Полученные в настоящем исследовании эпидемиологические данные (см. ниже) свидетельствуют в пользу тесной взаимосвязи анксиозных и соматоформных расстройств. Связь тревожно-фобических расстройств и соматизации, констатируемая еще в работах старых авторов [74, 77, 323, 370], привлекает особое внимание в последние десятилетия и является предметом исследований ряда как отечественных, так и зарубежных авторов.

В отечественной психиатрии функциональным соматическим симптомам отводится существенная роль в оформлении синдромальной структуры основных форм неврозов и невротических развитии [5, 59, 84, 87, 181]. Большинство исследователей признают патоморфоз неврозов (и в том числе невроза навязчивостей) с нарастанием соматизации со сложными формами висцеровегетативных нарушений [24, 39, 88]. Выступающие в тесном единстве психические (в первую очередь тревога и страх) и висцеровегетативные нарушения, рассматриваемые в таких случаях как «осевые» симптомокомплексы, способствующие формированию и развитию невротических расстройств, объединяются понятием «психовегетативный синдром» W. Thiele [534].

О сложности соотношения тревоги и соматизации свидетельствуют неоднозначные позиции исследователей в оценке взаимосвязи этих расстройств. Одни авторы считают тревожные проявления субъективным выражением нарушенных психофизиологических соотношений (функциональных расстройств органов и систем), т.е. коррелятом «дисбаланса психосоматического равновесия» [15, 38]. В других исследованиях соматовегетативные расстройства трактуются как физиологические проявления тревоги [42, 101], представляющие собой клиническое отражение психовегетативной неустойчивости (эмоциональная нестабильность с вегетососудистыми нарушениями).

Детальные описания соматовегетативных проявлений с тревожно-фобическими расстройствами на примере кардиофобического синдрома при различных формах неврозов приводятся в работах многих исследователей. Судя по данным В. Я. Семке и В. И. Плешакова [127, 145], наиболее отчетливо сочетание соматизированных (вегетовисцеральных) и собственно тревожных расстройств выступает в рамках кардиофобического синдрома при неврозе навязчивых состояний. Трансформация «вегетокардиофобических пароксизмов» (идентифицируемых авторами с описываемыми в англоязычной литературе паническими атаками) в стойкий кардиофобический симптомокомплекс, определяющий клиническую картину обсессивно-фобического развития личности, осуществляется в результате как генерализации фобий (присоединение страха езды в транспорте, закрытых пространств, фобофобии), так и формирования стойких патологических телесных сенсаций в области сердца. Г. К. Ушаков [181] отмечает, что соматовегетативные проявления, широко представленные в клинической картине обсессивно-фобических состояний, особенно демонстративны при фобиях ипохондрического содержания (кардио-, нозофобии), которые сочетаются с тахикардией, неприятными ощущениями в кардиальной области, гипергидрозом, проявлениями дизурии.

О связи тревоги и соматизации свидетельствуют работы Н. М. Асатиани [10, 11], также посвященные клинике и течению невроза навязчивых состояний. Автор отмечает, что нозофобическая симптоматика (страх смерти от болезни сердца или его внезапной остановки, маниофобия, суицидофобия) возникает либо при «внезапных» болевых ощущениях, либо, чаще, на фоне незначительных, но длительно существующих изменений физического самочувствия (вегетососудистые расстройства). На обилие разнообразных алгий, парестезии, вегетососудистых проявлений, сопутствующих навязчивостям (кардио-, инсультофобии, страх потери сознания, страх задохнуться) и переплетающихся с ними в клинической картине обсессивных развитии, указывает В. Ф. Жуков [49].

Тесная взаимосвязь анксиозных расстройств и соматизации подчеркивается и при изучении навязчивостей у больных циклотимией и шизофренией [7, 28, 120, 194, 188]. Значительное место в клинической картине фобий ипохондрического содержания на всем протяжении болезни занимают патологические телесные сенсации различной локализации.

