на правах рукописи

Самушия Марина Антиповна

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ В ПРЕД - И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2006

Диссертация выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, Иванов Станислав Викторович

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна -доктор медицинских наук, профессор Шостакович Борис Владимирович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава

Защита состоится 5 июня 2006 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д.34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья   РАМН.

Автореферат разослан «_2_» мая 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                           Никифорова И.Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования:

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) относится к наиболее распространенным из современных методов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и обеспечивает полную/значительную редукцию приступов стенокардии и улучшение функций сердца в 80 % случаев [Yung K.L. et.al., 1999; Alonso J.J. et.al, 2000; Казакова И.Г., 2002].

Однако, как свидетельствуют результаты многочисленных исследований, более половины пациентов (45-55%), несмотря на высокий клинический эффект операции, обнаруживают низкие показатели профессиональной и социальной адаптации [Амиянц В. Ю., 1995; Замотаев Ю.Н., 2002; Антошина Н. Н., 2002; Kantoch M.J. et al., 2006].

По мнению многих исследователей, расхождение в клинических и социальных показателях, наряду с общепризнанными соматическими факторами неблагоприятного прогноза АКШ (осложнения ИБС, сопутствующая соматическая патология и пр.), обусловлено и психическими расстройствами, среди которых особое внимание уделяется патологическим реакциям и развитиям личности [Виноградов В. Ф., 1986; Сидоренко Б. А., РевенкоВ.Н., 1988; ХайнеХ., ВайсМ., 1988; BundyC, 1988]. По оценкам разных авторов распространенность психических расстройств в рамках динамики расстройств личности (РЛ) в пред- и послеоперационном периоде АКШ варьирует от 40 до 60% [Fraguas J.R. et al., 2000; Koivula M. et al., 2001; Silbert B.S. et al., 2001; Baker R.A. et al., 2001].

Проводившиеся ранее исследования психических расстройств, манифестирующих в связи с АКШ, направлены преимущественно на изучение психологических аспектов (факторов) хирургического вмешательства на сердце [Ben-Zur H. et al., 2000; BoudrezH., et al., 2001; DoringS. et al, 2001; Lichtenberger CM. et al., 2003]. В доступных работах клинического направления [Прохорова С. В., 1996; Скачкова Н.И., 1996; Погосова Г.В., 1998] представлен психопатологический анализ отдельных психических расстройств при АКШ, преимущественно депрессивного и тревожного круга. В то же время, решение таких проблем, как разработка типологии патологических реакций и развитии личности, установление механизмов их формирования с учетом преморбидных свойств РЛ, оценка

динамики такого рода психических расстройств в отдаленном катамнезе и оптимизация методов психофармакотерапии пограничной психической патологии, сопряженной с патологической динамикой расстройств личности при АКШ, как правило, остаются вне рамок задач, решаемых авторами цитируемых исследований [Kimball C.P., 1969; Jakubik A., 1972].

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью психических расстройств, сопряженных с патологической динамикой РЛ при операциях АКШ, а также недостаточной разработанностью клинических аспектов данной проблемы, включая типологию, механизмы формирования, прогностическое значение в аспекте социальной адаптации после АКШ и аспекты оптимизации психофармакотерапии у этого контингента больных.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - изучение патологических реакций и развитии личности в предоперационном и послеоперационном периоде АКШ в аспекте клиники, терапии и социального прогноза с учетом психосоматических корреляций.

В задачи исследования входили:

■     клиническая типология патологических реакций и развитии, манифестирующих в связи с АКШ;

■     экспериментальная клинико-психо логическая квалификация патологической динамики РЛ в послеоперационном периоде АКШ;

■     оценка патологических реакций и развитии, манифестирующих в связи с операцией АКШ, в аспекте клинического и социального прогноза;

■     разработка         дифференцированных          показаний к психофармакотерапии клинических проявлений патологических реакций и развитии в пред- и послеоперационном периоде АКШ;

■    оценка эффективности и безопасности психофармакотерапии.

Научная новизна

В исследовании получены данные, имеющие большое теоретическое и практическое значение.

Впервые дана полная клиническая характеристика патологических реакций и развитии личности, манифестирующих в предоперационном и послеоперационном периоде АКШ, включая оценку их динамики в отдаленном катамнестическом периоде (более 6 лет после АКШ). Впервые разработана типология патологических реакций и развитии личности при АКШ, основанная на психопатологической структуре и закономерностях формирования. Вскрыта связь указанных психических нарушений с конституциональными РЛ. Выделены ведущие психологические защитные механизмы, сопряженные с патохарактерологическими развитиями в послеоперационном периоде АКШ.

Разработаны, сформулированы и обоснованы новые подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, адекватные выделенным типам патологических реакций и развитии личности и учитывающие особые требования, предъявляемые к применению средств психофармакотерапии в условиях сопутствующей хронической сердечно-сосудистой и другой соматической патологии.

