Шмакова Ольга Петровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(скачать полный текст диссертации)

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Проблемы обучения, школьной адаптации / дезадаптации детей и подростков с психическими расстройствами являются одними из наиболее актуальных в современной социальной психиатрии. Первые работы, которые были посвящены обучению детей с умственной отсталостью, появились в XIX веке (Э.Сеген, Итар, Гюгенбюль, Вуазен, J.D. Georgens, H.M.Deinhart). С тех пор значительно расширился спектр изучаемых в аспекте школьной адаптации психических расстройств; изменился подход к пониманию причин неспособности к школьному обучению. На протяжении нескольких последних десятилетий медико-психологические причины учебной несостоятельности обсуждались широко и заинтересованно, с участием специалистов различных направлений: психиатров, невропатологов, педиатров, психологов, педагогов и др. (Г.К. Ушаков, 1973; Е.М. Экелова- Багалей, 1973- 1984; И.А. Шашкова, 1973; Л.Н. Винокуров, 1974; М.С. Логинова, 1983; В.В. Ковалёв, 1984; М.Ш. Вроно, 1984; А.Е. Личко, Н.Я. Иванов, 1984; Н.Е. Буторина, 1984; В.Е. Каган, 1984- 1995; А.А. Кашникова, 1984; Н.М. Иовчук, 1984; Э.М. Александровская, 1988; С.М. Громбах, 1988; W.B. Brookover, E.L. Erickson, 1969; N.F. Watt, R.D.Stolorow, A.W. Lubensky, D.C. McClelland, 1970; M. Weiss, A.Burke, 1970; S.Farnham- Diggory, 1978; P.J.Accardo, 1980; R.G. Rudel, 1980; D.P.Cantwell, 1980; K. Hurrelmann, 1994; G.Gollnitz, 1998 и др.).

Сложившаяся в России в середине 90-х годов кризисная ситуация, повлекшая за собой увеличение количества «проблемных» детей, возрастание числа детей, оказавшихся вне школы (Т.Б. Дмитриева, 1998- 1999; Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный А.А., 2002; Н.М.Иовчук, 2003) предопределили возобновление интереса к данной проблеме, вновь приобретшей чрезвычайную актуальность.

Большинством авторов, в последние годы занимавшихся изучением проблем школьной дезадаптации (далее - ШД) (А.А. Кашникова, И.Н.Татарова, 1992; М.Н. Разенкова, 1994; Н.М. Иовчук, 1995-2003; А.А.Северный, 1995; Н.В. Вострокнутов, 1995; Л.А. Пронина, 1995; Л.Ю. Данилова, 1995; Е.Б. Беззубова, 1995; А.Н. Голик, 1995-2002; Г.З. Батыгина, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1999; Н.К. Сухотина, 1999; А.А. Прокопьев, 2000; П.В.Безменов, 2001; В.В. Глущенко, 2002; И.К. Шац, 2003; Л.С. Рычкова, 2003; И.Л. Левина, 2003; С.В. Гарганеев, П.П. Балашов, 2003), подчёркивались очевидная сложность, многоплановость, полифакторная детерминированность ШД, трудности её коррекции в рамках каких - бы то ни было узкопрофессиональных подходов (психиатрического, педагогического, психологического и пр.). Психопатологические расстройства, как фактор способствующий возникновению ШД, подробно анализировались М.Н. Разенковой, 1994; Н.М. Иовчук, 1995- 2003; Г.З. Батыгиной, 1996; А.Н. Голиком, 2000; Л.С. Рычковой, 2003, И.Л. Левиной, 2003 и др.

