Настоящее исследование посвящено клиническому анализу психогенных реакций на реальное соматическое заболевание — инфаркт миокарда. Изучение психогенных состояний, возникающих в ответ на соматическое заболевание у больных инфарктом миокарда, обусловлено, во-первых, значимостью, придаваемой сердцу в жизнеспособности организма, информированностью населения о летальности при коронарных заболеваниях [393]. Это объясняет высокую патогенность инфаркта миокарда в плане психогенных нарушений Одним из косвенных подтверждений психической уязвимости для инфаркта миокарда в сравнении с другими заболеваниями является наибольшая представленность кардиофобий в ряду нозофобий [393]. Во-вторых, острота инфаркта миокарда и возможность благополучного исхода определяют, с одной стороны, выраженность «психосоциального стресса» [287, 325, 458], а с другой — его ограниченность во времени. Эти особенности инфаркта миокарда позволяют анализировать очерченные психогенные состояния, что выгодно отличает их от необратимых реакций, связанных с неизлечимостью таких заболеваний, как рак, лейкоз, СПИД и др.

Среди патологических состояний, относящихся к компетенции психиатров и врачей других специальностей (психосоматические расстройства, функциональные нарушения различных органов и систем), психогении, связанные с соматическим заболеванием, наименее изучены. Вместе с тем актуальность исследования психогений, не только сужающих приспособление и ограничивающих жизненные перспективы, но и ставящих под сомнение надежность существования индивида [394], подчеркивается как представителями современной психиатрии, так и специалистами в области медицинской психологии и антропологии [78, 95, 136, 329, 502]. В изучении «реакций на болезнь» преобладают психологические исследования, а работы, выполненные на основе психопатологического анализа, весьма немногочисленны. Такое положение отражают и термины — «переживание болезни», «реакция личности на болезнь», «сознание болезни» [23], подчеркивающие прежде всего психологические аспекты проблемы. Однако единого понятия, позволяющего с клинических позиций определить весь спектр психогенных состояний рассматриваемого типа, до настоящего времени нет.

В клинических исследованиях психогений, формирующихся «в ответ на диагноз или наличие заболевания» [287], авторы вынуждены обращаться к сугубо описательным, чрезмерно громоздким обозначениям с перечислением отдельных типов психопатологических расстройств (депрессивный, анксиозный и т. п.) [121, 325. 454, 502].

Очевидно также, что и такие традиционные психиатрические термины, как «нозофобия» и «ятрогения», хотя и описывают обширную группу психогенных нарушений, связанных с проблемами болезни и здоровья, в плане рассматриваемых психогенных состояний неприменимы, поскольку не обязательно предполагают реальное соматическое заболевание. Аналогичные соображения справедливы и по отношению к предлагаемому американскими авторами понятию «аномальное болезненное поведение» (abnormal illness behavior — dysnosognosia) [467], призванному с позиций "поведенческой психологии объединить разнообразные психопатологические проявления, сопряженные с гипертрофированным отношением пациента к состоянию своего здоровья. Это понятие, как указывает I. Pilowsky [468], «предназначается прежде всего для изучения соматоформных расстройств» (конверсионных, ипохондрических и других, т.е. расстройств, исключающих наличие соматического заболевания). Чрезмерно расширительным оказывается и понятие «расстройства приспособления (адаптации); (adjustment disorders). Согласно критериям DSM-III-R в рамках этого понятия следует рассматривать все психопатологические расстройства, «формирующиеся вслед за четко идентифицируемым воздействием психосоциального стресса» (и в том числе те, которые являются»... непосредственным ответом на диагноз или соматическое заболевание» [287]). При этом, однако, психогенные реакции на болезнь оказываются помещенными в рубрику «Неспецифические расстройства приспособления» [287] и, следовательно, собственно терминологического обозначения не имеют. В связи со сказанным для определения изучаемых форм психопатологических нарушений предлагается термин «нозогения», наиболее адекватно, с нашей точки зрения, отражающий, не только непосредственную связь наблюдаемых расстройств с реальным заболеванием, но и их психогенный характер.

