Скачать полный текст

Гаммацаева Лейла Шамильевна

"Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте (клиническая типология, динамика, терапия)"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В отечественной классификации форм шизофрении, начинающейся в детском возрасте (Козлова И.А. 1999), выделяется форма вялотекущей шизофрении с преобладанием “психопатоподобных расстройств”, феноменологически соотносимых с разделом F 91 “нарушения поведения” [МКБ-10]. Объединение таких гетерогенных феноменов как нарушения поведения в общей синдромальной группе без четкой клинической дифференциации синдрома создает определенные сложности, связанные с прогностической оценкой состояния и выбором адекватного лечения.

Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении изучались, в основном, на пубертатной когорте и описывались в рамках “гебоидной шизофрении” (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я. 1986), "психопатоподобного синдрома" в дебюте шизофрении у подростков (А.Е.Личко 1989), “антисоциального поведения” при тяжелых личностных расстройствах (O. Kernberg 1982, Handerson, Gillespie, 1969), "гетероагрессивного поведения" при шизотипическом расстройстве (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. 1997) и др. Зарубежными детскими психиатрами нарушения поведения рассматривались в концепциях “псевдопсихопатической шизофрении” (L.Bender 1960), коморбидности нарушений поведения с шизотипическим расстройством (Geller 1997 с соавт.).

В немногочисленных отечественных исследованиях (Козлова И.А. 1994, Понса Гуадаррама Л.С. 1994, Лусс Л.А. 1996), посвященных отдельным аспектам психопатоподобного синдрома в рамках детской шизофрении (“синдром уходов и бродяжничества”, “синдром патологии влечений”), рассматривалась в основном интернозологическая специфичность психопатоподобных нарушений, в то время как интранозологические аспекты остаются малоисследованными.

К настоящему моменту клиницистами накоплены многочисленные сведения о гетерогенности феномена нарушений поведения при вялотекущей шизофрении у детей. Ряд исследователей указывает на то, что нарушения поведения могут обнаруживать в себе рудимент расстройств более тяжелых регистров, специфичных для шизофренического эндогенного процесса: элементы навязчивостей, сверхценных идей и психических автоматизмов (E.Bleuler 1903, Чехова А.Н. 1963, Барденштейн Л.М. 1997 и др.). Другие исследователи связывают психопатоподобные нарушения в большей степени с появлением дефицитарной симптоматики (Сухарева Г.Е. 1955, Личко А.Е. 1980).

Не менее определяющим является возрастной фактор, т.е. уровень онтогенетического созревания психических процессов к моменту появления психических нарушений у детей. Многие исследователи в области детской психопатологии рассматривают нарушения поведения в ряду предпочтительных психопатологических расстройств для детского возраста и связывают их преимущественное возникновение с возрастной незрелостью процессов регуляции психической деятельности (Сухарева Г.Е. 1955, Ушаков Г.К 1973, Вроно М.Ш. 1979).

Таким образом, нарушения поведения в структуре вялотекущей шизофрении, начинающейся в детском возрасте, представляют гетерогенную группу расстройств, которая до настоящего времени не получила четкой клинической дифференциации. Это обуславливает большой теоретический и практический интерес и требует дальнейшего клинического анализа. Остаются неразрешенными ряд принципиально важных вопросов: не разработана клиническая типология, учетывающая возрастные особенности, не определены закономерности динамики и исходов состояний, определяющихся нарушениями поведения, требует уточнения характер связи нарушений поведения с коморбидными расстройствами, связь с позитивными и негативными симптомокомплексами. Актуальными представляются проблемы функциональной диагностики и лечения нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении, начинающейся в детском возрасте.

Электроэнцефалографическим аспектам проблемы нарушений поведения при вялотекущей шизофрении у детей посвящено лишь небольшое число работ (Свидерская Н.Е., Барденштейн Л.М., Дзугаев К.Г. 1980, Лусс Л.А. 1996, Курашов А.С. 2001). Сопоставление клинических данных с характеристиками изменений биоэлектрической активности мозга способствует пониманию процессов, происходящих в ЦНС при вялотекущей шизофрении. Выявление ЭЭГ-маркеров может оказать помощь клиницистам в диагностике и прогнозировании течения заболевания.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящего исследования - определение на основе комплексного (клинического в сочетании с нейрофизиологическим) исследования психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений симптомов нарушения поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте.

Соответственно поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. анализ особенностей клинических проявлений и их динамики состояний с преобладанием нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте;

2. выделение типологических вариантов состояний с преобладанием нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении в детском возрасте с учетом клинических особенностей дизонтогенетических нарушений, преимущественных синдромальных связей, прогредиентности течения и различных типов формирующихся дефицитарных изменений;

3. сопоставление параметров нейрофизиологического исследования с клиническими проявлениями нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении в детском возрасте;

4. оптимизация реабилитационных и терапевтических мероприятий.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось с 2001 по 2003 гг. на базе отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма ГУ “НЦПЗ РАМН”,(рук. отдела д.м.н., профессор И.А. Козлова).