При всём обилии трудов, рассматривающих адаптацию дезадаптацию в школе детей и подростков с психическими расстройствами, малоизученной остаётся школьная неуспешность пациентов, страдающих тяжёлыми психическими заболеваниями (шизофренией, эпилепсией, выраженными органическими нарушениями), поскольку имеющиеся публикации в основном посвящены лицам с пограничными нервно- психическими нарушениями. Недостаточно разработаны вопросы комплексной медико - педагогической помощи наиболее «проблемным» в плане обучения детям, которые способны получать среднее образование только в специально созданных условиях. Практически единичными являются исследования, рассматривающие проблемы коррекции школьной несостоятельности у детей и подростков, наблюдаемых участковым психиатром, хотя амбулаторное звено первичной психиатрической помощи является форпостным по выявлению этих нарушений и располагает возможностями их предотвращения и профилактики.

Цель настоящей работы состояла в выявлении особенностей школьной адаптации детей и подростков с психическими расстройствами, создании клинико - психолого- педагогического описания феномена школьной несостоятельности и разработке принципов комплексной медико- психолого- педагогической и профилактической помощи данному контингенту больных в условиях амбулаторно- поликлинического звена психиатрической службы.

В рамках вышеназванной цели были сформулированы следующие основные задачи:

1. Получение данных о распространенности феномена школьной несостоятельности у детей и подростков с психическими расстройствами, обучающихся в среднеобразовательной школе, наблюдаемых в амбулаторно- поликлиническом звене психиатрической помощи.

2. Установление особенностей школьной дезадаптации у пациентов с различными психическими расстройствами.

3. Характеристика причин, динамики, сроков, механизмов формирования школьной дезадаптации с последующим выделением её наиболее типичных вариантов.

4. Выявление факторов, способствующих адаптации пациентов в условиях стандартного обучения.

5. Разработка подходов к оптимизации лечебно-реабилитационной, социально-психологической помощи обследованному контингенту больных.

Научная новизна

Исследование проводилось на невыборочном контингенте, явление школьной несостоятельности рассматривалось у пациентов детско- подросткового возраста с различными, в том числе тяжело протекавшими психическими заболеваниями. Дано клиническое описание феномена школьной дезадаптации (ШД) при различных нозологиях (шизофрении, органических расстройствах, эпилепсии и др.). На основании изучения контингента, наблюдаемого участковым детским психиатром, выделены наиболее распространённые варианты ШД в зависимости от её продолжительности, преобладающих клинических проявлений, причин развития, тяжести; проанализирована динамика ШД, в том числе в «кризисные» возрастные периоды. Сформулированы рекомендации по лечебно- педагого- реабилитационной помощи детям и подросткам с психическими расстройствами, обучающимся в среднеобразовательной (массовой) школе и наблюдающимся психиатром в первичном звене амбулаторной помощи (детских поликлиниках, подростковых кабинетах ПНД).

Практическая значимость исследования

Полученные в ходе проведённого анализа данные об особенностях школьной адаптации детей и подростков с психическими расстройствами могут использоваться в работе детских и подростковых психиатров амбулаторно- поликлинических учреждений (ПНД, поликлиник, консультативных, социально- психологических центров и др.) для решения сложных диагностических задач, возникающих при квалификации феномена ШД. Выделенные с учётом общей клинической картины заболевания варианты школьной несостоятельности, оцениваемые комплексно (по длительности, сфере преобладающих нарушений, причинам, тяжести), помогут в определении прогноза, мер лечебно- педагогической помощи контингенту психически больных детей. Предлагаемые принципы и основные терапевтические рекомендации, применённые в повседневной лечебно- консультативной работе, будут способствовать оптимизации педагого- социальной коррекции пациентов. Результаты работы могут использоваться в учебных процессах медицинских ВУЗов и кафедр усовершенствования врачей, осуществляющих подготовку психиатров и повышение их квалификации.

