Крылова Елена Сергеевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Экзистенциальные поиски (размышления о смерти, поиски смысла жизни, самоидентификация) свойственны пубертатному возрасту и являются составной частью этого периода в норме, что значительно затрудняет распознавание специфических юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации». Как было установлено Л.Б. Дубницким (1977), в этих случаях речь идет об аффективном варианте так называемого «метафизического симптомокомплекса» (Ziehen T.G., 1924), в структуре которого преобладает интенсивная аффективная насыщенность состояния, а идеаторные разработки абстрактного содержания и вся деятельность больных полностью концентрируются на размышлениях о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом.

Существуют разные точки зрения на нозологическую природу этих состояний. Одна группа авторов рассматривает данный феномен как проявление расстройств шизофренического спектра (М. Брезовский, 1909; В.П. Осипов, 1931; A. Scarinci, 1962; Р.А. Наджаров 1964, 1972; М.Ш. Вроно, 1971; Г.П. Пантелеева, 1973; Д.А. Пожарицкая, 1993). Вторая группа авторов считает, что расстройства, подобные симптомокомплексу «метафизической интоксикации», могут развиваться в рамках пубертатных кризовых состояний (H. Maudsley, 1871; Jaensch E.R., 1923; M. Tramer, 1964; M.S. Jellinek et al., 1998; Й. Пурич-Пейакович, Д. Дуньич, 2000) и чаще у лиц со специфическими конституциональными особенностями (П.Б. Ганнушкин, 1907, 1933; E. Kretchmer, 1930; K. Conrad, 1941; P.L. Hewett et al., 1997; D. Donaldson et al 2000; J.T. Webb, 2003 и др.). И, наконец, третья группа исследователей придерживается мнения, что данная симптоматика является преимущественно отражением лежащей в основе состояния аффективной патологии (M. Pappenheim, K. Grosz, 1914; E. St

До настоящего времени большинство авторов, изучавших аффективные расстройства пубертатного периода, не выделяли метафизические депрессии в качестве отдельного их варианта, хотя, по данным Владимировой Т.В. (1987), Цуцульковской М.Я. с соавт. (2000), их частота в общей популяции больных юношескими депрессиями достаточно высока: от 11,7% до 18%. Необходимость специального изучения данного типа депрессий, помимо трудностей их распознавания, также обусловлена высоким суицидальным риском этих состояний, так как доминирующие в сознании больных абстрактные размышления о смерти обуславливают высокую частоту и серьезность суицидальных попыток этих больных.

В связи с этим требуют своего дальнейшего исследования следующие принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний: разработка типологии, установление четких диагностических и прогностических критерии юношеских метафизических депрессий, определение закономерностей их динамики и исходов, также актуальной представляется проблема лечения этих больных с использованием психофармакологического метода, психотерапевтических стратегий и социо-реабилитационных тактик.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось определение клинических особенностей, характера течения и исходов юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и установление диагностических и прогностических критериев их оценки. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

- описание клинических и психопатологические проявлений депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и построение их клинической типологии;

- уточнение синдромальной и нозологической сущности и установление дифференциально-диагностических критериев метафизических депрессий;

- определение особенностей патогенеза этих состояний с использованием клинико-психопатологических методов, патопсихологических и психодиагностических подходов;

- установление клинических, конституционально-генетических и социально-трудовых критериев прогноза заболеваний, дебютирующих в юношеском возрасте депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»;

- разработка специфических для данных состояний терапевтических подходов, социо-реабилитационных и психокоррекционных тактик.

Научная новизна. В результате проведенной работы впервые предложена оригинальная типология юношеских метафизических депрессий на основе выявленной их клинической неоднородности, касающейся, прежде всего, структуры сверхценных построений, характера аффекта, и в определенной степени коморбидных психопатологических проявлений; выделены три основные типа юношеских метафизических депрессий: «экзистенциальный невроз» (Frankl V., 1963), «собственно метафизическая интоксикация» (Th. Ziehen, 1924) и «духовная ипохондрия» (J. Falret, 1866), встречающихся с разной частотой при эндогенных заболеваниях. В работе впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа больных, у которых в юношеском возрасте наблюдались депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», что позволило оценить отдаленные исходы заболеваний, манифестировавших подобными состояниями, выработать и верифицировать критерии их нозологической диагностики и прогноза. На основе проведенного в динамике комплексного психопатологического и клинико-патопсихологического исследования с использованием современных методов патопсихологического и психодиагностического изучения больных с данной патологией впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, специфичных для юношеского возраста, в частности о патопластической и патогенетической роли возрастного фактора и участии определенных конституционально-личностных особенностей больных в их формировании; выделены специальные для данных состояний терапевтические и социо-реабилитационные тактики.

Практическая значимость работы. Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации». Установленная клиническая типология этих состояний и ряд характерных для них конституционально-генетических параметров способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению юношеских метафизических депрессий, важных для их прогностической оценки. Разработаны рекомендации по дифференцированной терапии метафизических депрессий в зависимости от их клинико-психопатологической структуры и нозологической принадлежности, включающие как современные психофармакологическую и психотерапевтическую тактики, так и основные подходы к организации и проведению психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи для этого контингента больных.

Полученные результаты исследования нашли применения в практической работе психоневрологических диспансеров №13 и №21 г. Москвы, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ №15 и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра №156) г. Москвы, а также постоянно действующего семинара: «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого в НЦПЗ РАМН. Использование полученных результатов поможет в практике работы психиатров и врачей учреждений общего профиля, обслуживающих молодежный контингент больных, что послужит обеспечению более ранней диагностики, решению экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, своевременному адекватному лечению, особенно важных для больных пубертатного возраста.

