История изучения шизофренического дефекта является столь же длительной, сколь и противоречивой. Еще со времен Е. Блейлера, выделившего особую группу больных, обозначив ее как «demencia preacox», предпринимались многочисленные попытки выявить различные расстройства, лежащие в основе этой патологии. В качестве таких основных симптомов выделялись самые разнообразные, часто несовместимые, признаки заболевания. Так, если Е. Блейлер основным нарушением при шизофрении считал аутистическое мышление и отрицал наличие у этих больных слабоумия, то А. О. Эдельштейн [164] в качестве такого нарушения рассматривал снижение интеллекта.
Подобно А. О. Эдельштейну, целый ряд авторов выделяли в качестве ведущего симптома шизофренического дефекта такие неспецифические расстройства, как снижение энергетического потенциала [179; 195].
С необходимостью определить специфику шизофренического дефекта были связаны попытки выделить его общие, характерные черты, отграничивающие его от дефектов, формирующихся ори других типах психических заболеваний. Так, Е. Крепелин наряду со снижением интеллекта, эмоционально-волевыми расстройствами и падением энергетического потенциала при описании простого дефекта отмечал у больных шизофренией и психопатоподобные расстройства: изменение отношения к близким, очерствение и чудачество (verschroben). К. Шнейдер и А. Эй в качестве негативных изменений шизоидной структуры выделяют дискордантность и аутизм [233]. Е. Минковский [214] среди характерных черт шизофренического дефекта выделяет «аутичные действия» — их неуместность, противоречивость, странность.
В современной психиатрии продолжается поиск специфичных, характерных для шизофрении клинических признаков. Так, А. В. Снежневский [139] в качестве начальных признаков дефекта отмечает углубление дисгармонии личностного склада, включая шизоидизацию, а псевдоорганические изменения (редукцию энергетического потенциала, снижение уровня личности и т. д.) относит к признакам более глубокого дефекта. В. Янзарик [196] говорит о деформации структуры личности как признаке шизофренического дефекта. Н. Андреасен [167] наряду с шизоидными изменениями личности отмечает в структуре дефекта псевдоорганические черты (политетическая модель дефекта). Та же линия продолжена в исследованиях В. Ю. Воробьева [26], который сформулировал гипотезу об «интеграционной» природе шизофренического дефекта, сочетающем как шизоидные, так и псевдоорганические изменения.
В разработке психиатрических концепций шизофренического дефекта всегда использовались те или иные психологические теории, отражающие уровень развития науки в соответствующий временной период. Так, в основе разработки проблем шизофренического дефекта вплоть до 50-х годов XX в., да и в некоторых современных исследованиях осуществляется подход с позиций функциональной психологии, при котором за каждым выделенным на клиническом уровне негативным расстройством подразумевается нарушение определенной психической функции. Так, Е. Блейлер основой аутистического мышления полагал разрыв, разрыхление ассоциаций; М. О. Гуревич [39] и М. Я. Серейский полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности предпосылок интеллекта.
В настоящее время психопатологические концепции должны основываться на достижениях современной психологии, ведущим методическим принципом которой является системный, деятельностный подход (см. введение). Реализация этого подхода осуществляется нами в том, что при анализе патологии психической деятельности у больных шизофренией в качестве единой структуры нами рассматривается патопсихологический синдром как система нарушенных психических процессов и свойств личности, составляющих психологическую основу шизофренического дефекта. Задачей исследования являются выделение отдельных компонентов этой единой системы и анализ их взаимосвязей.
В качестве ведущего компонента были определены потребностно-мотивационные характеристики регуляции деятельности и поведения и в их структуре нарушения эмоциональных и волевых характеристик психической деятельности, характеристик самосознания. В структуру патопсихологического синдрома входят также особенности познавательной деятельности, выражающиеся в снижении уровня ее социальной регуляции, т. е. личностных характеристик при относительной сохранности процессуально-операционных характеристик. Нарушение исполнительных компонентов деятельности (операций, навыков, умений) вторично и зависит от снижения мотивационных факторов.
Теперь, после того как определены основные компоненты патопсихологического синдрома и очерчена их взаимосвязь, необходимо соотнести их с выделенными на клиническом уровне негативными изменениями психики, характерными для шизофренического дефекта.
К ним относятся в первую очередь аутизм, эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциация психической деятельности, которая выступает на всех ее уровнях и проявляется в странности и необычности поведения, дефиците критичности при относительной сохранности формального интеллекта, который имеет тенденцию к снижению по мере углубления дефекта.
Было показано, что все эти негативные проявления, как характерные для шизофренического дефекта, так и менее специфические (такие, например, как снижение активности и интеллекта), обусловлены нарушением потребностно-мотивационных факторов психической деятельности, которое мы выделяем в качестве ведущей характеристики патопсихологического синдрома.
Каждое из этих проявлений детерминируется сложной системой компонентов потребностно-мотивационного аспекта психической деятельности. Так, психологическую основу аутизма составляют нарушение потребности в общении и связанное с ним снижение социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения. Следствием этого являются снижение социальной активности, недостаточное развитие социальных эмоций, нарушение когнитивного аспекта деятельности — снижение социальной перцепции, детерминации мышления факторами прошлого опыта, т. е. формирование особого диссоциированного типа познавательной деятельности.
Эмоциональная недостаточность, проявляющаяся на клиническом уровне как отсутствие эмоционального резонанса, эмоциональная «нивелировка», эмоциональная опустошенность также являются следствием нарушения потребностно-мотивационных компонентов психической деятельности, поскольку она выступает в качестве конкретной психологической формы снижения активной стороны потребностей. Как было показано, для больных шизофренией наиболее специфично снижение социальных потребностей. Оно обусловлено недостаточностью потребности в общении и социальной направленности личности. Следовательно, эмоциональная дефицитарность включается тем самым в число характеристик, раскрывающих психологическую суть аутизма.
Обычно рассматриваемое как неспецифичное для шизофрении снижение психической активности также вследствие своей потребностно-мотивационной природы оказывается достаточно характерной и специфичной чертой шизофренического дефекта. Парциальность ее проявлений связана, как было показано, с глубиной нарушения ведущего компонента патопсихологического синдрома. Снижение психической активности на психологическом уровне выступает в нарушениях произвольных и волевых процессов. Специфический характер нарушения волевой регуляции у больных шизофренией выражается не только в снижении инициативности деятельности и поведения, как это часто наблюдается и при других видах психической патологии, но особенно явно на уровне контроля деятельности и поведения, которые необходимо включают социальные критерии и оценки.
Наконец, такие проявления, характеризующие больных шизофренией, как странность, необычность, в отдельных случаях — чудаковатость мышления, речи, всего поведения больных при относительной сохранности формального интеллекта, обусловлены снижением потребностно-мотивационного компонента социальной регуляции познавательной деятельности, с одной стороны, и относительной сохранностью ее исполнительских компонентов — с другой.
Таким образом, мы видим, что не существует прямого соответствия между отдельными негативными проявлениями шизофренического дефекта и так называемыми психическими функциями. Сами эти проявления входят в сложную структуру психических нарушений, в которой наиболее важное место принадлежит личностным изменениям. На уровне психологического анализа эти изменения выступают в качестве патопсихологического синдрома, в составе которого сложно взаимодействуют и взаимообусловливают друг друга входящие в него компоненты. Ведущая роль того или иного компонента в структуре синдрома определяет формирование разных типов шизофренического дефекта.