Изученная выборка состояла из 65 пациентов (47 мальчиков, 18 девочек). Основными критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст от 7 до 15 лет на момент обследования; соответствие клинической картины заболевания критериям вялотекущей шизофрении - “шизотипического расстройства”- (F 21); преобладание в клинической картине вялотекущей шизофрении психопатологических нарушений, соответствующих критериям “нарушений поведения” (F 91) или “смешанного расстройства поведения и эмоций” (F 92); длительность существования указанных нарушений не менее 1 года. В исследование не включались пациенты, в психическом статусе которых при обследовании наряду с исследуемыми нарушениями были выявлены выраженные расстройства психотического регистра, признаки текущего органического заболевания ЦНС, соматические отклонения средней и тяжелой степени тяжести.

Все пациенты на момент первичного клинического обследования находились на стационарном лечении. Средняя продолжительность катамнеза составила 2,9 ± 0,9 лет, что позволило с определенной надежностью установить признаки прогредиентности, свидетельствующие об эндогенно-процессуальной природе болезни, оценить тип течения шизофренического процесса, динамику и прогноз заболевания.

Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 12,15 ± 1,9 лет. Длительность существования нарушений поведения в клинической картине малопрогредиентной шизофрении в исследованной выборке пациентов составляла от 1 до 10 лет (в среднем 3,8 ± 2,6).

Диагноз вялотекущей шизофрении устанавливался в соответствие с необходимыми клиническими признаками, специфичными для детского возраста (Сухарева Г.Е. 1959, Юрьева О.П. 1970):

1. Проявления шизотипического дизонтогенеза с эпизодами инициальных расстройств (“форпост-симптомов”) в доманифестном периоде.

2.Манифестация позитивной симптоматики непсихотического уровня в периоды возрастных кризов, ее последующее видоизменение в сторону процессуальной трансформации.

3.Наличие в психическом статусе дефицитарной симптоматики и ее динамика в виде последовательного нарастания аутистических черт характера с дисгармоническим развитием.

Поскольку стереотип развития заболевания в детском возрасте не отражает в полной мере закономерностей течения вялотекущей псевдопсихопатической шизофрении (Hoch, Polatin 1950), классифицируемой в МКБ-10 в рубрике F21.4, отличаясь “размытым” трудно установимым латентным и инициальным периодами и недостаточно отчетливым периодом манифестации (Вроно М.Ш. 1971, Козлова И.А. 1999), в настоящем исследовании исследуемая симптоматика соотносилась только с общим разделом МКБ-10 для “шизотипического расстройства” (F21) с указанием соответствующего второго кода синдрома из рубрики “нарушения поведения” (F 91), либо “смешанного расстройства поведения и эмоций”(F 92). Раздел “нарушения поведения” (F 91) включает стойкий тип диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения, проявляющегося в чрезмерной драчливости, хулиганстве, жестокости к другим людям и животным, в тяжелых разрушениях собственности, поджогах, воровстве, лживости, прогулах в школе, уходах из дома, необычно частых и тяжелых вспышках гнева и т п. Раздел “смешанное расстройство поведения и эмоций” (F 92) объединяет в себе расстройства поведения детства (стойкий тип агрессивного и диссоциального поведения) и постоянные выраженные эмоциональные симптомы (депрессия, тревога, навязчивости, деперсонализация, фобии, ипохондрия) [МКБ-10].

Исследование проводилось клиническим и катамнестическим и клинико-статистическим методами.

Дополнительно у 45 пациентов проведено компьютерное ЭЭГ-исследование (совместно с лабораторией нейрофизиологии ГУ “НЦПЗ РАМН”, исследование проводилось к.м.н. В.В. Грачевым).

Регистрация и компьютерная обработка ЭЭГ была осуществлена с использованием системы анализа и картирования ЭЭГ “Brainsys” (Россия, разработка А.А. Митрофанова), с полосой пропускания до 35 Гц и постоянной времени 0.1 сек, с использованием 16 электродов, расположенных по стандартной международной схеме 10-20 (Jasper H., 1958). У всех больных был проведен спектральный анализ ЭЭГ методом Быстрого Преобразования Фурье и усреднение значений спектральной плотности (СП) на отрезке записи, включавшей в себя не менее 30 единичных эпох по 2 сек. Данные представлялись в виде индивидуальных карт спектральной плотности (абсолютные и относительные значения) в диапазоне от 1 до 32 Гц с шагом 1 Гц. Далее проводился анализ полученных данных с усреднением по различным клиническим и возрастным группам.

Анализ полученных данных включал в себя сравнение с контрольной группой больных вялотекущей шизофренией, не сопровождающейся расстройствами поведения, и возрастными нормативными группами, которые включали в себя ЭЭГ-данные 90 здоровых детей в возрасте от 9 до 15 лет.

Статистическая обработка полученных результатов (корреляционный анализ, t-test) проводилась с помощью компьютерных программ Excel Version 7.0 и Statistica for Windows Version 5.0.

Научная новизна исследования. Исследование, проведенное на репрезентативном клиническом материале, позволяет получить ряд новых данных об особенностях клинической структуры нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте.

Впервые в настоящем исследовании разработана типологическая систематика, основанная на выделении психопатологически дифференцированных вариантов нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении у детей, учитывающая возрастные особенности (степень онтогенетической зрелости психических процессов), коморбидность с расстройствами других психопатологических регистров, закономерности клинической динамики вялотекущего шизофренического процесса, начавшегося в детском возрасте. Соответственно выделены “аффективный” тип нарушений поведения, “сверхценный” тип нарушений поведения и “дефицитарный” тип нарушений поведения.

