Этингоф Анна Михайловна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Согласно данным ранее проведенных (P. Hartenberg, 1904; С.А. Суханов, 1905; P. Janet, 1910) и современных исследований (М.В. Коркина, 1984; Ж.К. Тазабекова, 1989; М.Я. Цуцульковская, 1999; K.A. Phillips, 1999), депрессивные состояния с преобладанием в клинической картине дисморфофобических расстройств встречаются преимущественно в подростково-юношеском возрасте. Важность исследования данного вопроса обусловлена значительной распространенностью юношеских дисморфофобических депрессий: в популяции юношеских эндогенных депрессий 8-20%, по данным А.Е. Личко (1985) и Д.С. Озерецковского (1973), и в 12-15%, по данным Т.В. Владимировой (1986) и Г.И. Копейко (1998). Несмотря на то, что проблема дисморфофобии впервые была сформулирована Enrico Morselli в 1886 году, она остается предметом клинических дискуссий и до настоящего времени. Одни исследователи (К.А. Новлянская, 1960; Г.Е. Сухарева, 1955; H. Dietrich, 1962; C. Koupernik, 1962) рассматривали явления дисморфофобии, как преимущественно физиологические, возрастные особенности подростково-юношеского возраста. Другие (Г.С. Вагина, 1966; С.В. Немировская, 1977; П.В. Морозов, 1977; Ж.К. Тазабекова, 1989) описывали затяжные состояния в юношеском возрасте с доминированием сверхценных дисморфофобических расстройств, преимущественно в рамках шизофрении. В работах последних лет синдром дисморфофобии чаще рассматривается лишь в определенной связи с нервной анорексией. В результате в них не проводится глубокий психопатологический анализ дисморфофобических расстройств и их нозологическая квалификация. Работы эти, в основном, носят более прагматический характер, исследуются лишь возможности для терапевтического и реабилитационного подхода, а также имеют эпидемиологическую направленность (N.L. Holden, 1990; O. Brawnman-Mintzer et al., 1995; S.W. Heimann, 1997; М. Marsa Diaz, J.L. Carrasco, E. Hollander, 1996; А. Bohne, 2002; А. Cansever et al., 2003). Таким образом, проблема изучения клинико-психопатологических особенностей синдрома дисморфофобии в рамках депрессивных расстройств, продолжает оставаться недостаточно разработанной и требует своего дальнейшего изучения. В работах Т.В. Владимировой (1986), Г.И. Копейко (1998), М.Я. Цуцульковской (1968, 1999), K.A. Phillips et al. (1999) показано, что, наряду с юношеской шизофренией, дисморфофобические депрессии могут развиваться в рамках юношеского аффективного заболевания и пубертатной динамики психопатии. Как отмечали многие исследователи (Г.Е.Сухарева, 1937; М.С.Вроно, 1971; Р.А.Наджаров, 1972; М.Я. Цуцульковская, 1977), проблема раннего распознавания и клинико-нозологической оценки остается одной из наиболее сложных проблем психиатрии юношеского возраста. Депрессивные состояния с доминированием дисморфофобических расстройств вызывают диагностические затруднения на начальных этапах заболевания с одной стороны вследствие сходства их с психологически понятными для этого возраста способами реагирования и поведения. В этих случаях может иметь место гиподиагностика и отсутствие своевременных лечебных и социально-реабилитационных мероприятий. С другой стороны, часто эти состояния диагностируются в рамках юношеской параноидной шизофрении из-за близости этих расстройств по поперечному сечению с бредовыми идеями дисморфофобического и ипохондрического характера. Таким образом, встает проблема адекватного выделения дифференциально-диагностических признаков, которые необходимо учитывать при синдромальной и нозологической оценке юношеских дисморфофобических депрессий и их прогнозе, так как решение именно этих вопросов определяет правильность терапевтических, психокоррекционных и социально-трудовых мероприятий в отношении этого контингента больных.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - определение клинико-психопатологических особенностей и типологии юношеских эндогенных депрессий с картиной дисморфофобического симптомокомплекса, изучение закономерностей их динамики и определение места в клинической картине различных нозологических заболеваний, что позволит установить критерии нозологической оценки и прогноза данных состояний. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

• описание клинических и психопатологических особенностей юношеских дисморфофобических депрессий и их типологических разновидностей;

• описание особенностей клиники и течения нозологических форм эндогенных психических расстройств, манифестирующих в юности дисморфофобическими депрессиями;

• определение особенности патогенеза этих состояний и установление критериев их синдромальных и нозологических различий с использованием, наряду с клинико-психопатологическими методами, и патопсихологических подходов;

• прогностическая оценка течения заболевания на основании катамнестического обследования;