Практическая значимость исследования

В исследовании решены сложные диагностические задачи,
возникающие при клинической квалификации предоперационных и
послеоперационных       психических        расстройств.       Установленные

закономерности динамики и показатели прогностической значимости патологических реакций и развитии личности в аспекте социально-трудовой адаптации могут быть использованы для организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у кардиохирургических больных, позволяют определить группу психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемого контингента пациентов и оптимизировать методику их применения с учетом совместимости психотропных и соматотропных препаратов. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Клиники кардиологии НИЦММА имени И.М. Сеченова, а также кардиохирургических отделений Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации результатов исследования

Основные результаты отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Данные диссертационной работы доложены на Шестой Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского (Москва, май 2003 г.); на 8-ом Региональном Конгрессе Европейского Нейро-Психофармакологического Колледжа (ECNP, Москва, апрель 2005г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (Обзор литературы, Характеристика материалов и методов исследования, Психические расстройства в предоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, Психические расстройства в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, Использование защитных механизмов при формировании отношения к болезни у пациентов после операции аортокоронарного шунтирования, Подходы к фармакотерапии клинических проявлений патологической динамики расстройств личности до- и после операции аортокоронарного шунтирования), заключения, выводов и списка литературы, который содержит 267 источников, из них 98 отечественных и 169 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 25  таблицами,  7  рисунками  и  5  клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Предмет настоящего исследования составляют патологические реакции и развития личности, манифестирующие как в пред- , так и в послеоперационном периоде АКШ, а также динамика этих расстройств на этапе отдаленного катамнестического исследования.

Для решения поставленных задач исследованы 3 выборки.

Выборка №1 - 30 пациентов, из них 28 (93,3%) мужчин, средний возраст 52,5 ± 3,3 года, средняя длительность периода ожидания операции 2,1 ± 0,8 мес. - объект изучения психогенных расстройств в предоперационном периоде АКШ. Выборка сформирована из числа пациентов, состоящих в листе ожидания на плановую операцию АКШ в отделения кардиохирургии

Российского научного центра хирургии РАМН (дир. - академик РАМН Константинов Б. А.) и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Бокерия Л. А.) в период с января 2003 г. по январь 2004 г. Облигатным условием для включения в данную выборку были признаки психогений (нозогений) («Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации», F43 по МКБ-10).

Выборки №2 и №3 - объект изучения динамики РЛ в отдаленном послеоперационном периоде (92 пациента) сформированы из числа пациентов, перенесших плановую операцию АКШ в РНЦХ РАМН и НЦССХ РАМН в периоде с 1990 г. по 2001 г. Психиатрическое и кардиологическое обследование пациентов проводилось на базе Клиники кардиологии (руководитель — чл.-корр. РАЕН, проф. А. Л. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор — акад. РАН и РАМН М. Н. Пальцев) в периоде с 2002 по 2005 г. Условием включения в выборку было наличие признаков патологической динамики РЛ после кардиохирургического вмешательства: расстройство адаптации (F.43.2), хроническое изменение личности (F.62 по МКБ-10).

Выборку № 2 - послеоперационный период АКШ от 3 до 5 лет -составили 70 пациентов, из них 61 (87,1 %) мужчин, средний возраст 57,5 ± 2,9 года, средняя длительность послеоперационного периода АКШ 3,1 ± 0,8 года.

Выборку № 3 - послеоперационный период АКШ > 5 лет - составили 22 пациента, из них 21 (95,5 %) мужского пола, средний возраст 65,6 ± 2,9 лет, средняя длительность послеоперационного периода АКШ 8,9 ± 2,4 лет.

В выборку №2 включались пациенты, у которых по данным кардиологического обследования клинический исход операции считался благоприятным: отсутствие приступов стенокардии и/или уменьшение функционального класса (ФК) стенокардии на 2 класса (с IV к И, с III к I) и отсутствие жизнеугрожающих осложнений ИБС (инфаркты миокарда, острый коронарный синдром, желудочковые нарушения ритма Ш-V класса по Лауну, прогрессирование хронической сердечной недостаточности на один функциональный класс по NYHA, утяжеление стенокардии на один функциональный класс). Критерий благоприятного течения ИБС после АКШ был введен с целью минимизировать влияние соматогенных факторов на

динамику      психической      патологии,      манифестирующей      вслед      за хирургическим вмешательством на сердце.

Учитывая возросшую (по сравнению с выборкой №2) длительность течения ИБС после хирургического вмешательства на сердце, для пациентов выборки №3 на момент обследования в кардиологическом стационаре соответствия критериям благоприятного течения ИБС после АКШ не требовалось.