Представленная типология позволяет прогнозировать дальнейший характер течения заболевания, уровень формирующихся негативных изменений, дифференцировать терапевтическую тактику и адекватно оценить адаптационные возможности пациентов.

Впервые на репрезентативном клиническом материале методами количественной ЭЭГ проведен анализ нейрофизиологических коррелятов нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте. Впервые показаны особенности количественных параметров ЭЭГ и дизонтогенетический характер их возрастной динамики у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения.

В исследовании разработаны основные направления психофармакотерапии нарушений поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте с использованием психотропных препаратов последней генерации- атипичных нейролептиков.

Практическая значимость исследования.

В исследовании представлена клиническая типология нарушений поведения при вялотекущей шизофрении у детей, способствующая решению сложных психопатологических и клинических задач, определению прогноза исследованных состояний при оказании специализированной помощи детям.

Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные мероприятия, направленные на редукцию болезненных проявлений.

Полученные нейрофизиологические данные имеют значение прежде всего для целей дифференциальной диагностики и решения экспертных задач. Выделенные ЭЭГ-маркеры могут быть использованы для определения прогноза заболевания.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции ГУ “НЦПЗ РАМН” 29 сентября 2003 года.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в центральной печати - “Журнале неврологии и психиатрии им. Корсакова” и “Журнале социальная и клиническая психиатрия”. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на .… страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав: -обзор литературы по теме исследования, -характеристика материала и методов исследования, - типология нарушений поведения в структуре вялотекущей шизофрении в детском возрасте; клиническая динамика вялотекущей шизофрении с нарушениями поведения в детском возрасте, - нейрофизиологическое исследование вялотекущей шизофрении с нарушениями поведения в детском возрасте, - основные направления психофармакотерапии и принципы реабилитации пациентов детского возраста, страдающих вялотекущей шизофренией с нарушениями поведения; заключение, выводы, библиографический указатель - 275 источников (из них 125 отечественных, 150 зарубежных). Приложение содержит ..... таблиц, ..... рисунка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений симптомов нарушения поведения при вялотекущей шизофрении в детском возрасте выявило их явную клиническую неоднородность и позволило разработать типологическую систематику, которая была основана ряде факторов, сопряженных с психопатологической структурой синдрома: возрастные особенности (степени онтогенетической зрелости психических процессов); коморбидность с расстройствами других психопатологических регистров; динамика вялотекущего шизофренического процесса, начавшегося в детском возрасте. Соответственно исследованные состояния были разделены на следующие клинические варианты: “аффективный” тип нарушений поведения, “сверхценный” тип нарушений поведения и “дефицитарный” тип нарушений поведения.

К “аффективному” типу (21 наблюдение: 10 мальчиков, 11 девочек, средний возраст на момент обследования 13,2 ± 1,3.) отнесены состояния с преобладанием нарушений поведения, реализующихся как “аффективный импульсивный разряд” (Kretschmer E. 1903) в силу преобладающей незрелости механизмов эмоционально-волевой регуляции поведения. Клиническим оформлением нарушений поведения по “аффективному” типу были “аффективно-двигательные” (Ушаков Г.К. 1971) и “истероформные” (Башина В.М. 1989) состояния, которые постепенно усложняются в сторону эндогенно-процессуальной трансформации.

Нарушения поведения были преимущественно коморбидны позитивной симптоматике аффективным, обсессивно-фобичесим и сенесто-ипохондрическим расстройствам. Структура симптомокомплекса, в рамках которого формировались нарушения поведения, определялась атипичной депрессией с редуцированным тимическим компонентом, либо фазными аффективными нарушениями, со сменой атипичных дисфорических гипотимических состояний атипичными непродуктивными гипоманиями. В структуре состояния пациентов определялись расстройства сенесто-ипохондрического круга и обсессивно-фобичесие расстройства. Нарушения поведения “аффективного типа” в большей степени отражали возрастной патоморфоз психопатологических расстройств и лишь на высоте состояния принимают клиническую форму регрессивных симптомов. Нарушения поведения по “аффективному типу” выявлялись во всех возрастных подгруппах исследованных пациентов.

В числе наблюдений, относящихся к младшей возрастной подгруппе нарушения поведения феноменологически были сходны с ранними формами аффективного реагирования, близкими к детским “аффективным разрядам”, напоминающим реакции “двигательной бури”-(Kretschmer E., Ушаков Г.К., Башина В.М.). Это могло носить характер эго-синтонного протестного агрессивного поведения, принимавшего вид беспричинного двигательного метания, в ряде случаев- с падением на пол, беспорядочными ударами по полу руками и ногами, криком и плачем, физической недифференцированной агрессией. Элемент “условной желательности”, сближал эти состояния с “истероформными реакциями”. В период возрастного криза (7-8 лет) легко формировались патологические влечения (пиромания, воровство, мастурбация и влечения, близкие к агрессивно-садистическим- издевательство над животными, одним из членов семьи), которые носили преходящий характер. С раннего возраста в этой группе отмечались соматоформные расстройства (головные боли, абдоминалгии, аффективно-респираторные приступы). По мере развития манифестного состояния и усиления аффективных нарушений, в структуре нарушений поведения появлялись признаки эндогенно-процессуальной трансформации. Реакции “аффективного двигательного беспокойства” становились основным привычным способом контакта с окружающими, продолжительность реакций увеличивались, они становились все менее дифференцированными - развивались в любой обстановке, появлялись отрывочные признаки негативизма - желание совершать недозволенное, делать все “назло”,. амбивалентности, дурашливости, регрессивного пуэрилизма.