Полученные в ходе исследования данные внедрены в практику и используются в работе лечебно- профилактических учреждений: психоневрологического диспансера № 21, Подросткового лечебно- консультативного Центра при ПБ №15, детских городских поликлиник №№ 18, 108, 25 г. Москвы.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщённые данные диссертационной работы были доложены на конференции молодых учёных, состоявшейся в НЦПЗ РАМН 27 мая 2003 г., межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН- 31 мая 2004 г.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста (основной текст-147, указатель литературы- 61 стр.) и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; сравнительный анализ подгрупп пациентов, обучавшихся в стандартных и щадящих условиях; варианты школьной дезадаптации; лечебно- педагого- реабилитационная помощь психически больным детям и подросткам, обучавшимся в общеобразовательной школе), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 287 наименований (из них отечественных-202, иностранных- 85). Приведено 14 таблиц и 11 рисунков. Приложения содержат «Карту оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации» и две тематические истории болезни.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в период с ноября 1999 по декабрь 2003 г.г. в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) НЦПЗ РАМН (директор- академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).

Анализируемую группу составили 431 человек в возрасте от 7 до 17 лет, средний возраст - 11,9 лет; из них мальчиков- 330 (76,6%), девочек- 101 (23,4%). Все пациенты наблюдались участковым детским психиатром и на момент начала исследования обучались в общеобразовательной школе. Нозологическое распределение обследованных было следующим: резидуально- органические расстройства- 198 чел. (46%); неврозоподобные расстройства детского возраста (тики, заикание, энурез, пр.)- 44чел. (10,2%); патология психического развития (задержки развития, легкая умственная отсталость)- 43чел. (10,0%); невротические, соматоформные расстройства, в т.ч. нервная анорексия- 33чел. (7,6%); расстройства поведения, специфичные для детского возраста- 32чел. (7,4%); шизофренические и шизотипические расстройства (в т.ч. ранний детский аутизм процессуального генеза)- 29 чел. (6,8 %); формирующиеся расстройства личности- 28чел.(6,5%); эпилепсия-15 чел. (3,5%); аффективные расстройства- 9 чел. (2%).

Критериями включения явились: дебют психического расстройства в дошкольном, школьном периодах развития; возраст от 7 до 17 лет; обучение пациента в общеобразовательной школе на момент начала исследования; наличие родственников, давших согласие на обследование ребёнка/подростка и способных предоставить полные анамнестические сведения о его развитии, обучении, динамике проявлений заболевания; длительность катамнеза не менее 2,5 лет.

Исключались из исследования дети и подростки: с тяжёлой сомато - неврологической патологией, которая могла бы обусловить появление школьной дезадаптации; со злокачественными формами течения психических заболеваний, ослабоумливающими процессами, умеренной и тяжёлой умственной отсталостью (JQ < 50); обучавшиеся по вспомогательной программе.

Основные методы исследования: клинический, клинико- катамнестический, патопсихологический, клинико- эпидемиологический с использованием статистических методов обработки и анализа полученных данных. Обработка данных, полученных в ходе исследования, осуществлялась на персональном компьютере методами одномерной статистики. Использовались статистические функции программы EXEL, результаты обработки выводились в виде таблиц, гистограмм, графиков.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 2,5 до 3,5 лет, что позволило проследить динамику развития школьной дезадаптации у пациентов с психическими заболеваниями, оценить наиболее приемлемые формы её коррекции.

Все пациенты обучались в стандартных, либо щадящих условиях (далее-ЩО- щадящее обучение). Под стандартными понимались условия обучения предоставляемые учащимся в большинстве общеобразовательных школ (коллективные занятия вместе со сверстниками, ежедневная, нормированная предметно-почасовая нагрузка и пр.). Под щадящими- обеспечивающие индивидуальный подход, помощь специалистов, снижение, либо более удобное для пациента перераспределение учебной нагрузки, обучение в малых коллективах, надомно, экстерном и пр.

Все обследованные были поделены на две подгруппы: подгруппа А- дети и подростки с психическими заболеваниями, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях; подгруппа В- не справлявшиеся в стандартных условиях обучения.

