Депрессивные состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими образованиями. Такие сочетания обычно выступают в рамках смешанных состояний в результате присоединения аффективных расстройств противоположного (маниакального) полюса. Возможно также перекрывание депрессивных симптомокомплексов с психопатологическими проявлениями других рядов. В общемедицинской сети такие коморбидные соотношения чаще всего реализуются путем присоединения (или обострения в связи с манифестацией аффективной фазы) к депрессивным обсессивно-фобических (панические атаки, ипохондрические фобии, навязчивости повторного контроля и т. д.), сомато-формных (соматовегетативные симптомокомплексы, алгии), ипохондрических (невротическая ипохондрия) расстройств, а также конверсионных (истерических) проявлений.

Значительно реже в практике врача широкого профиля встречаются депрессии с бредом. Аффективно-бредовые состояния относятся к расстройствам более тяжелых регистров и обычно лечатся в специализированных психоневрологических учреждениях.

Коморбидная психическая патология в картине депрессий в ряде случаев требует комбинированной терапии, поскольку спектр действия того или иного антидепрессанта может оказаться недостаточным для купирования всех проявлений сложного аффективного синдрома. При лечении в учреждениях общемедицинской сети наиболее приемлемыми и безопасными комбинациями психотропных средств представляются сочетания антидепрессант + анксиолитик и антидепрессант + ноотроп. Реже используется комбинация антидепрессант + анитипсихотик. Применяются преимущественно нейролептики первого ряда и среди них — атипичные нейролептики, не дающие экстрапирамидных и других тяжелых побочных эффектов.

Так, при смешанных состояниях, когда депрессия протекает с преобладанием тревоги и раздражительности (депрессивная или тревожная мания), наряду с антидепрессантами (тианептин, сертралин, пароксетин и др.) чаще всего используются транквилизаторы — производные бензодиазепина (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид и др.), назначаемые внутрь в дозах, не превышающих средние. В этих случаях производные бензодиазепина обеспечивают сравнительно быструю редукцию тревожного и дисфорического аффекта, сопутствующих собственно депрессивному, что обеспечивает комплексное терапевтическое воздействие. При выраженном психомоторном беспокойстве показано парентеральное введение транквилизаторов (если психопатологические расстройства приобретают форму ажитированной депрессии, можно вводить ТЦА совместно с бензодиазепинами внутривенно капельно).

По данным ряда авторов [Nutt D. et al, 1997], при одновременном назначении а нти депрессанте в (СИОЗС, ТЦА) и бензодиазепинов эффективность терапии повышается в результате взаимного потенцирования психотропной активности препаратов обоих психофармакологических классов.

При депрессиях с явлениями идеаторного возбуждения (депрессия со скачкой идей) целесообразно сочетание антидепрессантов с атипичными нейролептиками (сульпирид, рисперидон, оланзапин).

Комбинированная терапия депрессий с преобладанием негативной эффективности (апатические, адинамические депрессии) предполагает сочетанное применение антидепрессантов с ноотропами, а также с атипичными нейролептиками.

Необходимость в сочетанием применении психотропных средств может возникнуть при лечении астенических депрессий. Вялость и сонливость в дневные часы нередко сочетаются при этом типе аффективных расстройств с инсомнией (трудности засыпания, поверхностный, прерывистый сон). В этих случаях наряду с препаратами активизирующего действия (СИОЗС и др.) в вечернее время можно использовать транквилизаторы, обладающие гипнотическими свойствами (бромазепам, феназепам и др.). Положительный эффект достигается также при присоединении антидепрессантов, купирующих явления астенической гиперестезии и улучшающих ночной сон: ССОЗС — тианептин (коаксил), СИОЗС — флувоксамин (феварин) и др.

Выбор препаратов при коморбидности собственно аффективных проявлений с симптомокомплексами других психопатологических рядов, в частности, с обсессивно-фобическими расстройствами (ОФР), как это показано в табл. 13, во многом определяется взаимодействием составляющих депрессивного синдрома [Дубницкая Э. Б., Андрющенко А. В., 1999б].