Нарушениям поведения по “аффективному типу” в возрастной подгруппе раннего пубертатного возраста было характерно сочетание оппозиционности со склонностью к примитивным импульсивным аффективным разрядам по типу “аффективного двигательного беспокойства”, принимающего форму приступов неконтролируемой ярости с плачем, двигательным возбуждением с разбросанными движениями. В периоды усиления “аффективного беспокойства” дети нарочито портили ценные вещи, грозились уйти из дому. Если сначала эти нарушения были связаны отчасти с протестом на реальную ситуацию (в подгруппе в 84% семей присутствовала психотравмирующая обстановка- диссоциальное поведение родителей, алкоголизм, развод родителей), то потом нарушения поведения приобретали шантажный манипулятивный характер. Нарушения поведения характеризовались сочетанием физической и вербальной агрессии. Среди патопластических пубертатных факторов в этой подгруппе наблюдений преобладала оппозиционность, в то время как черты эмансипации и группирования выступали в только “зачаточном” виде в силу выраженного психического инфантилизма этих подростков. Нарушения поведения сочетались с влечениями с преобладанием агрессивно-садистических и аутоагрессивных влечений- детская “суицидомания”, Сухарева Г.Е. 1955).

В ранней пубертатной подгруппе становились клинически оформленными “истероформные реакции” (В.М.Башина: нарушения поведения приобретали элементы театральности, драматизации, условной желательности с попыткой привлечь к себе внимание. Истероформное поведение сочеталось с конверсионными и сенесто-ипохондрическими расстройствами. По мере усложнения структуры манифестного состояния “приступы” становились все менее соответствующими реальному поводу раздражения. На высоте аффективного состояния нарушения поведения приближались к импульсивным разрядам, реализующимся без учета ситуации, появлялись преходящие черты инфантильного регресса к более примитивным формам эмоционального реагирования на протест или неудовлетворение, которые свойственны маленьким детям. Аутоагрессивные влечения в структуре атипичной депрессии приобретали характер “примитивной самодеструкции” (O.Kernberg 1998), т.е. разрядки агрессии безразлично- либо вовне, либо на собственное тело. “Истероформные реакции” принимали гротескный вид, теряя смысл стремления показа себя с лучшей стороны, в поведении появлялись черты нелепой драматизации. Протестное поведение сопровождалось двойственностью в чувствах и желаниях- амбитендентностью.

К пубертатной подгруппе пациентов с нарушениями поведения по “аффективному” типу были также отнесены наблюдения с психопатологическими состояниями, протекавшими по типу атипичного затяжного пубертатного приступа (Цуцульковская М.Я., 1999). Нарушения поведения формировались в рамках “характерологического сдвига” с появлением ранее несвойственных форм реагирования. Как и в предыдущих подгруппах, пациентам была свойственна недостаточность эмоционально-волевой регуляции поведения, неспособность противостоять своим желаниям, что определялось как пубертатным, так и аффективным фактором. В структуре состояния, пришедшегося на ранний пубертат, отражались патопластические факторы, присущие этому возрастному периоду - оппозиционность, реакции эмансипации, группирования (Личко А.Е, 1989) усиление пубертатных влечений (ранние сексуальные связи), которые выступали на фоне преобладающих атипичных фазных аффективных нарушений. На фоне атипичной гипомании пациентки легко реализовали сексуальные влечения, вступали в извращенные сексуальные связи. Нарушения поведения носили характер протестных агрессивных поступков, преобладала вербальная агрессия, физическая агрессия присутствовала в достаточно грубой форме. Реакция группирования у этих пациенток принимала утрированный, нередко асоциальный характер.

Развитие 2-го -“сверхценного” типа нарушений поведения (10 наблюдений: 7 мальчиков, 3 девочки, средний возраст 12,71,3 лет) было связано, с нарушениями эмоциональных и идеаторных механизмов регуляции поведения. Психопатологически “сверхценный” тип нарушений поведения определялся “кататимным” механизмом (Maier H.W. 1912), в рамках которого реализовались вовне импульсивные разряды неконтролируемой ярости.

Все эти наблюдения относились к ранней пубертатной подгруппе. Нарушения поведения по “сверхценному” типу в ряде наблюдений были обусловлены присутствием в клинической картине неразвернутых параноидных расстройств (идей отношения, сверхценных идей и отрывочных рудиментарных бредовых проявлений) на фоне атипичных аффективных нарушений. В целом, нарушения поведения “сверхценного типа” не обладали упорным характером и развивались в структуре приступов, отражая усложнение характера предшествовавших основных симптомов. Нарушения поведения “сверхценного типа”, в целом, отражали возрастной патоморфоз психопатологических расстройств, не имели признаков грубой диссоциации в виде появления регрессивных поведенческих симптомов.

