Клиническое значение содержания бреда.
Основываясь на изложенных в настоящей главе материалах, обратимся вновь к одному из наиболее спорных вопросов психопатологии бреда — клиническому значению его содержания. Как было показано, содержание бреда, так же как и другие психопатологические симптомы, представляется не случайным признаком, а закономерным проявлением патологического процесса в головном мозге. Были установлены определенные закономерности видоизменения темы бреда в зависимости от тяжести нарушения психической деятельности. Полученные данные свидетельствуют о наличии, с одной стороны, корреляций между неглубоким поражением деятельности мозга и изолированными «психологически понятными» бредовыми идеями (идеи ревности, изобретательства, реформаторства и др.), а с другой — между более генерализованным нарушением высшей нервной деятельности и бредом преследования. Однако такая квалификация клинического значения темы бреда будет неполной, если не указать на то, что содержание бреда может рассматриваться в качестве проявления прогредиентной динамики психопатологических нарушений и на более поздних этапах течения психозов с бредом интерпретации. Как видно из приведенных выше описаний, видоизменение содержания позитивных нарушений не ограничивалось переходом от сверхценных идей к идеям преследования, а продолжалось в пределах структуры систематизированного паранойяльного бреда.
Конкретно такая динамика могла выражаться в следующем. Если вначале содержанием идей преследования были различные притеснения, которые замечал больной в области своей профессиональной или общественной деятельности (плагиат, похищение изобретения с целью шпионажа, порочащие слухи, попытки спровоцировать и. скомпрометировать с целью лишить места и т. п.), то в дальнейшем, в процессе развития болезни, тема бреда менялась. По мере ухудшения состояния больных, нарастания изменений личности (что сказывалось в отчетливо выраженной симптоматике: эмоциональное снижение, аутизм, падение активности и работоспособности) в клинической картине начинали преобладать идеи отравления и физического уничтожения. Теперь уже «враги», намереваясь уничтожить больных, подстерегали их при выходе из дома и в безлюдных местах, следили за ними на улицах, подсыпали яд, распыляли бациллы особо опасных инфекций, радиоактивные вещества, наконец, пытались подстроить какой-либо несчастный случай или автомобильную катастрофу.
Следует подчеркнуть, что такого рода закономерности были отмечены Ю. В. Каннабихом еще в 1911 г. при изучении патологии эмоциональных расстройств, наблюдающихся при паранойе. В процессе развития паранойи преследования Ю. В. Каннабих в зависимости от особенностей содержания бреда различал два этапа. На первом из них содержание идей преследования исчерпывается угрозой общественному положению больного. Параноиком, как указывает автор, владеет в это время «чувство общественного самосохранения». На втором этапе у больного появляются подозрения в том, что и жизни его угрожает опасность, — возникает чувство «физического самосохранения». Иными словами, темой идей преследования становится уже физическое уничтожение. Отметим при этом, что и Ю. В. Каннабих рассматривал бредовые идеи преследования, тематикой которых является физическое уничтожение, как признак нарастающей злокачественности психоза; автор указывал в связи с этим, что такое видоизменение содержания бреда преследования в рамках истинной паранойи (т. е. малопрогредиентного процесса, не приводящего к глубокому поражению деятельности мозга) встречается редко. Таким образом, приведенное выше сопоставление особенностей видоизменения темы бреда в зависимости от тяжести нарушения психической деятельности свидетельствует о том, что корреляция между содержанием бреда и уровнем поражения отмечается не только на начальных этапах, но сохраняется и при дальнейшей генерализации процесса и приобретает тем самым характер общей закономерности. В связи с этим тема бреда может рассматриваться как «чувствительный и тонкий индикатор» (С. Kulenkampff), отражающий ухудшение общего состояния больных, связанное с прогредиентным развитием психоза. Следует подчеркнуть, что приведенные клинические данные находятся в противоречии с точкой зрения К. Jaspers, полностью отрицавшего какое-либо значение темы бреда как явления, отражающего определенные закономерности течения болезненного процесса. В своей дискуссии с Gagen К. Jaspers, в частности, указывает на то, что содержание бреда может носить совершенно случайный характер, «оно либо подвержено постоянным сменам, либо остается как пустая, лишь механически повторяемая схема». Такое противоречие с клиническими фактами вызывает необходимость еще раз остановиться на этой стороне исследований К. Jaspers.
В литературе уже неоднократно подчеркивалась непоследовательность философских взглядов К. Jaspers. Однако такого рода констатация сама по себе еще не может раскрыть того, каким образом общефилософские концепции К. Jaspers отразились на изучении им конкретных психопатологических проявлений заболевания. В связи с этим и представляется целесообразным проследить весь ход психопатологического анализа, проведенного К. Jaspers и приведшего его в конце концов к выводам, противоречащим изложенным выше клиническим закономерностям. Следует отметить, что дуализм К. Jaspers сказывается уже в самом подходе к исследованию параноидной симптоматики. Это проявляется, в частности, в том, что, обращаясь к феноменологии бреда, автор выделяет два принципиально различных по своей природе психопатологических образования.
1. Первичные переживания, находящиеся в непосредственной зависимости от болезни, т. е. с его точки зрения непосредственно связанные с болезненным процессом (либо с «психическим», либо с «физико-психопатологическим»).
2. Вторичные феномены, не имеющие непосредственного отношения к болезни и возникающие «психологически» понятным путем из первичных переживаний. По К. Jaspers, эти образования являются лишь «привычной формулировкой суждения».
Попытаемся разобраться в том, имеются ли действительно принципиальные различия между вторичными феноменами К. Jaspers и психическими образованиями, берущими свое начало во внешних чувственных впечатлениях, получаемых нами посредством органов чувств, материальная обусловленность которых тем самым не вызывает сомнений.