Научная новизна

Впервые предпринята попытка широкого изучения клиники и диагностики депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте синдромом дисморфофобии при разных психических заболеваниях, что позволило не только выявить их основные типологические разновидности и их статистические соотношения, но и определить надежные критерии их нозологической и проностической оценки. В работе проведено детальное изучение дисморфофобических депрессий не только в рамках юношеской шизофрении, но и психопатии и аффективного заболевания. Предложена и описана оригинальная типология юношеских депрессий с симптомокомплексом дисморфофобии, коррелирующая с их нозологической и прогностической оценкой. На основании использования динамического подхода к изучаемой проблеме с представлением катамнестических данных прослежены все этапы развития симптомокомплекса в границах юношеского возраста и особенности течения заболевания в целом по миновании этого возрастного периода, что позволило обосновать надежные критерии диагностической и прогностической оценки больных и определить их социально-адаптационные возможности.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации юношеских дисморфофобических депрессий. Разработанная их клиническая типология и ряд выделенных конституционально-генетических параметров способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению юношеских дисморфофобических депрессий, а также важны для их прогностической оценки.

Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологических диспансеров №21 и №13, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ№15, и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра) №156 г. Москвы, а также использовались при разработке методических рекомендаций «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)», утвержденных Министерством Здравоохранения России в 2000 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе не только врачей-психиатров, но и врачей других специальностей (пластических хирургов, дерматологов, стоматологов, терапевтов), к которым нередко обращается этот контингент больных, врачей, работающих с подростковой группой больных. Все это поможет более раннему распознаванию подобных расстройств, своевременному их лечению, а также обеспечит правильность решения диагностических, прогностических и социально-реабилитационных задач.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, май 2003 г.), на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, октябрь 2003 г.), а также на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (23 апреля 2004 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста (основной текст …, указатель литературы - …) и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; методика исследования и общая характеристика материала; психопатология и типология юношеских дисморфофобических депрессий; особенности проявления и течения аффективного заболевания, динамики психопатии и шизофрении, дебютирующих дисморфофобической депрессией в юношеском возрасте; клинико-патогенетические особенности юношеских дисморфофобических депрессий, вопросы нозологической оценки и прогноза), приложений, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 315 наименований (из них отечественных -174, иностранных -141). В приложении приведены 29 таблиц и 7 клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель: доктор медицинских наук, проф. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов)

Группа больных для данного исследования была сформирована на основании следующих критериев включения:

1) доминирование в клинической картине юношеской депрессии сверхценных идей дисморфофобического содержания;

2) начало болезненного состояния в подростковом или юношеском возрасте, а манифестация дисморфофобической депрессии в собственно юношеском возрасте.

3) длительность катамнеза (для катамнестической группы) не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и течения заболевания в целом по-миновании больными юношеского возраста.

Критериями исключения являлись:

1. Наличие у больных в анамнезе острых или хронических истощающих соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других органических поражений ЦНС;

2. Присутствие в клинической картине галлюцинаторных и бредовых расстройств, характерных для острых психотических состояний.

Изученную выборку составили 123 больных юношеского возраста (71 мужчина и 52 женщины), у которых при первичном обследовании в юношеском возрасте была диагностирована дисморфофобическая депрессия. Клиническую группу составили 49 больных, из которых 40 человек находились на лечении в клинике НЦПЗ РАМН и 9 больных в подростковом центре ГКПБ № 15 г. Москвы. Катамнестическую группу составили 74 больных, наблюдавшихся с 1975 по 1997 гг. в Институте психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН) в клинике эндогенных психозов и аффективных состояний).

При оценке нозологической принадлежности изучаемых депрессивных состояний мы пользовались критериями систематики эндогенных психических расстройств, принятой в НЦПЗ РАМН (Р.А. Наджаров, Э.Я. Штернберг,1975; В.М. Шаманина, 1979; А.В. Снежневский, 1983; В.В. Ковалев, 1985; А.С. Тиганов с соавт., 1999). Классификация психопатий (расстройств личности) проводилась в соответствии с клинической систематикой психопатий приведенной в работах П.Б. Ганнушкина (1964), О.В. Кербикова (1985), А.Б. Смулевича, (1987, 1999), K. Schneider (1928). При оценке психопатологических проявлений дисморфофобических депрессий по критериям МКБ-10 было выявлено их соответствие рубрикам F31 - 34 («биполярное аффективное расстройство», «депрессивный эпизод», «рекуррентное депрессивное расстройство», «циклотимия»); F60 («специфическое расстройство личности»); F21 («шизотипическое расстройство личности»); F45 («соматоформное расстройство»).

По нозологической принадлежности больные распределились следующим образом: аффективное заболевание (МДП, циклотимия - F31; F32; F33; F34 по МКБ-10) - 36 человек (29,3%); формирующаяся психопатия (F60 по МКБ-10) - 23 человека (18,7%); малопрогредиентная шизофрения (64 человека - 52,5%), в том числе с течением в виде затяжного атипичного пубертатного приступа ¹ - 16 человек (13,0%), вялотекущая шизофрения (F21+F31.3; F21+F33.1 по МКБ-10) - 48 человек (39,0%).

