<sub>Шафигуллин Марат Рифкатович
«Нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями желудка (клиника, психосоматические соотношения, терапия)»
14.00.18 – «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
ГУ «Научный центр психического здоровья» РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел.: 8-499-617-70-65
E-mail: dissovet@psychiatry.ru

Дата защиты диссертации – 22 декабря 2008 года
Дата размещения на официальным сайте ГУ «Научный центр психического здоровья» РАМН «22» ноября 2008 г.</sub>

Диссертация выполнена в ГУ Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель:
доктор медицинских наук                 Иванов Станислав Викторович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор                             Концевой Виктор Анатольевич
доктор медицинских наук,
профессор                             Румянцева Галина Михайловна

Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится  ___ декабря 2008 года в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН
по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан ___ ноября 2008 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук                        
И.Ю. Никифорова

Актуальность исследования
Оценки распространенности психических расстройств у онкологических пациентов варьируют в широких пределах – от 24 до 60% [Fetting J.H., 1982; Derogatis L.R. et al, 1983; Wells K.B., et al., 1988; Akechi T., et al., 2001 и др.; Gil Moncayo F.L. et al, 2008 и др.]. Несмотря на столь широкий разброс показателей, связанный в первую очередь с существенными методологическими различиями подходов к оценке психических расстройств, большинство исследователей, обобщающих данные литературы по этой проблеме, сходятся во мнении о значительном превышении уровня психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением и преобладании нозогенных реакций (расстройства адаптации) в спектре психических нарушений в рассматриваемом контингенте пациентов [A. van"t Spijker, R. Trijsburg, 1997; M. Hotopf и соавт., 2002; C. Raison, A. Miller, 2003; W. Pirl, 2004]. При этом указывается, что психическая патология оказывает значимое неблагоприятное влияние на клинический и социальный прогноз онкологических заболеваний, включая сокращение сроков выживаемости, редукцию уровня адаптации и снижение качества жизни [Payne S.A., 1992; Sirois F, 1993; Davis-Ali S.H., et al., 1993; Dahlquist L.M., et al., 1993; Sirois F, 1993; Breitbart W., 1995; Razavi D., Stiefel F., 1994].
Результаты клинических исследований свидетельствуют, что нозогенные реакции у онкологических пациентов представляют собой крайне гетерогенную клиническую категорию. Сообщается, что наиболее выраженные психические нозогенные расстройства сопряжены с раком легкого, печени, поджелудочной железы, головы и шеи, тогда как у пациентов с раковым поражением женских репродуктивных органов, молочной железы, прямой кишки и предстательной железы выявляются менее тяжелые психопатологические расстройства [J.Zabora и соавт., 2001; M.Stommel и соавт., 2004].
Однако попытки разработки клинической типологии нозогений при отдельных злокачественных новообразованиях ограничиваются единичными исследованиями, не предусматривающими единого классификационного похода к дифференциации нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, а представленные классификационные схемы не охватывают всех вариантов нозогенных реакций.  
Также остаются малоразработанными вопросы, связанные с механизмами развития нозогенных реакций, включая соучастие преморбидных свойств личности, в том числе психологических факторов (механизмы защиты, внутренняя картина болезни и др.), и соматогенных факторов (собственно онкологическая патология, сопутствующие заболевания, побочные эффекты терапии и пр.). Подходы к оказанию специализированной психиатрической и психологической помощи остаются на начальном этапе их разработки.
Опубликованы лишь немногочисленные исследования фармако- и психотерапии психических расстройств у больных злокачественными новообразованиями, свидетельствующие о возможности безопасного и эффективного применения современных антидепрессантов и методик психологической коррекции. Однако, опять же учитывая клинический полиморфизм и различия в распределении типов нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, очевидна потребность в дальнейшей разработке и оптимизации методик психиатрической и психологической помощи, адаптированных к каждой форме онкологической патологии.
Данные, предполагающие клиническую гетерогенность нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, диктуют необходимость тщательного методологического подхода к исследованию нозогений с формированием однородных по клиническим характеристикам когорт пациентов. С этих позиций одной из наиболее адекватных моделей представляется рак желудка (РЖ).
Выбор РЖ определяется, в первую очередь, тем, что РЖ является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире: ежегодно регистрируется примерно 800 тысяч новых случаев РЖ и 628 тысяч смертей вследствие этого заболевания [Давыдов М.И., Аксель Е.М.,  2001;  Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2004]. У мужчин РЖ встречается примерно в два раза чаще: 32,8 на 100000 тысяч населения (44,5 в 1990 году) против– 14,3 (19,6 в 1990 году) у женщин [Давыдов М.И., Тер–Ованесов М.Д., 2000]. Целесообразность выбора РЖ также обосновывается высокой распространенностью нозогенных реакций – 22–27% [T.Akechi и соавт., 2001; M.Keller и соавт., 2004; J.Svedlund и соавт., 2004] и минимальным участием дополнительных стрессогенных факторов, присущих ряду других злокачественных заболеваний, в первую очередь – косметических дефектов, связанных как с проявлениями заболевания, так и с последствиями лечения.

Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования – клиническое изучение нозогенных реакций в аспекте клиники,  психосоматических соотношений и терапии контингента пациентов с верифицированным диагнозом рак желудка, госпитализированных в онкологический стационар для планового консервативного или оперативного лечения. Соответственно в работе решались следующие задачи:
клиническая характеристика и типология нозогенных реакций у больных  злокачественными новообразованиями желудка;
определение вклада конституциональных (расстройства личности), соматических (локализация опухоли, стадия, методика терапии) и нозогенных (семантика диагноза, обстоятельства, связанные с онкологическим заболеванием) факторов в клинической гетерогенности и динамике нозогенных реакций при раке желудка;
оптимизация подходов к лечению (психотерапия и психофармакотерапия) нозогенных реакций при раке желудка.

Научная новизна
Впервые дана клиническая характеристика и разработана систематика нозогенных психических расстройств при злокачественных новообразованиях в области желудка с учетом временных и клинических аспектов коморбидности с онкологическим заболеванием (локализация, объем опухолевого поражения, хирургические и консервативные методы лечения).
Уточнены параметры внутренней картины болезни и репертуары психологических защит, участвующие в формировании психопатологических нарушений применительно к трем выделенным типам нозогенных реакций при раке желудка.
Разработаны подходы к терапии нозогенных реакций, сопряженных с злокачественными новообразованиями в области желудка, предусматривающие идентификацию клинических мишеней для дифференцированного выбора психофармакотерапии, психотерапии и их сочетанного применения.
Проведено исследование эффективности и безопасности современных антидепрессантов в терапии нозогенных реакций при раке желудка.
Разработана модель психотерапии, обеспечивающая возможность дифференцированного выбора методик психокоррекционных мероприятий с учетом клинических и экспериментально-психологических характеристик каждого из выделенных типов и подтипов нозогенных реакций.

Практическая значимость исследования
Представленная в работе типологическая дифференциация нозогений информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптимизировать лечебные воздействия, направленные на редукцию патологических проявлений нозогенных реакций и коррекцию связанных с ними нарушений комплаентности к терапии онкологического заболевания. Полученные клинические данные способствуют улучшению диагностики психических расстройств у пациентов онкологического стационара. Разработаны методы сочетанной психофармакотерапии и психотерапии нозогенных реакций при злокачественных новообразованиях желудка, учитывающие профили эффективности и безопасности современных средств психофармакотерапии, а также совместимость психофармакотерапии с тяжестью соматического состояния, объемом оперативного вмешательства и комбинированными методами лечения онкологического заболевания, включающими лучевую и химиотерапию. Представленные методы терапии позволяют оптимизировать психиатрическую и психологическую помощь данному контингенту больных.

Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. М.И. Сеченова, ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Публикации результатов исследования
Основные результаты исследования доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского (Москва, май 2007 г.); на 1-ом Всероссийском Конгрессе «Психические расстройства в онкологии» (Москва, сентябрь 2008 г.); на 9-м Всемирном конгрессе по психоонкологии (Лондон, Великобритания, сентябрь 2007 г.); на 10-м Всемирном конгрессе по психоонкологии (Мадрид, Испания, июнь 2008 г.).
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы
Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста (основной текст ___ , указатель литературы ___ ) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, разделов, посвященных типологии, экспериментально-психологического исследования и терапии нозогенных реакций у больных злокачественными новообразованиями), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит ___ наименований (из них отечественных ___, иностранных ___ ). Приведено __ таблиц, __ рисунков и __ клинических наблюдений.

Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач сформирована выборка из числа пациентов с верифицированным злокачественным новообразованием желудка, получавших консервативное и хирургическое лечение в клинических отделениях ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, М.И. Давыдов), у которых выявлялись нозогенные реакции.
Исключались больные, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое и/или экспериментально-психологическое обследование в необходимом объеме: тяжелое соматическое состояние, умственная отсталость (F71-F79 по МКБ-10), грубое органическое пораже­ние ЦНС (F00-F09), прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности (F20-F29), злоупотребление психоактивными веществами (F10-F19).
Психиатрическое обследование проводилось с добровольного согласия пациентов клиническим методом с использованием объективных данных из доступной медицинской документации; для оценки выраженности и динамики тревожной и депрессивной симптоматики использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).
Экспериментально–психологическое исследование проводилось с использованием следующих методик: Опросник реакции на болезнь (ОРБ) [M. Pritchard, 1974]; опросник LIFE SIYLE INDEX [Plutchik R., Kellerman H., 1985], адаптированный и стандартизированный на российской выборке Е.С. Романовой и Л.Р. Гребенниковым [1996].
