Введение рубрики «соматоформные расстройства» в международные и национальные классификации [287, 288, 366] отражает сложные преобразовательные процессы в клинической психиатрии, вступившей в «постнозологический» период своего развития. Это знаменует отход от прежних представлений о жестких границах между психическими болезнями и тем самым — от исключительного положения в систематике нозологических форм, выделяемых в качестве единственно возможных таксономических единиц. Наступившие перемены создают условия для построения теоретических концепций, в большей степени, чем традиционные, соответствующих накопленным эмпирическим данным. При этом научный поиск смещается к одной из основных проблем психопатологии — соотношению «симптом — синдром».
Анализ этого соотношения позволяет вскрыть общие методологические перспективы, в том числе в области психопатологического изучения соматоформных расстройств. Это составит предмет не только настоящей, но и всех остальных представленных ниже работ по различным аспектам проблемы соматоформных расстройств.
Одним из путей исследования соотношения симптом — синдром является традиционный сугубо описательный подход, сложившийся в результате обобщения опыта основоположников научной психиатрии [80, 116, 118, 232, 365, 396].
На основе кардинальных принципов общего учения о синдромах (в отечественной психиатрии эти принципы наиболее полно сформулировал А. В. Снежневский [166, 167], конкретная совокупность признаков (синдром) связывается причинно-следственными отношениями с определенным (чаще гипотетическим) нейробиологическим субстратом. Синдром рассматривается как патологическая иерархическая структура, отражающая стереотип развития болезни.
Согласно обсуждаемой концепции соотношение симптом — синдром можно представить следующим образом. Определяемый как клиническая единица первого порядка, синдром наделяется свойствами системы, состоящей из типовых элементов — симптомов. Вне категории «синдром» симптом утрачивает самостоятельное знаковое выражение.
Такое понимание роли отдельных признаков (симптомов), информативность которых ставится в прямую зависимость от каузальных связей, в свою очередь допускает подразделение всех симптомов на два ряда соподчиненных, а следовательно, неравнозначных признаков (не случайно одним из узловых вопросов дискуссии по этой проблеме становится предпринятая С. Wernicke и Е. Bleuler попытка обсуждения так называемых примерных (первичных, формирующихся в результате непосредственного воздействия патологического процесса) и секундарных (вторичных, обусловленных видоизменением «первичных») симптомов психических заболеваний [373].
Первый ряд образуют признаки, оцениваемые как психопатологически значимые, отражающие основные тенденции эволюции синдрома и тем самым определяющие его квалификацию; второй — признаки менее существенные, соответствующие частным особенностям первых, т.е. в пределах данного синдрома лишенные клинической независимости.
Наконец, традиционная концепция утверждает неделимость синдрома, представляющего собой устойчивое сочетание обусловленных едиными патогенетическими механизмами взаимосвязанных признаков. Однако при всей аргументированности этой концепции [50, 105, 339, 340, 373] она оказывается не единственным отправным пунктом для проведения психопатологических исследований.
Развитие новых направлений в психопатологии оказалось возможным благодаря появлению фактических данных, позволивших усомниться в бесспорности изложенной выше концепции и обратиться к пересмотру соотношения симптом — синдром.
Эта тенденция впервые наметилась с введением в клиническую практику психотропных средств, когда выяснилось, что психофармакотерапия оказывает симптомоспецифическое действие [283, 554]. С точки зрения эффективности медикаментозной терапии оказалось целесообразным раздробление сложных психопатологических структур (синдромов) на максимально простые, определяемые как «целевые симптомы», «симптомы-мишени» [324]. Поскольку при проведении лечения «выбор медикамента основывается главным образом на феноменологическом диагнозе» [390], внимание исследователей привлекла значимость симптома.