Публикация результатов исследования.

Основные результаты исследования отражены в 7 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, апрель 2003 г.), на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, май 2003 г.), в школе молодых ученых-психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики», проходившей в рамках совместного образовательного проекта кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова и Представительства фармацевтической компании «Лаборатории Сервье» в содружестве с ведущими российскими научными Центрами (Москва, ноябрь 2003 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (3 июня 2004 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена 295 страницах машинописного текста (основной текст 194, указатель литературы - 29) и состоит из введения, 6-ти глав: обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; психопатология и клиническая типология юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»; нозологические особенности юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации»; психологические особенности больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» по данным психодиагностического и экспериментально-психологического методов; особенности терапии и социо-реабилитационной тактики; 2-х приложений, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 365 наименований (из них отечественных - 152, иностранных - 213). В приложении №1 приведены 7 клинических наблюдений, в приложении №2 - 32 таблицы и 1 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель: доктор медицинских наук, проф. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор - Академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).

При формировании изученной выборки использовались следующие критерии включения:

• начало заболевания в подростково-юношеском возрасте, а манифестация депрессии - в собственно юношеском возрасте, к которому в соответствии с распространенной современной оценкой (А.Е.Личко, 1985; М.Я.Цуцульковская, Г.П.Пантелеева, 1986; U. Bille-Brahe, A. Schmidtke, 1995; Йу. Пурич-Пейакович, Й. Дуньич Душан, 2000) относят от 14 до 25 лет;

• доминирование сверхценных построений, касающихся ценностно-смысловой сферы;

• длительность катамнеза для катамнестической группы не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и течения заболевания по миновании больными юношеского возраста, когда исключается возможность патологической констелляции факторов, связанных с биологическими и психологическими основами психосоматических сдвигов, характеризующих созревание организма. Выполнение этого условия необходимо для получения надежного прогноза течения данных состояний.

Критериями исключения из материала исследования являлись:

• наличие у больных острых или хронических соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других поражений ЦНС

• доминирование в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений.

• наличие признаков острого психоза.

Всего было изучено 127 больных мужского пола, из них 53 больных, поступившие в клинику Центра в 2000-2004 гг., были обследованы первично и 74 больных, наблюдавшихся в 1974 - 1995 гг. в отделении юношеских эндогенных расстройств Института психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН), были обследованы клинико-катамнестическим методом по миновании юношеского возраста (длительность катамнеза была свыше 7 лет).

При оценке нозологической принадлежности изучаемых депрессивных состояний мы пользовались критериями систематики эндогенных психических расстройств, принятыми в НЦПЗ РАМН (А.В.Снежневский, 1983; А.Б.Смулевич, 1983, Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич, В.А.Концевой, 1985; А.С.Тиганов, 1999), и классификацией психопатии, приведенной в работах K. Schneider (1928), П.Б. Ганнушкина (1964), О.В. Кербикова (1971), А.Б. Смулевича (1983, 1999). При установлении критериев точной оценки диагноза основное внимание уделялось катамнестической группе больных, у которых диагноз можно было считать верифицированным, благодаря длительному периоду наблюдения, и уже на основе этих данных проводилось нозологическая оценка клинического материала работы в целом. У обследованных больных было диагностировано: динамика психопатии (1) - 38 больных (29,9%); аффективное заболевание (МДП, циклотимия)(2) - 22 больных (17,3%); малопрогредиентная шизофрения - 67 больных (52,8%), в том числе протекающая в виде вялотекущей формы (3) - 40 б-х (31,5%) и атипичного пубертатного приступа (4) - 27 б-х (21,3%).

По конституционально-личностному складу в соответствии с его типологией у больных юношескими депрессиями, разработанной в НЦПЗ РАМН (М.Ю. Максимова, 2002), больные распределились следующим образом: наиболее частым были личности типа истерошизоидов (28,3 %), следующими по частоте были сенситивные шизоиды (20,5%), стеничные шизоиды и мозаичные шизоиды составили по 18,9% и 13,4% соответственно. С меньшей частотой в нашем материале встречались личности психастенического склада (9,5%) и значительно реже - гипертимного склада (3,1 %), пассивные шизоиды и истерические личности (по 2,4 %), эмоционально-неустойчивого склада (1,5%). Картина раннего онтогенеза без отчетливых отклонений была отмечена у 34,6%, искаженного, ускоренного и задержанного характера, соответственно - 38,6%, 18,9% и 7,9%.

Основными методами при проведении работы были избраны: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и психодиагностический (СЖО, DSC-R, TCI -125, SPQ-74) (последний использовался совместно с сотрудниками отдела клинической психологии НЦПЗ РАМН, руководитель: к.п.н. С.Н. Ениколопов). Оценка степени выраженности депрессии проводилась с применением шкалы Hamilton. Технологически программы психодиагностических методик были выполнены на языке программирования Visual Basic 6,0. Статистическая обработка материала производилась в пакете компьютерных программ Statistica 5,0.

Результаты исследования

При изучении клиники и психопатологии юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» было установлено, что основным их содержательным комплексом являются доминирующие пессимистические размышления, касающиеся ценностно-смысловой сферы, в виде идей бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом, и тесно связанные с ними размышления о сущности смерти и правомочности самоубийства, носящие характер депрессивного мировоззрения при рудиментарности и неравномерности проявлений депрессивной триады в целом. О депрессивном генезе этих состояний также свидетельствовали следующие признаки: идеи малоценности и самоуничижения; суточные колебания состояния; соматовегетативные депрессивные симптомы; возможность возникновения в рамках данного состояния аффективной фазы другого знака; обнаруживаемое у ряда больных довольно острое начало заболевания, порой приуроченное к сезону года; положительная динамика состояния под влиянием антидепрессантов.