Критерии исключения:

1.  деменция (F00-F03)

2.         органический амнестический синдром, делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (F04-F05)

3.         другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F06)

4.         расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07)

5.         психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-F19)

6.         шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29)

7.         аффективные расстройства настроения (F 30-39)

8.         умственная отсталость (F70-F79)

9.         неблагоприятный клинический исход операции АКШ (увеличение функционального класса (ФК) стенокардии,                                                                                           наличие жизнеугрожающих осложнений ИБС (инфаркты миокарда, острый коронарный синдром, желудочковые нарушения ритма IH-V класса по Лауну, прогрессирование хронической сердечной недостаточности на один функциональный класс по NYHA) для пациентов выборки №2

10.другие (кроме АКШ) хирургические вмешательства на коронарных

артериях 11. другая   (кроме   ИБС)   клинически   значимая   сердечная   патология

(Гемодинамически    значимые    пороки    сердца,    гипертрофическая

обструктивная кардиомиопатия и пр.) и другие клинически значимые

соматические заболевания.

Для   клинической   квалификации   выявленных   в   ходе   исследования

расстройств личности использовалась предложенная А.Б. Смулевичем [Смулевич А.Б. и др., 2003] систематика, в пределах которой выделяются прототипические РЛ (соответствующие основным формам неврозов и психозов - РЛ параноического, шизоидного, истерического и обсессивно-компульсивного типов) и РЛ с явлениями психопатологического диатеза (шизотипическое, пограничное и аффективное). Аномалии круга диссоциальных, зависимых, нарциссических и др. рассматриваются в качестве акцентуаций (вариантов), образованных путем амплификации отдельных симптомокомплексов, свойственных уже сформировавшимся прототипическим РЛ.

Психопатологическая оценка проводилась в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством акад. РАМН, проф. А. Б. Смулевича и д.м.н. Иванова СВ.

Экспериментальная психологическая оценка психических расстройств проводилась при совместном участии сотрудников факультета психологии (декан - проф., д.п.н. А.И. Донцов) кафедры клинической психологии (зав. -проф., д.п.н. А.Ш. Тхостов) Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова (ректор - акад. РАН, проф. В.А. Садовничий) и предусматривала определение усредненных спектров защитных механизмов с применением опросника Плутчека-Келлермана LIFESTYLE INDEX (LSI) [Kellerman H, et al., 1985] для оценки 8 базисных типов защит в версии, адаптированной и стандартизированной на российской популяции [Романова Е. С. и др., 1996].

Кардиологическое обследование проводилось сотрудниками Клиники кардиологии (руководитель — чл.-корр. РАЕН, проф. А. Л. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор — акад. РАН и РАМН М. Н. Пальцев): ЭКГ в 12 стандартных отведениях, трансторакальная ЭХО-КГ, 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочный тредмил тест, при невозможности проведения пробы с дозированной физической нагрузкой или недостаточной информативности тредмил теста дополнительно проводилось стресс-ЭХОКГ или ОФЭКТ, МСКТ ангиография с шунтографией. Окончательное экспертное заключение формировалось в результате клинических разборов под руководством директора Клиники кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова профессора А. Л. Сыркина.

Обработка результатов проводилась с использованием качественных методов исследования. Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Для повышения наглядности представления полученных результатов использовался метод построения профилей усредненных (среднее арифметическое) и частотных результатов исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Клиническая характеристика невротических реакций в предоперационном периоде АКШ

Динамика РЛ в предоперационном периоде АКШ реализуется в рамках тревожных невротических реакций, манифестирующих в связи с ситуационными факторами, в числе которых ведущую роль играет ожидание предстоящей операции на открытом сердце, а также факторы окружающей обстановки (условия пребывания в больнице, результаты лечения других пациентов в палате и отделении, перенос даты оперативного вмешательства и т. п.).

Выделено два варианта предоперационных невротических реакций - по типу «невроза ожидания» [Новиков Г.И., 1991] (n=19, 63,3 % наблюдений) и по типу «прекрасного равнодушия» («la belle indifference» [Janet P., 1911]) (n=l 1, 36,7 % наблюдений).

1.1Невротические реакции по типу «невроза ожидания» (п=19, 18 мужчин, ср. возраст 53,6 ± 1,5 года, ср. длительность предоперационного периода 1,9 ± 0,7мес.)

Клиническая манифестация «невроза ожидания» сопряжена с
известием о необходимости оперативного вмешательства и ситуацией
ожидания плановой АКШ. В рамках клинической динамики «невроза
ожидания»        выявляется        параллелизм        между        утяжелением

психопатологических расстройств и приближением сроков АКШ.

В клинической картине на первый план выступают тревожные опасения, направленные в будущее (тревога вперед) — неблагоприятного или даже летального исхода операции, опасения беспомощности, утяжеления клиники заболевания, неконтролируемого и антисоциального поведения во время и после наркоза, в сочетании с ипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия).

Явления патологической тревоги сопровождаются соматоформными и кардионевротическими расстройствами [Иванов С. В., 2002]. При этом симптомы кардконевроза способствуют расширению клинических проявлений сердечной патологии, дублируя и амплифицируя признаки актуальных соматических нарушений (кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменения частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний артериального давления и др.).