Нарушения поведения были обусловлены аффективно заряженными идеями мести, ненависти к окружающим, идеей о “борьбе за справедливость”. Феноменологически нарушения поведения здесь были представлены мстительностью, непослушанием с направленной конфликтностью, которые реализовались в виде сочетания физической и вербальной агрессии (драки вследствие несогласия, негодования, нарушение дисциплины, намеренное “пакостничание”, попытки оспорить). Агрессивное поведение проявлялось в зависимости от присутствия объекта сверхценного отношения. Сверхценные идеи формировались как состояния, возникающие вследствие изначально реальных обстоятельств. Такими обстоятельствами были драки со сверстниками, проблемы со школьной успеваемостью и отношениями в классе или семье. Эти обстоятельства “фиксировались” в сознании и в последствие приобретали искаженный смысл. Тематическое оформление сверхценных идей этих больных отражало преобладающий круг интересов и представлений, свойственный детскому возрасту (идея о несправедливости учителей, о зависти одноклассников, причиняющих нарочитый вред, о большей любви родителей к сибсу).

В ряде наблюдений наблюдались признаки трансформации сверхценных идей в отрывочные неразработанные бредовые идеи (по типу сверхценного бреда K.Birnbaum 1915, Смулевич 1968). На этом этапе нарушения поведения принимали характер “бредового поведения”. Содержание бредовых идей имело примитивную, близкую к бреду “обыденных отношений”, не имеющую тенденции к разработке фабулу (Моисеева М.И. 1969).

“Сверхценный” тип нарушений поведения также выявлялся в структуре синдрома, формирующегося в рамках приступа неврозоподобной шизофрении. В этих наблюдениях нарушения поведения по “сверхценному типу” представляли собой структурно-динамическое образование, обусловленное формированием сложного симптомокомплекса, в рамках которого присутствовали атипичные аффективные нарушения, осевые неврозоподобные симптомы- обсессивно-фобические расстройства, постепенно принимавшие генерализованный характер с множественными ритуалами. Постепенно пациентами утрачивался эго-дистонный компонент обсессивных переживаний, симптоматика принимала форму идеообсессивных расстройств (Смулевич А.Б. 1998), включающих рудиментарные нарушения более тяжелых регистров- идеи отношения, рудиментарные персекуторные идеи. Аффективная заряженность и некорригируемость ритуального поведения, развивавшаяся в рамках этих состояний, приближала их к сверхценным идеям и обуславливала появление нарушений поведения, которые были направлены на устранение причины, помешавшей выполнить ритуал.

Нарушения поведения проявлялись в форме направленных агрессивных реакций (“компенсаторные реакции раздражения” - Барденштейн Л.М. 1997) вербального и физического содержания, интенсивность которых могла колебаться от мимолетных эпизодов раздраженности до грубых вспышек ярости с двигательным возбуждением. Нарушения поведения у пациентов младшего возраста, как правило, сопровождались элементами двигательного возбуждения, при том, что ближе к пубертату преобладала вербальная агрессия- намеренные оскорбления, мстительность в виде “злых розыгрышей”.

3-тий- “дефицитарный” тип нарушений поведения (36 наблюдений: 32 мальчика, 4 девочки, средний возраст на момент обследования 11,2 2,7 лет) определялся доминированием эмоционально-волевых нарушений регуляции поведения, развившимися на относительно отдаленных этапах течения вялотекущей шизофрении, начинающейся в детском возрасте.

Нарушения поведения по “дефицитарному типу” выявлялись в обеих - младшей школьной и ранней пубертатной подгруппах. Нарушения поведения по “дефицитарному типу” при вялотекущей шизофрении реализовались в рамках негативного, дефектного симптомокомплекса и были связаны с дефицитом эмоционально-волевой регуляции поведения. Этот тип нарушений поведения развивался в клинической картине вялотекущей шизофрении с ранним началом и средним темпом прогредиентности, что обуславливало раннее появление негативных изменений по шизофреническому типу, заключающихся в падении психической продуктивности, эмоциональном дефиците, волевых нарушениях, близких к абулическим, явлениях дрейфа. Нарушения поведения отличались непрерывно персистирующим характером. На фоне непрерывно персистирующих нарушений поведения отмечались вспышки “двигательного беспокойства” с физической агрессией: пациенты приходили в возбуждение по ничтожным причинам, в приступах ярости поведение было брутальным- ломали мебель, сильно били родных, угрожая, “хватались за нож”, в то же время обнаруживались черты вычурности- придумывали свои собственные “ругательства”, предъявляли абсурдные требования; в ряде наблюдений эти состояния сопровождались примитивной самодеструкцией- пациенты душили себя, кусали до крови себе руку, рвали волосы, бились о стены, царапали лицо. Клинические проявления нарушений поведения “дефицитарного” типа отличает выраженная процессуальная трансформация: вычурность, “анэтичность”, преобладание пассивно-агрессивных форм поведения наряду со вспышками двигательного и аффективного беспокойства, грубого регресса поведения, что сближает эти проявления с кататоническими расстройствами.

