Диссертация выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН.


Научный руководитель:
– доктор медицинских наук Иванов Станислав Викторович


Официальные оппоненты:
 – доктор медицинских наук, профессор Концевой Виктор Анатольевич
 – доктор медицинских наук, профессор Гофман Александр Генрихович


Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»


Защита состоится 13 февраля 2006 года в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН
по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан 29 декабря 2005 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук                        Никифорова И.Ю.
 
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра обнаруживают высокие показатели распространенности в общемедицинской сети – от 2,5 до 5.5% [Karlsson et al, 2000; Neehall J, Beharry N., 1993] и 5,9% [Козырев В.Н., 2000; Смулевич А.Б., 2002], что значительно выше показателей, полученных в общей популяции (1-1,25% [WHO, 2004]). При этом большая часть выявленных в общемедицинской сети случаев шизофрении относится к малопрогредиент-ным формам эндогенного заболевания – 82%, тогда как доля манифестной ши-зофрении составляет лишь 18% [Смулевич А.Б., 2002].
В ряду специализированных служб общей медицины в качестве приори-тетных моделей для изучения психической патологии эндогенно-процессуального круга в условиях коморбидности с соматическими заболева-ниями рассматривается кардиологические учреждения [McDermott S. et al., 2005; Jindal R. et al., 2005]. В соответствии с современными оценками доля больных шизофренией в контингенте кардиологических отделений оценивается в 3,7% [Смулевич А.Б. с соавт., 1999]. При этом дифференцированной оценки распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстрой-ства личности у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени не проводилось.
Среди доступных публикаций преобладают работы по изучению шизоф-рении, выполненные, как правило, в рамках т.н. соматологического направле-ния – влияние эндогенного заболевания и его терапии на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии [Незнанов Н.Г., 1986; Haupt D.W. et al., 2001; Curkendall S.M. et al., 2001; McCreadie R., 2003; Rickelman B.L., 2004].
В свою очередь, исследованию взаимовлияния вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности и сердечно-сосудистой патологии по-священо ограниченное число исследований [Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2002]. Однако накопленные на сегодня данные получены на малых группах па-циентов кардиологического стационара (менее 10) и могут расцениваться лишь как предварительные, определяющие актуальность дальнейшего изучения кли-ники вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с актуальной сердечно-сосудистой патологией.
В качестве отдельного аспекта проблемы вялотекущей шизофрении у больных с кардиологическими заболеваниями выделяются психозы, развиваю-щиеся в условиях тяжелого соматического состояния – инфаркт миокарда, хи-рургические вмешательства на открытом сердце [Levinson J.L., 2004]. Несмотря на относительно большой объем литературы, целью большинства исследований в этом направлении является поиск соматогенных факторов риска развития психоза (тяжесть течения кардиальной патологии, условия хирургического вмешательства, побочные эффекты соматотропных средств и пр.) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. В то же время клинические характеристики (психопатологиче-ская структура, нозологическая принадлежность) соматогенных психозов оста-ются вне задач, решаемых исследователями (что во многом объясняется тем фактом, что подавляющее большинство работ выполнено без участия психиат-ров – кардиологами, кардиохирургами, реаниматологами). При этом приведен-ные в ряде публикаций данные по симптоматике рассматриваемых расстройств отражают крайний полиморфизм соматогенных психозов [Czech B. et al., 2003], не позволяющий адекватным образом квалифицировать все возможные клини-ческие варианты в рамках делирия.
В соответствии с современными подходами препаратами выбора для ле-чения шизофрении, коморбидной сердечно-сосудистой патологии, являются атипичные антипсихотики (ААП). Среди последних выделяются препараты, не оказывающие неблагоприятного воздействия на функции сердечно-сосудистой системы (кветиапин, оланзапин, рисперидон), тогда как применение других (зипрасидон, сертиндол) может сопровождаться потенциально опасными кар-диотропными эффектами (включая значимое удлинение интервала QT) [Lind-strom E. et al., 2005]. Однако при относительно детальной разработанности ас-пектов безопасности вопросы сравнительной эффективности препаратов класса ААП, а также показания к их комбинированному применению с психотропны-ми средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нор-мотимики) в терапии шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологии требуют уточнения.
Таким образом, актуальность исследования определяется высокой рас-пространенностью ВШ и ШТРЛ среди пациентов с сердечно-сосудистой пато-логией, а также недостаточной разработанностью клинических аспектов ВШ и ШТРЛ, включая психосоматические корреляции и вопросы оптимизации пси-хофармакотерапии у этого контингента больных.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования послужило изучение вялотекущей ши-зофрении и шизотипического расстройства личности в аспекте распространен-ности, клиники, психосоматических соотношений и терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или гипертонической болезнью, госпитализи-рованных для планового консервативного или оперативного (операция аорто- и/или маммарокоронарного шунтирования, АКШ/МКШ) лечения. Соответст-венно, в работе решались следующие задачи:
    оценка распространенности вялотекущей шизофрении (ВШ) и шизотипиче-ского расстройства личности (ШТРЛ) в кардиологическом стационаре;
    выявление вариантов течения вялотекущей шизофрении в кардиологиче-ском стационаре;
    типологическая дифференциация шизотипического расстройства личности с учетом патологической динамики в форме провоцированных соматиче-ским заболеванием реакций;
    нозологическая дифференциация послеоперационных психозов;
    оптимизация лечебно-реабилитационных программ в соответствии с типо-логической дифференциацией ВШ, ШТРЛ, послеоперационных психозов.