В порядке уточнения следует отметить отличие этого термина от понятия «соматогения», обозначающего, как известно, психопатологические расстройства, возникающие в результате воздействия собственно соматической вредности (экзогенные формы реагирования по К. Bonhoffer [231]). Основу нозогенных реакций составляют психопатологические проявления, служащие следствием осознания угрозы для существования, исходящей от заболевания как такового.

Следовательно, термин «нозогения» нужно применять как обобщающее обозначение группы психопатологических состояний, обусловленных не столько воздействием самой соматической вредности, сколько опасностью, с которой ассоциируется у пациентов конкретный диагноз («рак», «туберкулез», «инфаркт миокарда» и т.п.). Иными словами, основную роль в формировании реакций нозогенного типа играет семантическая значимость нозологического диагноза, выступающая в качестве носителя специфического «психосоциального стресса» [287].

Из сказанного вытекает, что нозогенные реакции представляют собой группу психопатологических расстройств, формирующихся по психогенным механизмам. Соответственно они должны рассматриваться как один из вариантов психогенных нарушений. Такой подход служит основой для клинической типологии нозогений. В качестве отправного пункта при ее построении могут выступать представления о сопоставимости набора синдромов, определяющих основные типы как нозогенных, так и психогенных состояний в целом.

Однако если обратиться к данным ряда как отечественных, так и зарубежных современных публикаций, то можно обнаружить, что проблема нозогенных расстройств рассматривается в несколько ином плане: проявляется стремление подчеркнуть специфичность (по отношению к традиционно понимаемым психогенным нарушениям) реакций на соматическое заболевание (злокачественные опухоли, язвенная болезнь, бронхиальная астма, инфаркт миокарда и др.). При этом в качестве обоснования особого положения «реакций на болезнь» выступают теоретические моменты, заимствованные из психологии отношений [23, 96], ситуационного анализа [340], глубинной психологии [393, 454] и др. Соответственно отдельные варианты подобных реакций определяются преимущественно в системе понятий так называемой психологической защиты — «вытеснение», «отрицание», «рационализация» и т. п.

Очевидно, различные подходы к описанию и выделению «реакций на болезнь» (с одной стороны, как синдромальных образований, с другой — как «психологического ответа» на заболевание) может свидетельствовать о неоднозначности структуры психических расстройств, относимых к нозогениям. Попытки анализа нозогенных нарушений сводятся в основном к эклектическому объединению психологических и клинических категорий. Так, в предложенной отечественными исследователями классификации «реакций личности на болезнь» (теоретическая основа — психология отношений) на равных основаниях объединяются как клинически очерченные состояния (меланхолический, обсессивно-фобический, параноический типы и др.), так и отдельные варианты психологического ответа на заболевание (эргопатический, сенситивный, эгоцентрический и др.).

На наш взгляд, концептуализация многозначности явлений, лежащих в основе нозогений, может найти решение в построении модели такого рода расстройств на психопатологической основе. Однако прежде чем обратиться к описанию предложенной модели, необходимо остановиться на некоторых общих вопросах психопатологии телесного самосознания.

Как известно, начиная с теоретических работ Е. Husserl (цит. по [497]), К. Jaspers [373], при анализе любых телесных нарушений (Leibstorungen) наряду с традиционно выделяемыми расстройствами «чувствования» (т.е. симптомами, отражающими патологические изменения термических, гаптических, кинестетических и висцеральных ощущений) принято рассматривать и проявления, связанные с осознанием некоего целостного «образа тела» или «телесного Я». Такое осознание, однако, становится возможным только тогда, когда собственное тело воспринимается в качестве объекта — носителя субъективно испытываемых ощущений.

В плане анализируемой в настоящем исследовании проблемы первостепенное значение приобретает то обстоятельство, что объективное (по К. Jaspers) восприятие собственного тела, предполагающее дистанцирование от своего «телесного Я», сопряжено с определенным оценочным отношением к телу как объекту. На психологическом уровне речь идет о стабильном, фиксированном содержании представлений индивида о своем «телесном Я».

Возвращаясь к клинике нозогений, необходимо отметить, что такое отношение к образу своего тела, в нормальных условиях не требующее активного самоанализа, в ситуации тяжелого заболевания может существенно измениться, приобретая формы психопатологических образований.