При оценке соматического (физического) состояния использовались заключения специалистов смежных дисциплин – онкологов, терапевтов, невропатологов.
Статистический анализ проводился с помощью программных пакетов «Statistica 6.0» for Windows и SPSS 10.0 for Windows. Поскольку объемы выборок не позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез о значимости различий использовался непараметрический U-тест Манна - Уитни (в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности P<0,05).
Выборку исследования составили 86 пациентов, из них 59 мужчин (68,6%) и 27 женщин (31,4%), в возрасте от 26 до 77 лет (средний возраст 55,6±11,13 лет).
В соответствии с гистологическими данными у 74 (86%) пациентов диагностирована аденокарцинома, в 12 (14%) случаях – перстневидноклеточный рак.
Преобладание лиц мужского пола с гистологическим диагнозом «аденокарцинома» соответствует эпидемиологическим закономерностям для рака желудка [Bruckner H.W., Kondo T., Kondo K., 1997; Kim J.P., Eds. Polock R.E., et.al. 1999; Заридзе Д.Г., 2000; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2001], что подтверждает репрезентативность выборки.
Длительность заболевания от даты выявления злокачественного новообразования желудка варьировала от 0,5 до 2,5 лет (в среднем 1,7 лет). Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса было примерно равным с некоторым преобладанием больных с III и IV стадиями: I – 14,6%; II – 23,3%; III – 34,5%; IV – 27,6%.
Все пациенты были подвергнуты оперативному вмешательству в объеме гастрэктомии (n=56; 65,1%) или субтотальная резекция желудка (n=30; 34,9%). 18 (21%) пациентов дополнительно получали химиотерапию, из них 2 (2,3%) – в комбинации с лучевой терапией.
Терапия нозогенных реакций проводилась с применением методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции.
Психотерапия (когнитивно-бихевиоральная, нейролингвистическое программирование) назначалась курсами длительностью в 2 недели по 6 сеансов, продолжительность каждого сеанса составила 1-1,5 часа.
Психофармакотерапия проводилась в соответствии со стандартными показаниями и подбиралась эмпирически в зависимости от синдромальной структуры нозогенных реакций и назначалась в стандартных терапевтических дозах: для купирования тревожной и депрессивной симптоматики использовались современные анксиолитики и антидепрессанты, для лекарственной коррекции тяжелых диссоциативных (синдром псевдодеменции) и паранойяльных реакций применялись атипичные антипсихотики.
В рамках отдельного фрагмента исследования выполнена оценка эффективности и безопасности терапии тревожно-депрессивных нозогенных реакций с применением одного из 4-х антидепрессантов (эсциталопрам, флувоксамин, сертралин или венлафаксин). Антидепрессанты назначались в следующих стартовых дозах: эсциталопрам 10 мг, флувоксамин 25 мг, сертралин 50 мг, венлафаксин 75 мг. Начиная с 7-го дня терапии допускалось повышение стартовой дозы, но не выше максимальной допустимой дозы (эсциталопрам – 20 мг/сут, флувоксамин – 300 мг/сут, сертралин – 200 мг/сут, венлафаксин – 375 мг/сут) в зависимости от эффективности и переносимости.
Для оценки эффективности использовались следующие инструменты: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983]); Шкала тревоги Гамильтона (HAM-D [Hamilton M., 1967]); Шкала общего клинического впечатления (CGI [Guy W., 1976]) для оценки тяжести заболевания (CGI-тяжесть) и улучшения (CGI-улучшение).

Результаты исследования
В результате сплошного обследования 161 пациентов, страдающих раком желудка (РЖ), нозогенные реакции выявлены у 86 (53,4%) больных, которые и составили выборку настоящего исследования. На основании ведущих симптомокомплексов выделены три типа нозогенных реакций: диссоциативная (72%), тревожно-депрессивная (15,2%) и паранойяльная (с формированием сверхценных идей; 12,8%).
Выделенные типы нозогений соотносятся с клинической типологией нозогенных реакций при других онкологических [Gath D., Cooper P., 1982; Green A.I., Austin C.P., 1993; Ahles T.A., et al., 1998; Okamura M., et al., 2005] и соматических заболеваниях [Смулевич А.Б. с соавт., 2005], но с иными закономерностями в их распределении: если при РЖ преобладают диссоциативные реакции, то при раке матков и придатков чаще выявляются тревожно-депрессивные состояния, а у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) – тревожно-фобические расстройства.
Нозогении у больных РЖ могут рассматриваться как «двойные» реакции: реакция первого плана, представленная диссоциативной симптоматикой, и реакция фона, реализующаяся формированием тревожно-депрессивного симптомокомплекса, причем явления диссоциации перекрывают и маскируют тревожную и депрессивную симптоматику, вступая в антагонистические коморбидные соотношения с последними: чем более выражена диссоциация, тем меньше представлена тревожно-депрессивная симптоматика, и наоборот.