Общая стратегия современных исследований (в задачи которых входит решение этого вопроса), благодаря теоретическому обоснованию Н. Eysenck и J. Guilford [303, 344] использующая в психиатрии дименсиональный (пространственно-величинный) подход, предполагает не только жестко детерминированные, но и вероятностные (стохастические) отношения, связывающие изучаемые признаки. Необходимым условием анализа становится использование адекватного диагностического инструмента, позволяющего определить удельный вес того или иного признака. Процедура квалификации направлена на формализованное описание симптомов с помощью стандартизованных шкал, интервью и т. п. Измеримость признаков обеспечивает статистическую информативность результатов, полученных разными авторами, а следовательно, их воспроизводимость, сопоставимость и возможность установления корреляций между изучаемыми признаками на основе математического моделирования [63, 452, 453].
В результате можно если не полностью устранить, то свести к минимуму разногласия при оценке психической патологии на базе сугубо описательных каталогов [8, 48, 350] с накоплением все большего числа произвольно выделяемых симптомокомплексов («горизонтальных структурных срезов клинической картины» [340]). Взамен разрабатываются операциональные критерии, отвечающие требованиям идентификации, объективизации и унификации клинических данных. Иными словами, в рамках дименсионального подхода каждой синдромальной рубрике соответствует дискретный набор признаков, позволяющий учитывать их различные комбинации.
Таким образом, в качестве альтернативы сугубо дескриптивному определению отличительных свойств той или иной иерархической структуры, опирающемуся на традиционную концепцию синдрома, выдвигается подход, позволяющий представить количественные, верифицирующие клинические описания, характеристики исходно равнозначных признаков.
На этой основе развивается концепция коморбидности, требующая оценки симптомов (прежде не составлявших предмета целенаправленного психопатологического анализа) как исходно независимых, предельно однородных признаков, рассматриваемых в качестве соболезненных, сопатологических [256, 465]. Учет не только синдромальной, но и симптоматологической характеристики изучаемых расстройств позволяет определить взаимосвязи между ними одновременно в нескольких плоскостях (клиника, нейробиология, патопсихология, социальное функционирование [327, 354, 494]). При этом создаются условия для выделения особенностей психопатологических проявлений в пределах не только одной и той же (симптом — синдром), но и различных клинических категорий (межсиндромальная коморбидность). Этот подход позволяет шире проводить сопоставления за пределами нозологических границ как психической патологии (циклотимия — личностные расстройства [345]; нервная анорексия — наркомании [234]), так и заболеваний различных систем (анксиозные расстройства — бронхиальная астма [491]; аффективные расстройства — сердечно-сосудистые или онкологические заболевания [200, 475]; личностные расстройства — СПИД [242]). В качестве примера, иллюстрирующего «разрешающую способность» концепции коморбидности (более подробно, с привлечением собственных данных этот аспект рассматривается в гл. VII), приведем данные С. de Ruiter и соавт. [494].
При изучении коморбидности в пределах обсессивно-фобических проявлений, которые в современных зарубежных систематиках относятся к кластеру «Тревожные расстройства», включающему наряду с анксиозными состояниями (панические атаки, генерализованная тревога) и навязчивости, соответствующая симптоматика может рассматриваться неоднозначно.
Противоположные оценки представлены двумя конкурирующими гипотезами: первая (интерферентная гипотеза, учитывающая помехи функционированию) считает основным комплекс признаков, препятствующий полноценной Деятельности, а все остальные болезненные расстройства оцениваются как дополнительные, вторичные. Соответственно паническое расстройство с агорафобией интерпретируется как основное, а простые фобии, социофобии, обсессивно-компульсивные нарушения — как «вторичные». Вторая гипотеза (хронологическая) допускает, что основными служат болезненные признаки, сформировавшиеся первоначально: простые фобии, предшествующие появлению других анксиозно-фобических расстройств, выделяются как ведущий признак.
Авторы цитируемого исследования подходят к анализу коморбидных расстройств с иных позиций и стремятся учесть как временные, так и адаптационные показатели. На основе статистически аргументированного анализа исследователи доказывают, что при одновременном возникновении панического расстройства с агорафобией и простых фобий максимальная дезадаптация соответствует первому признаку, причем сказанное справедливо и для других временных ситуаций — простые фобии «опережают» агорафобические нарушения или возникают одновременно с ними. В качестве результирующей гипотезы правомерным становится предположение о том, что независимо от времени возникновения паническое расстройство с агорафобией приводит к социальной дезадаптации.