По типам преморбидного склада личности, в соответствии с его типологией у больных юношескими депрессиями, разработанной в НЦПЗ РАМН (М.Ю. Максимова, 2002), больные распределились следующим образом: наиболее частыми были преморбиды типа стеничных шизоидов (17,1%), и в равных количествах сензитивных шизоидов и истерошизоидов (по 16,3% соответственно), психастенический тип был отмечен в 15,4%, мозаичные шизоиды - 14,6%, гипертимный тип - 7,3%, истерические личности - 5,7%, пассивные шизоиды - 4,9%. Картина раннего онтогенеза без отчетливых отклонений была отмечена у 45,6%, искаженного, задержанного и ускоренного, соответственно - 39,0%, 8,9%, и 6,5%.

Основными методами при осуществлении работы выбраны клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и клинико-патопсихологический (совместно с лабораторией клинической психологии

НЦПЗ РАМН). Выраженность депрессии определялась методом количественной оценки с помощью 21-пунктной шкалы депрессии Гамильтона.

Результаты исследования

За основу выделения типологических вариантов изученных депрессий, в настоящем исследовании были приняты различия в структуре дисморфофобического симптомокомплекса в виде сверхценных идей недовольства собственной внешностью, представленного здесь, в различных сочетаниях с рядом коморбидных расстройств. Выделено три основные типологические разновидности дисморфофобической депрессии, имеющие определенное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение: в одних случаях, дисморфофобические идеаторные построения выступали как одна из утрированных сторон депрессивного мировоззрения (классический вариант); в других случаях, идеи дисморфофобического содержания доминировали в структуре сверхценных ипохондрических построений (депрессивно-ипохондрический вариант); в третьих, дисморфофобические идеи формировались в структуре симптомокомплекса ауто- и соматопсихической деперсонализации, в котором они становились доминирующими (депрессивно-деперсонализационный вариант).

Классический вариант дисморфофобической депрессии составил 45,5% (56 человек). В эту группу вошли больные, у которых формирование дисморфофобических расстройств соотносилось с наличием депрессивных идей самоуничижения, малоценности и сензитивных идей отношения. В картине депрессии здесь доминировал тоскливый аффект с явлениями ангедонии, с идеаторной и моторной заторможенностью. У 58,9% выявлялись суицидальные мысли, у 21,4% имели место суицидальные попытки. Пациенты этой группы были фиксированы на одном или нескольких физических «недостатках», но чаще им не нравилась вся их внешность в целом, якобы имеющаяся моторная неловкость, т.е. доминировала диффузно генерализованная локализация предмета дисморфофобической фиксации. Пациенты считали себя неинтересными, непривлекательными внешне. Некоторые больные допускали конкретизацию в описании своих «физических недостатков», но в данных случаях такая конкретизация чаще была вторичной. Первоначально же больные приходили к выводу о своей непривлекательности в целом. Больные часто говорили, что они «просто хуже других», причем не только по своим физическим параметрам, но и по психическим и умственным особенностям. Они жаловались, что с такой внешностью не смогут понравиться представителям противоположного пола, никогда не станут лидерами. Больные испытывали чувство неуверенности, находясь в обществе, страх показаться на людях, стремление уединиться и быть в тени. Таким образом, собственно дисморфофобические проявления у пациентов данной группы тесно переплетались с расстройствами психастенического круга.

Депрессивно-ипохондрический вариант дисморфофобических депрессий наблюдался в 38,2% (47 больных). Дисморфофобические проявления у больных, в данном случае, тесно переплетались с ипохондрическими идеями. В структуре депрессивного аффекта здесь доминировали тревожный и дисфорический компоненты, идеаторное торможение отмечалось реже (31,1%), моторный компонент практически отсутствовал. Суицидальные тенденции и попытки отмечались несколько реже (53,2% и 17,0% соответственно). У этих больных чаще всего имела место фиксация на одном или нескольких конкретных внешних недостатках, реально существующих, но преувеличенных, или же имел место страх возникновения какого-либо дефекта внешности, причину которого больные видели в возможном соматическом заболевании или сексуальном пороке. Свои внешние недостатки они считали также обусловленными, неправильным образом жизни, неблагоприятной атмосферой, нарушением обмена веществ. Только при этом варианте отмечались фиксация или страх, касавшиеся нарушений функций организма: импотенции, как результата мастурбации или гормональных нарушений, или наличие неприятного запаха, как возможного проявления желудочно-кишечного заболевания. Практически все пациенты предпринимали попытки коррекции своих недостатков тем или иным способом, требуя обследования и лечения у специалистов, прибегали к изучению популярной и медицинской литературы. Однако, в отличии от депрессивно - ипохондрического синдрома, ядром сверхценного симптомокомплекса здесь являлась проблема внешнего вида, а не соматического заболевания.