Следует особо отметить высокую частоту суицидальных тенденций, свойственную этим больным (62,2%, в том числе 38,6% совершали суицидальные попытки), которая объясняется тем, что именно в период адолесценции, в результате недостаточной психической зрелости, у юношей степень осознания ценности собственной жизни носит формальный характер, а граница между истинным и демонстративным суицидальным поведением весьма условна. Абстрактные размышления о смерти, доминирующие в сознании больных, как правило, входят в структуру юношеских метафизических депрессий, в связи с чем ценность жизни у них особенно резко снижается, вплоть до «пассивного согласия на смерть» (Е.М. Вроно, 1984), что и играет роль предиспозиционного фактора в генезе их суицидального поведения.

Определенное значение в оформлении клинической картины депрессии оказывают также и коморбидные психопатологические расстройства (87,4%), включающие в себя как специфические юношеские проявления - дисморфофобические (20,5%), гебоидные (13,7%), так и общие с больными зрелого возраста симптомокомплексы - эпизоды обсессивно-фобических расстройств (43,2%), соматоформные расстройства чаще в виде конверсионных истерических реакций (23,4%), явления соматопсихической деперсонализации (13,5%).

По 21-пунктной шкале Hamilton (HDRS) интенсивность депрессивных расстройств в большинстве случаев (у 64,2%) соответствовала депрессиям средней тяжести (от 17 до 27 баллов), легкой (от 11 до 17 баллов) у 24,5 % и тяжелой (более 27 баллов) у 11,3 %.

Изучение психопатологической структуры юношеских метафизических депрессий выявило их клиническую неоднородность, которая, прежде всего, касалась структуры сверхценных построений, и в определенной степени типа преобладающего аффекта и наличия ряда коморбидных психопатологических проявлений. Было установлено наличие трех основных типологических разновидностей юношеских депрессий с картиной «метафизической интоксикации», встречающихся у больных с разной частотой, которые несколько условно с учетом исследователей, впервые описавших их картины, были названы, как «экзистенциальный невроз» (V. Frankl), «собственно метафизическая интоксикация» (Th. Ziehen), «духовная ипохондрия» (J. Falret).

Клиническая картина метафизических депрессий с вариантом по типу «экзистенциального невроза» (40,2%) характеризовалась доминированием сверхценных пессимистических построений абстрактного содержания с навязчивым «страхом пустоты» и тревогой по поводу «человеческого существования» (т.н. «экзистенциальная тревога»), с ощущением утраты смысла жизни и постоянно повторяющимися мыслями о собственной бесперспективности, доходящими в отдельных случаях до уровня депрессивных руминаций. Тимический компонент депрессивной триады в основном был представлен тревожным и реже тревожно-тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком настроения. Достаточно выраженными были идеи малоценности и самоуничижения. Имело место идеаторное и моторное торможение. Суицидальное поведение было обусловлено степенью выраженности аффекта и личностно значимой психотравмирующей ситуацией. Коморбидные психопатологические проявления возникали лишь на высоте состояния и были представлены в основном обсессивно-фобическими расстройствами в виде суицидо- и социофобии, навязчивых сомнений и воспоминаний.

При варианте депрессии по типу «собственно метафизической интоксикации» (34,6%) в клинической картине доминировали сверхценные построения в виде рационалистических размышлений о неизбежности смерти и бесцельности жизни в целом с формированием депрессивного мировоззрения. Происходящая перестройка взглядов и «переоценка ценностей» у этих больных находились в противоречии с их прежними личностными установками. В данном случае можно говорить о своеобразном депрессивном моноидеизме, обозначенном исследователями как «экнойя» (T. Ziehen, 1926) или «сверхценный аффект» (П.Б. Ганнушкин, 1933), когда происходило «замещение» идеи соответствующим аффектом. Тимический компонент был представлен в основном апатическим и дисфорическим аффектами. Идеаторный и моторный компоненты были выражены незначительно. Суицидальное поведение в данной группе не было связано с конфликтной ситуацией и не имело психологически понятного повода, а являлось результатом длительных, рациональных размышлений о смысле жизни и сущности смерти. Коморбидные психопатологические проявления были представлены наименее отчетливо и характеризовались в основном дисморфофобическими идеями, гебоидными проявлениями и конверсионными истерическими реакциями.

При метафизических депрессиях, протекающих с вариантом по типу «духовной ипохондрии» (25,2%), в основе психопатологической структуры состояния ведущее место занимали сверхценные идеи неполноты своего духовного развития с неудовлетворенностью собственным внутренним миром, в основе которых лежали явления аутопсихической деперсонализации с преимущественным вовлечением идеаторной сферы, которая, в отличие от моральной анестезии J. Falret (1886), затрагивала иерархию высших духовных ценностей. Тимический компонент в основном был представлен тревожно-апатическим или тоскливым («анестетическая меланхолия») аффектами. Отчетливой моторной и идеаторной заторможенности отметить не удавалось. Идеи бесперспективности, малоценности, собственной несостоятельности отмечались у всех больных, тогда как идеи самообвинения были нехарактерны. Суицидальные тенденции возникали в основном в ситуации, которая оказывалась конфликтогенной только потому, что внешние проявления депрессивной настроенности больных не получили адекватной оценки со стороны окружающих. Коморбидные психопатологические проявления в этой группе были наиболее выраженными, часто встречались лиссо- и суицидофобия, навязчивый самоанализ, мелодии и счет, дисморфофобические и сенситивные идеи отношения, явления соматопсихической деперсонализации.

