Первый тип паранойяльных состояний при шизофрении (психопатоподобный).
Из 68 больных первой группы мужчин в два с лишним раза больше, чем женщин (48 мужчин и 20 женщин). Преобладали больные среднего и относительно поздних возрастов с большой давностью заболевания. Так, в период обследования в возрасте 17—20 лет было всего 5 больных, 21—30 лет—15, 31—40 лет—19, 41—50 лет—12, 51—60 лет — 9, старше 60 лет — 8 больных.
У 11 больных была обнаружена наследственная отягощенность психическими заболеваниями, причем среди родственников больных отмечалась преимущественно вялотекущая шизофрения. В семьях 20 больных, хотя формально и не диагностировались случаи психических нарушений, тем не менее были выявлены лица с выраженными психопатическими чертами, во многом совпадавшими с характерологическими особенностями наблюдавшихся больных. Среди ближайших родственников встречались люди скрытные, строптивые, замкнутые, недоверчивые, холодные, эгоистичные. У 3 больных с бредом ревности и среди других членов семьи наблюдались ревнивцы.
Течение заболевания у больных этой группы характеризовалось незначительной прогредиентностью при отсутствии резких обострений. Определяя такие случаи, P. Serieux, I. Capgras (1909) отмечали, что «психоз тут почти смешивается с жизнью и вместе с нею угасает». Больные этой группы на протяжении многих лет «оставались в жизни», слывя в то же время чудаками, странными, одержимыми. По особенностям преморбида, а также по характеру дебюта болезни они во многом напоминали больных из наблюдений W. Sander (1868), который применил понятие специальной прирожденной формы первичного помешательства — paranoia origina. При этом W. Sander, а позднее С. Neisser (1888) и Другие авторы подчеркивали, что в таких случаях заболевание развивается уже с юношеских лет у необычных, преморбидно предрасположенных личностей.
Большинство наших больных этой группы — лица с тяжелым своеобразным характером, люди особого склада: своенравные, неоткровенные, капризные, неуживчивые, склонные к спорам и конфликтам. Они не лишены и особенностей, свойственных большинству паранойяльных больных, — аккуратности, добросовестности, излишней прямолинейности ib суждениях, обостренной нетерпимости к несправедливости. Еще в юношеские годы они производили на окружающих впечатление людей со странностями, чудаков. Этому способствовало и необычное сочетание контрастирующих особенностей личности. Так, доброта и отзывчивость, преданность семье и близким совмещались с упрямством, высокомерием, пренебрежительным отношением к товарищам, сослуживцам; постоянная забота о здоровье и воспитании детей — с холодностью и даже жестокостью, в обращении с ними; скупость, расчетливость, деловитость — с мечтательностью и беспредметным фантазированием. Больше половины больных этой группы (40 человек) отличались активностью, настойчивостью, решительностью, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими. Замечали недостатки у других, но не признавали их у себя. Однако в 7 случаях речь шла о личностях стеснительных, робких, неуверенных в себе, склонных к мечтательности, боязливых, мнительных, с постоянным чувством малоценности.
Заболевание у большинства больных этой группы начиналось в возрасте до 30 лет, чаще всего в юношеском возрасте. В связи с медленным развитием процесса у 35 больных даже не удалось точно установить время дебюта болезни. Как подчеркивали В. Ball (1880—1883) и A. Paris (1909), в таких случаях ретроспективно трудно наметить грань между собственно характером и началом болезни. Отчетливые патологические проявления, уже привлекающие к себе внимание окружающих и дающие повод для обследования у психиатра или стационирования, проявляются значительно позже. Манифестация выраженных психопатологических нарушений у большей части этих больных происходила в возрасте 40—50 и даже 60 лет. На первых этапах развитие заболевания у больных рассматриваемой группы выражалось в обострении, утрировании ранее отмечавшихся особенностей личности, постепенно приобретавших гротескный характер. Присущее им в прошлом упрямство достигало теперь степени самодурства. Больные стремились все делать по собственным правилам, что могло проявляться рядом чудачеств и экстравагантных поступков: особый режим питания, парадоксальная манера одеваться, специальная система закаливания, неуклонно соблюдаемый лично разработанный распорядок дня. Одни старались не держать в комнате предметы, отличающиеся по цвету, и придерживались однотонности во всем, начиная от одежды детей и кончая окраской стен; другие не терпели в квартире никаких растений (реализуя наклонность к строгому и «умеренному» образу жизни) и стремились, чтобы весь интерьер их жилища отвечал требованиям служебного помещения. Былая склонность к бережливости перерастала в скупость и мелочность, приводившие в некоторых случаях к скрупулезному учету всех продуктов и денег, тщательной регистрации всего имущества. Такие больные в целях экономии требовали, например, от знакомых возмещения стоимости проезда к ним на трамвае и т. д. Чистоплотность превращалась в неукоснительное выполнение произвольно установленных санитарно-гигиенических правил: ошпаривали кипятком все продукты, употребляемые в пищу; опасаясь заражения, не позволяли себе выпить на улице стакан газированной воды; из тех же соображений при встрече не подавали руки знакомым, по многу раз проглаживали белье. Прежде принципиальные и правдивые, становились все более нетерпимыми, конфликтными и придирчивыми. Чрезмерная прямолинейность проявлялась теперь без всякого учета конкретной ситуации, сопровождаясь грубостью и дерзостью. У некоторых больных возникала страсть к перемене мест, они бросали работу, уезжали, оставляли семью, заводили беспорядочные связи.