Научная новизна исследования
Впервые на материале пациентов кардиологического стационара уста-новлена распространенность ВШ и ШТРЛ. Показано, что варианты течения ВШ в кардиологическом стационаре характеризуются преобладанием в клиниче-ской картине явлений коэнестезиопатии, перекрывающихся с симптомоком-плексами соматической патологии, и тесной взаимосвязью экзацербаций и ре-миссий эндогенного процесса с динамикой СЗ. Выявлены и изучены шизофрени-ческие нозогении у пациентов кардиологического стационара, реализующиеся в рамках нозогенных реакций тревожно-коэнестезиопатического и паранойяльно-ипохондрического типов, формирующихся в рамках особых типов ШТРЛ – с ак-центуацией по типу проприоцептивного диатеза и по типу носителей сверхценных идей соответственно. Впервые на материале пациентов, перенесших хирургиче-ские вмешательства на открытом сердце выделено три нозологически диффе-ренцированных варианта послеоперационных психозов – посткардиотомиче-ский делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз и соматогенное обост-рение шизофрении. Впервые проведено сравнительное исследование эффек-тивности и безопасности традиционных и атипичных антипсихотиков в терапии шизофренических нозогенных реакций и послеоперационных психозов.
Практическая значимость исследования
Представленная в работе типологическая дифференциация ВШ и ШТРЛ информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптими-зировать воздействия, направленные на редукцию патологических проявлений и компенсацию состояния. Полученные клинические данные способствуют оп-тимизации распознавания и диагностики психических расстройств, а также дифференциации их проявлений от симптомов соматической патологии. Разра-ботанные методы терапии психических расстройств в условиях кардиологиче-ского и кардиохирургического стационара с использованием последних генера-ций психофармакотерапевтических средств, с учетом эффективности перено-симости, безопасности, а также совместимости с соматотропными препаратами, позволят оптимизировать специализированную помощь данному контингенту пациентов. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Клиники кардиологии НИЦ ММА имени И.М. Сеченова, а также кардиохирур-гических и реанимационных отделений Российского научного центра хирургии РАМН и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.
Публикация результатов исследования
Основные результаты отражены в 5 научных публикациях, список кото-рых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (Обзор литературы, Характеристика материалов и ме-тодов исследования, Распространенность и клиническая типология вялотеку-щей шизофрении у больных кардиологического стационара, Шизотипическое расстройство личности у больных сердечно-сосудистой патологией, Послеопе-рационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце у больных с ИБС, Психофармакотерапия шизофренических нозогений и после-операционных психозов у больных кардиологической и кардиохирургической клиник), заключения, выводов, приложения и списка литературы, который со-держит 321 источник, из них 118 отечественных и 203 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 2 рисунками и 5 клиническими наблю-дениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Предмет настоящего исследования составляют пациенты с особыми фор-мами шизофрении и расстройств шизофренического спектра, накапливающиеся в отделениях кардиологического профиля в силу особенностей психопатологи-ческих проявлений и динамики, не подвергавшиеся ранее систематическому изучению. Для решения поставленных задач были исследованы 3 выборки.
Выборка эпидемиологического исследования сформирована из всех па-циентов, последовательно поступавших в Клинику кардиологии (руководитель — член-корреспондент РАЕН, профессор А.Л. Сыркин) ММА им. И. М. Сече-нова (ректор — академик РАН и PAMН М.Н. Пальцев) за период с 1 января по 31 декабря 2002 года.
Выборка клинического исследования ВШ и ШТРЛ у больных кардиоло-гического стационара сформирована из числа пациентов с верифицированным диагнозом вялотекущей шизофрении или шизотипического расстройства лич-ности (108 пациентов, 76 мужчин, 32 женщины, в возрасте от 41 до 76 лет; средний возраст — 58,3±4,3 года), госпитализированных в клинику Отдела кар-диологии НИЦ ММА имени И.М. Сеченова.
Выборка клинического исследования послеоперационных психозов сформирована из числа пациентов с психозами, развившимися в послеопераци-онном периоде кардиохирургического вмешательства (АКШ и/или МКШ) (20 пациентов, 14 мужчин, 6 женщин, средний возраст 56,3 года), госпитализиро-ванных в отделения кардиохирургии Российского научного центра хирургии РАМН (дир. – академик РАМН Константинов Б.А.) и Научного центра сердеч-но-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (дир. – академик РАМН Бо-керия Л.А.)