В ходе исследования были установлены отчетливые корреляции между типологическими вариантами юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и их нозологической природой. Так, оказалось, что «экзистенциальный невроз» чаще наблюдался при динамике психопатии (41,2%) и аффективном заболевании (31,4%), в меньшей степени при вялотекущей шизофрении (23,5%) и совсем редко при атипичном пубертатном приступе (3,9%); «собственно метафизическая интоксикация» - при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного затяжного пубертатного приступа (45,5%), при динамике психопатии (31,8%) и реже при вялотекущей шизофрении (13,6%) и аффективном заболевании (9,1%); «духовная ипохондрия» была характерна в основном для вялотекущей юношеской шизофрении (68,8%) и в значительно меньшей степени для атипичного пубертатного приступа (15,6%), динамики психопатии (9,4%) и аффективного заболевания (6,2%).

В процессе проведенного анализа был выявлен и ряд других особенностей клиники и феноменологии юношеских метафизических депрессий, различных для каждой из выделенных нозологических групп.

Так, при динамике психопатии (38 б-х, 29,9%) в клинической картине, наряду с типичными признаками депрессивной триады, всегда присутствовали эмоционально значимые размышления о психотравмирующей ситуации. Суицидальное поведение отличалось тем, что на передний план, даже в случае преднамеренных попыток, выступали черты демонстративности с «разыгрыванием» театральных сцен собственного самоубийства, чтобы смерть «произвела впечатление». Суицидальные попытки совершали 47,4% больных. По классификации Е. Шир, в случае демонстративного поведения (33,3%) попытки осуществлялись больными в присутствии родственников или «объекта своей любви» с расчетом, что их спасут и с тем, чтобы, обратив на себя внимание своим поступком, вызвать возмущение окружающих или доставить обидчикам неприятности. При серьезно продуманных попытках (44,4%) поведение больных, напротив, строилось таким образом, чтобы больному «не помешали», достаточно длительно планировалось, но при этом в основном выбирались способы, которые не могли бы «испортить» внешний вид в момент смерти. По способу осуществления наиболее часто встречались самопорезы (34,3%) и отравление медикаментозными средствами (31,4%). Кроме этого, у 15,8 % были выявлены аутоагрессивные действия в виде нанесения порезов на область предплечья, возникающие, в основном, на высоте истероформной реакции. Учитывая то, что 66,7% от общего числа этих больных в последствии предпринимали суицидальные попытки, данные аутоагрессивные действия можно рассматривать как предикторы суицидального поведения. Также отмечалась высокая частота повторных суицидальных попыток (61,1%). По данным катамнеза, по миновании юношеского возраста суицидальные попытки осуществлялись в 27,3%, из них 9,1% больных в инволюционном возрасте в условиях внезапно возникшей тяжелой психотравмирующей ситуации покончили жизнь самоубийством. Повторные аффективные расстройства возникали лишь в условиях психотравмирующей ситуации, что указывает на сниженную устойчивость этих больных к действию разнообразных внешних факторов. Сверхценные построения, свойственные этим больным в юношеском возрасте, в дальнейшем, при сглаживании повторных аффективных фаз, приобретали меньшую эмоциональную насыщенность. В то же время они нередко определяли выбор их профессии и, таким образом, оказывали положительное влияние на уровень социально-трудовой адаптации.

При аффективном заболевании (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) (22 б-х, 17,3%) клиническая картина характеризовалась более гармоничной представленностью основных компонентов депрессивной триады, соматовегетативными признаками и правильными суточными колебаниями. Интенсивность суицидальных тенденций в данном случае наиболее отчетливо определялась тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения, а также выраженностью других проявлений депрессии (идеи малоценности и вины), формирующих депрессивное мировоззрение. Суицидальные попытки совершались в 27,3% случаях, редкими были повторные попытки (лишь в 16,7%). В соответствии с классификацией Е.Шир, наиболее часто встречались такие виды суицидального поведения, как амбивалентное (50,0%) и преднамеренное (33,3%). Самым распространенным способом было отравление медикаментозными средствами (42,8%). Аутоагрессивных действий, а также суицидальных попыток, в том числе и завершенных суицидов за период катамнестического обследования выявлено не было. Как показал катамнез, сверхценные абстрактные построения, доминирующие в картине юношеской метафизической депрессии, в дальнейшем редуцировались и не влияли на выбор и уровень социально-трудовой адаптации, которая целиком зависела от частоты и тяжести аффективных нарушений. У 15,4% больных наблюдалась стойкая редукция аффективных расстройств, а перенесенное ими в юности депрессивное состояние оказалось единственным. У других больных (84,6%) аффективные расстройства возникали вновь, среди них: у 30,8% было течение по монополярно-депрессивному типу, у остальных 53,8% - по биполярному, причем у последних в 23,1% случаев аффективные расстройства не выходили за рамки циклотимического уровня, а у 30,7% больных имели место развернутые аффективные приступы - биполярный тип МДП.