Диссоциативная нозогенная реакция (n=62) протекает с явлениями феномена отчуждения реального онкологического заболевания и признаками латентной тревоги, сопровождающимися аномальным поведением в болезни [Barsky A.J., Klerman G.L, 1983].
В соответствии со степенью выраженности и клиническими проявлениями диссоциативных расстройств представляется правомерным выделить два подтипа: умеренный и тяжелый, соответствующие синдрому множественной личности и псевдодеменции. Обоснованность подобного деления подкрепляется различиями в параметрах внутренней картины болезни (ВКБ) – аффективного, когнитивного и телесного (вопросник ОРБ) и репертуарах психологических механизмов защиты (опросник LSI).
Умеренная диссоциативная нозогенная реакция (синдром «множественной личности») встречается наиболее часто (53 из 62 набл.; 85,4%). На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройствам множественной личности (МКБ 10) фрагментарность самосознания, реализующаяся деперсонализационными и дереализационными расстройствами. События, связанные с диагностикой и лечением рака желудка, воспринимаются как бы со стороны или как во сне. Типично выражение уверенности в ошибочности установленного диагноза рака с игнорированием очевидных медицинских фактов. Пациентам свойственно категорическое отрицание каких-либо признаков тревоги с констатацией ровного «хорошего» настроения. В то же время наблюдаются определенные изменения в поведении, предполагающие наличие латентной тревоги: целенаправленное ограничение поступающей информации о болезни, перекладывание на близких обсуждение всех клинических и лечебных аспектов онкологической патологии с врачами и пр.  
Умеренные диссоциативные реакции обнаруживают сопряженность со снижением уровня комплаентности – отказ от определенных диагностических и лечебных процедур.
В контексте ВКБ собственно диссоциация охватывает преимущественно когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с онкологическим заболеванием. Образ болезни (показатели опросника ОРБ) недостаточно сформирован. При этом выявляется высокая активность психологических защит (опросник LSI) с преобладанием таких механизмов, как компенсация, интеллектуализация, рационализация и реактивное образование, также формирующих активную позицию преодоления болезни со снижением значимости болезненных проявлений.
Тяжелая диссоциативная нозогенная реакция (синдром псевдодеменции) встречается относительно редко (9 из 62; 14,6%). В клинической картине доминирует феномен отчуждения вплоть до полного отрицания самого факта онкологического заболевания. Несмотря на достаточную информированность о диагнозе и прогнозе РЖ, пациенты упорно настаивают на отсутствии онкологического заболевания, а назначаемые диагностические и лечебные процедуры соотносят с иным (не раковым) заболеванием (язва желудка, эрозия, гастрит и пр.).
При этом представленные в статусе грубые когнитивные нарушения обнаруживают отчетливую парциальность, свойственной синдрому псевдодеменции. Явления «мимоговорения», ответы вне плана заданного вопроса, амнезии ограничиваются исключительно темой онкологического заболевания при сохранности памяти на любые события иной тематики (семейные, профессиональные и пр.).
В отличие от наигранного оптимизма, свойственного неглубоким расстройствам самосознания при умеренной диссоциации, пациенты с тяжелой диссоциативной реакцией являют вид безмятежного полного благополучия.
В связи с категорическим непринятием факта онкологического заболевания больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий и, как правило, обращаются за помощью только при значительном ухудшении состояния с угрожающими жизни последствиями рецидива опухоли, распространенного метастазирования и пр.
Тяжелая диссоциативная реакция сопряжена с искажением всех трех основных компонентов ВКБ – аффективного, когнитивного и телесного (психологическая «ампутация» неблагополучной части тела с сохранением здоровья для организма в целом). Образ болезни не сформирован и не дифференцирован (опросник ОРБ). Выявляется высокая активность психологических защит «отрицание», «регрессия», «реактивное образование» (опросник LSI).
Тревожно-депрессивная нозогенная реакция (n=13) протекает с явлениями генерализованной тревоги, танатофобии, опасениями беспомощности и утяжеления клиники заболевания с развитием осложнений.  
Наблюдается выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с любыми предстоящими лечебными и диагностическими мероприятиями (по типу «невроза ожидания» [Иванов С.В., 2002]).
Во всех случаях тревожные расстройства дополняются явлениями стойкой гипотимии (подавленность, эпизоды тоскливости или дисфории, чрезмерно пессимистическая оценка перспектив лечения), которые, однако, не достигают уровня завершенного депрессивного эпизода.
Тревожно-депрессивные расстройства сопровождаются признаками соматизации. Формируются общие с соматической патологией симптомы (диспепсия, абдоминалгии, астения и пр.) по типу амплификации клинических проявлений ракового заболевания, последствий хирургического вмешательства и побочных эффектов химио- и лучевой терапии.
