Москва, 2006 г.

 

Работа выполнена на кафедре психиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

 

Научный руководитель –

академик РАМН,

доктор медицинских наук

профессор Тиганов Александр Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

доктор медицинских наук,

профессор Барденштейн Леонид Михайлович

 

 

Защита состоится 27 ноября 2006 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01.

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

 

 

Автореферат разослан 19 октября 2006 г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

Несмотря на многолетнюю историю исследований состояний с фантастическим бредом, проблема их синдромального отграничения, клинико-психопатологических особенностей и нозологической принадлежности до сих пор остается неоднозначной. Повышенный интерес острые парафренные состояния вызывают своим особым положением в кругу эндогенных расстройств, тяготея с одной стороны к рекуррентным заболеваниям, таким как маниакально-депрессивный психоз, рекуррентная шизофрения, а с другой – к непрерывно-текущим процессам. Рассматривая острый парафренный синдром с точки зрения концепции А.В. Снежневского как «узловую точку», выражающую качественные особенности прогрессирующего процесса на данном отрезке времени, можно сказать, что среди других психопатологических синдромов изучаемый представляет особый интерес, так как содержит в своей структуре практически весь спектр психопатологических расстройств в разных соотношениях. Изучение этих соотношений позволяет не только понять психопатологическую сущность парафрений, но и решить ряд важных практических задач.

Изучение картин острых парафренных состояний, берущее начало с середины 19 века, происходило в двух направлениях: исследование картин острой и хронической парафрении. Несмотря на отнесение этих состояний к разным нозологическим формам‚ психиатры обращали внимание, что во многих случаях клинико-психопатологическая структура как острых‚ так и хронических состояний с фантастическим бредом содержит признаки периодичности и непрерывности, а также первичный (интерпретативный) и вторичный (чувственный) виды бреда. Э Крепелин, первоначально выделивший парафрению в отдельную нозологическую форму по признакам ее непрерывного течения и особого исхода, в 1912 году отнес экспансивную и фантастическую парафрении к периодической форме течения шизофрении. В.П. Сербский в том же 1912 г. описал состояния с фантастическим бредом в рамках везаний, подчеркнув, что они занимают промежуточное место между маниакально-депрессивным психозом и хронической парафренией Крепелина.

В отечественной психиатрической школе систематическая парафрения Крепелина описывалась в картине непрерывно-текущей параноидной шизофрении. Однако Н.Г. Шумский отмечал, что полностью противопоставлять больных с хроническим и периодическим течением болезни нельзя и считал, что заболевание с острым манифестом болезни может переходить в хроническое течение после повторных приступов; кроме того, им наблюдались больные с приступообразными обострениями на фоне хронического течения.

В 60-е годы ХХ столетия острая парафрения описывалась как одна из форм периодической (рекуррентной) шизофрении. Однако, по мере того как приступообразно-прогредиентная шизофрения занимала свое место в классификации эндогенных заболеваний, острый парафренный синдром стал описываться преимущественно в ее рамках, так как сочетание в клинической картине парафрений признаков периодичности и непрерывности полностью соответствовало наиболее часто встречаемому варианту приступообразно-прогредиентного течения эндогенного заболевания. Таким образом, исследование клинико-психопатологических особенностей острого парафренного синдрома в историческом аспекте шло параллельно изучению форм течения шизофрении и, в частности‚ выделению ее приступообразно-прогредиентной формы.

В 60-70 годы прошлого столетия в отечественной психиатрии наблюдался расцвет клинико-психопатологического подхода как воплощение учения школы А.В. Снежневского. Работы В.Н. Фавориной (1959), А.С. Тиганова (1965,1969), Б.В. Соколовой (1971), К.А. Адильхановой (1971), Т.П. Платоновой (1977,1980,1981,1984), посвященные исследованию острых парафренных состояний при рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, отражали практически все особенности изучаемого синдрома. В последние годы число исследований, посвященных проблеме острых парафренных состояний, уменьшалось, а имеющиеся работы отражали лишь те или иные ее аспекты (В.И. Дикая – 1985, Г.П. Пантелеева – 1989, И.Ю. Никифорова – 1991, М.В. Варавикова – 1994, П.В. Бологов – 1995, А.Н. Коренев – 1998, М.Ю. Попов – 1998, Л.Г. Стецив – 2001). Настоящее исследование предполагает еще раз вернуться к малоизученным вопросам, касающимся психопатологических и клинических особенностей острого парафренного синдрома.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-психопатологической структуры острых парафренных состояний и их отношения к различным формам и вариантам течения шизофрении.