При малопрогредиентной шизофрении, протекающей в виде атипичного пубертатного приступа (27 б-х, 21,3%), клиническая картина характеризовалась доминированием дисфорического настроения по типу «Unlust». Обращали на себя внимание многообразие и сложность тимического компонента депрессии. На высоте депрессивного состояния здесь отмечался значительный полиморфизм картины, который был обусловлен появлением многочисленных транзиторных субпсихотических эпизодов, проявления которых рядом больных истолковывались в мировоззренческом плане. Картина суицидального поведения в целом была сходна с наблюдающейся при динамике психопатии, однако способы суицидов были более жестокими и чаще требовалось проведения реанимационных мероприятий. Суицидальные попытки совершали 33,3% больных. Наиболее часто встречался преднамеренный (44,4%) и демонстративный (33,3%) виды суицидов (по классификации Е.Шир). По способу суицидальных попыток чаще выявлялось отравление медикаментозными средствами (61,5%). Аутоагрессивные поступки, встречавшиеся в 7,4% случаях, в отличие от больных с динамикой психопатии, имели другую направленность. Так, следы от нанесенных порезов обнаруживались не только в области предплечий, но и на кистях, голенях, нередко одновременно наносились ожоги. Отмечалась высокая частота повторных суицидальных попыток (55,6%). При катамнестическом обследовании суицидальные попытки можно было констатировать лишь у 7,1% этих больных. По миновании юношеского периода и выходу больных из затяжного приступа болезни происходила редукция аффективных расстройств. Сверхценные построения абстрактного содержания сохранялись, но если в юности они оказывали дезадаптирующее влияние, то в дальнейшем, напротив, они играли решающую роль в социально-трудовой адаптации, определяя выбор профессии и становясь важным реадаптационным фактором. Негативные изменения были неглубокими и ограничивались у большинства больных лишь углублением преморбидного склада, тесно переплетающимся с признаками психического ювенилизма парциального типа или легким эмоционально-волевым обеднением.

При юношеской вялотекущей шизофрении (40 б-х, 31,5%) депрессивный аффект у больных был представлен, главным образом, чувством безразличия, сочетающимся с тревогой или раздражительностью. У всех больных были выражены нарушения мышления по шизофреническому типу. Выраженный полиморфизм проявлений депрессии был обусловлен тесным сочетанием в её картине сверхценных построений с различными неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Суицидальные попытки этих больных (40,0%) всегда возникали неожиданно для окружающих, и способы их были особенно нелепыми, жестокими и требовали проведения реанимационных мероприятий или оперативных вмешательств (в случае самопорезов). В соответствии с классификацией Е. Шир, чаще встречалось амбивалентное (43,7%) и преднамеренное (25,0%) суицидальное поведение. Повторные суицидальные попытки совершались в 62,5% случаях. По данным катамнеза, по миновании юношеского возраста суицидальное поведение отмечено у 44,0% больных, при этом 24,0% из них погибли в результате завершенного суицида. При оценке дальнейшего течения заболевания оказалось, что у 60,0% больных сохранялись стертые циклотимоподобные и неврозоподобные расстройства. Сверхценные построения также проявлялись у них в более редуцированной форме и нередко приобретали аутистический оттенок, не достигая выраженного резонерства. У части этих больных они «реализовывались» в профессиональной деятельности, и таким образом оказывали адаптирующее влияние. Негативные изменения были неглубокими и ограничивались больше явлениями астенической и стенической аутизациями. У другой части больных (40,0%) также сохранялось непрерывное течение, но здесь имело место усложнение продуктивных расстройств без их выхода, однако, за рамки неврозоподобных и психопатоподобных регистров. Депрессивные расстройства сглаживались, приобретая рудиментарный и крайне атипичный характер, нарастали негативные изменения, а сверхценные построения трансформировались в навязчивое самоанализирование по типу «умственной жвачки» (die Gr

Для решения задач выделения критериев дифференцированной нозологической диагностики и прогноза юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», наряду с главным диагностическим критерием - типологической разновидностью этих состояний, нами были оценен вклад ряда конституционально-генетических параметров, характеризующих этих больных. По некоторым этим показателям были выявлены существенные различия между нозологическими группами. Так, при сравнении юношеских метафизических депрессий по их типологическим разновидностям оказалось, что, при динамике психопатии имело место преобладание варианта по типу «экзистенциального невроза» (55,3%) и «собственно метафизической интоксикации» (36,8%); при аффективном заболевании - явное преобладание «экзистенциального невроза» (72,7%); при атипичном шизофреническом пубертатном приступе - «собственно метафизической интоксикации» (74,1%), а при вялотекущей шизофрении - «духовной ипохондрии» (55,0%) и «экзистенциального невроза» (30,0%).

При сравнении нозологических групп по конституционально-личностному складу больных было выявлено, что при динамике психопатии имеет место преобладание личностей типа истерошизоидов (47,3%), при аффективном заболевании - сенситивных шизоидов (36,4%) и большая представленность нешизоидных личностей (психастенический - 27,3% и гипертимный - 13,6%), при атипичном пубертатном приступе - стеничных шизоидов (44,5%), а при вялотекущей шизофрении - мозаичных (30,0%), сенситивных шизоидов и истерошизоидов (по 22,5% соответственно).