Тревожные и соматизированные расстройства обнаруживают сопряженность с ипохондрической фиксацией на состоянии сердечно­сосудистой системы. Опасаясь обострения или возможных осложнений заболевания, пациенты тщательно регистрируют малейшие признаки телесного неблагополучия, на первый план выступают признаки избегающего поведения с установлением щадящего режима. При этом почти в половине случаев (47 % — 9 больных) в догоспитальном периоде (2-3 месяца до операции) клиническая картина ипохондрических расстройств расширяется за счет присоединения явлений агорафобии. К особенностям последних следует отнести ограниченность избегающего поведения (пользование метрополитеном, длительные поездки в пригородных поездах) с относительно высокой степенью «преодолевающего поведения».

В более чем половине случаев (56,3 %) клиника тревожно-фобичесхих
расстройств       дополняется        субсиндромальными       депрессивными

расстройствами - нерезко выраженная подавленность, раздражительность с повышенной утомляемостью, слезливостью, пессимистической оценкой результатов предстоящей операции, стойкими признаками ранней инсомнии.

Среди общих для больных неврозом ожидания преморбидных свойств выявляются тревожные черты, выступающие в рамках уклоняющегося (F.60.6 - МКБ-10) (п=11; 57,8%) и истерического (F.60.4 - МКБ-10) (п=8; 42,2 %) РЛ. В ряду свойственных пациентам врожденных соматопатических свойств [п=17; 89,5 %] выступают признаки невропатического диатеза с периодически возникающими соматизированными расстройствами и явлениями нозофобии, чаще - кардиофобии.

1.2 Невротические реакции по типу «прекрасного равнодушия» («la belle indifference») (n-11, 10мужчин, ср. возраст 51,8 ± 2,6 года, ср. длительность предоперационного периода 2,1 ± 0,9мес.)

В клинической картине на первый план выступают бравада, утрированное безразличие, «сверхоптимизм» [Millon Т., 1981] в оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив. У большинства пациентов (2/3 случаев) наблюдается формирование истеро-кататимных комплексов по типу «объекта экстатической привязанности», в роли которого обычно выступает оперирующий пациента хирург. Подобные комплексы реализуются неадекватным преувеличением роли и возможностей врача в лечении ИБС - в категоричной форме выражается убежденность в курации «самым лучшим», «уникальным» кардиохирургом. В качестве «доказательств» приводятся примеры благополучных и «чудодейственных» оперативных вмешательств у других больных при явном игнорировании того факта, что в действительности процент осложнений и неблагоприятных исходов остается на уровне стандартов современной кардиохирургии. При этом пациенты сообщают о наличии особой «эмоциональной» связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате (признаки магического мышления).

Синдром «прекрасного равнодушия» представлен демонстративно-пренебрежительным отношением к проблемам прогноза и исхода операции на фоне латентной соматизированной тревоги. За фасадом наигранного оптимизма выявляется страх (кардиофобии, танатофобии), связанный с риском предстоящего хирургического вмешательства. Пациенты обнаруживают повышенное внимание к информации о ИБС, эффективности методов лечения со стремлением скрывать подобную заинтересованность от окружающих (пациенты, медицинские сотрудники), охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов, физической активности.

Динамика клинических проявлений невротических реакций этого типа отличается крайней лабильностью. Даже при однократном введении малых доз транквилизаторов наблюдается полная редукция признаков бравады с восстановлением способности к адекватной оценке сложившейся ситуации. С другой стороны, утяжеление симптомов ИБС (n=7; 63 %) сопровождается трансформацией клинической картины - бравада сменяется раздражительностью с формированием конверсионных расстройства (истероалгии, globus hystericus, явления астазии-абазии).

В ряду преморбидных свойств пациентов с синдромом «прекрасного
равнодушия» преобладают личностные девиации истерического типа с
явлениями           конституциональной          гиперстеничности/гипертимии:

гистрионный/инфантильный гистрионный тип [Millon Th., 1999] - 54,5 % (п=6) и нарциссическое РЛ с соматотонической акцентуацией (культ тела, физического здоровья со стремлением к совершенствованию, занятиям спортом) - 45,5 % (п=5).

2. Клиническая характеристика патологической динамики расстройств личности в послеоперационном периоде АКШ

В соответствии с критериями отбора у пациентов изученной выборки (п=92) с признаками патологической динамики РЛ в периоде от 3 до 5 лет после АКШ хирургическое вмешательство было успешным: стенокардия либо отсутствовала, либо наблюдалось уменьшение ее тяжести до 1-2 ФК; недостаточность кровообращения отмечалась лишь у ¼ пациентов и не выходила за рамки 1-2А стадии (1-2 ФК по NYHA); немногим менее половины больных страдали нетяжелыми формами гипертонической болезни (45,4 %).

Однако, несмотря на столь благоприятные показатели соматического статуса после АКШ у большинства пациентов (40 больных - 43 %) обнаруживается сопряженное с патохарактерологическими расстройствами снижение трудоспособности и профессионального стандарта, причем более, чем у четверти (25 больных - 27 %) - вплоть до отказа от продолжения или возобновления (в случае установленной ранее группы инвалидности в связи с ИБС) профессиональной деятельности.