Очевидно, что и на психопатологическом уровне отношение к собственному «телесному Я» сохраняет содержательный характер и выступает вне связи с какими-либо конкретными феноменологическими структурами (типа фобий, обсессий, сверхценных идей и пр.). Кроме того, как указывает К. Jaspers [373], такого рода «содержательные» психопатологические образования остаются в пределах психологически понятных («содержательно понятных») расстройств, проявляющихся в форме ипохондрии, нарциссизма и др. [373].

С учетом приведенных общих положений типологию нозогений следует, на наш взгляд, строить на основе двумерной модели. Такая модель позволит рассматривать особенности клинических проявлений нозогений в двух взаимодополняющих плоскостях: с одной стороны, в структурно-психопатологическом аспекте, соответствующем общим синдромальным свойствам психогении; с другой — в аспекте «содержательных» психопатологических образований, позволяющем на «метасиндромальном» уровне определить те характеристики нозогений, которые сопряжены с изменением отношения индивида к целостному «образу тела» под влиянием заболевания.

Для описания психопатологических проявлений измененного восприятия и осознания «телесного Я» («образа тела») наиболее адекватными представляются выделенные отечественными исследователями при разработке концепции «внутренней картины болезни» понятия, позволяющие обозначить основные типы взаимоотношения пациент — болезнь. В соответствии с этой концепцией основные позиции больного по отношению к собственному заболеванию определяются следующими двумя полярными типами: гипернозогнозией (с высокой значимостью переживаний по поводу телесного неблагополучия) и гипонозогнозией (с низкой значимостью соответствующих переживаний) [96].

Материалы и методы.

В исследование включены 70 больных, перенесших инфаркт миокарда и обследованных с участием психиатра и кардиолога. Все пациенты — лица мужского пола в возрасте от 35 до 66 лет (35—44 лет—17, 45—54 — 29, 55—66 — 24 обследованных). Ограничение выборки лицами мужского пола объясняется в первую очередь значительным преобладанием мужчин в популяции больных коронарными заболеваниями [138]. Кроме того, приводимые в литературе данные также базируются на изучении выборок, состоящих из лиц преимущественно мужского пола [134].

В исследование включали больных инфарктом миокарда, не препятствующим активизации в обычные, принятые в кардиологии сроки и соответствующим понятию «острого» заболевания (что позволило исследовать очерченные во времени нозогенные реакции) с относительно устойчивыми, длящимися не менее 2 нед. пограничными психопатологическими расстройствами, формирующимися в ответ на осознание больным своего заболевания и его возможных последствий.

Соответственно из исследования исключались пациенты с осложненным инфарктом миокарда (в том числе больные с сопутствующими заболеваниями), а также с выраженной недостаточностью кровообращения, внесердечным атеросклерозом и больные с психологически адекватными, не достигающими уровня психопатологических образований и расстройств, формами ответа на инфаркт миокарда, а также страдающие эндогенными заболеваниями (шизофрения, МДП, циклотимия) и органическими поражениями ЦНС.

Психопатологическое обследование проводилось в стационаре, когда состояние больных соответствовало критериям «психогенной реакции» [139, 373] на воздействие острого «психосоциального стресса» (инфаркт миокарда) [54]. В ряде случаев наблюдение продолжалось после выписки из стационара на протяжении от 6 мес. до 3 лет и позволило учитывать не только острые психогенные реакции, но и (при необходимости) их затяжные формы. Диагноз инфаркта миокарда устанавливался по общепринятым критериям с использованием динамического контроля ЭКГ и уровня ферментов плазмы крови, а также ультразвукового исследования сердца и некоторых других инструментальных методов. В подострой фазе заболевания оценивалась толерантность

больных к физической нагрузке (26 обследований), проводилось мониторное наблюдение ЭКГ по Holter (34 обследования). Из 70 обследованных более половины (49) страдали крупноочаговым инфарктом миокарда, причем как у этой категории больных, так и у перенесших мелкоочаговый инфаркт (21) преобладания какой-либо локализации поражения сердечной мышцы выявить не удалось. Поражение более чем одной области миокарда отмечено в 27 случаях; у 25 пациентов в стационаре выявлялась постинфарктная стенокардия, а у 20 — пароксизмальные нарушения ритма (мерцательная аритмия, различные экстрасистолии и др.), До настоящего инфаркта миокарда у 21 больного верифицировалась ИБС и у 19 — гипертоническая болезнь 1—II стадии.