Клинические проявления тревожно-депрессивной реакции дополняются инсомническими расстройствами, которые примерно у 2/3 больных представлены хроническими (персистирующими на протяжении многих месяцев) нарушениями сна – затрудненное засыпание с явлениями тревожного ментизма (наплывы опасений, связанных с онкопатологией), частые ночные пробуждения, тревожные и устрашающие сновидения.
Образ болезни (опросник ОРБ) характеризуется недостаточностью активной позиции совладания с болезнью. Характерна низкая (в сравнении с другими типами нозогений) активность психологических защитных механизмов и малая дифференцированность защитного профиля.
Паранойяльные нозогенные реакции (n=11) определяются сложным симптомокомплексом, включающим наряду с собственно паранойяльными расстройствами явления генерализованной тревоги и диссоциативную симптоматику.
Ведущее положение в структуре ПНР занимают сверхценные идеи полного излечения, выступающие в качестве отправного пункта для разработки собственной концепции происхождения злокачественной опухоли с ретроспективной интерпретацией событий, в том числе и многолетней давности, включая вообще не связанные, либо имеющие лишь косвенное отношение к вероятным факторам риска ракового процесса ситуации. При этом выявляется склонность к однобокой интерпретации с переоценкой значимости информации, согласующейся с собственной концепцией болезни, и игнорирование, либо необоснованное опровержение противоречащих такой концепции сведений.
Спряженное со сверхценными образованиями аномальное поведение в болезни реализуется, прежде всего, активным вмешательством пациентов в процесс лечения на основании почерпнутой из разных источников (медицинская литература, научно-популярные издания, советы т.н. целителей и пр.) информации и собственных представлений о природе заболевания с попытками «модернизации» схемы терапии. При этом возможно полное игнорирование риска вреда собственному здоровью (например, в результате самостоятельного приема медикаментов или нелекарственных средств, снижающих эффективность или повышающих токсичность основной терапии).
В рассматриваемых случаях собственно паранойяльные расстройства редуцированы и в этом плане сопоставимы с реакциями в рамках т.н. гипопаранойяльных расстройств личности [Kleist K., 1913; Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972; Смулевич А.Б., 1987] – рудиментарность психопатологических нарушений при отсутствии тенденции к формированию систематизированного бреда.
Паранойяльные нозогенные реакции при РЖ дополняются тревожно-диссоциативными расстройствами, не свойственными для ПНР при другой соматической патологии [Weighill V.E., 1983; Hausotter W., 1996; Выборных Д.Э., 1999]. Диссоциативные расстройства, представленные явлениями «прекрасного равнодушия» [Janet P., 1892] (наигранный оптимизм, демонстративное приуменьшение серьезности симптомов РЖ, бравада), сочетаются с признаками субсиндромальной тревоги (по типу антиципирующей тревоги).
Образ болезни (опросник ОРБ) сформирован и характеризуется более выраженной, по сравнению с другими типами нозогений, активной позицией совладания. Выявляется высокая активность психологических защит (опросника LSI) с преобладанием «отрицания», «реактивного образования», «рационализации».
Динамика нозогенных реакций при РЖ подчиняется общим закономерностям патокинеза нозогений при злокачественных новообразованиях. В ответ на сообщение о диагнозе рака желудка развивается «шоковая» аффективная реакция (длительностью до 10-19) с чувством страха, паники, отчаяния, беспомощности и растерянности, значительной редукцией сна, снижением/утратой аппетита, эпизодическими суицидальными мыслями, которые возникают на высоте состояния, не сопровождаясь ни разработкой планов самоубийства, ни суицидальными попытками.
В дальнейшем по мере частичной редукции острой аффективной симптоматики наблюдается формирование нозогений с альтернирующим течением (перемежающиеся обострения тревожно-депрессивной и диссоциативной симптоматики – в большинстве случаев, 65%), либо стойких тревожно-депрессивных или диссоциативных расстройств.
Формирование нозогенных реакций при крайних (гипертипических) вариантах нозогений рассматриваемых двух типов сопряжено с характеристиками конституционального предрасположения. В подгруппах пациентов с тревожно-депрессивным синдромом и псевдодеменции выявляется накопление РЛ, непосредственно связанных с подобным типом реагирования – тревожное РЛ в первом случае и истерическое РЛ со склонностью к диссоциативным реакциям – во втором. Паранойяльные нозогенные реакции обнаруживают сопряженность с РЛ по типу носителей сверхценных идей (Ганнушкин П.Б. [1933]) с признаками конституционально обусловленной «устойчивости» (resilience) к телесному неблагополучию [Pilowsky I., 1969; Druss R. G., 1995] в рамках паранойяльного, шизоидного или ананкастного РЛ.