На основании установленных клинических различий выделены три типа патологической динамики расстройств личности в послеоперационном периоде АКШ: патохарактерологическое ипохондрическое развитие (п=44), реакции по типу «отрицания болезни» (n=42) и патохарактерологическое развитие по типу «второй жизни» (n=6).

2.1 Патохарактерологическое ипохондрическое развитие [Raecke J., 1902] (п=44, 38 мужчин, ср. возраст 60,4 ± 2,7 года, ср. длительность послеоперационного периода. 5,9 ± 2,5 лет)

Клиническая      картина     развития     представлена     невротической ипохондрией,      которая      реализуется     явлениями      кардионевроза функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы (кардиалгии,

изменение силы и ритма сердечных сокращений), сопряженные с ипохондрическими опасениями. Даже при отсутствии признаков отрицательной динамики в объективных показателях кардиологического статуса любые изменения в самочувствии воспринимаются как угроза потенциального ухудшения ИБС и во всех случаях сопровождаются формированием кардиофобии - стойких тревожных опасений прогрессирования болезни сердца и танатофобий (у 55 % больных).

Наряду с пунктуальным соблюдением медикаментозных назначений выявляется отчетливая тенденция к щадящему образу жизни, предполагающая создание охранительного режима со значительным ограничением профессиональных и бытовых нагрузок. Пациенты негативно реагируют на любые, связанные с рекомендациями врачей, попытки повышения физических и интеллектуальных нагрузок, с раздражением обвиняют специалистов и родных в недостаточном понимании тяжести и опасности их состояния, настаивают на повторных госпитализациях, обследованиях и реабилитационных мероприятиях.

Ипохондрическое         развитие         сопровождается         падением

профессиональной активности (со снижением квалификации или значительным уменьшением объема ранее выполняемых обязанностей) вплоть до полного отказа от трудовой деятельности с оформлением инвалидности. Уровень профессионального стандарта остается неизменным лишь у 8 (18 %) больных, в 43% случаев - 19 больных наблюдается полный отказ от профессиональной деятельности, остальные пациенты (17 больных -38%) работают со снижением нагрузок/квалификации.

В структуре преморбида пациентов с ипохондрическим развитием выступает акцентуация по тревожному типу - тревожные опасения по поводу неблагоприятных событий, как в будущем, так и в настоящем, ретенция преимущественно отрицательных впечатлений, невротические тревожные реакции в условиях стресса (профессиональные, финансовые, семейные события), включая невроз ожидания в предоперационном периоде АКШ (n=34; 77 %). Тревожная акцентуация выступает в рамках ананкастного (в сочетании с ригидностью), истерического (в сочетании с впечатлительностью, эмоциональной лабильностью, повышенной внушаемостью) или сенситивно-шизоидного РЛ.

На отдаленных этапах (> 6 лет после АКШ) ипохондрического
развития         (n=12)         формируется         стойкая         ипохондрическая

патохарактерологическая структура при отчетливой редукции соматоформных расстройств - признаки функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы регистрируются в 2-3 раза реже, чем в первые года после АКШ, почти в 2 раза реже встречаются кардиофобии.

При неблагоприятной динамике болезни сердца, которая отмечается в отдаленном (более 3-х лет) катамнезе АКШ почти у половины (20 из 44) больных с ипохондрическим развитием формируются затяжные (от 3 до 6 месяцев), тесно связанные с актуальным соматическим страданием нозогенные депрессии, протекающие с кардионевротическими, тревожными расстройствами и ипохондрическими фобиями.

2.2 Реакции по типу «отрицания болезни» [Spitzer R. et.al, 1978] (п=42, 38 мужчин, ср. возраст 59,9 ± 3,4 года, ср. длительность послеоперационного периода 6,0 ± 1,1 лет).

У пациентов с реакциями отрицания болезни в послеоперационном периоде АКШ по мере нормализации соматических показателей на первый план выступает свойственная преморбидно гипертимия с «преодолевающим стилем поведения» (по Barsky A. et.al., 1993).

Преморбидные особенности личности у больных с данным типом реакций выступают в рамках аффективного, истерического (истерогипертимные личности) или шизоидного (экспансивные шизоиды) личностного расстройства. При этом в большинстве случаев повышенный уровень активности, как правило, реализуется в профессиональной сфере. Типичным является «эго-дистонное» отношение к собственному телу [Tolle R., 1993]: пациенты не обнаруживают признаков фиксации на телесных ощущениях и собственном здоровье. Признаки «эго-дистонного» отношения к собственному телу обнаруживаются задолго до АКШ: пациенты прибегают к медицинской помощи лишь в ургентных состояниях, соматическое страдание переносят без признаков тревоги, как правило, опосредованно - под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния окружающими (врачами, родственниками).

Невротические реакции в предоперационном периоде АКШ не обнаруживаются. Известие о необходимости АКШ воспринимается без признаков тревоги, как потребность в «устранении неполадок в организме».