Результаты исследования.

Типологию психогенных состояний у больных инфарктом миокарда разрабатывали в соответствии с представленной двумерной моделью, предполагающей как выделение гипер- и гипонозогнозического вариантов отношения к заболеванию (сопутствующих содержательно-психопатологическим особенностям реакций), так и синдромальную квалификацию нозогений (отражающую структурные особенности наблюдаемых психических расстройств).

По признаку отношения к болезни (гипер- и гипонозогнозия) больных разделили на 2 почти равные группы (34 и 36 человек соответственно).

По данным многочисленных исследований, взаимосвязи между основными типами отношения пациентов к перенесенному коронарному кризу («уход в болезнь», «ипохондрия», соответствующие гипернозогнозии; «отрицание», «эргопатия», соответствующие гипонозогнозии) и тяжестью заболевания, конституциональными особенностями и социальными влияниями неоднозначны [53, 54, 121, 325, 454, 458, 502]. В связи с этим приведены материалы, имеющиеся в нашем распоряжении.

В табл. 1 и 2 представлено распределение основных клинических характеристик инфаркта миокарда у больных с гипер- и гипонозогнозией; достоверных различий между обеими группами нет. Этот результат дает основание считать, что собственно кардиальные факторы (обширность, локализация, основные осложнения инфаркта миокарда) при формировании гипер- и гипонозогнозии существенной роли не играют.

Таблица 1. Тяжесть инфаркта миокарда у больных с нозогениями (различия недостоверны по критерию хи-квадрат)

Клинические характеристики инфаркта миокарда	Гипернозогнозия	Гипонозогнозия
Крупноочаговый	23	26
Мелкоочаговый	11	10
Поражение одной области	21	22
Поражение более одной области	13	14
Ранняя постинфарктная стенокардия	9	14
Постинфарктные нарушения ритма и проводимости	7	13
Формирование острой аневризмы сердца	9	6

Таблица 2. Кардиологический анамнез у больных с нозогениями (различия недостоверны по критерию хи-квадрат)

Клинические показатели инфаркта миокарда	Гипернозогнозия	Гипонозогнозия
Повторные инфаркты миокарда	6	5
Верифицированная стенокардия за 1 год и более до настоящего инфаркта миокарда	11	12
Гипертоническая болезнь в анамнезе	9	10

Иное соотношение выявляется при анализе распределения соматоформных расстройств, отражающих, как показано в серии генеалогических исследований С. Cloninger [229, 273, 515], конституциональное соматопсихическое реагирование. Если конверсионные, соматизированные и психалгические нарушения обнаруживаются у 87% больных с гипернозогнозией, то при гипонозогнозии они отмечены лишь в 21% случаев.

Хотя присутствие соматоформных расстройств в структуре реакции на инфаркт миокарда и отражает определенные психопатологические характеристики нозогений, их описание и анализ в настоящем изложении не приводятся, поскольку сведения об этом изложены в других разделах монографии. Укажем лишь, что соматоформные расстройства манифестируют, как правило, в подострой фазе заболевания, когда их нельзя объяснить органическими изменениями в сердечной мышце, а возможность собственно кардиогенных нарушений сведена к минимуму.

Еще одним конституциональным свойством (толерантность к болевым ощущениям [516]), позволяющим на уровне соматопсихических «телесных расстройств» разграничивать обе группы больных, является склонность к безболевым («немые», silent) ишемическими состояниям, определяемым исключительно у пациентов с гипонозогнозией.

Что касается влияния социодемографических факторов, отражающих ситуационно-средовые влияния на формирование гипер- и гипонозогнозии при инфаркте миокарда, то полученные данные позволяют отметить лишь различия образования у больных обеих групп (табл. 3).

Таблица 3. Основные социодемографические характеристики больных с нозогениями

Основные социодемографические характеристики	Гипернозогнозия		Гипонозогнозия
	абс.	%	абс.	%
35-44 года	9	26,41	8	22,22
45-54 года	19	55,89	10	27,75
55-66 лет	6	11,64	18	50,00
Среднее и среднее специальное образование	12	35,29	23	63,89*
Высшее образование	22	64,10	13	36,11*
Инвалидность по соматическому заболеванию	6	17,64	4	11,11

* - показатели достоверны по критерию хи-квадрат

Как видно из табл. 3, среди пациентов с гипернозогнозией преобладают лица с высшим образованием (64,10%), а большинство больных с гипонозогнозией (63,89%) имеют среднее специальное и среднее образование. Эта косвенно подтверждает влияние информированности больных на формирование повышенной психической уязвимости по отношению к инфаркту миокарда [393].