При установлении диагноза малопрогредиентного эндогенного процесса использовался предложенный А.Б. Смулевичем [1987] интегральный подход, ос-нованный на совокупности диагностических признаков (негативная симптоматика, расстройства мышления, рудиментарные позитивные психопатологические нарушения, свойственные прогредиентным и психотическим формам эндогенного процесса, резкие изменения уровня социальной адаптации, сопряженные с характерологическими сдвигами и сопровождающиеся «надломом профессионального стандарта», наследственная отягощенность расстройствами шизофренического спектра).
Облигатным условием включения в выборку ШТРЛ данного исследова-ния было соответствие двум основным критериям: 1) наличие признаков шизо-типического расстройства личности в соответствии с операциональными кри-териями текстовой версии DSM-IV; 2) отсутствие признаков эндогенно процес-суального заболевания, включая приведенные выше критерии вялотекущей ши-зофрении.
Обязательным условием проведения психиатрического обследования бы-ло добровольное согласие пациентов.
Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской доку-ментации (истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний ВТЭК). Психопатологическая оценка проводи-лась в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН, профессора А.Б. Смулевича.
Кардиологическое обследование, помимо рутинных методов исследова-ния, предусматривало оценку показателей ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) (липидный спектр крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, су-точное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, коронароангиография или шунтография, стресс-ЭХО-КГ или сцинтиграфия миокарда с нагрузкой на велоэргометре, мультиспиральная компьютерная томография коронарных арте-рий с контрастированием, суточное мониторирование АД с проведением пси-хологических нагрузок, УЗИ органов брюшной полости и малого таза) с выне-сением окончательного экспертного заключения в результате клинических раз-боров под руководством директора Клиники кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, профессора А.Л. Сыркина.
В качестве основного метода лечения больных с ВШ и ШТРЛ, коморбид-ных сердечно-сосудистой патологии, использовалась психофармакотерапия с применением традиционных (галоперидол) и атипичных – кветиапин, оланза-пин, рисперидон, сульпирид) антипсихотиков, оказывающих минимальное влияние на соматические функции, в первую очередь – сердечно-сосудистую систему. Методика терапии определялась при выборе препаратов – синдро-мальной структурой, нозологической принадлежностью и соотношением риск/польза, длительность – динамикой психопатологических расстройств. По возможности схема лечения ограничивалась рамками монотерапии антипсихо-тиками с назначением препаратов в минимальных/средних дозах.
Проведено открытое сравнительное исследование эффективности анти-психотиков в терапии шизофренических нозогений (ШН). На фоне терапии од-ним из антипсихотиков (кветиапин, сульпирид, галоперидол, рисперидон или оланзапин) допускалось назначение транквилизаторов (лоразепам, феназепам),  антидепрессантов (пароксетин, ципралекс) и антихолинергических средств (тригексифенидил) в соответствии с показаниями. Выбор первого антипсихоти-ка определялся очередностью поступления пациентов в кардиологический ста-ционар: первому пациенту на старте терапии назначался кветиапин, второму – оланзапин, третьему – рисперидон, четвертому – сульпирид или галоперидол. На первые 3 дня каждый из антипсихотиков назначался в минимальной реко-мендуемой терапевтической дозе, в дальнейшем осуществлялась коррекция до-зы, либо смена препарата в зависимости от эффективности и переносимости те-рапии. Длительность курсов лечения каждым из антипсихотиков варьировала от 6 до 14 недель. Оценка соответствия критериям респондеров (достижение балла от 1 до 3 по Шкале общего клинического впечатления, CGI-улучшение [Guy W., 1987]) проводилась на 8-й неделе лечения.
Для статистического анализа использовался лицензионный комплект про-грамм Statistica for Windows 5.5 Russian. Применялись двухсторонний t-критерий, критерий χ2, точный двухсторонний тест Фишера, критерий Манфри-да-Уитни для малых выборок (достоверным считался уровень значимости р<0,05), а также показатели описательной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Эпидемиологическая оценка распространенности ВШ и ШТРЛ у больных кардиологического стационара
Распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического рас-стройства личности у больных кардиологического стационара составляет 6,8% (70 пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством личности на 1029 госпитализированных). Доля больных ВШ составила 4% (41 пациентов на 1029 госпитализированных), пациентов с ШТРЛ – 2,8% (29 пациентов на 1029 госпитализированных).
2. Клинические характеристики ВШ у больных кардиологического стационара
В условиях кардиологической клиники преобладает ипохондрическая форма вялотекущей шизофрении с относительно благоприятным течением без очерченных обострений и с минимальным уровнем дефицитарных изменений. На основании клинического анализа в изученной выборке кардиологических больных (n=68) выделено два варианта вялотекущей ипохондрической шизоф-рении: органоневротическая (n=63; 92% наблюдений) и сенестетическая (n=5; 8% наблюдений).
2.1 Органоневротическая шизофрения (n=63, 40 мужчин, 23 женщи-ны, средний возраст 58,1 ±3,1 года).