Задачами исследования стали:

- исследование особенностей психопатологической структуры острых парафренных состояний и проведение их типологической дифференциации;

- изучение клинических особенностей заболевания, протекающих с формированием острых парафренных состояний в приступах;

- поиск взаимосвязей между типологическими вариантами острых парафренных состояний и их нозологической предпочтительностью к формам и вариантам течения шизофрении;

- обоснование адекватных подходов к выбору терапевтической тактики при лечении острых психозов с синдромом парафренной структуры.

Для решения поставленных задач в настоящем исследовании проведено уточнение особенностей психопатологических картин парафрений и их соотношения с понятием острый фантастический бред; исследованы соотношения психопатологических расстройств в структуре острого парафренного состояния; проведено изучение структуры синдрома острого фантастического бреда.

Решение поставленных задач проводилось с применением клинико-психопатологического метода с использованием динамического подхода, что позволило представить острые парафренные состояния в виде континуума разновидностей изучаемого психопатологического синдрома.

Была уточнена психопатологическая структура острых парафренных состояний с учетом «механизмов» бредообразования, участвующих в формировании структуры синдрома фантастического бреда. Подтверждено, что соотношение «механизмов» бредообразования является важной психопатологической характеристикой, определяющей как положение острого парафренного состояния в континууме единого фантастически-параноидного синдрома, так терапевтическую тактику и прогноз.

Типологическая и клиническая дифференциация острых парафренных состояний позволила выделить дифференциально-диагностические критерии их разграничения и прогностической оценки. В работе проанализированы особенности ремиссий при эндогенных заболеваниях, протекающих с различными вариантами острых парафренных состояний в приступах и особенности динамики социально-трудовых показателей. Результаты исследования значительно расширяют возможности психофармакотерапии острых парафренных состояний и позволяют повысить степень обоснованности клинического и социального прогноза.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей клинических отделений НЦПЗ РАМН и отделений кафедры психиатрии РМАПО. Результаты, полученные в исследовании, могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии системы последипломного образования и высших учебных заведений.

 

Результаты исследования отражены в 2 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста (основной текст - 148 страниц, указатель литературы – 21страница) и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы; общая характеристика материала и методов исследования; психопатологические особенности острых парафренных состояний и их типологическая дифференциация; клинические особенности форм и вариантов течения шизофрении с развитием острых парафренных состояний в приступах; общие принципы терапии острых парафренных состояний; обсуждение результатов), выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 204 источника (из них отечественных - 146, иностранных - 58). Работа содержит 13 таблиц. Приложение содержит 4 клинических наблюдения.

 

Исследование проводилось с октября 2002 года по октябрь 2005 года на кафедре психиатрии Российской Медицинской Академии последипломного образования (зав. кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор А.С. Тиганов). 38 больных в период обследования находились на стационарном лечении в общих отделениях ГКПБ № 1 имени Н.А. Алексеева (главный врач - д.м.н., профессор В.Н. Козырев); 22 больных в период обследования находились на стационарном лечении в НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН, д.м.н., профессор А.С. Тиганов, главный врач – О.С. Румянцева).

В обследование включались больные с развитием острых парафренных состояний в приступах в рамках шизофрении.В обследование не включались больные с парафренным синдромом органического происхождения (в рамках прогрессивного паралича, хронического эпидемического энцефалита, эпилепсии, сенильных и алкогольных психозов), а также больные с манифестацией болезни в возрасте старше 55 лет.

Работа является результатом исследования 60 больных шизофренией (29 женщин и 31 мужчина) в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст 37 лет) с картиной острых парафренных состояний приступах. Давность заболевания у изученных больных составила от 6 месяцев до 35 лет, число перенесенных одним больным приступов, в том числе парафренных - от 1 до 6.