Приведенные в табл. 3 данные показывают значимые различия между выделенными группами больных лишь по снижению профессиональной адаптации после инфаркта миокарда. Если учесть, что по основным кардиологическим характеристикам (включая тяжесть инфаркта миокарда) обе группы практически идентичны, то можно предполагать, что лучшая социальная приспособляемость при гипонозогнозии, равно как и снижение адаптации при гипернозогнозии (наряду с другими факторами), определяются и типом отношения пациентов к своему заболеванию. Полученные данные совпадают, в частности, и с взаимосвязью адаптации больных инфарктом миокарда и поведенческих реакций по типу «отрицания (denial)» либо «условной выгоды» («ухода в болезнь») [373, 458J. Переходя к рассмотрению типологии нозогений по их синдромальной дифференциации, следует отметить, что в работах о психогенных реакциях на инфаркт миокарда на синдромальном уровне выделяются лишь, как правило, тревожные (или тревожно-ипохондрические) и депрессивные (или депрессивно-ипохондрические) реакций, по сути наиболее универсальные типы психогений. Остальные клинические формы, выделяемые в систематике психогений, при инфаркте миокарда практически не рассматриваются, хотя они отчасти и представлены в описаниях такого психологического ответа на заболевание, как «отрицание» [325, 458], «избегание» [325], «анозогнозия» [65, 96], «эргопатия» [53, 54, 65], «эйфория» [65, 96].

Результаты исследования показывают, что спектр нозогенных реакций при инфаркте миокарда более широк и включает расстройства всех непсихотических регистров психической патологии невротического, аффективного и патохарактерологического. Наблюдаемые психопатологические расстройства в соответствии с выделенными ранее метасиндромальными характеристиками (гипер- и гипонозогнозия) можно условно разделить на полярные пары синдромов, которые в совокупности сопоставимы с типологией психогений в целом. С учетом такой дифференциации нозогений при инфаркте миокарда можно представить следующим образом (схема 1).

Схема 1. Модель двумерной типологической дифференциации нозогений

На синдромальном уровне	На метасиндромальном уровне
	Гипернозогнозические варианты	Гипонозогнозические варианты
Невротические реакции	Тревожно-фобические (синдром сверхценной ипохондрии)	Нарциссические (синдром прекрасного равнодушия - la belle indifference)
Аффективные реакции	Реактивная депрессия (синдром ипохондрической депрессии)	Реактивная гипомания (синдром эйфорической псевдодеменции)
Патохарактерологические реакции (патохарактерологические реакции с выявлением сверхценных идей)	Синдром «ригидной ипохондрии»	Синдром «ипохондрии здоровья»

Невротические реакции (тревожно-фобические и нарциссические)

1. Гипернозогнозический вариант — синдром невротической ипохондрии [340] выступает в форме страхов и тревожных опасений по поводу состояния здоровья и возможностей социальной ре-адаптации с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания и тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.

2. Гипонозогнозический вариант — синдром «прекрасного равнодушия» (la belle indifference [371]) манифестирует явлениями психической диссоциации между демонстративно-пренебрежительным, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья) отношением к лечению и тревожными опасениями по поводу реального соматического заболевания. За фасадом нарочитого оптимизма со стремлением скрыть проявления инфаркта миокарда выступает страх разрушения здоровья и необратимости изменений, связанных с заболеванием.

Аффективные реакции (реактивная депрессия и реактивная гипомания)

3. Гипернозогнозический вариант — синдром ипохондрической депрессии [554] определяется подавленностью, чувством безнадежности и преувеличенно пессимистическим восприятием болезни, сопровождающимся ипохондрической фиксацией на возможных последствиях инфаркта миокарда.