В группу с депрессивно-деперсонализационным вариантом дисморфофобической депрессией вошли 16,3% больных (20 человек). Ведущим и облигатным признаком для данного варианта депрессии, придающим ему право на типологическую самостоятельность, являлось наличие в основе дисморфофобической фабулы элементов ауто- и соматопсихической деперсонализации. Убежденность в собственной внешней непривлекательности или физической неполноценности у этих пациентов находилась в тесной связи с ощущением утраты своих чувств, неполноты восприятия, которые, по их мнению, находили отражение в их внешнем облике. Дисморфофобические расстройства, тесно переплетаясь с явлениями соматопсихической деперсонализации, образуют сложный психопатологический комплекс расстройств. У этих больных наряду с убежденностью в наличии мнимых недостатками своей внешности, отмечалось ощущение чуждости собственного тела и его частей, их легкости, воздушности или, наоборот, непривычной тяжести. Дисморфофобические идеи касались убежденности в измененности лица, больные не узнавали себя в зеркале, лицо казалось чужим, безжизненным, с тупым, бессмысленным выражением. Характерным был симптом зеркала, пациенты подолгу разглядывали себя в зеркале, все больше убеждаясь в наличии у себя измененной внешности. К особенностям данного варианта дисморфофобической депрессии следует отнести отсутствие настойчивых попыток исправления «дефектов внешности». Измененность восприятия собственной личности проявлялась в отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов. Действия больных воспринимались ими «как бы автоматическими», лишенными прошлой произвольности, неестественными и наигранными. В картине депрессии здесь доминировал тоскливый аффект с ощущением безысходности, отчаяния, часто с дисфорией. Признаки идеаторного и моторного торможения отсутствовали или были незначительно выраженными. При этом типологическом варианте наиболее часто фиксировались суицидальные мысли (75%) и суицидальные попытки (30%), хотя стремление умереть являлось непосредственным мотивом у 13%, а чаще аутоагрессивное поведение носило характер намеренно рискованных поступков, в основе которых лежало стремление «разбудить себя от спячки», восстановить «способность чувствовать» и воспринимать свою внешность.

Наряду с определением типа изученных дисморфофобических депрессий в работе была предпринята их клинико-нозологическая оценка. Важное диагностическое значение имело сопоставление описанных типологических вариантов с нозологической оценкой изученных больных. Как показал анализ, в группе больных с аффективным заболеванием преобладал классический вариант дисморфофобической депрессии (61,1%), ипохондрический вариант был отмечен в 38,9%. В группе больных с пубертатной декомпенсацией психопатии также были отмечены классический и ипохондрический варианты, но здесь они распределились с незначительным преобладанием классического варианта (56,5% и 43,5% соответственно). В группе больных с атипичным пубертатным приступом встречались все три описанных типологических варианта дисморфофобической депрессии с преобладанием ипохондрического (50,0%), классический вариант был отмечен в 37,5% случаев и деперсонализационный вариант - в 12,5%. В группе больных с вялотекущей шизофрении также были отмечены все три варианта дисморфофобической депрессии, но с преобладанием деперсонализационного варианта (37,5%) и в равных количествах наблюдались классический и ипохондрический варианты (по 31,25%).

В ходе анализа был также выявлен ряд других особенностей клиники, феноменологии, течения и исхода заболевания, различных для каждой из нозологических групп, дебютирующих с картиной юношеской дисморфофобической депрессии.

Так, при аффективном заболевании депрессивное состояние отличали достаточная выраженность аффекта и относительная гармоничность депрессивной триады. Клиническая картина депрессий характеризовалась относительной мономорфностью аффекта и собственно дисморфофобических идей, наличием психастенических расстройств, а также психологически понятных ипохондрических идей, при значительно меньшей выраженности других психопатологических прояв­лений. Аффект, как правило, был представлен чувством уныния, безрадостно­сти, грусти, тоскливым настроением. Здесь чаще уда­валось выявить суточные колебания и характерные для эндогенных депрессий нарушения сна и аппетита. Коморбидные психопатологические расстройства были представлены социофобическими явлениями, тревожными опасениями, незначительно выраженными сепесто-ипохондрическими, соматоформными расстройствами и сверхценными идеями метафизического характера. Наличие суицидальных тенденций было отмечено в 61,1% случаев, преимущественно преднамеренные суицидальные попытки совершили 25,0% больных. Как показало катамнестическое обследование, по миновании депрессивного состояния здесь полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков изменения структуры личности, практически восстанавливалась работоспособность. Все больные за катамнестический период перенесли повторные аффективные фазы. У 75% больных отмечались лишь депрессивные приступы (монополярный тип аффективного заболевания), и у 25% больных было выявлено биполярное течение. При анализе психопатологической структуры повторных депрессивных фаз установлено, что в пределах юношеского периода 83,3% больных перенесли депрессивные состояния той же структуры, в последующем, повторные депрессивные фазы носили у них иную типологическую структуру. Таким образом, здесь наблюдалась специфическая для юношеского возраста дальнейшая динамика психопатологических проявлений аффективных расстройств с уменьшени­ем их атипичности и исчезновением их пубертатной окраски.