По данным В. Г. Остроглазова, изучавшего психопатологические состояния пограничного уровня (при циклотимии и малопрогредиентной шизофрении), сопровождающиеся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, психические и соматические проявления при кардиофобиях объединяются в устойчивые комплексы — «соматизированные синдромы» (депрессивный; невротический, преимущественно обсессивно-фобический; сверхценный ипохондрический). В. Г. Остроглазое выделяет 3 взаимосвязанных компонента соматизированных синдромов, имеющих общую психосоматическую основу: соматопсихические сенсорные нарушения (необычные, изменчивые патологические ощущения, не свойственные органическим заболеваниям); функциональные сердечно-сосудистые (изменения артериального давления, нарушения кардиального ритма) и аффективно-идеаторные расстройства. Последние представлены собственно нозофобиями, среди которых преобладают кардиофобия, инсультофобия, маниофобия. В работе содержатся также данные об удельном весе сочетающихся с фобиями ипохондрического содержания функциональных сердечно-сосудистых и церебро-сосудистых нарушений в структуре соматизированных симптомокомплексов: артериальные дистонии — 32,8%. транзиторные артериальные гипертензии — 24,4%, устойчивые артериальные гипертензии — 1,7%, артериальные гипотензии — 5,9%, вегетососудистые пароксизмы — 16%, кардиоаритмии 13,4%.

Свидетельства в пользу сосуществования тревоги и соматоформных расстройств содержатся в работах зарубежных авторов, исследующих как анксиозные нарушения, так и явления соматизации. Многие исследователи подчеркивают, что тревога способствует соматизации [384, 539], предрасполагает к избирательной перцепции телесных сенсаций [237, 565], вынуждающей больных преувеличивать свои соматические симптомы и искать помощи у интернистов [207, 435]. Тревога сфокусирована на представлениях о болезни («ипохондрическая тревога» по McCranie [432]). По Jaspers [373], «областью наименьшего сопротивления» у анксиозных больных оказывается телесное Я. Не только незначительные физические повреждения, но даже соответствующая информация то подтверждается в эксперименте [342, 551]) обладают для таких больных «своеобразной привлекательностью и являются тем источником, который поддерживает чувство опасности, угрожающей здоровью или жизни» [301]. Даже минимальные соматогенные воздействия воспринимаются чрезмерно, что и сопровождается беспокойством, блокирующим способность целенаправленно действовать, рассуждать, реально оценивать опасность. Как и при препатологических состояниях, развивающихся в экстремальных условиях, действительно угрожающих жизни и здоровью, анксиозные проявления неотделимы от вегетативных (бледность, учащение ритма сердца, потливость, тремор и т. д.), опосредуемых как "сверхмерный телесный дискомфорт» [301]. Соматизированные расстройства, развиваясь по механизмам тревожного реагирования, проявляются предпочтительно либо психовегетативным синдромом с функциональными расстройствами органов и систем, либо выделяемыми в самостоятельный тип конверсионными расстройствами 58, 367] или алгопатиями [544]. Удельный вес функциональных соматических симптомов значителен в клинической картине панических расстройств, агорафобии и генерализованной тревоги.

Почти все пациенты, страдающие паническим расстройством и агорафобией, находясь в состоянии «повышенной бдительности» к физиологическим ощущениям, связанным с вегетативными приступом, сосредоточены на этих ощущениях, наблюдают за своим телом при нарастании соответствующих признаков и «впадают в панику» или «спасаются бегством» (избегающее поведение) при обнаружении устрашающих сигналов [261]. Важным компонентом агорафобии является страх ипохондрического содержания — сердечного приступа, смерти, обморока, т.е. страх физиологической или психосоциальной катастрофы (потеря контроля за своими поступками, сумасшествие). Выраженность агорафобии усиливается при появлении любого физического симптома, расцениваемого больным как признак тяжелого заболевания. Многие страдающие генерализованной тревогой, подобно больным паническим расстройством и агорафобией, озабочены патологическими телесными сенсациями [276]. Наиболее частыми жалобами являются мышечное напряжение, дрожь, шаткость походки, неспособность расслабиться, оцениваемые A. Beck и соавт. [214] в качестве компонентов физического напряжения.