Следует подчеркнуть, что смещение соотношения симптом — синдром в сторону информативной значимости отдельных патологических признаков (симптомов) не является самоцелью; преднамеренный отход от традиционной концепции направлен на построение строго аргументированных теоретических обобщений.
В современной психиатрии такого рода обобщения уже сформулированы и распространяются на те области патологии, которые изучены наиболее детально. Речь идет, в частности, о пирамидальной модели синдромов при шизофрении S. Key [381] и унитарной биопсихосоциальной теории личности C. Cloninger [270]. Используя основанные на статистическом эксперименте формализованные характеристики, S. Key после разложения традиционных синдромов шизофрении идентифицирует 4 новых независимых симптомокомплекса: позитивный, негативный, депрессивный и симптомокомплекс психомоторного возбуждения.
При этом предложенная трехмерная модель шизофрении не только отвечает каждой из традиционных крепелиновских форм, но и определяет их соотношения с заново выделенными синдромами: кататонической формы - с негативным, гебефренической (дезорганизованный тип с преобладанием когнитивных расстройств) - с депрессивным. Общим для всех синдромов, как традиционных, так и идентифицированных автором, является психомоторное возбуждение.
Вторая теоретическая концепция постулирует существование в структуре каждой личности 3 базальных генетически детерминированных осей, каждой из которых соответствует набор характерологических признаков первого порядка, ранжированных по выраженности. При этом определяются не только патохарактерологические девиации (по каждой из осей в той области, где признаки выражены предельно), но и оптимальные для адаптации свойства личности (в области, где характерологические признаки полностью сбалансированы). На этой основе C. Cloninger констатирует все многообразие личностных проявлений, включая расстройства, выделяемые в традиционных систематиках психопатий.
Подводя итоги специальных систематических исследований с применением дименсионального подхода, можно прийти к следующим выводам:
- то или иное психическое нарушение можно рассматривать в качестве клинической единицы первого порядка не только тогда, когда это нарушение выступает в виде организованного синдрома, но и когда оно проявляется в более элементарной форме - на уровне симптома или симптомокомплекса.
- представляя собой самостоятельную клиническую сущность, симптом (или симптомокомплекс) наряду с синдромом может стать источником информации о патологическом процессе - объединение ранее не сопоставлявшихся симптомов и симптомокомплексов (нередко с отходом от жестких нозологических принципов) создает пространство для построения новых гипотез и теоретических обобщений.
Переходя от общих положений проблемы симптом — синдром к обсуждению психопатологических аспектов соматоформных расстройств, необходимо подчеркнуть, что именно эта выделенная только в 1980 г. [287] диагностическая категория особенно наглядно демонстрирует преимущества преднамеренного отступления от классической концепции синдрома. Однако соматоформные расстройства, на наш взгляд, наиболее полно отражают альтернативы, до сих пор существующие при оценке психических нарушений, имитирующих соматическую патологию.
В рамках традиционной методологии эти нарушения, хотя они встречаются при большинстве пограничных состояний [59, 85, 181, 222], рассматриваются как второстепенные по отношению к основным признакам синдрома. Тем самым они «растворяются» в психопатологических образованиях эмоционально-гиперестетического, аффективного и невротического (т.е. наиболее легких по А. В. Снежневскому [166]) регистров поражения психической деятельности. Соответственно симптоматика, сегодня определяемая как соматоформная, занимала подчиненное положение и нивелировалась. Более того, даже при попытке выделения этих расстройств в отдельный тип органных неврозов [220, 286] авторы, придерживаясь общепринятых нозологических воззрений, предлагали рассматривать функциональные нарушения тех или иных органов и систем в структуре традиционных (в частности, невротических) синдромов. Тем самым соматоформная симптоматика, хотя и признаваемая психопатологически значимой, прав на самостоятельное существование все же не получила.