В случаях пубертатной декомпенсацией психопатии выраженное депрессивное состояние с преобладанием дисморфофобических расстройств чаще возникало на фоне тяжелых, неблагоприятно складывающихся для пациента внешних обстоятельств или психотравмирующей ситуации (недоброжелательный коллектив, любовная неудача, жесткая конкуренция и др.). Сложившаяся ситуация во всех случаях имела высокую индивидуальную значимость, оказывалась для больных трудно разрешимой и играла ведущую роль в развитии депрессии. В картине депрессий у этих пациентов на фоне подавленного настроения с чувством тревоги, грусти, уныния, всегда присутствовали размышления о психотравмирующей ситуации. Структура депрессивных состояний характеризовалась относительной мономорфностью аффекта и сверхценных дисморфофобических и, в ряде случаев, ипохондрических идей. Не наблюдалось сенестоалгических, бредовых расстройств, нарушений мышления. Болезненные проявления ограничивались, помимо депрессивных, астено - вегетативными и психопатическими (преимущественно истероформными) расстройствами и, реже, имели место тревожно-фобические расстройства. В состоянии депрессии происходило усиление конституциональных психопатических черт. Отчетливых суточных колебаний, в большинстве случаев, не отмечалось, в некоторых случаях были отмечены рудиментарные колебания настроения и работоспособности, а также нарушения сна и аппетита. Наличие суицидальных тенденций было отмечено в 56,5%, суицидальные попытки были совершены в 21,7% случаев, из них у 60,0% суицидальные попытки были демонстративными, 20,0% - импульсивными, и 20,0% преднамеренными. По данным катамнестического обследования установлено, что в пределах юношеского периода 46,1% больных перенесли повторный депрессивный эпизод той же структуры, т.е. с дисморфофобическим симптомокомплексом, 7,7% - метафизическую депрессию, 15,4% - психопатоподобную депрессию с развязыванием влечений, 30,8% - невротические с психогенным содержанием. По миновании юношеского возраста лишь у 38,5% больных отмечены повторные депрессивные состояния, чаще носивших эндореактивный характер. Таким образом, в данной группе в катамнестическом периоде также наблюдалась специфическая динамика клинической картины: повторные депрессивные расстройства характеризовались исчезновением их пубертатной окраски.

Юношеские атипичные пубертатные шизофрени­ческие приступы с доминированием дисморфофобической депрессиии в сравнении с другими нозологическими формами отличались преобладающим в картине депрессии дисфорическим оттенком настроения с не­довольством собой и окружающими, угрюмостью, повышенной раздражитель­ностью. Характерными были многообразие и сложность тимического компонента депрессии, сочетавшего в себе, наряду с подавленностью, взбудораженность, скуку, апатию. Обращала на себя внимание значительная изменчивость аффективного состояния: чувство безнадежности легко сменялось озлобленностью, легкая грусть - крайним от­чаянием. Дисгармоничность и атипия депрессивного дисморфофобического синдрома проявлялись у этих больных также в своеобразии депрессивных идей самоуничижения, собственной физической и психической малоценности, которые здесь, как правило, сосуществовали с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности, а сензитивные идеи отношения переплетались с идеями собственной недооцененности. Эти состояния также отличались по характеру и частоте коморбидных продуктивных расстройств, которые выявлялись у подавляющего большинства пациентов. Сверхценные дисморфофобические идеи сопровождались ипохондрическими, психастеноподобными и выраженными деперсонализационными расстройствами, а также сверхценными образованиями типа "юношеской метафизической интоксикации». Кроме того, в отличие от других нозологических групп, здесь следует отме­тить наличие на высоте депрессивного состояния значительного полиморфизма клинической картины, в которой, наряду с большей выраженностью вышеописанных расстройств, отмечалось появление рудиментарных субпсихотических эпизодов в виде гипногагических и рефлек­торных галлюцинаций, диффузной подозрительности, сензитивных идей отношения близких к бредовым. Как показало катамнестическое изучение, у больных данной группы преобладали затяжные повторные депрессии, охваты­вающие часто практически весь юношеский период, в течение которого лишь отмечались эпизоды послабления депрессивной симптоматики с неполной редукцией дисморфофобических идей, периоды аутохтонных, сезонных или экзогенно спровоцированных утяжелений болез­ненных расстройств и гипоманиакальные включения. Дисморфофобические расстройства в эти периоды значи­тельно нивелировались, однако их полной редукции не происходило, что дела­ло размытыми и нечеткими границы между отдельными фазами, которые могли сле­довать одна за другой по типу "континуа". Суицидальные тенденции были отмечены здесь в наименьшем количестве (43,7%), суицидальные попытки совершили 18,7% больных, большинство из попыток были демонстративными. На момент катамнестического обследования, по миновании юношеского возраста, у всех больных имело место стабильное состояние с редуцированием дисморфофобических расстройств и достаточно высоким уровнем социально-трудовой адаптации. Изменения личности ограничивались явлениями астенической аутизации, легким эмоционально-волевым обеднением или углублением преморбидного склада, тесно переплетающимися с чертами парциального психического ювенилизма.