Сравнение пациентов с агорафобией и генерализованным тревожным расстройством со здоровыми в случайной выборке [275, 387] демонстрирует явное преобладание соматизированных симптомов у больных с анксиозными расстройствами. При тревожных расстройствах наиболее часто среди множества функциональных соматических проявлений встречаются кардиалгические, неврологические и гастроинтестинальные симптомы [376].

В ряде исследований приводятся данные о частоте соматических жалоб у пациентов с анксиозными расстройствами: сердцебиение — 90% [440], боль в груди — 57,9% [510], нехватка воздуха и затруднение дыхания — 20 и 75%, усталость — 75%, дрожь — 70%, потливость — 62%, неустойчивость походки — 70% [440], головные боли — от 65 до 86% [268, 440, 510], парестезии — от 25 до 73% [268, 440, 510], абдоминальный дискомфорт и тошнота — от 65 до 82,5% [268, 510]. В общей сложности явления соматизации отмечают от 70 [510] до 89% [376] пациентов с тревожно-фобическими нарушениями.

Данные о связи тревоги и соматизации приводятся также в работах, посвященных соматоформным расстройствам. Большинство случаев соматизации (более 50%) у психически больных может объясняться тревожными и депрессивными расстройствами [341, 412]. В частности, наиболее распространенными диагнозами при алгопатических нарушениях являются «тревога» и «депрессия» [403]. В то же время проведенное R. Kellner и соавт. [386] исследование соотношений соматических симптомов с тревогой и депрессией с использованием статистической оценки продемонстрировало более тесную связь явлений соматизации с тревогой, нежели с депрессией (коэффициент корреляции 0,34 против 0,15). Предпочтительными для анксиозных (панических) расстройств оказались такие симптомы, как сердцебиение, нехватка воздуха, гипервентиляция, а характерными для депрессии соматическими симптомами были анорексия, усталость, снижение либидо.

W. Katon и соавт. [377], обследовав 100 амбулаторных психиатрических пациентов с явлениями соматизации, выявили среди них значительное число больных с анксиозными расстройствами. Симптомы паники расценивались авторами как базисные психические нарушения. С. Ford [315], выделяя в качестве одной из форм соматизации синдром соматической тревоги, отмечает трудности дифференцировки и «запутанное переплетение» анксиозных и соматоформных расстройств. Автор подтверждает мнение D. Sheehan, Sheehan [511, 512], что тревожные расстройства в значительной мере недодиагностируются из-за их ошибочного толкования как соматизированных или ипохондрических.

Обследование пациентов, обращающихся к врачам общего профиля, также свидетельствует о соматизации тревожных расстройств [37б]. Высокую частоту панических нарушений среди лиц, обращающихся к кардиологам (от 6 до 14%), отмечают R. Rice [482] и P. Wood [563]. R. Mayou [430] сообщает, что больных, ищущих помощи у кардиологов, но не страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, отличает при наличии жалоб на атипичные боли в груди склонность к развитию анксиозных симптомов. С. Bass и соавт. [210], обследовавшие 99 больных, которым проводилась коронарная артериография по поводу загрудинных болей, у 46 не подтвердили подозрения на сосудистую патологию. По Мнению этих авторов, во всех случаях речь идет о тревожном неврозе. Помимо боли, у пациентов были фобии толпы и замкнутых пространств, сопровождавшиеся гипервентиляцией, характерной для панических расстройств.