Клинические проявления определяются ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями сердечнососудистой системы (яв-ления кардионевроза): нарушения силы и ритма сердечных сокращений, коле-бания артериального давления, кардиалгии на фоне субклинической кардиоло-гической патологии, и симптомокомплексами соматизированной тревоги (нев-ротическая ипохондрия — страх тяжелого заболевания, танатофобия, паниче-ские атаки) [Смулевич А.Б. с соавт., 2000, 2002].
Соматовегетативные проявления, как правило, обнаруживают сопряжен-ность с объективно верифицированной относительно легко протекающей сома-тической патологией (ИБС I ФК, гипертоническая болезнь 1—2 стадии, 1 сте-пени риска).
Ассоциация кардионевротической симптоматики с проявлениями эндо-генного процесса проявляется расширением СФР с видоизменением телесных сенсаций, а также усложнением картины невротической ипохондрии. Паниче-ские атаки затягиваются на несколько суток. Явления танатофобии перекрыва-ются с обусловленной эндогенным процессом стойкой тревогой и приобретают генерализованный характер. Постоянный стойкий страх за жизнь сочетается с экстенсивным [Marks I.M., 1981] избегающим поведением, распространяющим-ся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи («пан-тревога» [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) и явлениями патологической ипохондри-ческой рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших измене-ний самочувствия) с тенденцией к контролю над рядом жизненно важных функций (многократные измерения ЧСС, АД, регистрации ЭКГ).
В рамках ВШ свойственные органному неврозу кардиалгии трансформи-руются в сенестоалгии и сенестопатии с вычурной симптоматикой, зачастую с нетипичной локализацией и иррадиацией.
В ряду негативных изменений органоневротической шизофрении отчет-ливо выступают (в среднем через 4-6 лет после манифестации) проявления ас-тенического дефекта с самощажением, снижением толерантности к нагрузкам, с признаками «соматопсихической хрупкости» [Внуков В.А., 1937], характери-зующейся повышенной чувствительностью к любым, даже минимальным на-грузкам, приводящим к резкому усилению слабости, симптомов телесного дис-комфорта, с тенденцией к принятию роли больного, многократным обращениям за медицинской помощью. Наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастает пас-сивность, ригидность, признаки психической несостоятельности. Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение куга интересов, пациенты не обнару-живают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.
2.2 Сенестетическая шизофрения (n=5; 4 мужчины, 1 женщина, сред-ний возраст 38,4 года).
Клиническая картина уже на этапе манифестации психопатологических расстройств определяется негативной симптоматикой с явлениями псевдоорга-нического дефекта. Признаки углубления психической дефицитарности с на-растанием пассивности, ригидности, сочетаются с отчетливыми проявлениями когнитивного дефицита (снижение уровня суждений, трудности концентрации внимания, наплывы, путаница и обрывы мыслей).
Рудиментарная позитивная симптоматика представлена явлениями коэне-стезиопатии (сенесталгии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии [Huber G., 1971]). В отличие от органо-невротической шизофрении патологические телес-ные сенсации возникают аутохтонно, вне связи с сопутствующей кардиологи-ческой патологией, носят либо строго локальный характер, либо не имеют чет-кой пространственной локализации с иррадиацией по всему телу. Клиническая картина дополняется астеническими расстройствами круга «аутохтонной асте-нии» [Glatzel J., 1969] с доминированием непреходящего чувства утраты тону-са, слабости «во всех мышцах».
Тревожная симптоматика приобретает характер эндогенной тревоги с персистированием стойкого тревожного аффекта в течение всего дня, нецеле-направленным психомоторным возбуждением и элементами растерянности. Явления нозофобии редуцированы — доминирует диффузный страх с ощуще-нием тотальной телесной катастрофы. На поздних этапах течения заболевания наряду с обратным развитием аффективных расстройств (тревога, гипотимия) отмечается лишь частичное снижение интенсивности аномальных телесных сенсаций на фоне усугубления признаков псевдоорганического дефекта.
3. Шизофренические нозогении в рамках динамики ШТРЛ.
Шизофренические нозогении манифестируют в условиях стационара в связи с обстоятельствами, связанными с диагностикой и терапией ССЗ. Дли-тельность нозогений варьирует от 2 до 6 месяцев (в среднем 3,4±2,2 месяцев). Обратное развитие нозогении сопровождается полной редукцией психопатоло-гической симптоматики с восстановлением свойственного в преморбиде уровня активности без признаков усугубления ранее свойственных шизоидных черт.
В результате клинического анализа 40 наблюдений выделены два вариан-та шизофренических нозогений в рамках динамики ШТРЛ – тревожно-коэнестезиопатические (n=21) и паранойяльно-ипохондрические (n=19).