При сравнении нозологических групп по особенностям раннего онтогенеза оказалось, что при аффективном заболевании явно преобладало развитие без существенных отклонений от нормы (77,3%), редко встречался ускоренный и задержанный типы (13,6% и 9,1% соответственно) и вообще отсутствовал искаженный. При психопатии преобладали нормальный (39,5%), ускоренный (31,6%) и искаженный (26,3%) типы раннего развития (задержанный отмечалось лишь в 2,6%). При малопрогредиентной шизофрении доминировал искаженный тип дизонтогенеза (48,1% при атипичном пубертатном приступе и 65,0% при вялотекущей форме). Причем при атипичном пубертатном приступе нормальное, ускоренное и задержанное онтогенетическое развитие встретилось в 25,9%, 14,9; и 11,1% соответственно, тогда как при вялотекущей шизофрении нормальное и ускоренное отмечалось лишь по 12,5% соответственно, а задержанное в 10,0% Наибольшая частота патологических эпизодов детства была выявлена при малопрогредиентной шизофрении (63,0% при атипичном пубертатном приступе и 70,0% при вялотекущей форме). Причем, в отличие от больных с динамикой психопатии и аффективным заболеванием, здесь в основном были отмечены эпизоды симптоматической лабильности и бредоподобного фантазирования.

При сравнении нозологических групп по наследственной отягощенности среди родителей было установлено: при динамике психопатии - высокая частота личностей психопатического склада (62,1%), при аффективном заболевании - с аффективной патологией и алкоголизмом (40,0% и 20,0% соответственно), при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного пубертатного приступа - психопатических личностей (47,1%), лиц с аффективной патологией (29,4%) и шизофренией (17,6%). Тогда как при вялотекущей форме имело место явное накопление шизофрении (45,7%). Аналогичные соотношения в сравниваемых нозологических группах наблюдались и у родственников II степени родства.

Дополнительное использование психодиагностических (СЖО, DCS-R, TCI-125, SPQ-74)(5) и экспериментально-психологического (6) методов при обследовании больных позволило выявить четкие закономерности соотношения этих показателей при каждом из вариантов юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» и статистически достоверно подтвердить (p<0,05) не только обоснованность нозологической дифференциации метафизических депрессий, но и характер корреляции между типологическими вариантами данных состояний и их нозологической природой, установленные традиционным клиническим способом. Другим важным результатом, полученным с использованием психодиагностических методов, являлось количественное подтверждение таких специфических особенностей конституционально-личностной структуры изученных больных, как преобладание шизоидного радикала, поленезависимый когнитивный стиль познавательной деятельности, специфической мировоззренческой особенности, заключающейся в отсутствии способности позитивного ощущения смысла жизни («экзистенциальная фрустрация» по V. Frankl, 1963) и наличии повышенного страха смерти, что свидетельствует о значительном риске развития суицидальных тенденций.

Не менее значимой для решения оказалась также проблема лечения больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», учитывая их затяжной, резистентный к терапии характер и высокую суицидальную опасность и низкую комплаентность этих больных. Проведенное изучение больных юношескими метафизическими депрессиями показало, что стационарное лечение следует предпочесть амбулаторному, а ведущее место на первых этапах лечения отводить психофармакотерапии. При построении терапевтической тактики необходимо было, прежде всего, руководствоваться типом преобладающего аффекта, психопатологическими особенностями клинической картины и индивидуальными особенностями реакции больного на препараты. При выборе антидепрессанта в процессе лечения мы столкнулись с определенными трудностями, связанными, прежде всего, с психобиологическими особенностями юношеского контингента больных, в частности с недостаточной зрелостью у них морфофункциональных систем организма, а также с более высоким у них суицидальным риском по сравнению с больными зрелого возраста, что обусловливало следующее: 1) большую частоту развития побочных эффектов при применении трициклических антидепрессантов (ТЦА); 2) опасность применения ТЦА в связи с их выраженной токсичностью при передозировке в случае совершения больными с их помощью суицидальных попыток, особенно частых у этих больных; 3) большую опасность активизации у больных абстрактных пессимистических размышлений и суицидальных мыслей при применении большинства серотонинергических антидепрессантов, что, по-видимому, связано с проявлениями их побочных эффектов (тревоги и акатизии), возникающих в первые две недели лечения.

В связи с указанными особыми обстоятельствами, наиболее предпочтительным оказалось начало лечения изученных больных в период выраженных клинических проявлений в стационаре и с парентерального применения трициклических антидепрессантов, не обладающих при этом способе введения суицидальном риском, и лишь затем их постепенное уменьшение до минимальных доз с одновременным избирательным осторожным присоединением серотонинергического антидепрессанта (флювоксамина). Доминирование в клинической картине депрессии у всех изученных больных сверхценных образований обусловило также необходимость обязательного включения в схему их лечения нейролептиков с общим антипсихотическим действием и элективным положительным влиянием на идеаторные построения (трифлюоперазин, флюпентиксол).

При оценке эффективности проводимой терапии по суммарному баллу HDRS было установлено, что наиболее быстрая редукция суммарного балла HDRS наблюдается при варианте по типу «экзистенциального невроза», при варианте по типу «собственно метафизическая интоксикация» снижение данного показателя достигалось лишь к концу 4 недели, а при варианте по типу «духовной ипохондрии» динамика результатов терапии была наименее отчетливой, что соответствует литературным данным о высокой резистентности депрессий, в структуре которых значительное место занимают деперсонализационные расстройства.

Обязательным звеном лечения юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» являлась психокоррекционная работа, которая, прежде всего, строилась с учетом имеющегося депрессивного мировоззрения, конституционально-личностных особенностей больных и значимости для них тех или иных факторов внешней среды. Исходя из специфики психотерапевтических задач, была разработана интегративная модель групповой межличностной терапии, включающая в себя экзистенциальную и когнитивную методики, проводимая наряду с семейной психотерапией. Наиболее оптимальными условиями для реализации этого аспекта лечебно-реабилитационной помощи больным, как в период выраженных клинических проявлений метафизических депрессий, так и по его завершению на этапе становления ремиссии, оказалась согласованность действий психиатра и психотерапевта, участвующих как в ведении больного в стационаре, так и на этапе его социально-трудовой адаптации.

