю к парафрении, а последнюю рассматривать в группе шизофрении наряду с параноидной формой, гебефренией и кататонией.
Следует подчеркнуть что и ряд отечественных авторов рассматривает хронические бредовые психозы, относившиеся к паранойе, в рамках шизофрении.
В. И. Финкельштейн (1934) и К. А. Новлянская (1937) описали малопрогредиентные паранойяльные психозы, начальные проявления которых соответствовали, казалось бы, «сдвигам» отдельных характерологических особенностей личности, но в дальнейшем наблюдалась трансформация этих симптомов в соответствующие сверхценные образования. Авторы связывают своеобразие психопатологической симптоматики и развития заболевания с вяло протекающим шизофреническим процессом.
А. 3. Розенберг (1939) выступает против нозологической самостоятельности одной из разновидностей хронических бредовых психозов — инволюционной паранойи. Он приходит к выводу, что особого инволюционного бредового психоза не существует, а большинство наблюдений, рассматривавшихся К- Kleist (1913) и некоторыми другими Психиатрами (П. Seelert, 1915; A. Serko, 1919) в рамках инволюционной паранойи, или парафрении, как самостоятельные заболевания, должно быть отнесено к поздней шизофрении. Как подчеркивает А. 3. Розенберг, в ряде случаев поздних бредовых психозов в анамнезе удается обнаружить надлом, не сопровождавшийся подчас глубокими изменениями жизненной линии личности, но знаменующий собой начало новых тенденций, внешне проявляющихся в постепенном отдалении больного от общества. Именно эти, наступившие вследствие шизофрении изменения, а не какой-то особый, свойственный паранойе процесс, будто бы способствующий развитию заложенных еще в здоровой личности тенденций, и создают заново предпосылки для бредообразования.
А. И. Молочек (1944), изучая конечные состояния шизофрении, показал, что именно наблюдение исхода психозов (а не их дебюта) дает возможность лишить нозологической самостоятельности ряд хронических бредовых заболеваний. При этом А. И. Молочек отмечает, что тщательное катамнестическое исследование больных, которым был поставлен диагноз паранойи, свидетельствует о том, что диагноз этот представлялся обоснованным только до определенного этапа развития болезни; последующие же наблюдения свидетельствовали о том, что весь симптомокомплекс принадлежит шизофрении. Своеобразие течения таких форм объясняется тем, что развитие параноидной шизофрении, как и всех других биологических процессов, идет не только по одному пути— прямолинейного непрерывного распада, приводящего к шизофренической деменции; возможен и другой путь — в сторону дальнейшей трансформации конституциональных параноидных основ личности. В соответствии с этим автор и описывает в качестве одного из вариантов течения шизофрении развитие процесса с постепенно нарастающими аффективными и волевыми изменениями личности и интеллектуальным дефектом (консолидированный тип дефектного состояния); возможна в дальнейшем и систематизация бреда, даже в конечном состоянии не подвергающегося распаду.
Развитие бредообразования идет в таких случаях, начинаясь, казалось бы, от реальных мотивов, ситуационных и реактивных обострений, к замкнутому зафиксированному, аутистическому бреду, теряющему постепенно свою зависимость от внешнего мира.
Г. Н. Соцевич (1955) среди больных паранойяльной шизофренией выделяет группу, у которой систематизированный бред наблюдался на всем протяжении заболевания, причем клиническая картина и течение здесь во многом соответствовали описаниям психозов, известных в литературе под названием паранойи.
В качестве признаков, свидетельствующих о правомерности диагностики шизофрении в подобных случаях, Г. Н. Соцевич указывает на психическое снижение, характеризующееся прогрессирующим эмоциональным опустошением, постепенным падением трудоспособности и, наконец, стойким расстройством мышления в виде непродуктивности, обстоятельности, вязкости.
Г. А. Ротшейтн (1961) прямо идентифицирует ипохондрическую паранойю донозологического периода с паранойяльной шизофренией. При этом он, так же как и Г. Н. Соцевич, говорит о шизофрении не только тогда, когда после длительного многолетнего периода, определяющегося систематизированным ипохондрическим бредом, на смену ипохондрической паранойе приходит ипохондрическая парафрения (т. е. паранойяльный этап развития заболевания сменяется параноидным и парафренным). В рамках шизофрении им рассматриваются также случаи с более благоприятным течением, где паранойяльные нарушения сохраняются десятилетиями, а иногда и всю жизнь. Возникновение монотематической ипохондрической идеи часто связано с каким-либо незначительным явлением соматического характера, вслед за чем у больного возникает бредовое убеждение в наличии какого-либо тяжелого заболевания (сифилис, рак и т. п.). С течением времени напряженность бреда уменьшается, но ипохондрические идеи не исчезают и не корригируются.
Хронически протекающие параноидные состояния с бредом толкования, не сопровождающимся обманами восприятия, описываются в рамках шизофрении и рядом других авторов (Н. Г. Романова, 1964; Л. М. Шмаонова, 1965—1968; E. G. Жислина, 1966; Л. Д. Гиссен, 1965). Так, Л. М. Шмаонова выделяет среди больных вяло протекающей шизофренией группу с преобладанием паранойяльных расстройств; в связи с благоприятным характером процесса, несмотря на давность заболевания, большинство этих больных находились в стационаре не более 1—2 раз, а иные — ни разу- Автор подчеркивает, что нередко в таких случаях диагностика на начальных этапах заболевания не выходила за пределы пограничных состояний. Лишь в дальнейшем обнаруживались малозаметные вначале изменения личности (вялость, замкнутость, монотонность, снижение интересов и инициативы), свидетельствующие о наличии вялотекущего шизофренического процесса. Такому диагнозу не противоречит и наблюдающаяся у этих больных известная социальная и даже профессиональная адаптация, так как медленное вялопрогредиентное течение позволяет наилучшим образом проявиться компенсаторным возможностям.