Связь тревоги и соматизации косвенно подтверждает ряд работ, посвященных ипохондрии. Уже в феноменологических исследованиях, рассматривающих ипохондрию как «спазм рефлексии» [400], постулируется сосуществование тревожно-фобического и соматизированного радикалов. Ипохондрическая рефлексия [373, 504], заключающаяся в тревожном самонаблюдении, в направленности внимания, фиксации на функциях тела, неуверенности в исправности того или иного органа, приводит к нарушенному отражению в сознании собственного тела, когда физиологические ощущения воспринимаются преувеличенно («экзистенциальный кризис уверенности», Н. Wolff [561]). Соответственно ипохондрия (определяемая в современных классификациях в качестве подтипа соматоформных расстройств) рассматривается как важная составляющая тревожных расстройств [249, 456, 457, 510] и, напротив, именно обсессивный характер ипохондрии расценивается исследователями как ее облигатный признак [315].

М. Harper, M. Roth [351] отмечают ипохондрическую фиксацию на телесных сенсациях у 62% пациентов с тревожно-фобическим синдромом. По данным D. Buglass и соавт. [249], 53% женщин, страдающих агорафобией, жаловались на неприятные ощущения в теле ft опасались, что страдают физическими заболеванием. У 68% больных с паническим расстройством D. Sheehan и соавт. обнаружили типичные для ипохондрии сомнения, не являются ли испытываемые ими неприятные ощущения порождением соматического недуга. «Ипохондрические тенденции» (преобладание в клинической картине явлений соматизации наряду с опасениями тяжелой болезни) у 50% пациентов с паническим расстройством выявили R. Noyes и соавт. [456]. В более поздней работе [457] характерная для больных паническим расстройством и агорафобией озабоченность разнообразными патологическими телесными сенсациями, сочетающимися со страхом болезни, подтверждается авторами с помощью стандартизованных методик (индекс ипохондрии Уайтли).

Тесную связь тревоги и соматизации подтверждает и приводимая в исследовании G. Fava и соавт. [305] казуистика. Авторы рассматривают б наблюдений с возникновением панических атак (соответствующих критериям панического расстройства) на отдаленных этапах ипохондрического развития (стойкие сомнения в наличии тяжелого заболевания, основанные на интерпретации разнообразных неприятных ощущений).

В работах отечественных авторов, посвященных навязчивой ипохондрии, также приводятся факты тесной взаимосвязи тревожной озабоченности своим физическим состоянием, навязчивого сосредоточения и регистрации малейших изменений самочувствия с патологическими телесными сенсациями. Явления навязчивой ипохондрии описываются при невротических развитиях [49, 90, 94, 122], при неврозоподобных состояниях в рамках вялотекущей шизофрении [2, 129, 154]. В работах А. Б. Смулевича и А. С. Аведисовой отмечается, что при навязчивой ипохондрии длительно существующие нестойкие и изменчивые, часто пароксизмально возникающие соматизированные психические расстройства (разнообразные по локализации патологические телесные сенсации, сенестезии и сенестопатии) сопровождаются обсессивно-фобическими проявлениями. Последние представлены страхами нарушения функции того или иного органа и характеризуются нарастающей тревогой и озабоченностью по поводу состояния своего здоровья, навязчивым анализом и наблюдением за физиологическими функциями организма, постоянным контролем за деятельностью внутренних органов. Ю. И. Полищук, сравнивая формирование фобической симптоматики с ипохондрической фиксацией тревожных больных на разнообразных соматовегетативных расстройствах, описывает в клинической картине навязчивой ипохондрии сочетание стойких нозо- и фобофобий с вегетативными кризами и с приступообразно возникающими краниальными и кардиальными сенестопатиями и сенестоалгиями.

При клиническом изучении непсихотических ипохондрических состояний в рамках развитии Т. А. Ланская отмечает формирование сложного обсессивно-фобического ипохондрического симптомокомплекса. В его структуре обязательно сосуществуют устойчивые анксиозные проявления и патологические телесные сенсации (функциональные диэнцефальные и нейроциркуляторные расстройства, сенестоалгии).