Прежде всего можно сослаться на труды И. М. Сеченова, который доказал, что нет никакой принципиальной разницы между такими факторами мыслительного процесса, как переработка непосредственных действительных чувственных впечатлений, и сложными абстрактными построениями. Абстрактность мышления еще не может ни в коем случае служить основанием для отрицания ее материальной обусловленности: «мысль, построенная из символов любой степени обобщения, продолжает по-прежнему представлять чувственную группу или чувственное выражение нервного процесса». Отличия от психического процесса, связанного с непосредственными чувственными впечатлениями, сводятся здесь, таким образом, к тому, что в тех случаях, когда мысль возникла, например, в виде воспоминания, ее физиологическую основу составляет «повторение прежнего нервного процесса, но уже исключительно в центральной нервной системе». С этих позиций есть все основания утверждать, что «вторичные феномены» К. Jaspers не имеют никаких принципиальных отличий по природе Детерминации и закономерностям психических процессов от так называемых первичных переживаний. Как раз здесь-то и обнаруживается ошибочность построений К. Jaspers, рассматривавшего «вторичные феномены» как явления, лишь психологически обусловленные, не связанные тем самым непосредственно с каким-либо нервным процессом. Однако из представлений К. Jaspers о двойственной природе психопатологических образований вытекает ошибочность его дальнейших суждений, имеющих уже непосредственное отношение к интересующему нас вопросу о значении содержания бреда. Дело в том, что К. Jaspers относит содержание бредовых высказываний ко «вторичным феноменам». Касаясь этой проблемы, он прямо пишет о том, что когда больной в беседе с нами излагает содержание своих бредовых высказываний, то мы имеем при всех обстоятельствах перед собой вторичный продукт. И далее: «Всегда встает вопрос, что же есть первичное переживание, идущее от болезни и что — вторичная формулировка, возникающая понятно (разрядка наша. — АС) из того первичного переживания».
Разберем приведенные суждения. Как видно, исходным для них является все то же ошибочное разделение психопатологических проявлений на первичные и вторичные и противопоставление их. При отрицании материальной обусловленности вторичных образований автору не остается ничего иного, как искать причину их возникновения внутри круга психических явлений. Таким образом, К. Jaspers вынужден в своих рассуждениях пойти на искажение причинно-следственных отношений, и психопатологическое образование, являющееся следствием определенных биологических процессов, в его представлении приобретает качество причины возникновения другого психопатологического образования. В результате К. Jaspers становится на позиции интрапсихического детерминизма, т. е. выводит путем «понятных» связей нарушения психического из психического. Встав на этот путь, он вынужден ограничить рассмотрение психопатологической симптоматики, которую он относит к «вторичным феноменам», лишь анализом формально логических закономерностей. Тем самым закономерности динамики и соотношения психопатологической симптоматики, отражающие те или иные особенности болезненного процесса, подменяются законами формальной логики. Отсюда, наконец, становится понятным утверждение К. Jaspers, что содержание бреда случайно и не связано с «первичными переживаниями», находящимися в непосредственной зависимости от болезни. Такая точка зрения, естественно, вытекает именно из формально-логических построений, на которые автор опирается при анализе указанных психопатологических расстройств. Поскольку законы формальной логики являются всеобщими для любых мыслей и определяют только способ связи одних мыслей с другими, то, действительно, в этом формально-логическом аспекте одна и та же логическая форма предполагает возможность различных по конкретному содержанию мыслей, а применительно к разбираемому вопросу — разных по конкретной тематике бредовых идей.
Однако следует подчеркнуть еще раз, что положение это справедливо лишь в формально-логическом аспекте. При этом нельзя забывать, что сводить рассмотрение природы психопатологических явлений к законам формальной логики, как это делает К. Jaspers, совершенно неправомерно, так как законы логики не определяют причинно процесс мышления. Ошибка К. Jaspers при выделении- им «вторичных феноменов» и рассмотрении вопроса о значении тематики бреда в частности сводится в конечном итоге к тому, что он пытается подменить естественнонаучный (онтологический) аспект психической деятельности (рассмотрение связи психического с мозгом) формально-логическим. «При такой подмене,— как указывает С. Л. Рубинштейн (1957), — смешиваются две разные системы отношений, в которые объективно входит познание мира индивидом и в которых оно должно быть изучено».
Отсюда, в частности, становится ясным, что утверждение К. Jaspers о случайности содержания бреда не подтверждается не только клинически, но необоснованно и с позиций психологических закономерностей психической деятельности.
Это вытекает уже из того, что для рассмотрения таких психопатологических явлений, как тематика бреда, в онтологическом аспекте (т. е. с точки зрения причины их возникновения) мы должны в противовес К. Jaspers на место логических закономерностей, выражающих лишь соотношение между мыслями, поставить психологические закономерности, выражающие взаимоотношения между последовательными этапами процесса познания.
В этом плане содержание бреда представляется, как и всякое психическое образование, неразрывной частью определенной психической деятельности. Как справедливо указывает Н. Н. Ланге (1922), различение процессов сознания от содержания его является всегда только приблизительным. Это скорее разные точки зрения, с которых можно рассматривать душевную жизнь, чем два разных явления. «Всякий процесс в сознании зависит от содержания его, и всякое содержание есть часть процесса».
Но поскольку содержание бреда как психическое образование неотделимо от психического процесса, а всякий психический процесс есть результат деятельности мозга, то содержание бреда детерминировано деятельностью мозга и, следовательно, не может рассматриваться как случайное, независимое от этой деятельности явление.