При нозогениях с альтернирующим течением наряду с факторами конституционального предрасположения выявляется сопряженность психопатологической симптоматики с динамикой РЖ. Обострение симптомов РЖ, рецидивы, неблагоприятные результаты обследований и пр. приводят к усилению тревожных симптомов, тогда как на фоне относительно хорошего самочувствия тревога редуцируется и нарастают диссоциативные расстройства.
Дополнительно следует отметить влияние соматогенных факторов, сопряженных с онкологической патологией. В периоде наблюдения за пациентами изученной выборки у 17 из 86 больных отмечалось временное ухудшение соматического состояния, связанное с разными причинами, включая осложнения в послеоперационном периоде (n=11), токсические эффекты химиотерапии (n=4) или лучевой терапии (n=2). До развития указанных осложнений у 13 из 17 пациентов выявлялись диссоциативные нозогении (умеренная – 11 набл., или тяжелая – 2 набл., диссоциативная реакция), в 4 наблюдениях – тревожно-депрессивные нозогении. Воздействие соматогенных факторов (астения, болевой синдром, упорная рвота с явлениями дегидратации) в случаях диссоциативных реакций реализовывалось отчетливым нарастанием тревожной симптоматики с редукцией диссоциативного компонента, у больных с тревожно-депрессивной нозогенией – усугублением депрессивного компонента реакции. Однако по мере нормализации соматического состояния психопатологические нарушения претерпевали обратную динамику с восстановлением наблюдавшейся до развития осложнений клинической картины диссоциативной, тревожно-депрессивной нозогении  и паранойяльной нозогенной реакции.
Терапия
Выбор метода терапии – психотерапия (ПТ), фармакотерапия (ФТ) или комбинация – осуществлялся эмпирически в соответствии с показаниями по следующей схеме: 1) диссоциативные реакции – психотерапия, отдельно или в комбинации с фармакотерапией анксиолитиками и/или антипсихотиками (при тяжелой диссоциации) (1 группа, n=62); 2) тревожно-депрессивные реакции – антидепрессант (2 группа, n=52); 3) паранойяльные реакции – антипсихотик (3 группа, n=8).
В группе умеренных/тяжелых диссоциативных нозогенных реакций (n=62) предпринятое психотерапевтическое вмешательство обеспечивало достижение главной цели – коррекция аномального отрицания онкологического заболевания с улучшением комплаентности – в подавляющем числе случаев: 60 из 62 пациентов.
Комбинированное применение ПТ и ФТ с первого дня лечения потребовалось у 12 пациентов. У 8 пациентов с умеренной диссоциацией с более выраженными признаками латентной тревоги (инсомния, тревожно-дисфорические реакции) ПТ проводилось в сочетании с анксиолитиками (алпразолам 1 – 3 мг/сут, феназепам 0,5 – 2 мг/сут). У 4-х пациентов с тяжелой диссоциативной реакций дополнительно к ПТ использовались атипичные антипсихотики (кветиапин 100 – 300 мг/сут, оланзапин 5 – 10 мг/сут).
Лечебное воздействие способствовало формированию более адекватного отношения к ситуации болезни. В среднем через 3 – 4 сеанса (2-3 недели лечения) психотерапии отмечалось улучшение комплаентности с выполнением всех или, как минимум, витально необходимых диагностических и лечебных назначений. В ходе психотерапии у большинства пациентов с успешной коррекцией диссоциативных расстройств (47 из 60, 78,3%) отмечалась трансформация клинической картины с формированием тревожно-депрессивного состояния  (39 из 60, 65%) или редукцией умеренной/тяжелой диссоциативной реакции до уровня легкой диссоциативной нозогении (8 из 60, 13,3%).
Резистентность к лечению установлена у 2 пациентов с тяжелой диссоциацией, у которых на фоне сочетанного применения ПТ и ФТ отмечались лишь минимальные изменения в поведении с последующим отказом от рекомендованного онкологического наблюдения после выписки из стационара.
В группе тревожно-депрессивных нозогенных реакций (n=52, включая пациентов, переведенных из 1 группы) установлена высокая эффективность фармакотерапии антидепрессантами. Доля респондеров (редукция стартовых баллов тревоги и депрессии по ГШТД на > 50%) составила 79%, средний суммарный балл шкалы CGI-улучшение на финальном визите (6 неделя) составил 1,8 (интервал между 1 – «очень выраженное улучшение» и 2 – «выраженное улучшение»).
Также следует отметить достаточно быструю реализацию антидепрессивного и анксиолитического эффекта с достоверной (р<0,05) редукцией стартовых суммарных баллов тревоги и депрессии по ГШТД через 5 и 7 дней соответственно у большинства (65%) пациентов.
В то же время полная редукция психопатологической симптоматики отмечалась лишь у 3-х пациентов с начальными стадиями РЖ (I-II): во всех случаях имела место радикальная хирургическая операция, не связанная с необходимостью последующей химиотерапии.