При ипохондрическом развитии С. 3. Пащенков выделяет в качестве относительно самостоятельных «фобический» и «навязчивый» варианты. Анализ приводимых в работе клинических описаний позволяет прийти к заключению, что при фобическом варианте ипохондрического развития собственно фобические проявления, соответствующие согласно современным представлениям агорафобии и генерализованному тревожному расстройству, сопровождаются многообразными, полиморфными, крайне неопределенными патологическими телесными сенсациями (обычно в виде парестезии и сенестопатий), в то время как при навязчивом варианте ипохондрического развития фобические расстройства более конкретны, представлены монотематическими нозофобиями (канцеро-, сифилофобии), а сопровождающие их функциональные соматические симптомы всегда ограничены тематикой фобий.

Тесная связь анксиозных и соматоформных расстройств отражена и в современных классификационных систематиках. В МКБ-10 тревожно-фобические и соматоформные расстройства помещены в обширную группу «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств». Тем самым взаимосвязь анксиозных и соматоформных проявлений, группирующихся по сходственным признакам (тревога и функциональные соматические симптомы), подтверждается одной из наиболее признанных систематик. В то же время представляется возможность квалификации соответствующих расстройств как в нозологических («невроз»), так и в синдромальных рамках.

Несколько иной подход демонстрирует современное диагностическое и статистическое руководство по психическим болезням (DSM-III-R), в котором тревожно-фобические и соматоформные расстройства «разведены» по отдельным кластерам. В качестве главных, определяющих каждый кластер черт выступают явления соматизации для «соматоформных расстройств» и симптомы паники и в этой классификации психопатологические проявления тревожных и соматоформных расстройств, подразделяемых, в отличие от МКБ-10, исключительно по синдромальному принципу на независимые диагностические категории, частично «перекрываются». Это можно видеть по перечерню диагностических критериев анксиозных расстройств — панического расстройства и генерализованной тревоги, включающих множественные соматизированные симптомы. Среди них мышечные боли, диарея, головокружение, боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение, потливость, утомляемость.

Такого рода «перекрывание» анксиозных и соматоформных расстройств проявляется и в том, что у значительного числа больных обнаруживаются симптомы как тревоги, так и соматизации, что усложняет диагностику [261, 315, 455]. В попытке дать объяснение столь тесной связи тревожно-фобических и соматоформных расстройств некоторые исследователи обращаются к механизмам «порочного круга», суть которых сводится к «спиралевидному тревожному реагированию» [237] на функциональные соматические симптомы. Больные с фобиями ипохондрического содержания избирательно реагируют на патологические телесные сенсации, которые в свою очередь усиливают страх по условно-рефлекторным механизмам; при этом тревога начинает служить мотивом «избирательной перцепции» и, таким образом, становится причиной усиления функционирования вегетативной нервной системы. Ее активация приводит к тому, что количество и тяжесть соматических симптомов увеличиваются, а это в свою очередь способствует усилению тревожности. В то же время концепция «порочного круга» при внешней логической стройности и простоте, что и привлекает исследователей [237, 384, 385, 539], по существу не открывает перспектив для анализа соотношения анксиозных и соматизированных расстройств.

Трудности квалификации психических нарушений, возникающие при сосуществовании тревожных и соматоформных расстройств, связаны с возможностью двоякой оценки, когда одни исследователи в качестве основных определяющих признают фобические симптомы (с соответствующим диагнозом анксиозного расстройства), а другие — явления соматизации (с диагностированием собственно соматизированного расстройства или ипохондрии). Преодолению этих трудностей может способствовать развиваемая в последние годы концепция коморбидности [199, 206, 354, 494], с разработкой которой связаны попытки пересмотра синдромологии и классификации психических заболеваний (см. главу II).