Выводы

1. Возникающие в юности протрагированные депрессии с преобладанием симптомокомплекса «метафизической интоксикации» могут рассматриваться как специфичные для юношеского возраста психопатологические состояния, формирующиеся под патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора и при участии определенных конституционально-личностных особенностей.

2. Клиническая картина юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» характеризуется атипичностью и неравномерностью проявлений депрессивной триады с доминированием сверхценных идей в сфере ценностно-смыслового отношения к жизни, проявляющихся в виде размышлений о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом, о сущности смерти с оправданием правомочности самоубийства.

3. Юношеские депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» психопатологически неоднородны по содержанию сверхценных построений, картине депрессивного аффекта, а также по характеру коморбидных расстройств. В зависимости от соотношения указанных структурных компонентов в картине метафизической депрессии правомерно выделение трех ее типологических разновидностей, обозначенных как «экзистенциальный невроз», «собственно метафизическая интоксикация», «духовная ипохондрия».

3.1. Психопатологическая картина «экзистенциального невроза» характеризовалась возникновением сверхценных пессимистических идей абстрактного содержания с размышлениями о «человеческом существовании», тревожными опасениями по поводу утраты смысла жизни, навязчивыми мыслями о собственной бесперспективности вплоть до депрессивных руминаций и ситуационно значимым суицидальным поведением. Их проявления были тесно связаны с тимическим компонентом депрессии, развивались в структуре тревожной или (реже) тревожно-тоскливой депрессии с идеомоторной заторможенностью, идеями малоценности и самоуничижения и имели отчетливо обсессивно-фобическое оформление. На высоте состояния они сопровождались выраженными обсессивно-фобическими расстройствами в виде суицидофобии, социофобии, навязчивых сомнений и воспоминаний.

3.2. В картине депрессии при «собственно метафизической интоксикации», доминирующие сверхценные идеи формировались по типу депрессивного мировоззрения, проявлялись рационалистическим обоснованием размышлений о бесцельности жизни и неизбежности смерти и носили характер депрессивного моноидеизма, логическим завершением которого становились суицидальные установки. Тимический компонент приобретал дисфорический или апатический характер со стертым идеаторным торможением и рудиментарными дисморфофобическими, гебоидными или истерическими расстройствами.

3.3. При варианте метафизической депрессии по типу «духовной ипохондрии» в психопатологической структуре состояния ведущее место занимали сверхценные идеи неполноты своего духовного развития с неудовлетворенностью собственным внутренним миром, болезненным ощущением непонимания со стороны окружающих, которые в совокупности служили основой суицидальных тенденций больных. Состояние больных определяли явления аутопсихической деперсонализации с преимущественным расстройством идеаторной сферы с нарушением в иерархии высших духовных ценностей. Тимический компонент был представлен тревожно-апатическим или тоскливым аффектом с выраженными анестетическими проявлениями. Сверхценные психопатологические проявления нередко сочетались с обсессивным характером расстройств (лиссо- и суицидофобия, навязчивый самоанализ, мелодии и счет), явлениями соматопсихической деперсонализации, а также с дисморфофобическими идеями и сензитивными идеями отношения.

4. Юношеские депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» оказались нозологически неоднородными и наблюдались в рамках динамики психопатии (преимущественно шизоидного круга), аффективного заболевания (МДП, циклотимия), и при малопрогредиентной шизофрении (в том числе, при атипичном пубертатном приступе и вялотекущей форме).

4.1 Типологические разновидности юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» являются информативными для их нозологической и прогностической оценки и обнаружили определенную нозологическую предпочтительность каждого из этих типов. Так, состояния по типу «экзистенциального невроза» преимущественно наблюдались при динамике психопатии и аффективном заболевании; картина «собственно метафизической интоксикации» - при малопрогредиентной шизофрении в форме атипичного пубертатного приступа и при динамике психопатии; «духовная ипохондрия» была характерна в основном для вялотекущей юношеской шизофрении.

4.2. Данные психодиагностического (СЖО, DCS-R, TCI-125, SPQ-74) и экспериментально-психологического исследования достоверно подтвердили не только обоснованность нозологической дифференциации юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации», но и характер преимущественного соотношения их типологических разновидностей и нозологической оценки, установленные методом клинического наблюдения.

5. Психодиагностическое обследование больных с юношеской метафизической депрессией позволило определить специфические свойства их конституционально-личностной структуры, включающие преобладание шизоидного радикала, поленезависимого когнитивного стиля познавательной деятельности, а также определенной их мировоззренческой особенности в виде отсутствия способности позитивного ощущения смысла жизни и повышенного уровня страха смерти с высоким риском развития суицидальных тенденций.

6. Тактика ведения больных юношескими депрессиями с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» определяется такими их основными психопатологическими особенностями как: наличие суицидального поведения как главного компонента в структуре болезненного мировоззрения этих больных; низкая комплаентность больных в силу свойственных юности протестных установок и отсутствия сознания болезненного характера данного типа депрессии; доминирование в клинической картине рассматриваемых состояний стойких сверхценных построений при меньшей выраженности других компонентов депрессии.

6.1. Основные лечебные мероприятия для этих больных включают следующие рекомендации: 1) предпочтение стационарного ведения этих больных амбулаторному; 2) необходимость начала лечения с массивной психотропной терапии с использованием методов интенсивной терапии (с участием парентеральных способов введения лекарств), сочетанное применение нейролептиков с общим антипсихотическим действием и элективным положительным влиянием на идеаторные функции (трифлюоперазин, флюпентиксол) и антидепрессантов сбалансированного действия для избежания активизации суицидальных тенденций (амитриптилин, флювоксамин); 3) последующее включение в схему лечения психотерапии по миновании остроты состояния.