Решение идти на операцию принимается без колебаний, достаточно быстро, подчас в течение нескольких дней. Нередко больные отодвигают сроки АКШ, мотивируя это необходимостью завершения накопившихся по службе дел. При этом собственно оперативному вмешательству присваивается статус рутинного события в череде деловых встреч и производственных планов. На первый план выступает дефицит телесного самосознания, с «искаженным, лишенным эмоциональной окраски представлением о своей физической самости» [Rado S., 1953].

В послеоперационном периоде АКШ по мере нормализации соматических показателей у пациентов отмечается ускоренное наращивание физических нагрузок в нарушение врачебных рекомендаций со стремлением «проверить выносливость сердца», преждевременное возвращение к привычному образу жизни, игнорирование (частичное, а в последующем и полное) диетических ограничений. В данной группе наблюдаются самые высокие показатели социально-трудовой адаптации пациентов. Так, отсутствуют пациенты прекратившие профессиональную деятельность, 45% (19 больных) - работают без снижения профессиональной активности.

Признаки дальнейшей динамики патохарактерологических расстройств в отдаленном катамнезе АКШ (> 6 лет) связаны с неблагоприятной динамикой ИБС и наблюдаются у 5 из 10 (50 %) пациентов. В этих случаях обнаруживается формирование патохарактерологического развития с явлениями сверхценной ипохондрии - по типу «ипохондрии здоровья» [JahrreisW., 1930].

При появлении признаков отрицательной динамики сердечно­сосудистой патологии (стенокардия III-IV ФК, хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс III no NYHA) доминирующее положение в сознании приобретает идея преодоления недута. Стремясь любой ценой восстановить прежний физический и социальный статус, пациенты предпринимают попытки повлиять на течение и исход соматической патологии, «модернизируя» лечебный процесс путем увеличения физических нагрузок, которые зачастую противоречат медицинским рекомендациям. Отмечается склонность к самостоятельному изменению схемы лекарственной терапии ИБС с экспериментированием в отношении выбора препаратов и режима дозирования. В результате такого

поведения развиваются ургентные состояния - угрожающие жизни аритмии (n=4), нестабильная стенокардия (n=2), инфаркт миокарда (n=1).

2.3 Патохарактерологическое развитие по типу «второй жизни» [Смулевич А.Б., 2005J (n=6, все мужского пола, ср. возраст 52,5 ± 2,5 года, ср. длительность послеоперационного периода 3,1 ± 1,0 лет)

Развитие    с    «надломом»         жизненной    кривой,    изменением

приоритетов и системы ценностей - развитие со « сдвигом» личности по
типу «второй жизни» - формируется при расстройствах личности
стенического полюса (нарциссическое, пограничное, шизоидное
/экспансивные шизоиды/), в структуре которых, наряду с базисной
патохарактерологической      аномалией,      выступает          акцентуация

психастенического типа. Однако, тревожные опасения, рефлексия, свойственные ананкастам, соотносится в этих случаях не с конкретными событиями повседневной жизни или профессиональной деятельности, а носят более общий - экзистенциальный характер: во главе угла - идея самосохранения, физической и социальной стабильности, включающая контроль за состоянием здоровья, стремление предугадать и предотвратить возможную угрозу собственному благополучию, оградить себя от всякого рода катаклизмов.

При регулярном, лишённом серьезных потрясений, течении жизни явления психастенической акцентуации компенсируются за счёт профессиональной (с принятием роли преуспевающего незаменимого сотрудника), и социальной активности, направленной на укрепление позиций в обществе и упрочнение сознания собственной безопасности, и соответственно остаются в латентном состоянии.

В ситуации длительного тяжелого заболевания клиническая динамика РЛ реализуется изменениями преморбидно свойственных черт по типу сдвига, сопровождающегося сменой доминант - на первый план выдвигаются психастенические качества, относящиеся к латентной ранее акцентуации, с редукцией свойственной стеничности и сверхценного отношения к профессиональным достижениям. По мере стабилизации соматического состояния после успешно выполненной операции АКШ и создания условий для восстановления работоспособности пациенты, вопреки ожиданиям (учитывая стеничность натуры и свойственное ранее стремление к карьерному   росту)   не    склонны    к   возобновлению    профессиональной

деятельности. Налицо парадоксальная патологическая реакция с полным отказом от прежних форм активности (в 100% случаев наблюдается отказ от возобновления профессиональной деятельности).

Деловые ранее люди, успешно справляющиеся с широким кругом служебных обязанностей, превращаются в затворников, ограничивают общение кругом семьи, придерживаются строго регламентируемого и размеренного уклада жизни. Доминирующей становится идея создания комфортных условий для собственного существования в условиях пошатнувшегося здоровья. При этом собственно ипохондрические расстройства представлены незначительно: не наблюдается ипохондрической фиксации на деятельности больного органа или системы, жалоб на плохое самочувствие, а также функциональных соматизированных расстройств. Ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты, приём лекарственных средств, как правило, не выходят за рамки врачебных рекомендаций. Пациенты переходят на щадящий режим, оформляют пенсию, либо меняют род деятельности, выбирая более лёгкую в плане умственной или физической нагрузки, профессию. В крайних вариантах (n=2; 33,3 %) происходит и смена места жительства: переезд на дачу, в сельскую местность, т. е. внедрение в среду, наиболее адекватную с точки зрения пациентов для продления жизни.

