Среди проблем, связанных с исследованиями в области пограничной психической патологии, вопросы классификации занимают особое место. Достаточно указать на тот стимул к дифференциации клинических типов невротических расстройств, каким явилось выделение G. Beard [212] «американского невроза» — неврастении. Работа G. Beard, датированная 1869 г., положила начало пересмотру существовавших до второй половины XX века представлений о психогенно обусловленных психических нарушениях, эклектически объединявшихся с эклампсией, столбняком, хореей, эпилепсией. Работы психиатров французской школы, возглавляемой J. Charcot, и, в частности, совместная публикация J. Charcot и F. Raymond способствовали разграничению истерии, ипохондрии и неврастении; почти одновременно из пределов неврастении были исключены невротические состояния с преобладанием тревожно-фобических расстройств. Расширение представлений о клинике неврозов и одновременное развитие учения о психической организации личности привели к тому, что неврозы стали рассматриваться как патологические реакции.
Созданная в начале XX века и традиционно используемая в европейской и отечественной психиатрии вплоть до настоящего времени систематика предполагает разграничение невротических расстройств на основе особенностей психогенного реагирования личности (астенических, истерических, обсессивно-фобических). При этом постулируется, что симптоматика, отражающая поражение соматогностической функции (по А. А. Меграбяну), является одним из облигатных признаков невротических реакций любого типа.
Изучение соматопсихических расстройств, впервые описанных в клинике «больших» психозов (соматопсихозы С. Vernicke, соматофрения В. М. Бехтерева), в пограничной психиатрии сопровождалось попытками анализа «болезненных» реакций с преимущественно телесным выражением [224], «органных неврозов» [220].
Существенный вклад в исследование такого рода реакций внесен отечественными психиатрами начиная с В. А. Гиляровского [32], считавшего продуктивным выделение самостоятельного соматопсихического направления, предоставляющего «возможность разработать взаимоотношения соматического и психического в применении к психиатрическим вопросам в методологическом отношении». Представления В. А. Гиляровского согласуются с наблюдениями, обобщающими опыт интернистов, в частности Д. Д. Плетнева, утверждающего, что соматические симптомы «при целом ряде душевных заболеваний не являются сопутствующими и представляют собой собственно психические нарушения». Е. К. Краснушкин в работе «Структура неврозов» [77] также относит эту патологию к психогенным формам психических расстройств. Общность происхождения психических и нейросоматических нарушений в подобных случаях подчеркивается и авторами, разделяющими концепцию «системных неврозов» [11З—115].
В зарубежной психиатрии концептуальное обоснование «соматоневрозов», «общих неврозов с преобладающими вегетативными нарушениями» [540] связано главным образом с психоаналитической интерпретацией неосознаваемого интрапсихического невротического комплекса. Происхождение симптоматики, имитирующей телесную патологию, объясняется механизмами конверсии в результате срыва адаптивной психологической защиты.
Однако по мере выхода психиатрии за пределы специализированной клиники в общую практику оказалось необходимым заново очертить круг явлений, обозначаемых в современной литературе термином «соматизация» [525]. В этих условиях становится все более очевидным, что среди клинических проявлений у больных с пограничными психическими расстройствами, обращающихся за помощью к интернистам, доминируют соматизированные симптомы. Введение в официальные классификации (и в том числе в МКБ-10) диагностической категории «соматоформные расстройства» соответствует клинической реальности. В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам III пересмотра», принятом Американской психиатрической ассоциацией [287, 288], соматоформные расстройства определяются как группа психопатологических нарушений, сходных с проявлениями соматической патологии, которая при соответствующем обследовании исключается.
Этот кластер объединяет следующие рубрики: дисморфофобические, соматизированные конверсионные расстройства, психогенные боли, небредовая ипохондрия, атипичные соматоформные расстройства, большинство которых построено на основе традиционных типов невротических нарушений путем вычленения симптоматике, отражающей поражение соматопсихической сферы.
Однако систематика соматоформных расстройств окончательно не завершена; на это, в частности, указывают исследователи, работавшие над созданием DSM-III и DSM-III-R. Сказанное в наибольшей степени относится к таким типам соматоформных расстройств, как конверсионные и ипохондрические. В частности, конверсионные расстройства, выделяемые в DSM-III и DSM-III-R в самостоятельную рубрику, отчасти представлены и в таких группах, как «соматизированные», «атипичные соматоформные расстройства» и «психогенные (соматоформные) боли». Вместе с этим окончательная дифференциация сегодня вряд ли осуществима; так, по мнению G. Lloyd [416], понятие «соматизированные расстройства» вообще является синонимом синдрома Брике, т.е. «хронической полисимптоматической истерии». В результате этот тип истерических расстройств отделяется от одноименных проявлений с преобладанием поражения сенсорной сферы. В то же время диссоциативные истерические проявления в обсуждаемой систематике рассматриваются отдельно от соматоформных расстройств.
Определенной непоследовательности в разграничении истерических расстройств не удалось избежать и при подготовке МКБ-10. Хотя в этой классификации конверсионные расстройства отнесены к группе собственно истерических (кластер «Диссоциативные (конверсионные) расстройства»), такие отдельные проявления, как «истерический глобус» или «психогенная кривошея» рассматриваются все же в пределах соматоформных расстройств. Приведенные выше аргументы можно распространить и на дифференциацию ипохондрических проявлений. Признаки ипохондрии, обусловливающей нарушения социального функционирования и «знаменующей начало нового жизненного пути» [316], могут встречаться не только в виде самостоятельного типа, но и при всех других типах соматоформных расстройств. Кроме того, эти признаки распространяются и на состояния, определяемые как «моносимптоматический ипохондрический психоз» [446], т.е. на бредовую ипохондрию.
Наконец, как это показано в работах, включенных в данную монографию, исключение астении в качестве самостоятельного понятия в DSM-III и DSM-III-R представляется преждевременным. Это учтено при разработке МКБ-10, в которой наряду с другими невротическими расстройствами присутствует и неврастения.
Таким образом, сравнительно с традиционной систематикой, в которой соматоформные расстройства интегрируются в структуру разнообразных невротических состояний и в качестве предмета систематического подразделения не выступают, современные классификации предусматривают равноправное положение этих расстройств среди других типов неврозов.
РЕЗЮМЕ
Рассматривается место соматоформных расстройств в классификации психических болезней на различных этапах развития психиатрии. Показано, что выделению соматоформных расстройств в качестве самостоятельной категории в современных систематиках предшествовали работы различных научных школ и направлений, посвященные проблеме неврозов. Концепция соматоформных расстройств отражает эволюцию взглядов на неврозы. Обсуждаются критерии разграничения отдельных типов соматоформных расстройств в МКБ-10 и DSM-III.
SUMMARY
The place of the somatoform disorders in the classification of the psychical diseases on the different stages of the development of scientific psychiatry is being under consideration. It is shown, that some investigations of different scientific schools and trends devoted to the problem of neuroses, preceded the separation of somatoform disorders as an independent category in modern systematics. The concept of somatoform disorders reflects the evolution in the views on neuroses. Criteria for the differentiation of the separate types of the somatoform disorders in ICD-10 and DSM-III are under discussion.