Результаты исследования

Подгруппа А преобладала по численности - количество пациентов, обучавшихся в стандартных условиях, составило 245 (57%) человек, из них: м.- 185, д.- 60 (м : д = 3 : 1). Численность подгруппы В - 186 (43%) человек, из них: м.- 145, д.- 41 (м : д = 3,5 : 1 ). Таким образом, чуть менее половины обследованных обучалось в щадящих условиях, причём мальчики, наблюдаемые психиатром, чаще не справлялись с учёбой в стандартных условиях, чем девочки, что свидетельствовало о значительной распространённости явления школьной несостоятельности у пациентов, страдающих психическими расстройствами, большей склонностью к дезадаптированности у лиц мужского пола. Сравнительный нозологический состав подгрупп приведён на рис. 1. В подгруппе А нозологический состав был представлен более лёгкими по регистру психическими расстройствами.

Щадяще обучались 83% наблюдаемых по поводу шизофрении (численность пациентов в каждой из нозологических категорий принята за 100%), 57%- наблюдаемых в связи с личностными расстройствами, 53%- с эпилепсией, 67% пациентов с аффективными нарушениями; в противоположность пациентам с резидуально - органической (44% из них обучалось щадяще), неврозоподобной (16%), невротической (9%) симптоматикой, которые в основном справлялись с обучением в стандартных условиях(см.рис.2).

Обозначения нозологических категорий: I- резидуально-органические р-ва, II- неврозоподобные р-ва, начинающиеся в детском возрасте, III- патология психического развития,IV-невротические р-ва, V- р-ва поведения, начинающиеся в детском возрасте, VI- шизофрения и шизотипические р-ва, VII- личностные р-ва, VIII- эпилепсия, IX- аффективные р-ва.

Пациенты, справлявшиеся со школьной нагрузкой в стандартных условиях, имели различные трудности, обусловленные наличием психопатологической симптоматики. Наиболее часто фигурировали когнитивные проблемы, повышенная истощаемость, утомляемость, сложности в межличностных контактах со сверстниками и учителями. В периоды обострения симптомов психических заболеваний, у большинства обследованных отмечалось снижение успеваемости.

Анализ клинических наблюдений подгруппы А позволил выявить условия, способствовавшие успешному преодолению школьных нагрузок при обучении пациентов с психическими расстройствами в необлегчённых (стандартных) условиях. Таковыми явились:

- лёгкая степень психопатологических нарушений;

-отсутствие, либо минимальная выраженность коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств и сопутствующих осложнений;

-более поздняя манифестация психических заболеваний (в препубертатном, пубертатном возрастах), когда учебный стереотип сформирован;

-систематическое, непрерывное, регулярное, выполнение пациентом терапевтических рекомендаций психиатров;

-использование помощи специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников);

-гиперпротективная позиция родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка;

-наличие у пациента устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний;

-отсутствие сложившихся антисоциальных вариантов личностного реагирования на школьные проблемы (проявлений насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к соученикам, учителям).

У обследованных детей и подростков, обучавшихся в щадящих условиях (подгр. В), наиболее востребованными оказались следующие формы ЩО (см. рис. 3): индивидуальное (103 чел.), обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях (68 чел.), школах при ПБ (38 чел.), классах выравнивания, коррекционно- развивающего обучения (17 чел.).

Выбор формы ЩО определялся рядом условий: имевшимися у пациента медицинскими показаниями к определению того или иного вида ЩО; наличием коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; согласием родителей на обучение в конкретной школе, по определённой программе; а также зависел от финансовых возможностей семьи (при обучении в частных школах), обеспеченности школ квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённости учебными пособиями, мастерскими для преподавания основ трудовых навыков.

Продолжительность периода, в течение которого пациент обучался щадяще, варьировала от нескольких месяцев до 10-11 лет (длительное, непрерывное ЩО) (см. рис. 4); зависела от особенностей течения и тяжести психического расстройства, прогредиентности либо регредиентности его динамики, сопутствующих социальных факторов. Большинство обследованных пользовались альтернативными способами обучения длительно (более 1 года), но не постоянно. Это свидетельствовало о том, что 1.основное количество наблюдаемых не имело тяжёлых психических расстройств, получив необходимую лечебно- педагогическую помощь, через некоторое время они возвращались к стандартному обучению;

2.школьная несостоятельность пациентов с психическими заболеваниями не имела тенденции к быстрому регрессу, требовала длительного наблюдения и коррекции.