В подгруппе младшего школьного возраста нарушения поведения отмечались с раннего возраста и определялись дизонтогенетическими нарушениями. Первые проявления нарушений поведения становились заметными при попытках поместить этих пациентов в детский коллектив - обнаруживалась их неспособность устанавливать контакт, неожиданно появлялась физическая агрессия к детям, разрушительные действия, непослушание старших с элементами негативизма. Преобладала грубая недифференцированная физическая агрессия. Эти расстройства сочетались с атипичной непродуктивной гипоманией с двигательным оживлением, либо чертами дурашливости.

В период второго возрастного криза появлялись влечения (пиромания, воровство, сексуальные влечения, дромомания), которые быстро приобретали идиосинкратический характер и могли упорно сохраняться в клинической картине заболевания. Влечения быстро утрачивали компонент борьбы мотивов, принимали эго-синтонный характер. Агрессивно-садистические влечения принимали особенно грубый, “анэтический” характер. Влечения сопровождались фантазиями агрессивного содержания. Постепенно пациенты утрачивали способность к реализации влечений и тогда фантазии, приобретая вычурный характер, начинали выступать на первый план.

В подгруппе раннего пубертата нарушения поведения носили пубертатную окраску -оппозиционность, проявляющейся с отъявленной грубостью, отсутствием чувства такта и учета ситуации. В социальном контексте в этой группе нарушения поведения реализовались в большей степени в пассивно-агрессивной форме. Стремление к группированию принимало форму “некритической адаптации” (O.Kernberg 1996) к асоциальной группе подростков. Пациенты были ведомы асоциальными лидерами и быстро оказывались в роли “пажа”.

“Аффективный” вариант нарушений поведения формировался на начальных этапах развития шизофренического процесса (в структуре инициальных и манифестных состояний) в рамках близкой к приступообразно-прогредиентной вялотекущей “циклотимоподобной” и “истероформной” шизофрении, а также малопрогредиентной шизофренией с течением по типу атипичного пубертатного приступа. Дефицитарные изменения проявлялись в виде парциального психического инфантилизма.

Клинические проявления вялотекущей шизофрении с преобладанием нарушений поведения по “сверхценному” варианту близки к паранояльной и неврозоподобной шизофрении, характеризующейся малой прогредиентностью. В доманифестном периоде выявлялись признаки искаженного шизофренического дизонтогенеза. Дефицитарные изменения, сохраняющиеся после приступов, проявляются в негрубом эмоционально-волевом снижении и изменениях в личностной сфере- аутизация с нарастанием черт психической ригидности, шизо-ананкастных черт.

“Дефицитарный” нарушений поведения формировался в рамках близкой к непрерывной вялотекущей шизофрении, характеризующейся средней прогредиентностью. В доманифестном периоде выявлялись проявления искаженного шизофренического дизонтогенеза с признаками задержки.

Количественное ЭЭГ исследование. Методом количественного анализа были выявлены статистически достоверные отличия параметров количественной ЭЭГ больных вялотекущей шизофренией протекающей с нарушениями поведения и здоровых детей соответствующего возраста. Во всех обследованных возрастных группах (8-10, 11-13 и 14-15 лет) у больных вялотекущей шизофренией в сравнении со здоровыми детьми наблюдалось статистически достоверное повышение показателей спектральной плотности (СП) медленноволновой активности наиболее выраженное в узком частотном диапазоне 3-6 Гц в лобно-центральных отведениях и снижение показателей СП альфа-диапазона, в узкой частотной полосе 9-12 Гц в центральных и затылочно-теменных отведениях. Важным представляется отметить, что в каждой возрастной группе больных отмечалось снижение показателей СП узкой частотной полосы альфа-ритма преобладающей в ЭЭГ здоровых детей в этом возрасте. В возрасте 8-10 лет преимущественно страдала альфа-активность в узкой частотной полосе 9-10 Гц, а возрасте 11-13 лет - 10-11 Гц, в возрасте 14-15 лет - 11-12 Гц.

Исследование выявило статистически значимые отличия профилей ЭЭГ больных вялотекущей шизофренией сопровождающейся и не сопровождающейся нарушениями поведения. Различия между двумя группами больных были наиболее выражены в дельта-тета и тета-диапазонах частот, как и в сравнении с группой здоровых детей, акцент патологических изменений также пришелся на лобные и центральные отведения. Достоверно более высокие показатели медленноволновой активности у больных вялотекущей шизофренией проявляющейся нарушениями поведения, по-видимому, отражают большую глубину нарушения функционального состояния головного мозга в этой группе больных.

Получены статистически достоверные корреляции выраженности медленноволновой активности в узком частотном поддиапазоне 5-6 Гц с возрастом манифестации шизофренического процесса. Выявлены значимые корреляции выраженности изменений ЭЭГ с типом течения шизофрении, так большая степень нарушений ЭЭГ (большая выраженность медленноволновой активности и большая степень недостаточности альфа-активности) прямо коррелировала с непрерывным типом течения, меньшая степень с течением близким к приступообразно-прогредиентному. Полученные данные убедительно указывают на связь выраженности медленноволновой активности в обследованной группе больных непосредственно с течением шизофренического процесса.