Общее число приступов у 60-ти больных составило 164, из них острых парафренных 113, приступов другой структуры - 51. Распределение больных по общему количеству приступов‚ развившихся в течение заболевания‚ отражено в таблицах 1 и 2.

 

Таблица 1

Соотношение числа больных и количества перенесенных приступов

 

 

Таблица 2

Психопатологическая структура и количество приступов не парафренной структуры

 

 

Преобладание острых парафренных приступов среди приступов другой структуры позволяет говорить о нозологической предпочтительности острых парафренных состояний для шизофрении.

В исследовании применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический и клинико-статистический методы. Для определения различий между сравниваемыми величинами использовался критерий Стьюдента (t). Показатель достоверности различий для малых величин (n<20) вычислялся по методу Фишера.

25 больных обследовались лично исследователем во время манифестного парафренного приступа; 13, 5, 2 и 15 (всего 35) больных обследовались во время второго, третьего, четвертого и шестого приступов с парафренной структурой соответственно, а манифестные приступы и последующие оценивались ретроспективно. 1/3 часть больных прослежена катамнестически в пределах 2-2,5 лет.

Острое парафренное состояние представляет собой сложное психопатологическое образование с определенной этапностью развития, стержневым компонентом которого является синдром фантастического бреда – чувственного мегаломанического бреда с фабулой противоборства противоположных группировок. В структуре синдрома фантастического бреда в рамках острого парафренного состояния можно выделить два противоположных компонента - компонент фантастического бреда величия и персекуторный компонент. Соотношение этих компонентов является важной психопатологической характеристикой, определяющей структуру и типологическую принадлежность острого парафренного состояния. Синдром фантастического бреда в сочетании с бредом величия и персекуторным бредом относятся к облигатным составляющим, определяющим принадлежность данного состояния к парафренному.

На основании психопатологического исследования различий острых парафренных состояний были выделены три типологических варианта: с доминированием чувственного бреда, с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо и с доминированием конфабуляторных расстройств.

Также были исследованы такие важные параметры бредовых компонентов, положенных в основу разделения на типологические варианты, как «механизмы» бредообразования, которые, позволили более полно оценить не только психопатологическое, но и клиническое и прогностическое значение развившегося парафренного приступа.

Острые парафренные состояния с доминированием чувственного бреда – 21 наблюдение - характеризуются выраженными аффективными расстройствами и развитием фантастического (антагонистического) бреда по механизму бреда восприятия Ясперса в сочетании с бредом воображения, проходя стадии бреда инсценировки, антагонистического бреда и острой парафрении. В ряде случаев (8 наблюдений), где большой удельный вес в картине парафренного состояния занимает бред воображения, происходит нарастание образности и сновидности фантастического бреда с развитием явлений ониризма различной степени выраженности и длительности: от кратковременных состояний ориентированного онейроида, длящегося несколько минут до развернутого онейроидного помрачения сознания, максимальная длительность которого составляла 5 суток.

Кроме того, в рамках данного типологического варианта были описаны острые парафренные состояния с проявлениями интерпретативного бреда (5 наблюдений) в структуре чувственного.

Острые парафренные состояния с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо – 29 наблюдений - характеризуются сочетанием аффективных расстройств, чувственного фантастического (антагонистического) бреда, псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и психических автоматизмов. Были выделены подварианты острых парафренных состояний: с преобладанием псевдогаллюцинаций (20 наблюдений) и с преобладанием бреда воздействия и психических автоматизмов (9 наблюдений). В рамках подварианта с преобладанием псевдогаллюцинаций были выделены парафренные состояния с доминированием чувственного бреда (12 наблюдений) и доминированием интерпретативного бреда (8 наблюдений). Парафренные состояния с преобладанием бреда воздействия и психических автоматизмов характеризовались доминированием интерпретативного бреда.

