Третий тип паранойяльных состояний при шизофрении (рецидивирующие психозы с систематизированным бредом).
Состояния, отнесенные к третьему типу, описывались ранее в пределах различных заболеваний: острая и периодическая паранойя (Mayer М. Friedmann, 1895; А. Ф. Эрлицкий, 1896; П. Б. Ганнушкин, 1904; Е. Мендель, 1904; Зиммерлинг, 1908), острые преходящие интерпретативные вспышки (P. Serieux, J. Capgras, 1909; P. Clere, I. Picard, 1927), ассоциированные психозы (R. Masselon, 1912), психозы у дегенерантов (В. Маньян и Легерн, 1903; A. Schuller, 1902; И. Н. Введенский, 1904; Н. И. Скляр, 1926), параноические реакции и фазы (F. Kerer, 1928).
Мы наблюдали 28 больных шизофренией с приступообразной манифестацией паранойяльного бреда. Среди них было 19 мужчин и 9 женщин. Преобладали лица в возрасте от 30 до 50 лет (19 больных). В возрасте 20— 30 лет было 8 больных и старше 50 лет — одна больная. По длительности течения заболевания они распределялись следующим образом: с давностью заболевания 5— 10 лет—13 больных; 10—15 лет —7; 16—20 лет — 4 и свыше 20 лет — 3 больных. Лишь у одного больного длительность болезни не превышала 5 лет. Психические заболевания среди родственников больных третьей группы встречались значительно чаще (у 11 из 28 больных), чем это отмечалось у больных первой и второй групп. Родственники страдали либо вялотекущей шизофренией, либо шизофренией с приступообразным развитием процесса. В семьях 7 больных третьей группы не было манифестных психозов, однако среди родственников наблюдались лица, квалификация состояния которых вызывала серьезные затруднения в плане проведения дифференциальной диагностики между тяжелой психопатией паранойяльного круга с выраженными шизоидными или эпилептоидными чертами и вялотекущей шизофренией. По преморбидным особенностям больные третьей группы были неоднородны. У 10 из них еще до появления первых отчетливых признаков заболевания наблюдались большие странности. Это были люди неуравновешенные, увлекающиеся и в то же время прямолинейные, малообщительные, «холодные», с чувством превосходства над окружающими. По своим характерологическим свойствам они во многом соответствовали больным, отнесенным нами к первому типу паранойяльных состояний. Остальные 18 больных наряду с чертами эпилептоидности (аккуратность, добросовестность, чистоплотность и т. д.) обладали выраженными циклоидными свойствами. Пятеро из этих больных были веселыми, активными, живыми; остальные, напротив, застенчивыми, тихими, ненастойчивыми, легко впадающими в уныние, сензитивными, тревожными.
Прежде чем рассмотреть клиническую характеристику приступов, отметим, что у 19 больных возникновению приступа (шуб) предшествовал продолжительный, не менее 3—5 лет, период вялого психопатоподобного течения. По характеру позитивных нарушений, протекавших с преобладанием сверхценных образований и изменениями личности, этот период во многом сходен с начальными этапами течения процесса у больных первой группы. В это время отмечалось обострение характерологических особенностей, что проявлялось в нарастающей конфликтности, упрямстве, появлении ряда чудачеств. В 4 из 8 наблюдений, где заболевание началось в юношеском возрасте, более отчетливо выступали явления редукции энергетического потенциала, проявлявшиеся прежде всего в падении успеваемости и работоспособности. Наступившие изменения на первых этапах болезни были близки тем, которые наблюдаются при простой шизофрении. Однако уже в этом продромальном периоде обнаруживались пока еще нерезко выраженные аффективные колебания. Чаще речь шла о непродолжительных — 3—5 недель — периодах пониженного настроения, когда больные становились менее активными, жаловались на апатию, усталость, головную боль и раздражительность, с трудом воспринимали новый материал. При повышенном настроении они, наоборот, отличались оптимизмом, активностью, особенно много занимались научными изысканиями, говорили о подъеме сил-, способности преодолеть любые препятствия.
По характеру очерченных приступов и разделяющих их ремиссий рассматриваемые группы больных были неоднородны. Больше чем у половины больных третьей группы (16) клиническая картина во многом напоминала состояния, рассматривавшиеся ранее в рамках периодической или острой паранойи. Отличительной особенностью были достаточно продолжительные (5—9 лет) глубокие ремиссии, в период которых, помимо Изменений личности, лишь в редких случаях отмечались явления резидуального бреда и аффективные колебания. Продолжительность шубов составляла от 3—4 недель до 3 месяцев, но в отдельных случаях они длились и более 5 лет.
В клинической картине в период приступов можно было отметить ряд особенностей. В отличие от непрерывно развивающихся бредовых психозов параноид здесь формировался значительно быстрее. Стадия предвестников, наблюдавшаяся П. Б. Ганнушкиным при острой паранойе, продолжалась у наблюдавшихся нами больных до 1—2 месяцев. У 5 больных приступ развертывался более остро, в течение нескольких дней, причем у двух из них развитие бреда начиналось с конфабуляторных или фальсифицированных воспоминаний. Нарастание параноидной симптоматики не сопровождалось в большинстве случаев длительно сохраняющейся бредовой напряженностью и экспансией, что наблюдается при прогредиентных бредовых психозах. Образовавшаяся система не обнаруживала тенденции к развитию. В дальнейшем, наоборот, отмечалось постепенное затухание бреда. Содержание бреда было различным: от нозомании, бреда ревности и изобретательства до бреда преследования и отравления в более тяжелых случаях.