6.2. Из современных психотерапевтических подходов на последующем этапе стационарной терапии предпочтительной является групповая межличностная психотерапия в виде интеграции ее экзистенциальной и когнитивной модели, специально разработанной для этого контингента больных. Согласованность действий психиатра и психолога в стационаре и последующей длительной амбулаторной терапии, при условии социальной поддержки со стороны референтного окружения больных, способствуют устойчивости достигнутой ремиссии, правильной профессиональной ориентации больных и выбору оптимальных условий для дальнейшего успешного их социального функционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Rozenberg E.S., Mikhailova E.S., Artioukh V.V., Krylova E.S. “The frontal ERPs to fearful facial expression in depressed patients” //Official journal of the international federation of clinical neurophysiology. Supplement Issue: Abstracts of the 11^th European Congress of Clinical Neurophysiology. Barcelona, Spain. - August 24-28, 2002. - P. 32-33.

2. Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. «Терапия эндогенных депрессий юношеского возраста» //Журнал психиатрия и психофармакотерапия. - Т.4, №4. - М. - 2002. - С.150-153.

3. Казьмина О.Ю., Олейчик И.В., Зезюля Т.Н., Крылова Е.С. «Когнитивно-бихевиоральная терапия резидуальных симптомов депрессии юношеского возраста» //Журнал неврологии и психиатрии им. И.С. Корсакова.- №9. - М. - 2002. - С. 22-25.

4. Казьмина О.Ю., Крылова Е.С., Олейчик И.В. «Клинико-психологические аспекты юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» //В сб.: Материалы международной научно-практической конференции «Депрессивные расстройства» под науч. редак. проф., Н.А. Корнетова. - Томск. - 2003 - С.150-157.

5. Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. «Антидепрессанты группы СИОЗС в терапии эндогенных депрессий юношеского возраста» //В сб.: Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию со дня рождения Заслужен. деят. науки РФ, проф. Р.Я. Вовина «Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств». - Санкт-Пететербург. - 2003. - С.125-127.

6. Крылова Е.С. «Клинико-психопатологические аспекты юношеских депрессий с картиной «метафизической интоксикации» //Научно-практический журнал «Психиатрия». - №6.- М. - 2003. - С. 29-35.

7. Олейчик И.В., Артюх В.В., Крылова Е.С. «Применение золофта для лечения юношеских депрессий с преобладанием обсессивно-фобических расстройств» //В сб.: Тезисы докладов XI Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2004. - С. 279.

1) Диагностическая оценка проводилась соответственно МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации (1998)

2) Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий были сопоставимы с соответствующими вариантами, представленными в МКБ-10 и относились к рубрикам: F60.1, F60.3, F 60.4, F 60.6, F 60.7, F 61.0. Однако, учитывая, что данный тип депрессии оценивался в рамках пубертатной динамики расстройства личности, дополнительно указывались соответствующее аффективное расстройство.

3) Аффективное заболевание включало в себя маниакально-депрессивный психоз, сопоставленный с рубриками МКБ-10 как депрессивный эпизод (F32), рекуррентное депрессивное расстройство (F33), биполярное аффективное расстройство (F 34) и циклотимию, которая в отечественной психиатрии рассматривается как легкий, абортивный вариант маниакально-депрессивного психоза и относится в МКБ-10 к рубрикам: F 31.1, F 32.1, F 33.1, F 34.0, F 34.1.

4) Вялотекущая шизофрения рассматривается в пределах шизотипического расстройства, где соответственно выделяются псевдоневротическая (F21.3) и псевдопсихопатическая (F 21.4) шизофрения.

5) При диагностической оценке атипичных пубертатных приступов в рамках малопрогредиентной шизофрении мы руководствовались диагностическими критериями, разработанными в специальных исследованиях (Р.А. Наджаров, Э.Я.Штернберг, 1975; Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич, В.А.Концевой, 1985; М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева, 1986; М.Я. Цуцульковская, 1999 и др.), к которым относились: а) близость симптоматики к картине утрированного пубертатного криза; б) признаки острого психоза (хотя и транзиторные, рудиментарные) - особая взбудораженность, разлаженность мимики и моторики, идеаторные нарушения, ментизм, нарушения сна, ониризм, отдельные галлюцинации (гипнагогические, рефлекторные, воображения), выявляющиеся на фоне аутохтонных атипичных (чаще биполярных) аффективных расстройств, иногда имеющих континуальное течение; в) затяжной характер течения, нередко охватывающий весь пубертатный период; г) медленный выход из приступа с полным редуцированием психопатологических расстройств по завершению подростково-юношеского возраста; д) формирование стойкой ремиссии с высоким уровнем социально-трудовой адаптации. По МКБ-10 эти случаи относились к рубрикам «шизотипическое расстройство» с указанием второго кода, отражающего преобладающий синдром F 21.4+F 60.0.

6) Обработка результатов СЖО и DCS-R проводилась совместно со старшим научным сотрудником НЦПЗ РАМН, к.п.н. О.Ю. Казьминой, а TCI-125 и SPQ-74 с научным сотрудником НЦПЗ РАМН А.Г. Ефремовым.

7) Данный раздел выполнен совместно со старшими научными сотрудниками НЦПЗ РАМН, к.п.н. Т.К. Мелешко и к.п.н. В.П. Критской.