Таблица 13. Психофармакотерапия депрессий с обсессивно-фобическими расстройствами в соответствии с типом коморбидности

	Тип коморбидности
	поглощающий	синергичный	автономный
ОФР	Навязчивое самообвинение, контрастные фобии, тревожные руминации	Панические атаки, ипохондрические фобии	Фобии экстракорпоральной угрозы, мизофобии, нозофобии
	Вторичны по отношению к аффективным расстройствам	Первичны, аффект-доминантны (аффинитет к аффективным расстройствам — общие симптомы)	Первичны, аффект-индифферентны (независимы от аффективных расстройств — минимум общих симптомов)
Антидепрессанты	Любые	Элективные	Любые
Терапевтический эффект
Вид терапии	Монотерапия	Моно- или комбинированная (антидепрессант + + транквилизатор)	Комбинированная (антидепрессант + + транквилизатор или антипсихотик)

Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяются на три типа:

• поглощающий,

• синергичный,

• автономный.

При поглощающем типе обсессивно-фобические расстройства (навязчивые идеи самообвинения, фобии контрастного содержания, представляющие проекцию идей греховности,— страх убить ребенка или другого ближайшего родственника) являются составной частью гипотимии, выступают в качестве производных от депрессии, «вторичных» симптомокомплексов. Поскольку обсессивно-фобические расстройства при этом типе коморбидности полностью «поглощены» депрессией, необходимости в расширении психо-тропной активности за пределы возможностей тимоаналептиков не возникает. Лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами. Собственно тимолептический (тимоаналептический) эффект обеспечивает редукцию как гипотимии, так и ОФР.

Синергичный тип коморбидности с обсессивно-фобическими расстройствами отражает присоединение к депрессии (или обострение в период очередной фазы) относительно независимых (аффект-доминантных) расстройств, обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам фобий. Речь идет прежде всего об ипохондрических фобиях (панические атаки с кардио-, инсульте-, танатофобией), определяющих содержательный комплекс ипохондрических и тревожных депрессий. В соответствии с усложнением клинической картины обсессивно-фобическими расстройствами, образующими с депрессией общие симптомы, комбинированная терапия, обеспечивающая комплексный эффект (т. е. редукцию обеих составляющих синдрома), ограничивается присоединением к антидепрессантам элективного (седативного) действия транквилизаторов (алпразолам, лоразепам, феназепам и др.), как правило, эффективных при тревожных опасениях ипохондрического содержания.

При коморбидности автономного типа взаимодействие реализуется в пределах аффективных и полностью независимых от них обсессивных симптомокомплексов. Прежде всего это фобии экстракорпоральной угрозы (мизофобия; страх проникновения в организм патогенных веществ — ядов, стекла, металлической пыли и пр.; нозофобия — страх заражения опасными инфекциями, включая СПИД; агорафобия и др.). Фобии этого типа аффект-индифферентны и обнаруживают аффинитет не к аффективным расстройствам, а к навязчивостям (система защитных ритуалов при нозофобии, агорафобии и страхе проникновения патогенных веществ; навязчивости повторного контроля при мизофобии). Формирующийся таким путем сложный обсессивно-фобический комплекс не образует общих симптомов с аффективными расстройствами и соответственно резистентен к антидепрессантам. Комбинированная терапия при коморбидности этого типа предусматривает сочетание антидепрессанте в не только с транквилизаторами (парентеральное, в том числе внутривенное капельное введение диазепама; алпразолам или лоразепам), но и с антипсихотиками (сульпирид, тиаприд, хлорпротиксен, рисперидон, оланзапин и др.). Ее эффект проявляется «расщеплением» (сплиттинг) синдрома с отчетливой редукцией гипотимии и снижением аффективной заряженности ОФР.

В контексте комбинированной терапии необходимо остановиться на аффективно-бредовых состояниях. Хотя купирование таких расстройств в период наибольшей остроты проводится в большинстве случаев в психиатрическом стационаре, стертые аффект-доминантные формы лечатся в амбулаторных условиях.

Терапия аффективных расстройств, включающих депрессивный бред (паранойя совести, бред греховности, самообвинения) проводится антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, флуоксетин и др.) в сочетании с атипичными нейролептиками (сульпирид, тиаприд, рисполепт, оланзапин). При лечении депрессий с бредом воображения или интерпретативным бредом наряду с антидепрессантами используются традиционные антипсихотики (хлорпромазин, трифлуоперазин, галоперидол).

При совместном применении психотропных средств необходимо учитывать не только положительные клинические эффекты, но и возможность неблагоприятного фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Нежелательные эффекты (побочные, токсические) могут быть связаны с влиянием одного из препаратов на абсорбцию, выведение, метаболизм и биотрансформацию другого.