Паранойя — эндогенное заболевание или аномалия развития?

(Е. Kraepelin; постановка проблемы)

Для современного этапа развития учения о паранойяльных состояниях основополагающими явились труды Е. Kraepelin (1912, 1915). Психозы с сохраняющимся на всем протяжении заболевания систематизированным бредом Е- Kraepelin изучал в основном в рамках выделенной им в качестве самостоятельной нозологической единицы—паранойи. Остальные, рассматривавшиеся ранее (в донозологический период) в пределах первичного помешательства паранойяльные состояния, по тем или иным особенностям клинической картины или динамики развития не подходившие под дефиницию паранойи, он расценивал как проявление атипии или относил к другим заболеваниям: маникально-депрессивному психозу, парафрении, раннему слабоумию. К этой же группе заболеваний Е. Kraepelin относил, в частности, и случаи острой паранойи. Таким образом, паранойяльные состояния были разделены на основе различий в течении и исходе на паранойю и группу «параноидных» заболеваний, представляющуюся Е. Kraepelin весьма неоднородной.

Какова же клиническая характеристика паранойи, т. е. заболевания, при котором, по Е. Kraepelin, «происходит то глубокое преобразование всего мировоззрения, тот сдвиг в отношении к окружающей среде, который и обозначается как «сумасшествие» (Verrucktheit)»?

Прежде всего, как подчеркивает Е. Kraepelin, речь идет о прочной стойкой бредовой — системе, исходящей из внутренних причин и развивающейся при полной ясности и упорядоченности мышления, желаний и действий. Со стороны памяти и внимания больных в таких случаях также не наблюдается никаких расстройств. Истинных обманов восприятия не бывает. Свойственное паранойе бредообразование чаще всего принимает форму бреда преследования. Однако наряду с этим описываются больные с преобладанием бреда ущерба, любовного бреда, бреда ревности, а также «пророки», «святые», мистики. К числу параноиков с идеями величия относятся также «изобретатели», больные с бредом высокого происхождения. Все упомянутые виды паранойи (паранойя ревности, изобретательства и т. д.) не являются резко очерченными болезненными формами. Бред назревает медленно, в течение ряда лет. Решающим толчком для его манифестации может послужить даже незначительное случайное явление. В некоторых случаях бредовое «озарение» по фабуле бреда несомненно связано с ложными (фальсифицированными) воспоминаниями. Бред параноиков, как правило, систематизирован, психически переработан и развивается без грубых внутренних противоречий. О сознании болезни не может быть и речи. «Принципиальная непреложность бредовых представлений является главным признаком паранойи» (Е.  Kraepelin). Настроение больных соответствует содержанию их бредовых идей. Заметных аффективных колебаний не бывает. Однако в период манифестации или обострения бреда могут отмечаться напряженность и тревога.

Дальнейшее развитие бреда также происходит весьма медленно. Однако обычно удается различить этап болезни, по истечении которого образование новых бредовых представлений приостанавливается и дальше бред расширяется лишь за счет незначительных деталей. Естественным исходом паранойи является, как правило, резидуальный бред. С течением времени эмоциональная сила бреда медленно снижается, вследствие чего бредовые идеи все меньше и меньше влияют на действия больного. Подлинное слабоумие не развивается и по прошествии долгих лет после начала болезни. Уже из приведенного краткого описания становится ясно, что в паранойе Крепелина объединен, ряд паранойяльных состояний, рассматривавшихся ранее в пределах первичного помешательства или в качестве самостоятельных форм, например бред интерпретации Серье и Капгра (P. Serieux и G. Capgras, 1909). Однако в систематике бредовых психозов, предложенной Е. Kraepelin, паранойя фигурирует уже не как сборная группа, а как самостоятельная нозологическая единица, т. е., согласно требованиям нозологии, как болезнь, объединяющая в своих границах психические расстройства с единой этиологией, проявлениями, течением и исходом.

Следует подчеркнуть, что не во всех аспектах (это будет показано ниже) представление о паранойе как о самостоятельном заболевании было в равной мере хорошо обосновано. Это послужило затем исходным пунктом для продолжающейся до сих пор дискуссии по проблеме паранойи. Как указывал J. Lange (1927), уже вскоре после публикации работ по паранойе почти каждое положение Е. Kraepelin встречало возражения. Что касается семиотики паранойи, то правомерность объединения в отдельную группу на основе общности психопатологической картины и течения различных проявлений систематизированного бредообразования подтверждена рядом более поздних исследований, а описания паранойи, данные Е. Kraepelin, актуальны до настоящего времени. Между тем выводы Е. Kraepelin относительно исхода и природы заболевания нуждались в дальнейшем уточнении путем длительной катамнестической проверки, которая была завершена его учениками.

В вопросах патогенеза паранойи концепции Е. Kraepelin были далеко не однозначны. На этой стороне исследований автора необходимо остановиться несколько подробнее, так как его взгляды оказали несомненное влияние на дальнейшее развитие учения о паранойе. У Е. Kraepelin не возникало сомнений по поводу того, что паранойя — это не психогенно обусловленное состояние, а заболевание, развивающееся из внутренних причин.

Придавая большое значение роли внешних психо-травмирующих факторов, Е. Kraepelin допускал две возможности возникновения под их влиянием паранойяльного бреда: 1) у конституционально предрасположенных личностей (аномалия развития); 2) на определенном этапе легко протекающего эндогенного, например шизофренического, психоза (процесс).

Как видно, противоречивые тенденции в трактовке Патогенеза паранойи, получившие в настоящее время свое крайнее выражение, ведут свое начало еще от патогенетических построений Е. Kraepelin. «Процесс или развитие?» — такая альтернатива К. Jaspers (1910) вполне применима и к характеристике современного учения о паранойе. От позиции, занятой в этом основном вопросе, зависят и пути решения ряда других проблем, связанных с этим заболеванием. Ниже мы попытаемся рассмотреть исследования, представляющие указанные направления.