Репродуктивный период жизни женщин — один из самых угрожаемых по рецидивам депрессий, связанных с рядом заболеваний (циклотимия, дистимия, шизофрения). Существуют биологические, психологические и социальные факторы, повышающие риск манифестации первого депрессивного эпизода во время беременности и в пуэрперальный период. К специфическим аффективным расстройствам у женщин относят:

• предменструальный синдром (ПС),

• предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР),

• депрессивный синдром беременных (ДСБ),

• «синдром грусти рожениц» (maternity blues)1 (СГР),

• послеродовые депрессии (ПД).

В последнее время приводятся расчеты, свидетельствующие о высокой частоте этих расстройств (рис. 4). В то же время потребность в медицинской помощи при отдельных синдромах, относящихся к специфическим аффективным расстройствам у женщин, не соответствует их частоте. Так, ПД и СГР требуют различной врачебной тактики. Хотя частота СГР по меньшей мере в 3 раза выше соответствующего показателя для ПД (см. рис. 4), выраженность (а иногда и психотический характер) последних требует госпитализации и интенсивного лечения в условиях специализированного стационара. В то же время СГР, реализующийся на субклиническом уровне, как правило, не требует активного вмешательства.

Клинические проявления ПС и СГР ограничиваются симптомами стертой гипотимии с транзиторными эпизодами дисфории, эмоциональной лабильностью и слезливостью, нестойки и, как правило, проходят в течение нескольких дней спонтанно без специальных медицинских мероприятий.

Манифестация других аффективных расстройств, связанных с ре продуктивным циклом женщины (ПДР, ДСБ, ПД), как правило, диктует необходимость психофармакотерапии и других медицинских мероприятий.

Частота аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин, % [по данным Ивановой Г. П., 1999; Kumor R. et al., 1979; Gotlib L. et al., 1989; OHara M. et al., 1990; Pearlstein Т., 1995]

Предменструальное дисфорическое расстройство

Наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями (вегетососудистые, обменно-эндокринные нарушения) включает и патохарактерологические проявления. Соответственно несмотря на то, что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующее соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе [Endicott J., 1997]. Распознавание расстройства облегчается при использовании критериев, сформулированных в DSM-IV (1994) и представленных в адаптированном виде ниже. Наиболее существенны для диагностики ПДР:

• депрессия с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями);

• тревога с ощущением внутреннего напряжения;

• аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;

• утомляемость, сонливость, гиперсомния или инсомния;

• прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище).

Депрессия и преципитирующие факторы

Расстройства соматической сферы:

• ощущение напряжения или боли в молочных железах;

• чувство «разбухания» собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу);

• головные боли, боли в суставах и мышцах.

Распознаванию ПДР способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.

Клинические критерии ПДР

А

В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять (или более) из перечисленных ниже симптомов. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после менструации. По крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже:

* печаль, безнадежность, самоосуждение;

* напряжение, тревога;

* выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;

* постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;

* снижение интереса к привычным видам деятельности;

* трудности концентрации внимания;

* усталость, недостаток энергии, сонливость;

* изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;

* гиперсомния или инсомния;

* соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли).

Б

Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения.

В

Симптомы не являются экзацербацией другого расстройства, например большого депрессивного, панического, дистимического или личностного расстройства (хотя и могут перекрываться любыми другими расстройствами).

Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях способствуют данные анамнеза, лабораторных тестов и физикального обследования.

Депрессии в период беременности и после родов

По данным R. L Spitzer с соавт. (2000), около 20 % из 3000 обследованных амбулаторно пациенток акушерско-гинекологической практики обнаруживают психопатологические расстройства, которые в большинстве своем (77 %) остаются нераспознанными. В период беременности эти расстройства выявляются примерно у 40 % женщин, причем более половины от их числа (56 %) составляют депрессии [Kelly R. et al, 2001]. Послеродовые депрессии встречаются с частотой 1 случай на 500-1000 родов и включают аффективную патологию различной нозологической природы. Нередко первая фаза аффективного психоза совпадает во времени с беременностью или первыми неделями послеродового периода (обычно манифестирует в течение 4 недель после родов).

Риск депрессий значительно повышается при возникновении беременности в подростковом и раннем юношеском возрасте. У 15-17-летних беременных частота депрессий более чем в 2 раза превышает этот показатель для зрелых матерей [Rakel R. E., 1999].

Депрессия в период беременности чаще наблюдается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейной отягощенности аффективными психозами и депрессии при беременности в прошлом. Появление в период беременности симптомов тревоги и гипотимии — один из достоверных предикторов ПД.

Психопатологическая структура депрессий периода беременности и после ее разрешения в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях. Аффективные расстройства, манифестирующие до родов, чаще всего протекают с преобладанием анксиозной симптоматики (тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и пр.).

Предменструальные дисфорические расстройства значительно варьируют по тяжести — от неглубоких, дистимического уровня (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна), до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода. Содержательный комплекс развернутой фазы чаще представлен тревожными опасениями за жизнь желанного ребенка, реже на первый план выдвигаются ипохондрические фобии, страх за собственное здоровье. В структуре синдрома преобладают явления негативной эффективности — апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. Возможно присоединение навязчивых представлений контрастного содержания (страх нанести повреждения ребенку — ударить ножом, бросить с балкона и т. д.).