3.1 Тревожно-коэнестезиопатические шизофренические нозогении (21 наблюдение, 12 мужчин, 9 женщин, средний возраст 58,8 лет)
Во всех изученных случаях тревожно-коэнестезиопатические нозогенные реакции манифестируют в условиях плановой госпитализации (ГБ — 3 набл., сочетанная патология (ГБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 5 набл., ИБС — 8 набл.) в связи с факторами, связанными с рутинными диагностическими процедурами – выявление признаков неблагоприятной динамики сердечно-сосудистой патологии (нестабильная стенокардия, ИМ, гипертонический криз), осознанием серьезности заболевания и возможных негативных последствиях, наблюдение за другими пациентами отделения, у которых развиваются опасные для жизни осложнения.
Клиническая картина нозогении представлена страхом смерти, опасения-ми утяжеления болезни и социальных последствий неблагоприятного исхода ССЗ, достигающих на высоте тревоги степени панической атаки. Симптомо-комплекс нозогении расширяется за счет полиморфных аномальных телесных сенсаций, квалифицируемых как телесные фантазии [Shontz F.C., 1974; Бурени-на Н.И., 1996] и коэнестезиопатии.
Наряду с явлениями соматизированной тревоги (соматоформные рас-стройства) существенный вклад в формирование клинической картины нозоге-нии вносят симптомокомплексы сопутствующего ССЗ. При этом явления ко-энестезиопатии развиваются в тесной связи с актуальной симптоматикой ССЗ, определяя, в свою очередь, атипичную форму и локализацию клинических про-явлений ССЗ. Так, гипертонический криз сопровождается жалобами на боли, «распирающие суставную сумку коленного сустава», или ощущение «болевой пластины внутри желудка на глубине 5—6 сантиметров от поверхности тела». Приступ стенокардии проявляется «болезненным зудом» в правой подмышеч-ной области, «глубинными болевыми точками» в крестцовой области, ощуще-нием «скручивания и подпрыгивания» в кишечнике и пр.
В ряду клинических проявлений нозогении выступают рудиментарные расстройства мышления, ограничивающиеся ложными суждениями о состоянии здоровья. Пациенты склоняются к установлению прямых параллелей между ло-кализацией ощущения и топикой патологии внутренних органов. Предметом ипохондрической фиксации становятся ощущения, объективно не имеющие от-ношения к актуальному заболеванию. При этом пациенты «выявляют» у себя множество заболеваний, среди которых текущей сердечной патологии может отводиться одно из последних мест.
Признаки аномального поведения в болезни ограничиваются редкими об-ращениями с просьбами дополнительных обследований в соответствии с неаде-кватными интерпретациями тех или иных симптомов, резонерскими рассужде-ниями о полезности нетрадиционных методов лечения, необходимости расши-рения диагностических обследований и пр.
Тревожно-коэнестезиопатические шизофренические нозогении развива-ются в рамках динамики ШТРЛ с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза [Rado S., 1959]. Данный тип ШТРЛ характеризуется свойственными с детского возраста стойкими признаками проприоцептивного диатеза: сомато-генно провоцированные (реже – аутохтонные) полиморфные функциональные симптомы, патологические телесные сенсации, явления аллергии, метеопатии, сопряженные с аномальным поведением в болезни (эпизодическая форма пси-хопатологического диатеза [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]). Соматогенные факторы являются облигатным условием манифестации патологических реак-ций, тогда как иные стрессовые воздействия у контингента больных с рассмат-риваемым типом ШТРЛ чаще всего провоцируют лишь субклинические психо-патологические нарушения тревожно-фобического и аффективного круга. На-личие признаков симптоматической или аутохтонной лабильности не сопрово-ждается в рассматриваемых случаях явлениями социально-трудовой дезадапта-ции, астенией, явлениями ипохондрической рефлексии. Напротив, признаки недомогания чаще всего либо игнорируются, либо корректируются самостоя-тельно, без медицинской помощи.
3.2 Паранойяльно-ипохондрический шизофренические нозогении (19 мужчин, средний возраст — 57,2 года).
Развитие паранойяльно-ипохондрической нозогенной реакции, в отличие от предыдущего варианта нозогении, регистрируется в связи с ургентной (ин-фаркт миокарда, гипертонический криз) сердечно-сосудистой патологией (ИБС — 10 набл., ГБ — 2 набл., ГБ и ИБС — 2 набл.).
В ряду наиболее частых (17 наблюдений из 19, 84,2%) выступают шизоф-ренические нозогении с картиной паранойи изобретательства. Уже в первые дни пребывания в стационаре формируется своя концепция телесного недуга, сопровождающаяся разработкой собственных методов избавления от соматиче-ского заболевания; характер предлагаемых методов, как правило, соответствует профилю специализации пациентов и находит соответствующее отражение в их восприятии биологических процессов.
В одних случаях (6 наблюдений из 19, 31,6%) подобные прожекты отра-жают не столько стремление к воплощению в реальность тех или иных замы-слов, сколько надежду хотя бы в мечтах приблизить выздоровление («паранойя желания» [Kretschmer E., 1950]). В структуре концептуальных построений пре-обладают мечтательность и альтруизм, при этом больные не пытаются перейти от замыслов к их реализации (все «разработки» остаются на бумаге).