Острые парафренные состояния с доминированием конфабуляторных расстройств – 10 наблюдений - характеризуются сочетанием аффективных расстройств, чувственного бреда и фантастического конфабуляторного бреда, основанного на ложных реминисценциях и псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаниях. Структура чувственного бреда отличается преобладанием бреда воображения над бредом восприятия. В рамках типологического варианта выделены подварианты с выраженными проявлениями чувственного бреда (4 наблюдения) и с доминированием идеаторных форм бреда (6 наблюдений).

В процессе психопатологического анализа было выявлено, что соотношение чувственного и интерпретативного видов бреда влияет на психопатологическое содержание и структуру синдрома фантастического бреда. Так, по мере усиления проявлений интерпретативного бреда происходит нарастание выраженности персекуторного компонента и уменьшение проявлений фантастического бреда величия, что определяет особенности острого парафренного состояния.

Выделенные варианты подчеркивают не только бредовую структуру острой парафрении, но и являются отражением динамики утяжеления бредовых расстройств. Бредовые психопатологические расстройства, составляющие суть парафренного синдрома, проходят путь от преобладания чувственного, аффективно-насыщенного бреда как более простого по структуре до псевдогаллюцинаторного и конфабуляторного с преобладанием идеаторных «механизмов» бредообразования. Таким образом, типологические варианты выстраиваются в динамический континуум, на одном конце которого находятся состояния с преобладанием аффективных расстройств и чувственного бреда, а на другом – с преобладанием конфабуляторных расстройств и идеаторного бреда.Принадлежность типологическому варианту определяется преобладанием психопатологических образований бредового регистра и их соотношением между собой.

 

Всеклинические случаи острого парафренного синдрома развивались в рамках различных форм и вариантов течения шизофрении: рекуррентной шизофрении; приступообразно-прогредиентной с неврозоподобными проявлениями, отражающими непрерывный характер течения процесса; приступообразно-прогредиентной с интерпретативным бредом, отражающим непрерывный характер течения процесса; приступообразно-прогредиентной с дефицитарной и психопатоподобной симптоматикой, отражающей непрерывный характер течения процесса (юношеский вариант).

Приступообразно-прогредиентная шизофрения с неврозоподобными проявлениями, отражающими непрерывный характер течения процесса и острыми парафренными состояниями в приступах.Количество наблюдений составило 12. Давность заболевания составила от 1 года до 25 лет. Преморбидная личностная структура характеризовалась преобладанием сензитивного шизоидного радикала, которая в половине случаев сочеталась с психастеническим. Инициальный период имел продолжительность от 2-х до 10-ти лет и характеризовался циклотимоподобными аффективными колебаниями и неврозоподобной симптоматикой (обсессивно-фобической, сенесто-ипохондрической, деперсонализационной), которая в дальнейшем приобретала характер расстройств, отражающих непрерывный характер процесса. Возраст манифестации в большинстве случаев относился к группе от 21 года до 30 лет. Манифестный приступ в половине случаев носил характер аффективного (депрессивного) приступа, в другой половине – острого парафренного. Типологическая принадлежность острых парафренных состояний относилась к 1 варианту – с доминированием проявлений чувственного бреда в сочетании с интерпретативным. Структура синдрома фантастического бреда, характеризовалась большим удельным весом персекуторного компонента. Длительность манифестного приступа составляла от 1 до 3 мес. Ремиссии характеризовались аффективными колебаниями циклотимоподобного уровня, неврозоподобной симптоматикой, в которую вплетались резидуальные бредовые идеи величия, в ряде случаев принимающие характер обсессивных расстройств. Средняя длительность первой ремиссии составляла 1 год и 4 мес. Качество ремиссии было невысоким, что обуславливалось расстройствами, отражающими непрерывный характер процесса. Последующие приступы приобретали более затяжной характер – до 6 мес., психопатологическая структура имела характер «клише». Длительность ремиссий имела тенденцию к сокращению.

Таблица 3

Соотношение форм течения шизофрении, психопатологических вариантов острого парафренного состояния и особенностей синдрома фантастического бреда

 

 

Отличия в психопатологической структуре различных типологических вариантов острого парафренного психоза и их соотношение с формами течения шизофрении позволили разработать рекомендации к выбору терапевтической тактики в плане лечения и профилактики острых парафренных состояний.