В детской электроэнцефалографии снижение с возрастом выраженности медленноволновой активности и увеличение средней частоты альфа-ритма рассматриваются как наиболее четко прослеживающиеся в онтогенезе закономерности и являются показателями функциональной зрелости ЦНС (Eeg-Olofsson O., 1970; Benninger C. et al., 1984; Matshura K. et al., 1985; Фарбер Д.А. с соавт, 1972, Новикова Л.А., 1984; Горбачевская Н.Л., 2000). Таким образом, характерные для обследованной группы больных высокие показатели СП медленноволновой активности и выпадение возрастно-специфических частотных поддиапазонов альфа-ритма указывают на дизонтогенетический характер нарушений ЭЭГ и отражают нарушение возрастной динамики формирования функционального состояния ЦНС под влиянием вялотекущего патологического процесса.

Исследование показало, что наиболее затронутым оказалось формирование функционального состояния лобных долей головного мозга. Акцент медленноволновой активности в лобных и центральных отведениях и выпадение активности альфа-диапазона в центральных и затылочных отведениях многими исследователями рассматривается как корреляты дисфункции лобных отделов мозга (Iznak A.F. et al., 1992; Niedermeyer E. 1998; Горбачевская Н.Л. 2000). Признаки дисфункции лобных долей оказались достоверно более выраженными у больных с проявлениями физической агрессии и при ранней (в возрасте 4-10) лет манифестации нарушений поведения.

Сравнительный анализ типологических групп, выделенных на основании клинических данных, не показал значительных различий. Статистически достоверные различия были отмечены только для показателей СП альфа-3 и бета-1 поддиапазонов, у больных из групп нарушений поведения по “сверхценному” и “аффективному” типу отмечалось статистически достоверное повышение этих показателей в лобных отведениях в сравнении с “дефицитарной” группой. Значительное сходство параметров количественной ЭЭГ, выделенных в исследовании типологических групп, по-видимому, отражает сходство лежащих в их основе биологических механизмов и дает основание предполагать, во всех группах нарушения поведения развивались на фоне выраженного дизонтогенеза.

Принципы психофармакотерапии строились с учетом выявленных особенностей клинической структуры состояний с использованием метода комбинированной терапии.

В терапии “аффективного” типа нарушений поведения, использовалось сочетание нейролептиков с преимущественным седативным действием (алифатические и пеперидиновые фенотиазины- труксал, неулептил) с антидепрессантами группы СИОЗС (флуоксетин до 40 мг/сут., сертралин до 100 мг/сут.) и пиперазиновыми производными фенотиазинов (флюанксол, стелазин). Доза нейролептических препаратов подбиралась индивидуально, в целом, суточная доза препаратов находилась в пределах от низких до средне-терапевтических доз.

Терапия состояний отнесенных к “сверхценному” типу нарушений поведения проводилась с использованием антипсихотических доз традиционных - пиперазиновых фенотиазинов- трифлуперазин (стелазин) до 20-30 мг/сут., клопиксол до 20мг/сут. и атипичных нейролептиков- рисполепт до 6 мг/сут. в сочетании с трициклическими антидепрессантами.

Терапевтическое воздействие на “дефицитарный” тип нарушений поведения было эффективным при комбинированном использовании атипичных нейролептиков (рисполепт до 4-6 мг/сут., сероквель до 600 мг/сут.) с нормотимиками (депакин до 600 мг/сут).

Для успешной реабилитации исследованных пациентов было необходимо создание специального режима изоляции пациентов от патогенного окружения- асоциальных контактов, включение в режим трудотерапии в условиях стационара.

Выводы.

1. Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении у детей формируются в рамках различных симптомокомплексов, структура которых зависит от характеристик шизофренического процесса (ведущего клинического синдрома, темпа прогредиентности, типа течения) и определяется преобладанием позитивных или негативных расстройств.

2. На основании анализа психопатологической проявлений нарушений поведения установлены типологические варианты этих состояний, в основе формирования которых лежат различные психопатологические механизмы.

1. “Аффективный” тип нарушений поведения

• характеризуется преимущественной связью с позитивными расстройствами- атипичными аффективными нарушениями;

• выявляется в структуре инициальных и манифестных состояний и носит преходящий характер;

• клинически проявляется в виде “аффективно-двигательных” и “истероформных” состояний, которые постепенно приобретают черты эндогенно-процессуальной трансформации (эпизоды регрессивного пуэрилизма, негативизма, черты амбивалентности);

• определяется незрелостью эмоционально-волевой регуляции поведения, обусловленной шизофреническим дизонтогенезом с преобладанием парциального психического инфантилизма;

  1. “Сверхценный” тип нарушений поведения:

  • характеризуется преимущественной связью с сверхценными, паранояльными и параноидными расстройствами и атипичными аффективными нарушениями, составляющими кататимный комплекс, в содержании которого - аффективно-заряженные идеи мести, ненависти, борьбы за справедливость;

  • выявляется в структуре манифестных состояний;

  • связан с нарушениями эмоциональной и идеаторной регуляции поведения;

  2.3 “Дефицитарный” тип нарушений поведения

  • характеризуется клиническими признаками процессуальной трансформации (вычурность, “анэтичность”, пассивно-агрессивные форм поведения), наряду с немотивированными вспышками, напоминающими проявления кататоноподобных симптомов);

  • реализуется в рамках негативного симптомокомплекса;

  • отличает тенденция к непрерывному персистированию на фоне инертных атипичных аффективных расстройств;

  • определяется нарушениями эмоционально-волевой регуляции поведения, развивающимися на относительно отдаленных этапах течения вялотекущей шизофрении.