3. Экспериментально-психологическое исследование защитных механизмов у больных после операции АКШ

В результате экспериментально-психологического исследования защитных механизмов у больных после операции АКШ с выделенными тремя типами патологических развитии и реакций (выборки № 2 и 3) установлены статистически значимые различия, как в сравнении выборки исследования с нормативными показателями («нормативная активность» использования защитных механизмов лежит в диапазоне от 20 % до 50 % и в среднем составляет около 30 %), так и при сопоставлении между выделенными типами патологической динамики РЛ. Причем указанные различия распространяются и на показатели выраженности (степень активности использования), и на репертуары защитных механизмов.

В группе ипохондрического развития максимальной выраженности достигают такие защиты, как интеллектуализация/рационализация (58,6 %), реактивное образование (52 %) и вытеснение/расщепление (50,4 %). Репертуар включает преимущественно зрелые защиты. При этом остальные

механизмы, хотя и не приобретают ведущего значения, достаточно активно используются пациентами.

У пациентов с реакциями по типу «отрицания болезни», как и у больных с ипохондрическим развитием, выражены механизмы вытеснения (48,3 %) и реактивного образования (55,2 %), но добавляется (в сравнении с ипохондрическим развитием) высокая активность механизма отрицания (67 %). Репертуар активных защитных механизмов в данном случае шире, чем в остальных экспериментальных группах и, в отличие от группы с ипохондрическим развитием личности, где превалируют зрелые защитные механизмы, включает активные зашиты как низкого, так и высокого уровня.

Пациентов с развитием по типу «второй жизни» отличает высокая активность наиболее примитивных защитных механизмов (р < 0,01 в сравнении с группой ипохондрического развития и реакций по типу «отрицания болезни», а также с нормативными данными). В этих случаях в качестве ведущих выступают примитивные защитные механизмы: регрессия в совокупности с отрицанием, уходом от реальности. Остальные защитные механизмы мало активны, и защитный репертуар в целом «смещен» к полюсу низких примитивных защит.

4.         Психофармакотерапия         психических         расстройств,

манифестирующих в пред- и послеоперационном периодах АКШ.

Лечение тревожно-фобических, соматоформных, аффективных и других расстройств, определяющих клиническую картину патологических реакций и развитии личности при АКШ, проводится с соблюдением мер безопасности, предотвращающих кардиотоксические эффекты.

4.1 Психофармакотерапия невротических реакций в предоперационном периоде АКШ (п=30)

Клинические показания к назначению психофармакологических средств установлены у 18 (60 %) пациентов с невротическими реакциями, из них при неврозе ожидания - 14 (74 %) из 19 пациентов, при реакциях по типу «прекрасного равнодушия» - 4 из 11 (36 %) пациентов.

Учитывая ограниченность периода пребывания пациентов в кардиохирургическом стационаре (в среднем 10 дней до АКШ) рациональный    подход    предусматривает    использование    психотропных

20 мг/сут) в случаях стойкой гипотимии и назначением препаратов бензодиазеиинового ряда (нитразепам, флунитразепам), а также золпидема тартрата и зопиклона для коррекции инсомнических расстройств.

В группе реакций по типу «отрицания болезни» методика
психофармакотерапии определяется на основании сравнительно узкого
спектра симптомов мишеней - аффективные расстройства (гипомания) и
транзиторные инсомнические расстройства. На высоте гипоманиакального
аффекта, учитывая неадекватное поведение пациентов, сопряженное с
риском         неблагоприятной        динамики         ИБС,         эффективная

психофармакологическая коррекция реализуется назначением атипичных антипсихотиков в минимальных терапевтических дозах (рисперидон 1-2 мг/сут, кветиапин 100-150 мг/сут). В случаях инсомнии эффективны гипнотики короткого действия с минимальными явлениями поведенческой токсичности, преимущественно не бензодиазеиинового ряда (золпидема тартрат, зопиклон).

Представленная методика психофармакотерапии патологических реакций и развитии личности в пред- и послеоперационном периоде АКШ с гибкой схемой выбора психотропных средств и доз в зависимости от симптомов-мишеней, учитывающая спектры безопасности и переносимости препаратов, обеспечивает высокую эффективность лечения при минимальных побочных эффектах, чем, в первую очередь, объясняется отсутствие случаев полной отмены психофармакотерапии в связи с недостаточной эффективностью или плохой переносимостью отдельных медикаментов.