У больных с дисморфофобической депрессией в рамках юношеской вялотекущей шизофрении обращало на себя внимание преобладание в структуре депрессивного аффекта чувства безразличия, реже - тоски, в ряде случаев сочетавшихся с раздражительно­стью, злобностью и явлениями адинамии. По­лиморфизм картины депрессии в данной группе был обу­словлен сочетанием различных психопатологических расстройств (выраженной ауто- и соматопсихической деперсонализации, вычурных навязчивостей, сенестопатий, ипохондрических расстройств). Следует отметить, что разнообразные соматоформные расстройства не со­провождались ощущением сделанности, а дисморфофобические и ипохондрические идеи, все же, не достигали уровня бредовых. Частота суицидальных тенденций составляла в этой группе 64,5%, суицидальные попытки совершили 18,7% больных (66,7% совершенных попыток были преднамеренными). По данным катамнестического обследования, при юношеской вялотекущей шизофрении в дальнейшем наблюдалось сохранение продуктивных расстройств с неполным редуцированием актуальности сверхценных дисморфофобических построений и нарастанием изменений личности и социально-трудовой дезадаптации. При этом у 51,8% больных оставались доминирующими циклотимоподобные расстройства, а у 48,2% больных имело место усложнение продуктивных расстройств без выхода за рамки неврозоподобных, сверхценных и психопатоподобных регистров или же с переходом течения в параноидную форму шизофрении.

Достоверность установленных клинических закономерностей была проверена в работе с помощью экспериментально-психологического исследования больных ², в котором использовались методики направленные на оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, а также особенностей коммуникации и самооценки. Полученные данные свидетельствуют о разной степени представленности во всех трех изученных нозологических группах таких параметров, как снижение избирательности познавательной деятельности (актуализация необычных, нестандартных, латентных свойств и отношений предметов, перцептивных образов, речевых связей, символичность и необычность опосредованных образов, особый когнитивный стиль, связанный с высоким уровнем абстрактности и выбором нестандартных стратегий при решении мыслительных задач). Как показал анализ, данная характеристика познавательной деятельности особо наглядно характеризовала больных малопрогредиентной шизофренией и, главным образом, с вялотекущей формой заболевания. Кроме того, по данным экспериментально-психологического исследования, в группе больных малопрогредиентной шизофренией было установлено снижение инициативности и осуществления контроля деятельности, свидетельствующие об общем снижении у них психической активности. В группе больных аффективным заболеванием описанные изменения практически отсутствовали, а группа больных с пубертатной декомпенсацией психопатии по большинству показателей занимала промежуточное положение. Важно подчеркнуть также, что выраженные различия между сопоставленными нозологическими группами здесь были выявлены по параметрам, отражающим социально-личностные характеристики. Так, в наибольшей степени коммуникативные функции оказались нарушенными в группе больных малопрогредиентной шизофренией, где отмечалось выраженное снижение способности к спонтанному (инициативному) и деловому общению. Важно подчеркнуть, что при сопоставлении полученных результатов с аналогичными патопсихологическими показателями в общей когорте больных с юношескими депрессиями (данные М.Ю. Максимовой, 2002), оказалось, что при дисморфофобическом типе юношеской депрессии все эти показатели не только более выражены, но и имеют некоторые специфические признаки. К ним относятся доминирование у изученных больных таких особенностей познавательного стиля, как полезависимость, склонность к чувственно-конкретным обобщениям, сниженный уровень обобщения и связанное с этим снижение рефлективных возможностей, выраженные черты инфантилизма и психической незрелости.

Таким образом, полученные экспериментально-психологические показатели не только можно рассматривать как существенную помощь для решения диагностических и прогностических задач при оценке больных юношеского возраста с дисморфофобической депрессией, но и как интересные базисные результаты, свидетельствующие о вкладе конституционального фактора (особенности структуры преморбидной личности) в формирование типологической разновидности юношеской депрессии.

Для решения задачи выделения критериев нозологической диагностики и проноза юношеских дисморфофобических депрессий, помимо сопоставления по структуре дисморфофобического синдрома, было проведено сравнение выделенных нозологических групп по ряду наследственно-конституциональных и хроногенных характеристик. По некоторым из этих показателей были выявлены определенные различия между изученными нозологическими группами. Так, при сравнении преморбидных складов личности было отмечено преобладание сензитивных шизоидов и психастенических личностей в группе больных с аффективным заболеванием, преобладание истерошизоидов в группе больных с пубертатной декомпенсацией психопатии, преобладание мозаичных шизоидов в группе больных вялотекущей шизофренией, а в группе больных с атипичным пубертатным приступом - мозаичных и истерошизоидов. При сравнении нозологических групп по частоте и характеру наследственной отягощенности психической патологией оказалась наименее отягощенной группа больных с аффективным заболеванием (44,4% против 17,4% в группе с декомпенсацией психопатии и 26,6% у больных шизофренией). Существенные различия также обнаружились между группами по виду наследственной отягощенности. Так, в первой степени родства у больных с психопатией преобладали случаи с расстройством личности (47,4% против 29,8% у больных шизофренией), и напротив, имело место накопление наследственной отягощенности шизофренией в группе больных шизофренией (38,3% против 10,0% в группе больных с аффективным заболеванием и 21% в группе больных с психопатией). Установлены также различия изученных нозологических групп по возрасту к началу заболевания: более ранние сроки начала заболевания у больных шизофренией (в 11-14 лет у 29,7% против 16,7% у больных аффективным заболеванием и 17,4% при психопатии).