Рассмотрим симптоматику такого приступа на примере идей ревности, изобретательства, реформаторства. По мере быстро нарастающей (1—2 месяца) подозрительности больные обнаруживали все новые признаки неверности: опоздания с работы, «загадочные» разговоры по телефону, многозначительные улыбки прохожих на улицах. Уже в течение ближайших нескольких недель на смену неопределенным опасениям приходила полная убежденность в измене. Больные устраивали дома постоянные скандалы, требовали соответствующих признаний, угрожали разводом. Подсматривали, с кем уходит и с кем приходит муж (жена) с работы, проверяли белье и записные книжки. Ревновали ко всем сразу. Подозрительным казалось поведение встречаемых на улице соседей и даже родственников. В таком состоянии находились в течение нескольких месяцев. Затем начинали появляться мысли о том, что не надо так «близко к сердцу» принимать все семейные неприятности, что если и были измены, то многое, наверно, преувеличено. Постепенно прекращали слежку и упреки. Сами признавали, что ревность у них как-то приутихла, стало легче В дальнейшем (до следующего приступа) старались не вспоминать о происшедшем, говорили, что ничего определенного о прошлых изменах сказать не могут, уверенности ни в чем нет, сейчас эти вопросы их почти не занимают. В других случаях начало приступа проявлялось в возникновении сверхценного бреда изобретательства и реформаторства. Больным вдруг приходила идея предложить новые способы выращивания растений, кардинально разрешить все транспортные проблемы или создать свою теорию звукосочетаний. Утверждали, что их открытия имеют и прикладное, и принципиальное значение. В это время у них, как правило, отмечались активность, боевое, приподнятое настроение. Свои предложения в виде многочисленных рукописей и таблиц больные рассылали в различные ведомства и редакции. Все возражения и отрицательные отзывы специалистов рассматривали как проявления косности, бюрократизма и недоброжелательности. Однако активность в борьбе за признание и внедрение такого рода открытий и изобретений длилась не более нескольких месяцев, затем постепенно спадала. К этому времени пропадало желание писать всюду о своих теориях, возникало сомнение в их актуальности. Больные переставали заниматься изобретениями и возвращались к повседневным обязанностям. На протяжении последующих нескольких лет считались скромными, исполнительными работниками, получали благодарности, ни с кем не конфликтовали.
При более быстром развитии клинической картины на высоте приступа наблюдалось острое бредовое состояние со страхами, ажитацией, вербальными иллюзиями и элементами сценоподобности. Однако все эти явления были нестойки, уже через 1—3 дня после помещения в стационар больные становились спокойнее, исчезали тревога и бессонница, появлялась критика к перенесенному, но паранойяльный бред оставался неизменным.
Прогредиентность в дальнейшем развитии заболевания сказывалась прежде всего в снижении качества и длительности ремиссий. В связи с этим состояния, которые по особенностям развития в начале заболевания соответствовали периодической паранойе (приступы разделялись очерченными и длительными ремиссиями), постепенно приобретали все большее сходство с психозами, свойственными остальным больным третьей группы (12 человек). Характерным для этих 12 больных было то, что клиническая картина заболевания у них с самого начала соответствовала выделенным В. Morel (1860) психозам дегенерантов: шубы проявлялись в виде наступавших безо всякой регулярности обострений (вспышек дегенерантов). Состояние между приступами (как и на более поздних этапах процесса у большинства уже рассмотренных больных третьей группы) не носило характера глубокой ремиссии. В этот период отмечались лишь падение бредовой активности, некоторая дезактуализация бреда, исчезновение острых психопатологических нарушений и аффективных расстройств. Л. Н. Видманова (1963) и Т. П. Платонова (1967) подобные состояния расценивают как проявления атипично протекающей шизофрении и также отмечают отсутствие у таких больных совершенно «светлых» межприступных промежутков, с полным исчезновением паранойяльного бреда. Авторы рассматривают смену приступов такого рода неполными ремиссиями в качестве признака, указывающего на сочетание двух регистров расстройств — непрерывных и периодических.
Динамика заболевания у больных третьей группы выражалась прежде всего в усложнении клинической картины последующих приступов: видоизменялись бредовые проявления, присоединялась более острая симптоматика (страхи, тревога, аффективные компоненты бреда), увеличивалась и продолжительность приступа. Следует подчеркнуть, что хотя в большинстве случаев основное содержание параноида не менялось, бред, однако, от приступа к приступу обнаруживал тенденцию к расширению, вовлечению все новых лиц, присоединению новой тематики. Если в первых приступах выявлялся бред болезни, религиозный бред или бред изобретательства, то в последующем (3—4-й приступы) больные начинали замечать признаки той же болезни и у своих родственников, разрабатывали свои концепции этиологии болезней, методы борьбы с ними. Наряду с религиозными идеями и изобретательством появлялись и идеи реформаторства и сутяжничество, борьба с мнимыми преследователями.
Изменения личности были выражены меньше, чем у больных, отнесенных к первому и второму типам паранойяльных состояний. Как правило, негативные нарушения отчетливо выступали на начальных этапах болезни, уже после первого приступа. Больные либо становились мрачными чудаками, склонными к односторонним увлечениям, либо превращались в замкнутых педантов, с особым отношением к своему здоровью и работе, живущих в узком кругу семьи. В дальнейшем у половины больных, несмотря на последующие приступы, заметной динамики в нарастании изменений личности не отмечалось. У остальных хотя и наблюдалось постепенное углубление негативных нарушений, но происходило оно в основном путем дальнейшего углубления психопатоподобных черт. Таким образом, наши данные находятся в соответствии с наблюдениями В. А. Гиляровского (1931), также относящимися к случаям шизофрении, протекающей вспышками. Автор указывает, что среди отмечавшихся у этих больных нарушений прежде всего выделялись изменения характера, а не понижение интеллекта и ослабление работоспособности.