Сравнительный анализ описательных характеристик астенических состояний показывает, что астения рассматривается в качестве одной из универсальных категорий общей психопатологии [59. 112, 118, 168, 181, 231, 373, 444]. Этим представлением П. М. Зиновьев [55] обосновал мнение о том, что разнообразные психические нарушения круга «малой» психиатрии отличает от психозов (и тем самым объединяет) один общий кардинальный признак — астения. Приведенное теоретическое положение базируется в первую очередь на высокой частоте астенических состояний [176, 424—426].

По поводу астении к врачам общей практики обращаются 14— 65% всех пациентов [429]; 62,3% зарегистрированных при сплошном клинико-эпидемиологическом обследовании работников крупного промышленного предприятия больных неврозами [130]; 15— 18% всех больных, госпитализированных в психиатрическую клинику [444]. По данным Л. Н. Лежепековой и Б. Д. Карвасарского [59, 92], их доля среди госпитализированных больных неврозами составляет соответственно 64,1 и 70%. Наконец, распространенность астении в общей популяции колеблется от 1,2 до 5% [289] против 2,2—8,8% для всех типов неврозов [124]. Исследование астении традиционно проводится относительно независимо в плане анализа факторов, ответственных за формирование болезненных проявлений, и в психопатологическом аспекте. |, В пределах первого направления основное внимание уделяется триггерным механизмам, способствующим возникновению астенических реакций. Особая роль при этом отводится триаде, обусловливающей нервный стресс в процессе работы: большой объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. Выделяемые в соответствии с воздействиями, нарушающими регуляцию психических процессов, адаптационные «предболезненные» [4, 427], «малые» [222], «донозологические» [146] астении — реакции типа «информационного невроза» [183], «экспериментального роза» [205], синдромов «менеджера» [62], «руководящих кадров» , «белых воротничков» [314] возникают у лиц, занимающих административные должности, в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. Для обоснования такой оценки используются результаты изучения утомления у рабочих крупных промышленных предприятий [82, 125, 205]. Эти сведения согласуются с данными физиологических экспериментов [56, 247, 314] по измерению усталости. Проведенное итальянским психиатром Е. Arian [205] обследование рабочих, занятых на конвейере автомобильного концерна, показало, что уже в первые месяцы выполнения достаточно сложных технически, но однообразных трудовых операций в строго установленном ритме обнаруживаются астенические нарушения. Преобладают раздражительность, чувство нервного напряжения, соматовегетативные симптомы (утрата аппетита, похудание, бессонница, снижение либидо, желудочные колики), полностью купируется отдыхом. Аналогичные проявления (хотя и связанные с иной профессиональной спецификой) характерны и для «неврастении лотов» [291]. В отдельных работах возникновение астенических расстройств рассматривается в связи с нарушениями адаптации при резком изменении климата, часового пояса [26, 91, 146, 169, 186]. При описании астении у студентов-иностранцев, оказавшихся в этих условиях, подчеркивается важная роль таких факторов, как языковый барьер, отрыв от семьи, привычной культуры [3, 13, 15, 16]. В рамках психопатологического направления среди расстройств астенического круга отечественные исследователи выделяют «простое острое утомление» [132], «парциальную астению» [97], которым в зарубежной психиатрии соответствует понятие «усталость» (fatigue) [259, 260, 424—426].

При таких астениях симптоматика («чрезвычайная нервозность», эмоциональная неуравновешенность, вспыльчивость, снижение аппетита, поверхностный сон) легко обратима и редуцируется при минимальных лечебных воздействиях.

Состояния этого, типа, обсуждаемые в прямой связи с дилеммой норма — патология, противопоставляются клинически очерченным, «патологически организованным» астениям [248]. Последние по психопатологическим характеристикам принято относить к числу наиболее простых, мономорфных синдромов, включающих в качестве основного элемента раздражительную слабость (ирритация и быстрый спад витального потенциала, эмоционально-волевого контроля, регуляции когнитивных ресурсов, моторики). Немощность сопровождают тягостные телесные сенсации от парестетически-алгических, ограничивающихся системами с автономной иннервацией, до «вегетативной атаксии» по W. Thiele [534].

По наблюдениям В. П. Осипова [117, 118], разделявшего приведенную выше точку зрения (автор предложил термин «простая астения»), болезненные проявления при астеническом синдроме исчерпываются гиперпатиями (непереносимость внешних раздражителей — яркого света, громких звуков и пр.) и общей психической гипералгезией, которая может сменяться явлениями противоположного свойства. При этом тягостные ощущения сопровождаются «особой психической реакцией — отрицательным чувственным тоном». Сходную позицию спустя полвека занимает W. Brautigarn [236], который также относит астению к «простым ситуационным конфликтным реакциям» и указывает, что в отличие от физиологической усталости этот синдром включает чувство бессилия в сочетании с напряжением. Истощение и слабость не снимаются сном, а, напротив, приводят к бессоннице.

При описании таких «простых» астенических синдромов, формирующихся в детском возрасте, подчеркиваются следующие клинические особенности. Астения у детей протекает с преобладанием предпочтительных для этого возраста моторных нарушений (гипердинамический либо гиподинамический вариант астении по Е. А. Осиповой [119]). Присоединяясь к этой характеристике астенических реакций, Г. Е. Сухарева [174] дополняет описание гипердинамической астении. Поведение ребенка в подобных случаях отличается гиперактивностью с непродуктивными двигательными и эмоциональными разрядами, несдержанностью, импульсивностью, что позволяет автору говорить об «эксплозивной астении». Склонность к взрывным, эксплозивным реакциям в рамках астенических состояний отмечается и у взрослых [47, 112].