Понятие коморбидности (дословно — соболезненности, совместного проявления 2 заболеваний или более), широко используемое в общей медицине и получившее в психиатрии распространение в последнее десятилетие, связано с применением множественных диагнозов, дающим дополнительную информацию о взаимосвязях между сосуществующими расстройствами, их прогнозе и лечении [428, 455]. При клиническом анализе соотношение тревожных и соматоформных расстройств принцип коморбидности имеет, с нашей точки зрения, принципиальное значение. В то же время клинический смысл коморбидности тревожно-фобических и соматоформных расстройств изучен недостаточно.

Анализ фобий ипохондрического содержания с учетом их коморбидности с соматоформными расстройствами позволяет предположить клиническую неоднозначность «перекрывания» анксиозных и соматоформных расстройств.

Настоящее исследование направлено на клиническое изучение взаимосвязи тревожно-фобических и соматизированных расстройств с позиций коморбидности. Психопатологическая квалификация проводилась согласно диагностическим критериям для тревожных и части соматоформных расстройств (соматизированное расстройство), а также патологии настроения (депрессивное расстройство, большая депрессия) по DSM-III-R. Критерием включения являлись стойкие ипохондрические фобии (длительность не менее 1 года), формирующиеся в контексте психических расстройств непсихотического уровня. Нозологическая принадлежность фобий при отборе больных не учитывалась, поскольку иерархический принцип нозологической квалификации психопатологических расстройств противоречит концепции коморбидности, подразумевающей квантификативный подход к отдельным симптомокомплексам как относительно самостоятельным диагностическим единицам. Из исследования исключались больные с психоорганическим синдромом вследствие органического поражения ЦНС, умственной отсталостью, а также те больные МДП и циклотимией, у которых ипохондрические фобии, возникающие в депрессивных фазах, носили транзиторный характер. Для более полной характеристики коморбидности анксиозных и соматоформных расстройств следовало определить, какие фобии ипохондрического содержания и их варианты встречаются наиболее часто, т.е. установить максимально репрезентативный набор Ипохондрических страхов, способный обеспечить дальнейшее клиническое изучение основной выборки больных. Поскольку данные о представленности фобий ипохондрического содержания как в специализированной психиатрической сети, так и в общесоматической практике фрагментарны и не сопоставимы между собой, потребовалось уточнение эпидемиологических характеристик анксиозно-фобических расстройств.

Проведен сплошной анализ амбулаторных карт больных, состоящих на диспансерном учете в ПНД Красногвардейского района Москвы на 01.10.90. Его результаты подтверждены личным обследованием пациентов, согласившихся участвовать в исследовании. Уже на предварительном этапе исследования оказалось, что значительную часть ипохондрических страхов составляют фобии болезни (около 33,08% по данным ПНД), которые не выделяются в DSM-III-R и МКБ-10 как самостоятельная рубрика. Можно предполагать, что большая часть фобий этого типа относится в указанных систематиках к рубрике «ипохондрия» (т.е. к соматоформным расстройствам). Можно говорить лишь о частичном соответствии («перекрывании») симптоматики фобии болезни и ипохондрии, поскольку психопатологические феномены, образующие фобии болезни, включают и анксиозные расстройства: а) стойкие сомнения в наличии заболевания, обнаруживающие в сочетании с осознанием их чрезмерности и чуждости сходство с обсессиями; б) тревожные фобии с тенденцией к образованию ритуалов, относящихся к проявлениям «анксиозного избегания» [428, 431].

В соответствии с определением А. В. Снежневского фобии болезни обозначались как интенсивный, непреодолимый страх (при понимании больным его бессмысленности) с чувством внутренней напряженности, связанным с ожиданием угрожающего здоровью конкретного заболевания (физического или психического). Среди других фобий ипохондрического содержания, по данным ПНД, 13,57% составляли паническое расстройство, 31,53% — паническое расстройство и агорафобия, 22,28% — агорафобия.