В других случаях (5 из 19, 26,3%) на первый план выступает борьба за восстановление здоровья путем внедрения самостоятельно изобретенного ме-тода «ликвидации» сердечно-сосудистой патологии («паранойя борьбы» [Kret-schmer E., 1927]) на фоне монотонно повышенного аффекта (гипертимия, хро-ническая гипомания). Идея достижения поставленной цели выступает в качест-ве главного смыслообразующего мотива поведения, тогда как другие, домини-ровавшие ранее, мотивы дезактуализируются и отступают на второй план.
В остальных наблюдениях паранойи изобретательства (6 из 19, 31,6%) пациенты становятся последователями различного рода нетрадиционных оздо-ровительных теорий, почерпнутых из популярных изданий («вялые фанатики» [Kretschmer E., 1927]). Доводы врачей оцениваются исключительно сквозь призму принятой на веру концепции выздоровления. Следуя рекомендациям разного рода целителей, пациенты значительно ограничивают прием предпи-санных кардиологом медикаментов, игнорируют требования диетических огра-ничений и контроля над физическими нагрузками. Явления нейрокогнитивного дефицита, присущие ШТРЛ, реализуются недостаточностью критических функций, непониманием нелепости и потенциальной опасности собственных высказываний и поступков в отношении своего здоровья и состояния окру-жающих. В единичных случаях (2 наблюдения из 19, 10,5%) выявляются су-тяжные реакции, в основе которых лежат доминирующие представления о не-адекватности действий медицинских работников в лечении установленной кар-диальной патологии (неверная оценка состояния, использование «неправиль-ных» методов лечения и т. д.).
Паранойяльно-ипохондрические шизофренические нозогении развивают-ся в рамках динамики ШТРЛ с акцентуацией по типу носителей сверхценных идей [Ганнушкин П.Б., 1933]. Выявляется доминирование на протяжении всей жизни сверхценных идей (сутяжничество, изобретательство и др.), реализую-щихся прежде всего в сфере профессиональной деятельности, изобилующей различными перипетиями (смена мест работы, производственные взыскания), что связано с прямолинейностью, конфликтностью, нетерпимостью к лицам, препятствующим воплощению их разработок. Остальные стороны жизни и свя-занные с нею потрясения (быт, семейные неурядицы, смерть близких) не вызы-вают адекватного чувства эмоциональной сопричастности.
Другая важная характеристика патохарактерологического склада — кон-ституционально обусловленная «устойчивость» (resilience) к телесному небла-гополучию [Pilowsky I., 1969; Druss R.G., 1995]. В условиях манифестации ССЗ у большинства лиц с данными типом ШТРЛ наблюдаются лишь субъективно минимальные признаки телесного неблагополучия, которые не только не толь-ко не амплифицируются за счет присоединения полиморфных соматоформных расстройств, как при тревожно-коэнестезиопатичских нозогениях, но и игнори-руются пациентами.
4. Послеоперационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце
Наряду с общими характеристиками, включающими сроки манифестации (1-3 сутки после операции), нарушения сознания и явления психомоторного возбуждения, послеоперационные психозы в изученной выборке обнаруживают значимые признаки гетерогенности, как в клинической картине, так и в дина-мике. Выделено три типа послеоперационных психозов у больных, перенесших операцию АКШ (n=20): посткардиотомический делирий, транзиторный эндоге-номорфный психоз и соматогенно провоцированный приступ шизофрении.
4.1 Посткардиотомический делирий (n=12; 8 мужчин, 4 женщины; средний возраст 51,1 ±4,1 года).
В половине наблюдений (6 из 12) посткардиотомический делирий разви-вается у больных, в анамнезе у которых отмечалось злоупотреблением алкого-лем. В большинстве случаев (70%) послеоперационный делирий развивается на первый день после операции (в остальных 30% — на 2-е сутки). Продолжи-тельность делирия – от 1 до 3 (в среднем 1,5) суток.
Клиническая картина делирия соответствует традиционным критериям экзогенных психозов [Тиганов А.С., 1999] и включает нарушения сознания (полная или частичная дезориентировка в окружающем), наплывы парейдолий, зрительные и вербальные галлюцинации, чувственный бред, выраженное дви-гательное возбуждение, агрипнию. В ряду аффективных нарушений преоблада-ет чувство тоски, страха, а также эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.
Выраженность психопатологических расстройств варьирует в течение су-ток: в первой половине дня преобладает состояние сомноленции или оглушения с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и време-ни, в ночное время наблюдается значительное утяжеление помрачения созна-ния, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения.
Делирий редуцируется по мере улучшения соматического состояния с формированием ретроградной амнезии на период психоза или (3 пациента) — дополнительно на 1-2 дня после разрешения психоза. На протяжении 5-7 дней после обратного развития психопатологической симптоматики сохраняется не-устойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной истощаемостью, капризностью и обидчивостью.
4.2 Эндогеноморфный транзиторный психоз (n=6; 5 мужчин, 1 жен-щина; средний возраст 58,2 года).