В целом оказалось, что к прогностически благоприятным признакам, свидетельствующим о наличии аффективного заболевания или пубертатной декомпенсации психопатии, относятся: наличие классического варианта дисморфофобической депрессии, относительно более поздний возраст начала заболевания в пределах юношеского периода, нормальная картина раннего онтогенеза, наличие в преморбиде личностных складов типа гипертимов, психастеников и сензитивных шизоидов, наследственная отягощенность, преимущественно, личностными и аффективными расстройствами.

К прогностически неблагоприятным признакам, свидетельстующим об оценке больного в рамках вялотекущей шизофрении, относятся: наличие в клинической картине деперсонализационного варианта дисморфофобической депрессии, более ранний возраст начала заболевания, наличие в преморбиде искаженного типа дизонтогенеза, а также психопатического или псевдопсихопатического склада личности типа мозаичных шизоидов, значительная наследственная отягощенность шизофренией.

Таким образом, проведенное исследование юношеских дисморфофобических депрессий показало возможность их надежной диагностической и прогностической оценки на основе определения типологических вариантов депрессии с оценкой их феноменологических составляющих, а также ряда клинико-патогенетических характеристик больных, что необходимо при правильном выборе медикаментозного и психотерапевтического походов для успешного становления ремиссий и социально-трудовой адаптации у больных и адекватного выбора их будущей профессиональной направленности.

ВЫВОДЫ

1. Возникающие в юности протрагированные эндогенные депрессии с преобладанием в их картине дисморфофобического симптомокомплекса формируются под патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора - юношеского периода развития и могут рассматриваться как одни из специфичных для этого возраста психопатологических состояний.

2. В структуре юношеской депрессии дисморфофобические расстройства выступают в тесной связи с облигатными и факультативными признаками эндогенной депрессии и психопатологически проявляются стойкими идеями физического недостатка и собственной психической неполноценности в сочетании с тревожными опасениями и депрессивными сензитивными идеями отношения и самоуничижения.

3. Дисморфофобические проявления в картине юношеской депрессии не являются усложняющими ее расстройствами, а выступают как факультативные симптомы самого депрессивного состояния и в своей динамике и степени актуальности сверхценных идей тесно взаимосвязаны с динамикой облигатных атипичных собственно депрессивных симптомов депрессивной триады, а также с суточным ритмом их выраженности, колебаниями в интенсивности соматовегетативных признаков и характером лекарственного ответа депрессии на антидепрессанты.

4. Юношеские дисморфофобические депрессии клинически и психопатологически неоднородны и различаются психопатологической структурой дисморфофобических расстройств, которая обусловливает их типологическую дифференциацию. Исходя из психопатологических особенностей тех компонентов депрессии, во взаимосвязи с которыми формировались картины дисморфофобических проявлений, правомерно было говорить об их трех типологических вариантах: классическом, депрессивно-ипохондрическом и депрессивно-деперсонализационном, составляющим соответственно 45,5%, 38,2% и 16,3% выборки обследованных больных.

4.1. При классическом типе формирование дисморфофобических расстройств в картине юношеской эндогенной дисморфофобической депрессии было тесно взаимосвязано с проявлениями депрессивного мировоззрения и со свойственными ему депрессивными идеями самоуничижения, малоценности и сензитивными идеями отношения. Собственно дисморфофобические идеи здесь не сопровождались активными попытками «исправления» своих физических недостатков, заменяя их пассивным применением «маскировки» и отказом от внешнего общения. В картине депрессий доминировал преимущественно тоскливый аффект с явлениями ангедонии, идеаторной и моторной заторможенностью, суицидальным поведением.

4.2. При депрессивно-ипохондрическом типе дисморфофобические проявления в структуре юношеской эндогенной дисморфофобической депрессии развивались в картине сверхценных ипохондрических построений и тесно переплетались с ипохондрическими идеями о наличии соматического заболевания или сексуального порока, сенестопатиями алгического характера, которые локализовались внутри головы, в области лица, туловища, и, как правило, совпадали с предметом дисморфофобической и ипохондрической фиксации. Ядром сверхценного симптомокомплекса здесь являлась проблема внешнего вида, а не соматического заболевания. Для поведения таких больных были характерны активные попытки коррекции своих физических «недостатков», стремление к обследованию и лечению у специалистов, штудированию медицинской литературы. В картине тимического компонента депрессии доминировал тревожный и дисфорический аффект, идеаторное торможение отмечалось редко, моторный компонент фактически депрессивной триады практически отсутствовал, суицидальные тенденции и попытки отмечались реже.