Хотя вегетативные проявления рассматриваются в качестве облигатного признака астении, некоторые исследователи выделяют самостоятельный астеновегетативный синдром. Соответствующие расстройства определяются также в терминах "общая астения» [97], «нейроциркуляторная астения» [557], «вегетативная астения» [559]. В подобных случаях, по мнению В. С. Бамдаса [13], A. Kreindler [399], Э. М. Телешевской [176], Н. Wieck [559], W. Birkrnayer [223], над собственно астеническими преобладают явления дезинтеграции психовегетативной деятельности. Передние представлены разнообразными и изменчивыми расстройствами: кожными гиперергическими реакциями (включая отмечавшуюся еще П. Б. Ганнушкиным [29] склонность этих больных к аллергии, зуду, крапивнице), алгиями (чаще головные боли по типу «каски неврастеника», кардиалгии, псевдоневралгии и пр.), дисфункциями сердечно-сосудистой (тахикардия, колебания артериального давления) и других систем с псевдосоматическими эмоционально-вегетативными кризами.

Среди типичных расстройств сна выделяются 3 клинических варианта: пресомнический, интрасомнический и постсомнический [178]. По наблюдениям Ю. Я. Тупицына [178], преобладают пресомнические расстройства: неглубокий сон с пробуждениями и укороченный сон из-за раннего пробуждения. Бессонница трактуется как следствие повышенной возбудимости органов чувств. По мнению К. Brun [247], затрудненное засыпание и раннее пробуждение (терминальная бессонница по N. Kleitmann [392]) обусловлены гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах (tinitum auriculum).

Возможно относительно изолированное поражение вегетативных центров, проявляющееся «сердечной неврастенией», «желудочно-кишечной неврастенией», «сексуальной неврастенией» [176, 247]. Именно та часть астенических состояний, при которых, по определению А. В. Снежневского [167], синдромы достигают полного развития, завершенной патологической организации, и составляет предмет настоящего исследования. Его целью является анализ астении в процессе эволюции.

Решение вытекающих из этой цели задач на основе традиционных подходов не представляется осуществимым, потому что наиболее распространенные в отечественной психиатрии систематики построены либо на концепции гипер- и гипостении, учитывающей характеристики высшей нервной деятельности при срыве внутреннего торможения, либо на представлении о клиническом полиморфизме астении в связи с особенностями ее акцессорных проявлений (астеновегетативный, астеноистерический, астеноанксиозный и другие синдромы). Соответственно эти классификации позволяют рассмотреть патогенетические механизмы становления астении («последовательность включения систем организма в болезнь» по Н.Д. Лакосиной [85]), а также роль конституциональных и психогенных влияний, с которыми связано многообразие сопутствующей астении симптоматики, но не открывают возможностей для оценки видоизменения психопатологических расстройств в процессе заболевания.

Такой анализ можно провести лишь на основе исследования симптомокомплексов, дифференцированных в зависимости от стереотипа развития астении.

Результаты настоящего исследования согласуются с данными предшествующих работ, выполненных в клиническом отделении малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР [37, 161], и позволяют утверждать, что перспективы эволюции астении вскрываются синдромами, выделенными по принципу структурно-динамического единства, — гиперестетической астенией и гипестетической астенией.

В основу такой дихотомической дифференциации, предполагающей полярность болезненных проявлений, распространяющуюся на их развитие, положены отличительные признаки, позволяющие оценивать сосуществующие в структуре синдрома парные психопатологические образования. Последние относятся к ауто- и соматопсихическому уровням психической организации.

При гиперестетической астении «психопатологическое ядро» синдрома [280] включает сверхвозбудимость сенсорного восприятия, проявляющуюся нарушениями чувственного опосредования утомления с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей и несоразмерностью ощущений, отражающих физиологическую деятельность внутренних органов.

При гипестетической астении основными элементами психопатологической структуры синдрома являются нарушающие тождество личности расстройства самосознания, проявляющиеся в области собственной активности и общего чувства тела.

Переходя к доказательствам сформулированного выше утверждения, необходимо обратить внимание на следующее обстоятельство.

Если основываться на положениях вероятностного детерминизма, то не приходится сомневаться в том, что эвристический подход к изучению «судьбы» астенических состояний будет основан на зависимостях, полученных на статистическом уровне. Тем самым могут быть определены повышающие информативность прогноза частотные меры априорной осуществимости конкретных событий, характеризующих динамику изучаемых синдромов. Среди этих событий применительно к любой эволюционирующей системе неизвестными статистическими свойствами (а такой системой является, в частности, астенический синдром) заведомо равновероятны как сохранение относительной устойчивости при видоизменении отдельных элементов, так и противоположная тенденция — полная смена всей системы в целом. Чтобы рассмотреть каждое из этих предельных событий с помощью аппарата математической статистики, из генеральной совокупности имеющихся в нашем распоряжении многолетних клинических наблюдений, включающих астении различного генеза психогенные, конституционально обусловленные, эндогенно-процессуальные, сформированы 2 равные по объему формализованные выборки, включающие по 100 наблюдений, в которых психопатологические расстройства определяются как гиперестетическая астения (1-я выборка) и гипестетическая астения (2-я выборка). Распределение больных по полу, возрасту и нозологической принадлежности представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту и нозологической принадлежности