  3. Установлены четкие корреляции выделенных типов нарушений поведения и форм вялотекущей шизофрении детского возраста.

  3.1 “Аффективный тип” нарушений поведения формируется преимущественно в рамках вялотекущей “циклотимоподобной” и “истероформной” шизофрении, характеризующихся малой прогредиентностью. Здесь свойственен шизофренический дизонтогенез с преобладанием черт парциального психического инфантилизма.

  3.2 “Сверхценный тип” нарушений поведения формируется в рамках близкой к паранояльной и неврозоподобной вялотекущей шизофрении, характеризующихся малой прогредиентностью. В доманифестном периоде имеет место искаженный шизофренический дизонтогенез.

  3.3 “Дефицитарный тип” нарушений поведения формируется преимущественно в рамках близкой к непрерывной “простой” форме вялотекущей шизофрении, характеризующейся средней прогредиентностью. В доманифестном периоде имеет место сочетание задержанного и искаженного шизофренического дизонтогенеза.

  4. Выявлены достоверные отличия количественных параметров ЭЭГ больных вялотекущей шизофренией, протекающей преимущественно с нарушениями поведения, и здоровых детей. Во всех обследованных возрастных группах (7-10, 11-13 и 14-15 лет) у больных малопрогредиентной шизофренией наблюдалось статистически достоверное повышение показателей СП медленноволновой активности, наиболее выраженное в узком частотном диапазоне 3-6 Гц, и снижение показателей СП альфа-диапазона, в узкой частотной полосе 9-11 Гц.

  4.1. Наиболее значимые изменения во всех частотных диапазонах ЭЭГ у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения обнаружились в лобно-центральных отведениях, что может указывать на нарушение функционального состояния лобных структур.

  4.2. Полученные данные указывают на дизонтогенетический характер изменений ЭЭГ у больных вялотекущей шизофренией, проявляющейся преимущественно нарушениями поведения, и отражают нарушение возрастной динамики формирования функционального состояния ЦНС под влиянием вялотекущего патологического процесса.

  4.3. Сравнительный анализ типологических групп, выделенных на основании клинических данных, не показал значительных различий параметров ЭЭГ. Выявленные данные свидетельствуют об общности дизонтогенетических механизмов во всех трех группах больных.

  1. Терапия нарушений поведения в рамках вялотекущей шизофрении у детей носит интенсивный характер (комбинированная терапия нейролептиками и антидепрессантами):

  • в терапии “аффективного” варианта нарушений поведения, использовалось сочетание нейролептиков с преимущественным седативным действием (алифатические и пиперидиновые фенотиазины- труксал, неулептил) с антидепрессантами группы СИОЗС (флуоксетин сертралин) и пиперазиновыми производными фенотиазинов (флюанксол, стелазин). Доза нейролептических препаратов подбиралась индивидуально, в целом, суточная доза препаратов находилась в пределах от низких до средне-терапевтических доз.

  • терапия “сверхценного” варианта нарушений поведения проводилась с использованием антипсихотических доз традиционных - пиперазиновых фенотиазинов- трифлуперазин (стелазин), клопиксол и атипичных нейролептиков- рисполепт в сочетании с трициклическими антидепрессантами.

  • в терапии “дефицитарного” варианта нарушений поведения было эффективным комбинированное использование атипичных нейролептиков (рисполепт до 4-6 мг/сут., сероквель до 600 мг/сут.) и нормотимиками (депакин до 600 мг/сут).

  Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Гаммацаева Л.Ш. “Психопатоподобная шизофрения с преобладанием агрессивных форм поведения у детей” // Тезисы II Международного конгресса “Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья - Минск 2003, 3-6 ноября.- c. 54-55.

  2. Горюнов А.В., Гаммацаева Л.Ш. “Нарушения поведения в структуре первого депрессивного эпизода у детей и подростков” Тезисы II Международного конгресса “Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья - Минск 2003, 3-6 ноября //-c. 55-56.

  3. Гаммацаева Л.Ш., Грачев В.В. “ЭЭГ- исследование больных с психопатоподобной шизофренией в детском возрасте с преобладанием агрессивных форм поведения” // Тезисы II Международного конгресса “Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья - Минск 2003, 3-6 ноября -c. 133.

  4. Масихина С.Н., Гаммацаева Л.Ш. “К вопросу о соотношении неврозоподобных расстройств и нарушений поведения в структуре неврозоподобной шизофрении у детей” // Тезисы II Международного конгресса “Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья - Минск 2003, 3-6 ноября -c.140.

  5. Гаммацаева Л.Ш. “Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении у детей” // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2004 (сдано в печать).

  6. Грачев В.В., Козлова И.А., Гаммацаева Л.Ш., Изнак А.Ф. “Особенности количественных параметров ЭЭГ у больных с нарушениями поведения в структуре шизотипического расстройства в детском возрасте”// Журнал социальная и клиническая психиатрия.- 2004 (сдано в печать).