Эндогеноморфные транзиторные психозы, в отличие от посткардиотоми-ческого делирия, формируются у больных вялотекущей шизофренией (n=4) или шизотипическим расстройством личности (n=2), не обнаруживая значимой свя-зи с злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами в анамнезе. При сопоставимости с делирием по срокам манифестации (первые 2-4 дня по-сле операции) эндогеноморфным психозам свойственно более длительное тече-ние (от 7 до 11 дней против 2-4 суток при делирии).
В первые 1-2 суток психоза в клинической картине преобладают симпто-мы делирия (изменения сознания, обманы восприятия), однако в дальнейшем  по мере нормализации соматического статуса структура психопатологических расстройств претерпевает значительные изменения. В 4 из 6 наблюдений нару-шения сознания приобретают признаки, свойственные иллюзорно-фантастическому онейроиду [Тиганов А. С., 1999] с явлениями двойной ориен-тировки. Картина психоза дополняется признаками кататонии с отчетливыми эпизодами ступора (внезапные застывания в неудобной позе, редуцированные явления мутизма). Также выявляются отрывочные бредовые идеи нанесения вреда медицинскими работниками (намеренно злонаправленные действия хи-рургов и персонала во время операции).
В трети наблюдений (2 из 6) преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика. С первых же дней отмечается формирование вербальных псев-догаллюцинаций и явлений психического автоматизма (идеи воздействия на мысли, эмоции с использованием оборудования в реанимационной палате), а также бредовых идей преследования, что сопровождается ажитацией и агрес-сивными действиями (разрушение лечебно-диагностической аппаратуры, напа-дение на медицинских сотрудников).
Нормализация соматического состояния не сопровождается немедленным разрешением психоза. Рудиментарная галлюцинаторно-бредовая и кататониче-ская симптоматика персистирует на протяжении 14-30 дней (в среднем 19±4,2 дней).
4.3 Соматогенно провоцированные приступы шизофрении (n=2; 1 мужчина, 1 женщина; средний возраст 54,4 года).
Клиническая картина психоза определяется сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной симптоматики.
Характерные для шизофрении психопатологические нарушения выявля-ются уже на первых этапах развития послеоперационного психоза. По мере нормализации соматического состояния с обратным развитием нарушений соз-нания и соматогенных расстройств, клинические проявления психоза (присту-пообразная шизофрения) приобретают синдромально завершенный характер, в одном случае – маниакально-бредовый, во втором – галлюцинаторно-параноидный.
В обоих случаях отмечается затяжное течение психоза, ремиссия конста-тирована через 3 и 5 месяцев с момента оперативного вмешательства, соответ-ственно. Психозы послеоперационного периода сопоставимы по клинической картине с психозами в анамнезе пациентов. В первом случае длительность эн-догенного заболевания составила 12 лет, в анамнезе 2 приступа маниакально-бредовой структуры продолжительностью 3 и 5 месяцев, соответственно. Во втором — длительность течения шизофренического процесса составила 8 лет, в анамнезе 1 приступ с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой длительно-стью 4 месяца. У обоих пациентов лечение предыдущих приступов проводи-лось в условиях психиатрического стационара.
5. Терапия шизофренических нозогений и послеоперационных психо-зов у больных с сердечно-сосудистой патологией
В терапии ШН в рамках динамики ШТРЛ наиболее эффективны и безо-пасны атипичные антипсихотики, назначаемые (по клиническим показаниям) совместно с антидепрессантами последних поколений и анксиолитиками. Лече-ние ШН ограничивается курсовым применением терапевтических доз атипич-ных антипсихотиков. Эффективность терапии шизофренических нозогений оценена как высокая в 55% случаев; еще в 35%  результаты лечения признаны удовлетворительными. Лишь в 10% случаев терапия не сопровождалась эффек-том. В терапии тревожно-коэнестопатических нозогений предпочтительно применение кветиапина и сульпирида (72% и 76% респондеров, соответствен-но); паранойяльно-ипохондрических – рисперидона и оланзапина (83% и 67% респондеров, соответственно). Больным с ВШ после этапа купирующей тера-пии показана длительная поддерживающая терапия атипичными антипсихоти-ками в минимальных терапевтических дозах.
Объем и длительность психофармакотерапии при соматогенных (после-операционных) психозах определяется клиническим типом психоза. Наиболее эффективно применение парентеральных форм антипсихотиков, атипичных (оланзапин) или традиционных (галоперидол). При посткардиотомическом де-лирии медикаментозное воздействие ограничивается кратковременным (1-3 су-ток) курсом купирующей терапии; при эндогеноморфных психозах после этапа купирующей терапии (6-9 суток) требуется кратковременный этап поддержи-вающей терапии (до 1 месяца) минимальными терапевтическими дозами ати-пичных антипсихотиков; терапия соматогенно провоцированных приступов шизофрении, начиная с фазы купирующей терапии, проводится в соответствии с показаниями, разработанными для шизофрении.