Рассматривая явление школьной несостоятельности, удалось выявить несколько периодов, в которые она регистрировалась наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й - 9-й классы) (см. табл.1, рис. 5).

Дезадаптация, приуроченная к началу обучения, была обусловлена либо имевшимися до школы выраженными психическими отклонениями (детскими формами шизофрении, эпилепсии, формирующихся органических расстройств личности), либо усугубившимися в нагрузочной для пациентов ситуации, пограничными психическими нарушениями. Чаще это были лёгкие когнитивные (в т.ч. ЗПР), церебрастенические, поведенческие расстройства, гипердинамический синдром, а также личностная незрелость, проявления инфантилизма с неспособностью длительно осуществлять целенаправленную учебную деятельность.

Таблица 1

У дезадаптировавшихся в 5 классе учащихся преимущественно регистрировалась резидуально- органические нарушения; из обучавшихся щадяще четверо наблюдались по поводу шизотипических расстройств, двое - формирующегося шизоидного расстройства личности. Обследованные с резидуально- органическими расстройствами предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, головокружения, сонливость, трудности концентрации внимания. Когнитивная недостаточность реже, чем в младшем школьном возрасте, становилась причиной дезадаптации. Декомпенсация в психическом состоянии происходила вследствие некоторых объективных причин. Переход в среднюю школу сопровождался не только увеличением учебных нагрузок, большей интенсивностью обучающего процесса, но и изменением состава педагогов, сменой коллектива соучеников из-за их перераспределения в классах. Для пациентов с шизотипическими и формирующимися шизоидными личностными расстройствами именно последнее (психогенное воздействие по механизму «смены учебного стереотипа») становилось нагрузочным и приводило к невозможности продолжать обучение в коллективе из-за участившихся конфликтов с одноклассниками, отсутствия друзей, трудностей интеграции в новый коллектив.

Пациенты, дезадаптировавшиеся в период окончания средней школы (7-9 классы), наблюдались по поводу резидуально- органических расстройств, формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективных нарушений. Выявилась относительно более частая дезадаптация пациентов с личностными аномалиями, аффективными нарушениями, что объяснялось особенностями пубертатного периода. Стремление к неформальному межличностному общению, контактам и группированию со сверстниками, восприятию себя членом референтной общности, ориентировка на неё были не свойственны либо неадекватны у наблюдаемых с формирующимися расстройствами личности, они плохо интегрировались в любом коллективе, имели склонность к маргинализации. В препубертатном и пубертатном возрастах чаще регистрировались отчётливые, длительные нарушения настроения, которые также служили одной из причин школьной дезадаптации.

Учащиеся старших классов (10 - 11-й) относительно реже, чем в более младших возрастах, обращались к психиатру с проблемами адаптации и обучения в школе, возможно, это было связано с тем, что наиболее «проблемные» дети и подростки покидали её после окончания 9 - го класса. Большинство обучавшихся щадящее в старших классах, являлись пациентами, которые ранее длительно наблюдались психиатром, были переведены на альтернативное обучение ещё в предыдущих классах, что позволило удержать их в школе. Впервые выявляемая в этот период школьная несостоятельность в основном обуславливалась декомпенсацией формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективной патологией (депрессиями, биполярными расстройствами, дистимиями), а также реактивными состояниями.