При этом обращает на себя внимание низкий уровень средних доз (примерно в 2 раза ниже рекомендуемых стартовых доз), обеспечивших значимый терапевтический эффект: эсциталопрам 10 мг/сут; флувоксамин 41,4 мг/сут; сертралин 72,3 мг/сут, венлафаксин 88,8 мг/сут. Причем основным фактором, ограничивающим эскалацию стартовой дозы каждого препарата, является достаточно высокий терапевтический эффект, тогда как нежелательные явления влияли на процесс титрации дозы лишь в единичных (4 из 59 пациентов) наблюдениях.
Побочные эффекты развивались сравнительно редко и зафиксированы лишь у 8 из 59 (13,5%) пациентов, в большинстве наблюдений были представлены единичными и легкими симптомами в течение первых 10 дней ФТ и спонтанно редуцировались без коррекции дозы. Только у 4-х больных были предприняты изменения схемы ФТ из-за побочных эффектов: 2 случая снижения дозы и 2 случая отмены препарата из-за непереносимости побочных эффектов. Во всех 4-х наблюдениях главной причиной была тошнота – симптом, который приобретает особое значение в онкологической клинике, поскольку относится к числу наиболее субъективно тягостных и стойких побочных эффектов химиотерапии.
В ходе ФТ не зафиксировано ни одного случая неблагоприятных лекарственных взаимодействий между психотропными средствами и препаратами, использующимися для химиотерапии рака желудка. Учитывая данные по метаболизму цитостатиков, использовавшихся в терапии больных изученной выборки, риск взаимодействия антидепрессантов с этими лекарственными средствами можно считать минимальным.
В группе паранойяльных реакций основным методом лечения была ФТ с применением атипичных антипсихотиков (оланзапин 5 – 10 мг/сут, рисперидон 2 – 6 мг/сут). Случаев отказа от ФТ не зафиксировано. У 4 пациентов дополнительно проводилась ПТ (когнитивно-поведенческая) для коррекции ВКБ. Во всех наблюдениях (n=11) отмечалась положительная динамика с выраженной дезактуализацией сверхценных идей полного излечения РЖ и подозрительности к действиям медицинского персонала. Наряду с редукцией психопатологической симптоматики отмечалось улучшение комплаентности с минимизацией самостоятельного внедрения пациентов в схему лечения и максимальным выполнением рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий в отношении онкологического заболевания.

ВЫВОДЫ
Исследование репрезентативной выборки больных раком желудка (РЖ) с нозогенными реакциями, наблюдающихся в условиях онкологического стационара, позволило придти к следующим выводам:
1.Нозогенные реакции при РЖ характеризуются высокой распространенностью (53,4%) и сопряжены со снижением уровня комплаентности к терапии онкологического заболевания, тесно связанной с клиническим исходом РЖ.
2.Нозогенные реакции при РЖ представляют клинически гетерогенную группу психических расстройств и дифференцируются, как по клинической структуре, так и по уровню комплаентности к терапии РЖ, на три типа – диссоциативные (наиболее представленные – 72%), тревожно-фобические (15,2%) и паранойяльные (12,8%).
2.1.Диссоциативные нозогенные реакции (явления отчуждения реального онкологического заболевания в рамках деперсонализационных и дереализационных расстройств) сопряжены со значимым снижением комплаентности и подразделяются на два клинических подтипа:
2.1.1.синдром множественной личности – частичное отрицание отдельных аспектов онкологической патологии, сопряженное с отказом от некоторых важных диагностических и лечебных мероприятий;
2.1.2.синдром псевдодеменции – тотальное отрицание факта онкологического заболевания с синдромом «откладывания» или полным отказом от медицинской помощи.
2.2.Тревожно-депрессивные реакции (явления генерализованной тревоги, ипохондрические фобии и гипотимия), не нарушающие процесса терапии онкологического заболевания.
2.3.Паранойяльные реакции (сверхценные идеи полного восстановления здоровья), сопряженные со снижением комплаентности к терапии онкологического заболевания и недоверием к действиям медицинского персонала с модернизацией схемы лечения (в рамках паранойя желания).
3.Клиническая дифференциация нозогенных реакций при РЖ соотносится с  различиями в параметрах внутренней картины болезни (ВКБ) и репертуарах защитных механизмов:
3.1.диссоциативная реакция сопряжена с недифференцированным образом болезни и высокой активностью психологических защит;
3.2.тревожно-депрессивная реакция связана с ригидным «катастрофическим» образом болезни, низкой активностью и малой дифференцированностью психологических защит;
3.3.паранойяльные реакции сопровождается образом болезни как «помехи» для функционирования с дифференцированным репертуаром и высокой активностью психологических защит.  