Таблица 4

Купирующая терапия острых парафренных состояний в зависимости от их психопатологической структуры (указаны суточные дозы)

 

 

Профилактическая терапия приступов проводится препаратами, оказавшимися эффективными для купирования приступа, но в меньших дозах. Сроки профилактической терапии зависят от формы течения шизофрении, в рамках которой развивается острое парафренное состояние. В случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении терапия носит, как правило, пожизненный характер. В случаях рекуррентной шизофрении профилактика после первого приступа длится 2 года, после второго – 5 лет, после третьего – пожизненно.

 

1. Острое парафренное состояние представляет собой сложное психопатологическое образование, стержневым компонентом которого является синдром фантастического бреда в сочетании с бредом величия и персекуторным бредом.

2. Острое парафренное состояние является нозологически предпочтительным для приступообразно-прогредиентной и рекуррентной шизофрении, имеет тенденцию к повторению в клинической картине приступов при этих формах заболевания, составляя, таким образом, их определенную синдромальную особенность.

3. Типологическая дифференциация острых парафренных состояний, проведенная с учетом психопатологических различий и их динамики, выявила три варианта острых парафренных состояний:

- с доминированием чувственного бреда;

- с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо;

- с доминированием конфабуляторных расстройств.

4. Критериями выделения указанных типологических вариантов и их различий стало преобладание тех или иных психопатологических расстройств бредового регистра – чувственного бреда, проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо или конфабуляторного бреда, которые отражают динамику утяжеления острого парафренного состояния в клинической картине заболевания в целом.

5. Разнородность острых парафренных состояний в каждом изтипологических вариантов обуславливается различным удельным весом не только психопатологических расстройств бредового регистра, но и соотношением чувственного и интерпретативного видов бреда. Это соотношение определяет психопатологическую структуру синдрома фантастического бреда и острого парафренного состояния в целом.

6. Исследование особенностей течения заболевания с острыми парафренными состояниями в приступах выявило, что последние могут развиваться в рамках разных форм шизофрении: рекуррентной шизофрении и приступообразно-прогредиентной шизофрении. При этом имеется четкая корреляция между типологической разновидностью острого парафренного приступа и формой шизофрении, а также возрастом начала заболевания.

7. Отличия в характеристиках форм шизофрении, протекающих с формированием психопатологически отличных вариантов острого парафренного синдрома, подтверждаются не только их различными клиническими особенностями на доманифестном и манифестном этапах, но и отличиями в преморбидных личностных особенностях.

8. Отличия в психопатологической структуре различных типологических вариантов острого парафренного психоза и их соотношение с формами течения шизофрении позволили разработать рекомендации к выбору терапевтической тактики в плане лечения и профилактики острых парафренных состояний. Основные принципы терапии острых парафренных состояний:

- динамический подход к проведению лечения, учитывающий последовательную смену этапов развития и редукции психопатологических расстройств в приступах, обуславливающих последовательную смену курсов лечения активной (купирующей) терапии, а также смену активной терапии на поддерживающую;

- необходимость тщательного психопатологического анализа структуры острого парафренного состояния с учетом особенностей синдрома фантастического бреда, соотношения в нем чувственных и интерпретативных форм бреда и особенностей аффективных расстройств, определяющих правильный выбор терапевтического курса;

- необходимость комбинирования нейролептических препаратов с препаратами нормотимического и антидепрессивного кругов;

- необходимость оценки не только психопатологических особенностей острого парафренного состояния, но и сроков его динамики, клинических особенностей картины заболевания и формы шизофрении, в рамках которой оно развивается для выбора оптимальных сроков поддерживающей терапии.

 

1)     Н.В. Субботская. Психопатология острых парафренных состояний и их типологические варианты // «Психиатрия» (научно-практический журнал) – 2005 г. – № 5 – стр. 26-31.

2)     Н.В. Субботская. Клинические особенности разновидностей приступообразно-прогредиентной шизофрении с острыми парафренными состояниями в приступах // «Психиатрия» (научно-практический журнал) – 2006 г. – № 1 – стр. 13-21.