В ходе анализа изучаемого контингента было выявлено, что в «кризисные» периоды развития (по Г.Е. Сухаревой: 7-8 лет, 12-15 лет), значительно увеличивалось количество обследованных, которые не справлялись с образовательной нагрузкой, переводились на ЩО, дублировали классы, меняли учебные заведения. Таким образом, означенные ранее периоды обучения с наиболее часто регистрируемой школьной несостоятельностью (1-й; 5-й классы; 7-9 классы) оказались сопоставимы с «кризисными» периодами, т.к. максимальное количество дезадаптированных было зарегистрировано в двух возрастных группах: 7-и и 13-и лет, что у большинства совпадало с периодами обучения в 1-м и 7-м классах. Относительное увеличение количества не справлявшихся с обучением в 5 классе было обусловлено не столько возрастным кризисом, сколько провоцирующими психогенными воздействиями (по типу стресса «смены жизненного стереотипа») и прочими причинами (например, прогредиентной динамикой психических расстройств).

Воздействие фактора «кризисного возраста», по-видимому, не ограничивалось появлявшимися психологическими проблемами, способствовавшими возникновению трудностей в обучении, возраст оказывал влияние и на течение психического расстройства, облегчая экзацербацию манифестацию заболевания, что также снижало адаптационный потенциал наблюдаемых.

Изучение подгруппы В позволило клинически охарактеризовать явление школьной несостоятельности у пациентов с различными психическими заболеваниями. На основании данных наблюдений были выделены следующие варианты ШД, исходя из таких основных её характеристик, как: тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины развития (см. рис. 6).

В зависимости от продолжительности ШД подразделялась на преходящую (временную) и длительную (стойкую).

1.Преходящая (временная) школьная дезадаптация характеризовалась кратковременностью, непостоянством школьных проблем, появлявшихся быстро, либо исподволь, у пациентов, которые ранее справлялись с обучением, успешно адаптировались в коллективе.

Снижение успеваемости (вплоть до неаттестованности за четверть, триместр, полугодие), сложности в межличностных отношениях со сверстниками и педагогами, приводившие к конфликтам, проявлению агрессивности пациента, либо, наоборот, его стремлению к самоизоляции, реакциям отказа, избегания, пассивного протеста были транзиторными, наблюдались не более 6 месяцев. Нередко адаптация нарушалась частично: снижалась только успеваемость. При этом пациент продолжал регулярно посещать школу, подолгу выполнял домашние задания, прибегал к помощи сверстников, ища выход из сложившейся ситуации.

ШД как правило исчезала вслед за нормализацией психического статуса (после лечения или аутохтонно). Пациент возвращался в школьную среду, через некоторое время осваивал пропущенный материал. Рассматриваемый вариант ЩД регистрировался у детей и подростков с аффективными расстройствами легкой и средней тяжести, реактивными состояниями, шизофренией с нетяжёлыми манифестными приступами по типу «зарниц», нерезко выраженной резидуально- органической патологией.

2.Длительная, стойкая школьная дезадаптация характеризовалась значительной продолжительностью (полгода и более). Речь шла о пациентах, которые в течение нескольких лет отличались неуспешностью в школе, имели проблемы с поведением, межличностными контактами, успеваемостью, занимались вне школьного коллектива сверстников (индивидуально, надомно, семейно и пр.), ежегодно меняли учебные заведения, не умея приспособиться ни к одному коллективу. Некомпетентность в сфере школьного обучения не позволяла больным, даже вне периодов экзацербации психического состояния, установить приемлемые отношения со сверстниками и учителями, достичь требуемого темпа и глубины усвоения образовательной программы.

Стойкая ШД наблюдался у больных с рано начавшейся шизофренией, тяжёлыми резидуально- органическими и формирующимися личностными расстройствами, резистентной к терапии эпилепсией. В данных случаях, помимо лечебных мероприятий, требовалась постоянная коррекция способов обучения больных, учитывающая динамику их психического состояния, а также социально- реабилитационная поддержка. Снижение когнитивной продуктивности, умственной работоспособности при приёме психотропных препаратов, зачастую требовало проведения дополнительного лечения ноотропными, сосудистыми, метаболическими препаратами. Индивидуальный подбор школы, рекомендации о смене образовательного учреждения, способа ЩО служили необходимым условием достижения удовлетворительного уровня социальной адаптации.