Напротив, основанное на эмпирическом и формально-статистическом разложении, «атомизации» психопатологических структур выделение признаков соматоформных расстройств предусматривает их независимость, самостоятельность. В результате по мере уточнения понятия «соматоформные расстройства» в эту категорию последовательно включается та часть традиционно невротических состояний, в структуре которых преобладают нарушения, имитирующие соматическую патологию. Так, из истерического невроза изымаются конверсионные расстройства (отражающие, в отличие от диссоциативных, соматопсихический уровень поражения) и включаются в DSM-III и DS-III-R [287, 2881 в соматоформные.
Хотя объединение соматоформных расстройств по симптоматологическому сходству, как полагают многие исследователи [365, 416, 521], не свободно от эклектичности, подобные сборные категории оправдывают себя отнюдь не только практическими соображениями — своевременностью диагностической квалификации, назначением соответствующего лечения и проведением адекватной социальной и профессиональной реабилитации. Не менее важно и расширение анализа расстройств соматопсихической сферы и ее апперцепции вне зависимости от их этиопатогенетической концептуализации. Отсутствие единой теоретической базы для психопатологических проявлений этого круга отнюдь не означает, что их интерпретация невозможна, о чем свидетельствует все возрастающее число публикаций [229, 343, 383, 515].
Наиболее адекватна модель соматоформных расстройств, использующая известное из работ Z. Lipowski [411], G. Gross [343] представление о возможности формирования многоуровневых синдромов. Такую возможность представляют, в частности, результаты исследования функциональных кардиоваскулярных нарушений с помощью одного из методов многомерной статистики — факторного анализа, позволяющего из множества признаков выделить ведущие [506]. Если пересмотреть приводимые авторами недифференцированные факторы, определяющие характерные черты «невроза сердца», то можно убедиться, что каждый из них включает проявления разных уровней — как соматопсихического, так и собственно психических нарушений. Z. Lipowski [411] прямо утверждает, что соматоформные расстройства характеризуются нарушениями 3 уровней — чувственного («ощущенческого»), когнитивного (осмысление воспринимаемого) и поведенческого (личностного). Автор использует понятия, применяемые в психологии.
В продолжение этой тенденции, но уже с клинических позиций, на основе имеющихся в нашем распоряжении данных может быть предложена приводимая ниже двухуровневая модель соматоформных расстройств. В соответствии с этой моделью в построении каждого отдельно взятого синдрома из числа относимых к кругу соматоформных обязательно участвует симптоматика соматопсихики («телесного Я» по К. Jaspers [373]) и аутопсихики («собственно Я» по К. Jaspers [373]).
Симптоматика соматопсихического уровня представлена патологическими телесными сенсациями и функциональными расстройствами органов и систем (алгии, конверсии, психовегетативные и другие псевдосоматические и/или псевдоневрологические проявления) без объективно подтверждаемой соматической патологии.
Нарушения аутопсихического уровня включают симптомы, относимые к так называемым рефлексивным (анксиозные, фобические, обсессивные), экспрессивным (истерическим), а также к феноменам круга образных представлений.
Дефиниция синдрома в пределах соматоформных расстройств невозможна без констатации психопатологических нарушений обоих уровней. Если представить, что выделенные уровни располагаются в горизонтальной плоскости, то рассматриваемая модель предполагает множественные нелинейные вертикальные связи между признаками, принадлежащими к сомато- и аутопсихическому уровням: любой признак или несколько признаков На одном из этих уровней может иметь взаимосвязь с одним или несколькими признаками на другом уровне.
;Если продолжить анализ соматоформных расстройств по вертикали, то можно убедиться, что в представленной модели эти расстройства не являются простой совокупностью, набором произвольных симптомов, а характеризуются определенными отношениями, отражающими синдромальное единство нарушений сомато- и аутопсихики. Такое единство при каждом из типов соматоформных расстройств реализуется главным образом в психопатологической структуре болезненных проявлений.