Таким образом, в фобии ипохондрического содержания входили паническое расстройство, агорафобия и фобии болезни (нозофобии). Квалификация этих расстройств как относительно самостоятельных диагностических единиц оправдана, поскольку обследование больных с позиций коморбидности (оперирующей множественными синдромальными диагнозами) дает результаты, доступные количественному учету и математической обработке. В отечественных исследованиях целесообразность оценки состояния психически больных на уровне синдромов при эпидемиологическом обследовании обосновывается в работах Н. М. Жарикова [45, 46].

Сплошное исследование амбулаторных карт больных, состоящих на диспансерном учете, дает представление о встречаемости ипохондрических фобий среди контингента психически больных. При анализе анксиозных проявлений использовали показатель распространенности конкретных патологических расстройств в течение жизни (от английского lifetime prevalence) [486]. Этот показатель позволяет учесть как в общем населении, так и в репрезентативной выборке долю лиц, когда-либо на протяжении жизни перенесших конкретное расстройство. Широкое использование такого инструмента исследования при изучении коморбидности в зарубежных работах [244, 414, 415] подтверждает адекватность этого показателя.

Для формализованной оценки применялся метод ретроспективного клинического анализа амбулаторных карт пациентов с фобиями ипохондрического содержания. Исследованы амбулаторные карты 7250 больных (50% учтенных в ПНД), состоящих на динамическом наблюдении на 7 участках с населением 335 000 человек. Всего выявлено 517 больных с ипохондрическими фобиями, т.е. контингент с соответствующими расстройствами (по данным медицинской документации) теоретически составляет 7,68% находящихся на динамическом учете ПНД. Сформированная таким образом выборка может считаться репрезентативной в эпидемиологическом отношении.

При личном обследовании больных с фобиями ипохондрического содержания, выявленными при анализе медицинской документации, двумя независимыми психиатрами с целью стандартизации полученных данных использовалось интервьюирование больных по шкале анксиозных расстройств ADIS-R, предназначенной для дифференциальной диагностики собственно тревожных расстройств, аффективной и соматоформной патологии. На обследование согласились явиться 319 больных, из которых отобрано 167 (все они вошли в основную выборку); остальные 152 не соответствовали критериям включения. Таким образом, теоретически частота фобий ипохондрического содержания среди контингента ПНД составляет 2,3%. Из них 16,17% (распространенность в течение жизни у больных с ипохондрическими фобиями) приходится на паническое расстройство (распространенность в течение жизни среди контингента ПНД — 0,37%), 26,29% — на паническое расстройство с агорафобией (0,62% соответственно), 18,56% — на агорафобию (0,43%), 38,32% — на фобии болезни (0,88%).

Почти у всех пациентов, по данным ПНД, фобии ипохондрического содержания сопровождаются в той или иной мере явлениями соматизации (патологическими телесными сенсациями). Сопутствующие ипохондрическим страхам собственно соматизированные расстройства, отвечающие критериям DSM-III-R, выявлены среди 167 обследованных в 92 случаях (55,08%). При сплошном анализе амбулаторных карт пациентов, находящихся под наблюдением в районном кабинете неврозов (на базе территориальной поликлиники № 171), соматизированное расстройство определено у 78% больных с ипохондрическими фобиями. Ретроспективное изучение историй болезни стационарных психически больных выявило соматизированное расстройство у 63,2% больных с фобиями ипохондрического содержания.

Данные, полученные при клиническом обследовании диспансерных больных с сопутствующими фобиями соматизированным расстройством, можно сопоставить с результатами зарубежных исследователей, изучавших коморбидность соматизированного расстройства с другими психопатологическими проявления (табл. 1). Следует обратить внимание на то, что материалом исследования F. Brown и соавт. [244] послужили больные соматизированным расстройством, выявленные при первичном обращении в общемедицинскую сеть; данные B. Liskow [414, 415] основаны на изучении 78 амбулаторных и 16 стационарных психически больных с диагнозом соматизированного расстройства. Наши результаты базируются на обследовании пациентов с соматизированным расстройством, представляющих ту часть выборки диспансерных анксиозных больных, у которых выраженность соматизации позволяла диагностировать соматизированное расстройство (92 из 167 больных).