4.Клиническая динамика нозогенных реакций при РЖ определяется взаимодействием трех факторов: нозогенных, соматогенных и конституциональных.
4.1.Участие нозогенных и соматогенных факторов реализуется в смещении пропорции тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств: усиление нозогенного (негативная информация о результатах обследования, субъективно тяжелые соматические симптомы) или соматогенного (преимущественно астения как следствие прогрессирования болезни или осложнение терапии) воздействия приводит к нарастанию тревожно-депрессивного компонента нозогении при редукции диссоциативных расстройств, и наоборот.
4.2.Вклад расстройств личности (РЛ) реализуется формированием реакций в пределах ресурсов личности: истерическое и истеро-шизодное РЛ при диссоциативной реакции; тревожное РЛ при тревожно-депрессивной реакции и РЛ по типу носителей сверхценных идей при паранойяльной реакции.
5.Клиническая типология нозогенных реакций определяет дифференцированный подход к выбору оптимальных методов психотерапии (ПТ) и фармакотерапии (ФТ).
5.1.При диссоциативных реакциях показана комбинированная ПТ и ФТ: задача ПТ заключается в формировании адекватной ВКБ, коррекции комплаентности и медицинского поведения (когнитивно-бихевиоральная психотерапия); задача ФТ – в купировании тревожной (анксиолитики), депрессивной (антидепрессанты) симптоматики и явлений псевдодеменции (атипичные антипсихотики);
5.2.При тревожно-депрессивных реакциях эффективна купирующая и корригирующая ФТ аффективных расстройств (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики) при соучастии ПТ с целью формирования адаптивной копинг-стратегии (метод нейролингвистического программирования).
5.3.При паранойяльных реакциях показана ФТ с применением антипсихотиков.

Список работ,опубликованных по теме диссертации
1. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Стилиди И.С., Шафигуллин М.Р., Бескова Д.А. Психические расстройства у больных раком желудка. // В сб. Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М. – 2007. – с. 310-311.
2. Шафигуллин М.Р., Иванов С.В. Изучение клинической эффективности и безопасности препарата афобазол при тревожных расстройствах у пациентов со злокачественными новообразованиями. // Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2007. – С. 521.
3. Шафигуллин М.Р. Паранойяльные нозогенные реакции у больных раком желудка. // Материалы съезда психиатров и психотерапевтов. – С-Пб., 2007. – С. 28.
4. Иванов С.В., Шафигуллин М.Р., Кулиева И.Э, Горбунова В.А. Фармакотерапия тревожных расстройств у онкологических больных (опыт применения афобазола). // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». – Барнаул, 2007 – С. 104-105.
5. Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции у больных раком желудка. // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». – М., 2007. – С. 94.
6. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Бескова Д.А., Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции у больных раком желудка. // Психические расстройства в общей медицине. –2007–Том 02–N 3 – С. 4-10.
7. Шафигуллин М.Р. Паранойяльные нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями желудка. // Психические расстройства в общей медицине. –2007–Том 02–N 3 – С. 16-20.
8. Шафигуллин М.Р. Эфевелон (венлафаксин) в терапии депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями. // Психические расстройства в общей медицине. –2007–Том 02–N 3 – С. 31-36.
9. Stanislav Ivanov, Darya Beskova, Olga Siranchieva, Marat Shafigullin, Marina Samushia. The methods of psychotherapeutic correction of nosogenic reactions in oncological patients. // IPOS 9th World Congress Abstracts. Psycho-Oncology, Volume 16 Issue S2  (September 2007) – рр. 132-133.
10. Stanislav Ivanov, Darya Beskova, Marat Shafigullin. Clinical typology of psychiatric disorders in gastric cancer patients. // IPOS 9th World Congress Abstracts. Psycho-Oncology, Volume 16 Issue S2  (September 2007) – рр. 133-134.
11. Darya Beskova, Stanislav Ivanov, Olga Siranchieva, Marina Samushia, Marat Shafigullin. Nosogenic reactions in oncological patients: clinical spectrum and defense mechanisms profiles. // IPOS 10th World Congress Abstracts. Psycho-Oncology, Volume 17 Issue S2 (June 2008) – рр. 221-222.
12. Шафигуллин М.Р., Иванов С.В. Терапия тревожных нозогенных реакций у больных онкологического стационара  (опыт применения афобазола). // Психические расстройства в общей медицине. –2008–Том 03–N 1 – С. 37-40.
13. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э., Терентьева М.А., Фролова В.И., Самушия М.А., Выборных Д.Э., Шафигуллин М.Р. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). // Психические расстройства в общей медицине. –2008–Том 03–N 2 – С. 4-11.
14. Шафигуллин М.Р. Терапия нозогенных реакций у больных раком желудка. // Сдана в печать.
15. Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции при раке желудка. // Материалы Российской конференции «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» - М., 2007. – С. 107-108.