В структуре отдельных синдромов рассматриваемые множественные связи между нарушениями обоих уровней складываются в устойчивые сочетания, представляющие собой парные психопатологические образования. Иллюстрируем сказанное на примере соматоформных расстройств, изученных на базе обсуждаемой модели — болевых и астенических [161, 162] (см. также гл. IV, VIII).
Как свидетельствуют полученные данные, при алгических состояниях существуют по крайней мере 2 психопатологические «пары»: идиопатические алгии — обсессии типа овладевающих представлений; психогенные (конверсионные) алгии — истерические фобии.
Идиопатические (мономорфные, локальные) алгии приобретают устойчивый, персистирующий характер только тогда, когда они сопряжены с обсессиями типа овладевающих представлений (одномоментно вторгающихся в область как сомато-, так и аутопсихики переживаний, связанных с болевыми ощущениями). Психогенные алгии (полиморфные, множественные, изменчивые) аналогичным образом связываются с анксиозно-фобическими расстройствами (истерические фобии). При астенических состояниях за счет парных психопатологических образований формируются полярные синдромы гиперестетической и гипестетической астении.
В первой паре телесные гиперпатии (несоразмерное восприятие деятельности внутренних органов) связываются с психической гиперестезией (мучительная «сверхчувствительность» к внешним раздражителям); во второй патологии чувственного познания (нарушения телесной апперцепции вплоть до отчуждения общего чувства тела) соответствуют расстройства самосознания собственной активности.
Данную модель можно рассматривать как рабочую схему, адаптированную лишь к определенному кругу соматоформных расстройств и не претендующую на универсальность.
В то же время на основе полученных данных можно предположить, что связь патологических телесных сенсаций с аутопсихическими расстройствами не ограничивается соотношениями, анализ которых представлен в настоящем исследовании, а распространяется на сверхценные образования, явления деперсонализации, аффективную патологию.
РЕЗЮМЕ
Разработана оригинальная психопатологическая модель соматоформных расстройств, основанная на рабочей гипотезе, согласно которой нарушения, имитирующие телесную патологию, представляют собой парные психопатологические образования, соответствующие поражению 2 уровней организации психической деятельности: ауто- и соматопсихического. При построении модели учитываются соотношения сосуществующих в структуре таких парных образований симптомов обоих уровней. Рассмотрены положения общей психопатологии, трактующие соотношение симптом — синдром. Традиционная концепция, постулирующая иерархическое построение синдрома, в структуре которого симптомы взаимосвязаны жестко детерминированными причинно-следственными отношениями, обесценивает информативность симптома как самостоятельного патологически значимого признака. Современная методология, опирающаяся на верифицирующий клинические описания дименсиональный подход, учитывает возможность существования стохастических взаимосвязей между исходно независимыми, равнозначными признаками (симптомами) и позволяет идентифицировать симптомокомплексы, не являвшиеся предметом целенаправленного внимания, и все это открывает перспективы для концептуальных психопатологических обобщений.
SUMMARY
The original psychopathological model of somatoform disorders based on working hypothesis has been elaborated, according to which the disorder imitating bodily pathology (i.e. somatoform disorders) appear as double psychopathological formation, which correspond to the lesion of two levels of psychic activity organization: auto- and somatopsychous. While constructing the model, a ratio of coexisting symptoms of both the levels in the structure of such double formation is under consideration. General psychopathology conceptions discussing interrelation of symptom-syndrome has been referred to. According to the traditional conception the syndrome is built as a hierarchical construction, where symptoms are linked through rigidly determined causal relations. Thus the traditional conception devaluates the informational validity of the symptom as the autonomous pathologically valid feature. The modern methodology, based upon the dimensional approach, verifying the clinical description, takes into consideration the opportunity of stochastical mutual links between initially independent and equiptotent features (symptoms) and allows to identify the symptomatic complexes, which have not been considered before. All this gives the perspectives for the conceptual psychopathological summaries.