Таблица 1. Показатели распространенности в течение жизни (%) коморбидных психических нарушений у больных с соматизированным расстройством (сводная таблица по результатам настоящего исследования и данным зарубежных авторов)

Коморбидное психическое расстройство	СР (n=92)	Brown F. (n=119)	Liskow B. (n=78)	Liskow B. (n=16)
Большая депрессия	29,35	54,65	87,2	93,8
Депрессивное расстройство	34,38
Паническое расстройство	35,87	26,0	44,9	31,2
Паническое расстройство с агорафобией	82,61
Генерализованное тревожное расстройство	4,35	33,6
Фобия болезни	6,25	17,4	26,9	50,0
Фобии в целом		31,1	38,5	25,0

Как видно из табл. 1, соматизированному расстройству наиболее часто сопутствуют паническое расстройство, агорафобия, фобия болезни. Данные разных авторов даже при учете различных условий формирования выборок наиболее согласованы по паническому расстройству. Диагностирование аффективной патологии, генерализованной тревоги, обсессивно-компульсивных нарушений подвержено вариациям, а квалификация панического расстройства более стабильна. Таким образом, правомерны заключение о тесной связи тревожных и соматизированных расстройств и подтверждение достоверности критериев и обоснованности диагноза панического расстройства.

Результаты, полученные при исследовании соотношения анксиозных и соматоформных расстройств, основаны на изучении репрезентативной выборки из 238 пациентов с ипохондрическими фобиями. Из них 71 лечился в стационаре НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР за 1988—1990 гг., 167 наблюдаются в районном ПНД.

Обследовано 108 мужчин и 130 женщин. Поскольку стационарную группу составили больные мужского отделения (71 больной), распределение пациентов по полу отражает фактически лишь диспансерный материал (167 больных; 37 мужчин и 130 женщин — 1:4). Такое распределение по полу согласуется с данными других авторов [261, 536], отмечающих преобладание женщин среди пациентов с анксиозными расстройствами.

Средний возраст больных, составивших выборку, 41,14 года, средняя продолжительность болезни — 16,97 года. Для наглядности коморбидные расстройства разделены на первичные и дополнительные психопатологические проявления. Функциональные взаимоотношения между ними определяются на основании различия между «ассоциированными» (симптомы как часть клинической картины более первазивного расстройства) и «сосуществующими» (одновременно сопутствующими более первазивному расстройству) нарушениями [206]. Квалификация первичных и дополнительных расстройств предполагала применение двух альтернативных методик в диагностике коморбидных психопатологических проявлений — интерферентной и временной [206, 494]. Согласно интерферентной методике, учитывающей помехи функционированию, «основным» считается расстройство, наиболее препятствующее деятельности; все остальные болезненные проявления оцениваются как дополнительные, вторичные. Противоположная — временная методика основана на хронологическом подходе к расстройствам: все они ранжируются исключительно в последовательности возникновения. Первичным считается расстройство, возникшее раньше другого.

В табл. 2 отражены первичные психопатологические расстройства, определяемые согласно интерферентной методике. Как видно, лишь у 12,18% (29 больных) из Общей выборки не были установлены дополнительные диагнозы, в то время как 68,06% (106 больных) имели 1 или 2, а 19,75% (47 больных) — 3 и более дополнительных диагнозов.

Таблица 2. Количество дополнительных диагнозов при тревожно-фобических расстройствах (интерферентная методика)

Количество дополнительных диагнозов	Первичный диагноз
	ПР (24)	ПРА (64)	СФ (2)	А (40)	ГТР (4)	ОКР (3)	БД (25)	ФБ (66)