К вопросу об общем и элективном действии нейролептических средств при терапии бредовых психозов.

Сопоставление опубликованных в литературе и наших данных о применении психотропных средств при паранойяльных и других бредовых состояниях (галлюцинаторно-параноидные, парафренные и др.) приводит нас, казалось бы, к парадоксальным выводам: наиболее резистентным к введению психотропных средств оказывается синдром, при котором отмечается наименьшая для бредовых психозов глубина поражения деятельности мозга (паранойяльный с тенденцией к непрерывному развитию). В то же время при наступающих вслед за систематизированным паранойяльным бредом галлюцинаторно-параноидных состояниях, а также при ремиттирующих паранойяльных психозах курсовое введение психофармакологических препаратов сопровождается быстрым редуцированием психопатологических нарушений.

Однако, как показывают клинические наблюдения, речь идет лишь о кажущихся противоречиях. Дело в том, что, говоря об эффективности нейролептиков, мы прежде всего имеем в виду быстроту обратного развития позитивных проявлений и степень их редуцирования. Но даже исчезновение бреда не является еще эквивалентом полного излечения. В пользу такой точки зрения свидетельствует уже хотя бы тот факт, что, несмотря на редукцию так называемой продуктивной симптоматики, негативные изменения, как правило, остаются, а в некоторых случаях даже нарастают. На это же указывает и обнаруживающаяся в ряде случаев нестойкость достигнутых ремиссий и необходимость длительной поддерживающей терапии. Стабильность достигнутого улучшения сохранялась здесь лишь при условии дальнейшего применения нейролептических средств 1. Как видно, речь идет совсем не о том, что с помощью нейролептических средств удается достичь излечения больных с ремиттирующими психозами, а также с большой давностью непрерывно развивающегося процесса.

Клинические наблюдения свидетельствуют лишь о том, что на одних этапах развития бредовых психозов или при определенных формах их течения введение медикаментов сопровождается исчезновением позитивных проявлений или их редуцированием, а в другие периоды психопатологические нарушения оказываются более резистентными к терапии. Как это ни парадоксально, но оказывается, что в самом начале болезни положительный терапевтический эффект недостижим или достигается с трудом. Таким образом, различия в резистентности бредовых синдромов не могут быть поставлены в непосредственную связь с последовательной сменой этапов прогредиентного болезненного процесса. Поэтому представляется правомерным предположение о том, что реактивность физиологических систем, в известной мере обусловливающая тот или иной эффект от введения психотропных средств (если иметь в виду их влияние на позитивную психопатологическую симптоматику), различна в разные периоды патологического процесса и не всегда соответствует глубине поражения деятельности мозга, связанной с динамикой болезни. Причем при непрерывном развитии процесса наибольшая реактивность не всегда совпадает с началом заболевания, а может наблюдаться и на более поздних его этапах, коррелируя с наступившей генерализацией процесса.

Рассмотрим в этом аспекте приведенные выше данные о различной эффективности отдельных нейролептических средств.

Прежде всего придется отказаться от довольно распространенного в настоящее время представления об однотипности действия нейролептиков, сводящегося в основном к угнетению определенных функциональных систем центральной нервной системы, в частности ретикулярной формации.

Такая точка зрения едва ли совместима с наблюдениями, рассмотренными в предыдущем разделе этой главы, об эффективности некоторых нейролептических препаратов (галоперидол, стелазин и др.) на разных этапах болезни, т. е. в различные по функциональному состоянию центральной нервной системы периоды патологического процесса. Правомерным представляется другое предположение, в соответствии с которым механизм действия психотропных средств при бредовых состояниях неоднороден, а направление влияния препаратов во многом зависит от исходного состояния центральной нервной системы. По-видимому, при болезненных проявлениях, отражающих застойность, инертность нервных процессов (паранойяльные состояния первого и второго типов), введение нейролептических средств, сопровождающееся редуцированием психопатологических нарушений, способствуют повышению реактивности организма. В то же время при большей генерализации процесса и связанной с этим повышенной реактивностью, когда клиническая картина определяется либо паранойяльным бредом с большим соучастием аффективных расстройств (III тип паранойяльных состояний), либо галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, эффективность нейролептических препаратов, наоборот, коррелирует с угнетающим, тормозящим действием последних.

Исходя из приведенных выше данных, можно предположить, что психотропные средства воздействуют на основные свойства нервных процессов (б зависимости от исходного состояния последних) в благоприятном для организма направлении. Поскольку болезненные нарушения, характеризующиеся стойкостью и однообразием симптоматики, отражают, как правило, инертность патологического процесса, коррелирующего с общим снижением реактивности, правомерно полагать, что эффективными в этих случаях или, иными словами, обладающими свойствами элективности, являются лишь те препараты, введение которых способствует изменению фона пониженной реактивности в сторону активации. С другой стороны, в случаях значительной генерализации процесса направленность изменений высшей нервной деятельности под влиянием психотропных средств противоположна и проявляется в усилении тормозных процессов. В связи с повышенной реактивностью здесь дают положительные результаты не только препараты, обладающие элективным действием, но и большинство других нейролептических препаратов.