Побочные эффекты использовавшихся в исследовании атипичных анти-психотиков были зарегистрированы только у четырех пациентов (10%), соот-ветствовали фармакологическим профилям тестированных препаратов, как правило, не выходили за рамки легкой/умеренной степени тяжести (75%), и ста-новились причиной отмены препарата в трех случаях (7,5%).
За время терапии клинически значимых лекарственных взаимодействий между психотропными и соматотропными препаратами выявлено не было.
ВЫВОДЫ
Исследование репрезентативной выборки больных с вялотекущей шизоф-ренией (ВШ), шизотипическим расстройством личности (ШТРЛ) и послеопера-ционными психозами в контингенте кардиологического и кардиохирургических стационаров позволило придти к следующим выводам:
1.    Распространенность ВШ и ШТРЛ в кардиологическом стационаре оценива-ется как высокая – 4,0% и 2,8% (41 и 29 на 1029 пациентов) соответственно.
2.    Эндогенные заболевания в контингенте больных кардиологического стацио-нара представлены преимущественно ипохондрическими вариантами вяло-текущей шизофрении: органоневротическая и сенестетическая.
2.1.    Клинические проявления органоневротической шизофрении определяют явления кардионевроза, обнаруживающие психосоматический паралле-лизм (сопряженность экзацербаций ВШ с ухудшением соматического статуса), дублирующие и амплифицирующие актуальную сердечно-сосудистую патологию, а также негативные изменения с явлениями со-матопсихической хрупкости.
2.2.    Клиническая картина сенестетической ВШ включает коэнестезиопатии (сенестезии, сенестоалгии, сенестопатии) с аутохтонными обострениями, не обнаруживающими тесной ассоциации с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, и негативные изменения (аутохтонная астения, псевдоорганический дефект, явления когнитивного дефицита).
3.    Шизофренические нозогении (ШН) у больных с сердечно-сосудистой патоло-гией представлены тревожно-коэнестопатическими (ШТРЛ с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза) и паранойяльно-ипохондрическими (ШТРЛ по типу носителей сверхценных идей) реакциями.
3.1.    Тревожно-коэнестопатические нозогении манифестируют фобическими расстройствами (панические атаки, танатофобия, страх инвалидизации), сопряженными с аномальными телесными сенсациями и овладевающими представлениями.
3.2.    Паранойяльно-ипохондрические нозогении представлены сверхценными/ бредовыми идеями, в спектре которых – изобретательство методов изле-чения кардиологического заболевания, нетрадиционных способов оздо-ровления и сутяжничество с эквитными тенденциями.
4.    Послеоперационные (АКШ) психозы представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого – реакции экзогенного типа – посткардиотомиче-ский делирий (формируется у лиц с алкогольной зависимостью), на проти-воположном – эндогеноморфные транзиторные психозы (наблюдаются при ВШ и ШТРЛ) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении.
5.    Основным методом лечения больных с ВШ и ШН, коморбидных сердечно-сосудистой патологии, является психофармакотерапия атипичными анти-психотиками, обеспечивающими удовлетворительный эффект при благопри-ятных профилях переносимости/безопасности и минимальном риске небла-гоприятных лекарственных взаимодействий, применяемыми в комбинации с психотропными средствами других классов.
5.1.    Выбор медикаментов варьирует в зависимости от синдромальной струк-туры психопатологических расстройств (ВШ и ШН с преобладанием невротической ипохондрии – сульпирид, явлений коэнестезиопатии –кветиапин, паранойяльно-ипохондрических расстройств – оланзапин и рисперидон).
5.2.    Терапия послеоперационных психозов проводится путем парентерально-го введения атипичных (оланзапин) и традиционных (галоперидол) ан-типсихотиков.

СПИСОК РАБОТ,
опубликованных по теме диссертации
1.    Ильина Н.А., Бурлаков А.В. Шизофренические нозогенные реакции у па-циентов с сердечно-сосудистой патологией. Аспекты типологии и предик-ции. // Психиатрия. – 2005. – № 1. – С. 7-16.
2.    Ильина Н.А., Бурлаков А.В. Шизофренические нозогенные реакции у па-циентов с сердечно-сосудистой патологией. // Психиатрия и психофарма-котерапия. – 2005. – № 3. – С. 128-132.
3.    Бурлаков А.В. Психозы послеоперационного периода вмешательств на от-крытом сердце (аспекты клиники и терапии). // Психиатрия. – 2005. – № 3. – C. 45-51.
4.    Бурлаков А.В. Эндогеноморфные психозы после операций на открытом сердце. // В кн.: Современные вопросы клиники, терапии психических рас-стройств (материалы межрегиональной научно-практической конферен-ции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Ир-кутской области). Под ред. А.С. Боброва. – Иркутск. – 2005. – С. 59-61.
5.    Бурлаков А.В. К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенестои-похондрическими расстройствами (опыт применения сероквеля). // Психи-атрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 3. – С. 106-109.

Полная версия диссертации

Презентация к диссертации