4. Гипонозогнозический вариант — синдром «эйфорической псевдодеменции» * характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия. Неадекватно-оптимистическая оценка как настоящего состояния, так и последствий болезни сочетается с активным «невосприятием» роли больного и нелепым, граничащим с аутодеструктивным поведением, направленным на доказательство «абсолютной исправности» функций организма.

Патохарактерологические реакции (параноические, ригидно-эпилептоидные, шизоидные, истерические) с выявлением сверхценных идей

5. Гипернозогнозический вариант — «ригидная ипохондрия» [154] определяется стойкой фиксацией на медицинских процедурах. Такая установка сопровождается скрупулезно-педантичным следованиям врачебным рекомендациям, формированием особого щадящего режима (диета, примат отдыха по отношению к работе, жесткая регламентация физических нагрузок), что приводит к снижению профессиональных стандартов и смене жизненных стереотипов.

6. Гипонозогнозический вариант — «ипохондрия здоровья» [369] — отрицательное отношение к медицинским рекомендациям и вытекающим из них ограничениям. Вопреки реальной опасности для жизни больной с помощью нарастающих нагрузок пытается восстановить привычную, как правило, высокую физическую и психическую активность.

Подводя итоги проведенного исследования, необходимо еще раз подчеркнуть следующее положение. Если на синдромальном уровне особенности проявления нозогений при инфаркте миокарда сопоставимы со спектром основных форм психогенных расстройств непсихотических регистров (от невротических до аффективных и гипопараноических), то на метасиндромальном уровне нозогенные реакции, отражая отношение больного к своему заболеванию (гипер- и гипонозогнозия), выступают в виде «содержательных» психопатологических образований (ипохондрия и др.).

РЕЗЮМЕ

Исследование посвящено психопатологическим и типологическим аспектам проблемы психогенных реакций на инфаркт миокарда (обследовано 70 больных мужского пола в возрасте от 35 до 66 лет). Ввиду отсутствия единого клинического подхода к определению понятия и проявлениям психогенных реакций на болезнь рассматриваются преимущества термина «нозогения», а также психопатологическая двумерная модель изученных психогений. Согласно предложенной модели дифференциация нозогений проводится как на «метасиндромальном» (с учетом «содержательных» психопатологических характеристик, отражающих патологические формы «отношения к болезни» — гипер- и гипонозогнозия), так и на синдромальном уровне. Установлено, что при формировании выделенных полярных вариантов отношения к заболеванию основные клинические характеристики инфаркта миокарда существенной роли не играют, в то время как соматоформные расстройства и так называемые немые ишемии обнаруживают определенные взаимосвязи с гипер- и гипонозогнозией соответственно. С учетом представленной типологической модели нозогений можно представить в виде полярных пар гипер- и гипонозогнозических синдромов: невротических (тревожно-фобический — нарциссический), аффективных (реактивная депрессия — реактивная гипомания) и патохарактерологических («ригидная ипохондрия» — «ипохондрия здоровья»). Тем самым показано, что выделенные типы нозогений при инфаркте миокарда сопоставимы с основными формами непсихотических психогенных реакций в целом.

SUMMARY

Examined are psychopathological typological aspects of psycho-genie conditions caused by myocardial infarction. The study includes 70 male patients (aged 35—66 years). Due to the lack of unity in clinical analysis and defining of psychogenic reactions caused by real somatic illness, given is a two-dimensional model for their typological study, as well as advantages of such consolidate term as "nosogenia" ("nosogenic reaction"). According to the proposed model, the typological differentiation of nosogenic reactions can be done both at the "metasyndromal" level (when taken into account are the contents-psychopathological characteristics showing the pathological forms of patients relation to the illness, i. e. hyper- or hyponosognosia), and syndromal one. On the one hand, no cardiogenic influences on hyper- or hyponosognosic differentiation of nosogenia were found, and on the other hand, there exists a certain relationship between somatoform disorders and hypernosognosia, as well as bewteen "silent" ischemia and hyponosognosia. In accordance with the above model, the final nosogenic typology can be proposed as a set of polar pairs of hyper and hyponosogenic syndromes: neurotic (phobic vs. narcissistic), affective (reactive depression vs. reactive mania) and pathocharacterological ("rigid hypochondria" vs. "health hypochondria"). This result allows us to look at a set of nosogenic syndromes as a "reflection" of main forms of psychogenic conditions.