Наряду с медленно нараставшими на протяжении всего заболевания психопатоподобными изменениями обнаруживалась и тенденция к формированию сверхценных образований. Проявления последних сначала были сходны с юношескими увлечениями, которые носили, однако, с самого начала стойкий и односторонний характер. Постепенно отодвигая на задний план все остальные интересы и события окружающей жизни, эти увлечения все больше приобретали черты своеобразной одержимости. Так, свойственная больному еще со школьных лет приверженность к технике превращалась в непреодолимую тягу к конструированию и всепоглощающее увлечение теми или иными техническими проблемами (электротехника, автомобилизм и т. д.). О былом юношеском интересе к научно-фантастической литературе напоминала теперь чрезмерная, утрированная склонность к фантазированию, необычная тяга к арктическим путешествиям или скитаниям с цирковой труппой. Наконец, у 6 больных отмечались идеи собственной физической неполноценности.
В дальнейшем, по истечении ряда лет, сверхценные образования постепенно, без резких переходов, приобретали характер сверхценного бреда, которым и определялось состояние больных на протяжении последующих 10—20, а в 11 случаях и свыше 20 лет. Рядом особенностей отличается развитие бреда у некоторых из тех больных, у которых начало заболевания относилось к юношескому возрасту. Формирование сверхценного бреда у них во многом напоминало явления метафизической интоксикации: больные проявляли повышенный интерес к отвлеченным философским вопросам, проблемам космогонии, мудрствовали на тему существования высшего разума или божественного начала, обусловившего целесообразность всех явлений природы. Затем постепенно приходили к разработке своей теории мироздания или стойким религиозным концепциям, которые развивали на протяжении всей последующей жизни. Таким образом, речь идет не столько об ограниченном бреде, сколько о бредовом мировоззрении с более широким охватом явлений окружающей действительности. При этом обращает на себя внимание, с одной стороны, пассивность, созерцательность, отсутствие активной борьбы за претворение в жизнь своих идей, а с другой — наивность, нелепость, а порой и дементная окраска некоторых бредовых концепций.
Последняя особенность может быть поставлена в непосредственную связь с тем, что у этих больных юношеской шизофренией рано наступили негативные изменения.
Перейдем к рассмотрению закономерностей дальнейшего видоизменения клинической картины, наблюдающегося в рамках первого типа паранойяльных состояний. В. П. Сербский (1912), описывая вялотекущие формы первичного помешательства, подчеркивал, что такое развитие болезни не допускает возможности разграничить ее течение на какие-либо определенные периоды. Эта точка зрения находит известное подтверждение и в рассматриваемой группе паранойяльных состояний. В большинстве случаев динамика психопатологических проявлений была здесь незначительна. У 48 больных видоизменение клинической картины проявлялось лишь в дальнейшем расширении и некоторой систематизации бреда.
Конкретным проявлением этого в одних случаях было развитие вслед за дисморфофобией и сензитивным бредом отношения более сложного ипохондрического бреда (нозомания), в других — вслед за длительными и безуспешными попытками лечения у врачей какого-то мнимого заболевания начиналась разработка методов самолечения и собственной рецептуры лекарственных препаратов или собственной системы физического закаливания и самоусовершенствования.