4.3. При депрессивно-деперсонализационном типе юношеских дисморфофобических депрессий в основе дисморфофобической фабулы ведущим и облигатным было тесное сочетание дисморфофобических идей с симптомокомплексом ауто- и соматопсихической деперсонализации. На первый план выступала убежденность в измененности, чуждости своего лица с характерными симптомами «зеркала» и «фотографии», неспособность чувствовать и воспринимать свою внешность. Отсутствие попыток исправления «дефектов внешности» сопровождалось аутоагрессивными поступками со стремлением «разбудить себя от спячки», восстановить «способность чувствовать» и воспринимать свою внешность. В картине депрессии здесь доминировал тоскливый аффект с ощущением безысходности, отчаяния, дисфорией, анестезией чувств. Отмечалась незначительная представленность идеаторного и моторного торможения, наиболее часто фиксировались суицидальные мысли и попытки.

5. Юношеские эндогенные депрессии с доминированием дисморфофобического симптомокомплекса нозологически неоднородны и наблюдаются с разной частотой в выборке больных: в рамках аффективного заболевания (МДП, циклотимии) в 29,3%, при малопрогредиентной шизофрении, включая атипичный пубертатный приступ и юношескую вялотекущую шизофрению у 52,0% больных, и в рамках пубертатной динамики психопатии шизоидного и психастенического круга у 19,7% больных.

Типологические варианты дисморфофобических депрессий являются важными диагностическими и прогностическими критериями нозологической оценки заболевания и обнаруживают четкие корреляции каждого из этих типов с клинико-нозологическими группами больных. Так, классический депрессивный тип доминировал при эндогенном аффективном заболевании (в 39,3%) и шизофрении (в 37,5%), и реже - при психопатии (в 23,2%). Депрессивно-ипохондрический тип, напротив, в половине случаев наблюдался при шизофрении (в 48,9%), а при аффективном заболевании и психопатии наблюдался соответственно в 29,8% и 21,3% случаев. Депрессивно-деперсонализационный тип встречался только при шизофрении.

6. Установленные корреляции между нозологической оценкой заболевания и типами юношеских эндогенных дисморфофобических депрессий подтверждаются различиями выделенных нозологических групп больных по их патопсихологическим характеристикам и ряду конституционально-генетических показателей (преморбидные особенности, наследственная отягощенность), что позволяет рассматривать эти данные как дополнительные критерии диагностической и прогностической оценки дисморфофобических депрессий в юношеском возрасте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Олейчик И.В., Владимирова Т.В., Казьмина О.Ю., Савенко Г.В., Этингоф А.М., Артюх В.В., Егорова М.Ю. «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)» // Методическое пособие для врачей.-М.- 2000.-32 с.

2. Олейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф А.М. «Новые концепции и перспективы в терапии юношеских эндогенных депрессий» // В сб.: Материалы конгресса по детской психиатрии.- М.- 2001.- С. 251-252.

3. Artioukh V.V., Etingof A.M., Vladimirova T.V. “Age Specificity in the Psychopharmacotherapy of Endogenous Depression in Adolescency” // European Psychiat.- 2002.- Vol. I., Suppl. 2.- Stocholm.- 2002.- P. 92.

4. Олейчик И.В., Артюх В.В., Этингоф А.М. «Место пароксетина в терапии эндогенных юношеских депрессий» // В сб.: Материалы Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.- 2003.- С. 527.

5. Этингоф А.М. «Клинико-психопатологические особенности и типология юношеских дисморфофобических депрессий» // Журнал «Психиатрия».- 2003.-№5.- С. 53-58.

6. Этингоф А.М., Олейчик И.В. «К вопросу о типологии юношеских депрессий с дисморфофобическим симптомокомплексом» // В сб.: Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные психозы».- М.- 2003.- С. 199.

7. Kopeyko G.I., Oleichik I.V., Vladimirova T.V., Artioukh V.V., Etingof A.M., Krylova E.S. “Interrelation between psychobiology of youth and clinical picture and spetial feature of therapy of adolescent depressions.”// 12 Congr. of AEP.- Geneva (in print).

8. Олейчик И.В., Максимова М.Ю., Этингоф А.М. «Депрессии в молодом возрасте (психопатологические особенности, нозологическая оценка, прогноз)» // Журнал «Врач» (сдано в печать).

1. При диагностической оценке атипичного пубертатного приступа в рамках малопрогредиентной шизофрении использовались признаки, разработанные в специальных исследованиях (Р.А. Наджаров, А.Б. Смулевич, В.А. Концевой, 1985; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева, 1986; А.Г. Бильжо, 1987; М.Я. Цуцульковская, 1999). Данные состояния в адаптированной для РФ МКБ-10 также рассматриваются в разделе «Шизотипическое расстройство (F21). При этом возможно указать вторым кодом соответствующий синдром. В данном случае - F21.4+F45.2.

2 Этот раздел выполнен совместно со ст. н. с. отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН канд. психол. наук Т.П. Мелешко и В.П. Критской.