ВЫВОДЫ

Исследование репрезентативной выборки из 122 больных с патологическими реакциями и развитиями личности при АКШ позволило придти к следующим выводам:

1.    Патологические реакции и развития личности в пред- и
послеоперационном периодах АКШ являются значимыми факторами
снижения социально-трудовой адаптации пациентов, перенесших
кардиохирургическое вмешательство.

2.   Динамика РЛ в предоперационном периоде АКШ реализуется в
форме сопряженных с ситуацией ожидания хирургического вмешательства

невротических   реакции   по   типу   «невроза   ожидания»   и   «прекрасного равнодушия».

2.1      Клинические проявления «невроза ожидания» включают тревожно-фобические (нозофобия, кардиофобия, танатофобия) и соматоформные расстройства, формирующиеся у лиц с тревожно-компульсивным и истерическим РЛ с тревожной акцентуацией и признаками невропатического диатеза.

2.2      Реакции по типу «прекрасного равнодушия» определяются психопатическими проявлениями бравады, наигранного оптимизма, истеро-кататимными комплексами по типу «объекта экстатической привязанности», сочетающимися с соматизированной тревогой, и манифестируют в рамках динамики РЛ истерического типа.

3. Психическая патология в послеоперационном периоде АКШ представлена полярными в плане личностного опосредования соматической болезни расстройствами: с одной стороны - развития с явлениями гипернозогнозии (ипохондрическое, по типу «второй жизни»), сопряженные с низкими показателями социально-трудовой адаптации пациентов после АКШ, с другой - гипонозогнозические реакции по типу «отрицания болезни» с высокими показателями профессиональной активности пациентов после кардиохирургического вмешательства.

3.1      Ипохондрическое развитие определяется явлениями невротической ипохондрии (органо-невротические и тревожные симптомокомплексы) с формированием ипохондрических патохарактерологических расстройств с переходом к «щадящему» образу жизни и формируется по механизму заострения преморбидных свойств личности в рамках динамики ананкастного (в сочетании с ригидностью), истерического (в сочетании с впечатлительностью, эмоциональной лабильностью, повышенной внушаемостью) или сенситивно-шизоидного РЛ с тревожной акцентуацией.

3.2      Патохарактерологическое развитие по типу «второй жизни» определяется явлениями ипохондрии здоровья с парадоксальным отказом от прежних форм активности (в профессиональной и социальной сфере) с переходом к «малой жизни» при отсутствии явных признаков ипохондрических расстройств. Формируется у лиц с РЛ стенического полюса (нарциссическое, пограничное, шизоидное /экспансивные шизоиды/), в структуре которых, наряду с базисной патохарактерологической аномалией,

выступает акцентуация психастенического типа. Протекает по механизму личностного сдвига со сменой доминант - явления стеничности и сверхценности сменяются латентной ранее психастенической акцентуацией.

3.3 Реакция по типу «отрицания болезни» определяется явлениями аберрантной ипохондрии с неадекватным игнорированием факта болезни с нарушениями рекомендованного режима терапии и физических нагрузок, сопряженными с риском неблагоприятной динамики ИБС, и формируется по механизму кататимного образования в рамках аффективного, истерического (истерогипертимные личности) или шизоидного (экспансивные шизоиды) личностного расстройства с акцентуацией по гипертимическому типу с «эго-дистонным» отношением к собственному телу.

4.      При патологических реакциях и развитиях личности в
послеоперационном периоде АКШ репертуары защитных механизмов
варьируют в зависимости от типа патологической динамики РЛ:
преимущественно зрелые защиты при ипохондрическом развитии,
комбинация зрелых и незрелых механизмов при реакциях по типу
«отрицания болезни» и доминирование примитивных защит при развитии по
типу «второй жизни».

5.  Патологическая динамика РЛ в связи с АКШ в рамках реакций и
развитии определяет высокую частоту показаний к психофармакотерапии -
60 % пациентов в предоперационном и 59 % в послеоперационном периоде.
Объем показаний к психофармакотерапии ранжируется в рамках единого
континуума, на одном полюсе которого (максимальный уровень)
располагаются «невроз ожидания» и ипохондрическое развитие, на
противоположном (минимальный уровень) - реакции по типу «отрицания
болезни», а промежуточное положение занимают реакции по типу
«прекрасного равнодушия» и развития по типу «второй жизни».

6.    Объем и длительность психофармакологической коррекции РЛ
определяются этапом АКШ (пред- и послеоперационный период) и
клиническим типом патологических реакций и развитии. Эффективная
методика психофармакотерапии определяется выбором психотропных
средств на основании симптомов-мишеней с учетом профилей безопасности
и назначением минимальных терапевтических доз.

6.1 Эффективная медикаментозная коррекция предоперационных невротических реакций при АКШ достигается кратковременными (в среднем 10 дней) курсами монотерапии анксиолитиками.

6.2. Эффективная медикаментозная коррекция послеоперационных реакций и развитии реализуется в рамках длительных (3-18 месяцев) курсов психофармакотерапии с комбинированным применением анксиолитиков, тимоаналептиков и антипсихотиков.