У ряда больных ссоры с окружающими по поводу незначительных бытовых неурядиц постепенно приобретали характер постоянного конфликта, в который последовательно оказывались вовлеченными не только соседи, но также сослуживцы и общественные организации. В случаях с любовным бредом, сутяжничеством, реформаторством и изобретательством (8 наблюдений) расширение бреда проявлялось в присоединении на 5—15-м году заболевания идей величия. Возникали планы новых грандиозных открытий и реформ, реализация которых должна коренным образом изменить условия жизни далеко за пределами одной страны. Рассылались в центральные органы обширные трактаты, авторы которых сравнивали свои предложения с созданием теории относительности, а себя — с видными учеными и государственными деятелями. Наконец, больные указывали на свое близкое родство с кем-либо из выдающихся государственных деятелей, которое в течение длительного времени скрывалось как от них самих, так и от окружающих.
Лишь у 20 из 68 больных, т. е. меньше чем у трети, на более поздних этапах процесса происходило дальнейшее видоизменение клинической картины, проявлявшееся в смене сверхценных образований систематизированным паранойяльным бредом преследования. Остановимся на некоторых особенностях бреда преследования, наблюдавшегося у этих больных. Прежде всего необходимо Подчеркнуть, что идеи преследования были нестойкими
и подвергались вслед за проведением курса терапии значительной редукции, они не определяли целиком клинической картины, а выступали в сочетании со сверхценными образованиями и оставались в «логической связи» с последними, не обнаруживая при этом заметной тенденции к расширению и дальнейшей систематизации. Бред преследования, как правило, отличался конкретностью содержания, а в периоды обострения приобретал характер бреда значения. «Преследователи» — обыкновенные люди, находящиеся в окружении больного. Содержание бреда также черпается из реальной действительности, которая, однако, как указывает P. Matussek (1952, 1953), воспринимается анормально. P. Matussek, а позднее U. Fleck (1959), В. Callieri, A. Semerari (1959) в своих исследованиях отметили родство таких психопатологических нарушений с феноменом бредового восприятия описанного К. Jaspers.
Речь могла идти о преследовании со стороны любовников жены (бред ревности отмечался на протяжении всей предшествовавшей супружеской жизни), о слежке со стороны объединившихся между собой соседей, об их умысле отравить больного (он в течение многих лет терпел от них «притеснения и обиды»), о попытках недоброжелателей и завистников присвоить себе изобретения и рационализаторские предложения (длительно до этого разрабатывавшиеся больным). Таким образом, можно сказать, что позитивные нарушения, наблюдавшиеся при первом типе паранойяльных состояний (обозначенном нами как психопатоподобный), даже в тех случаях, когда они определялись не только сверхценными образованиями, но и идеями преследования, отличались «обыденностью» содержания, оставаясь тем самым по своей психопатологической характеристике в пределах бреда «малого размаха».
Переходя к оценке динамики негативных изменений, свойственных рассматриваемому типу паранойяльных состояний, необходимо подчеркнуть следующее. Характерной особенностью больных этой группы, как видно из приведенных выше наблюдений, является медленное нарастание и сравнительная невыраженность (по отношению к большой длительности процесса) негативных изменений. Причем преобладающими среди изменений личности, несмотря на постоянно нарастающие замкнутость и эмоциональную холодность, оставались психопатоподобные нарушения. Хотя степень расстройства адаптации была различной, больные в большинстве своем, несмотря на наличие бреда, не порывали полностью с окружающим и сохраняли работоспособность. 16 больных не потеряли квалификации; завершив образование, в течение ряда лет они оставались на прежних должностях, хотя и не обнаруживали при этом инициативы в своей работе и творческой активности. Остальные больные этой группы избирали более простые, а подчас и чисто технические обязанности либо вообще меняли профессию. Но даже перейдя на инвалидность, они оставались деятельными, брали на себя все заботы по хозяйству, воспитанию детей, обнаруживая при этом достаточную практическую ориентацию. У большинства больных этой группы не была утеряна, по образному выражению W. Mayer-Gross (1350), способность отделять бредовой комплекс от остальной личности, которая оставалась относительно хорошо сохранной. Бред в таких случаях не имел тенденции к генерализации и не определял поведение больных во всех аспектах их деятельности.