В случаях, когда наблюдалась длительная, стойкая ШД, представлялось возможным выделить сферу преобладавших психопатологических нарушений, на основании чего подразделить ШД на: когнитивную, поведенческую, связанную с нарушениями социальной контактности, сочетанную.

Первый вариант, изначально связанный с наличием когнитивного дефицита, проявлялся преимущественно недостаточностью памяти, внимания, несформированностью абстрактно-логического мышления, что приводило к снижению успеваемости, трудностям в обучении. Поведенческие проблемы, если и присоединялись, то несколько позже, и в значительной степени провоцировались несоответствием требований среды психоэмоциональным особенностям ребёнка (у пациентов с задержками психического развития, легкими когнитивными расстройствами вследствие органических заболеваний мозга, психоорганическим синдромом, посттравматическими расстройствами). ШД с преобладанием поведенческих нарушений чаще развивалась у детей и подростков с формирующимися личностными аномалиями неустойчивого, диссоциального, истерического полюсов, психопатоподобными органически обусловленными состояниями, в младшем школьном возрасте - гипердинамическим синдромом. Такие обследованные были очень «сложными», «проблемными» для педагогов, поскольку при коллективном обучении неусидчивый, отвлекаемый, суетливый, взрывной и непредсказуемый в поведении пациент, мог дезорганизовывать весь класс, значительно усложняя работу учителя. Расстройства поведения противоположного полюса- медлительность, тормозимость, инертность, вызывали меньше нареканий со стороны педагогов, такие пациенты реже переводились на альтернативные формы обучения.

Зачастую, поведенческие нарушения были лишь фасадом, за которым выявлялась иная симптоматика, ставшая причиной неправильного поведения: аффективные расстройства, хронические психогенные ситуации, приводившие к невротическим, реактивным, снижающим адаптацию психопатологическим образованиям, проявления эндогенных заболеваний. В последнем случае поведение пациентов характеризовалось особой вычурностью, неадекватностью (например, школьник на уроке прятался под парту, отвечал на вопросы учителя только из- под неё, ходил по классу, что-то выкрикивая, учебники из портфеля вытряхивал прямо на пол), манерничанием, регрессивным поведением с гримасничанием, дурашливостью, чудаковатость, амбитендентностю, гебоидностью (избиением одноклассников, случаями воровства, порчи школьного имущества; например, один из пациентов пачкал чернилами стены школьных коридоров, делая это настолько скрытно, что доказать его причастность не могли очень длительно). Существенную роль в возникновении поведенческих проблем играли типичные для больных эмоциональная незрелость, слабость мотивационной сферы, расстройства влечений. Всё вышеописанное значительно осложняло взаимоотношения со сверстниками, учителями, провоцировало бесконечные конфликтные ситуации.

Пациенты, отличавшиеся замкнутостью, малообщительностью, интравертированностью, отсутствием потребностей в неформальных взаимоотношениях со сверстниками, гипотимией, невысоким витальным тонусом, дезадаптировались в условиях стандартного обучения вследствие нарушений в сфере социальной контактности. Обучение в школьном коллективе становилось для них стрессовым, запредельно нагрузочным из-за неумения и нежелания общаться, прибегать к помощи учителей и соучеников (пациенты успевали, как правило, ниже своих формальных возможностей), оценивать позицию окружающих, принимать в расчёт их потребности, вживаться в чувства других. Непонимание, отчуждённость, отгороженность становились причиной конфликтных отношений, на которые обследованные чаще реагировали отказом от посещения школы, уходами из дома, аддиктивным поведением, компьютерными пристрастиями и пр. Такие дети и подростки учителями могли считаться способными, в классе их поведение характеризовалось как правильное, обеспокоенность их состоянием проявлялась зачастую лишь после длительных пропусков занятий, невозможности аттестовать за четверть, триместр. Нередко первыми обращали внимание на состояние ребенка родители, обеспокоенные снижением успеваемости, многочисленными соматическими жалобами, возникавшими без объективно выявляемых причин (гипертермией, головными болями, болями в животе, расстройствами стула и пр.), нежеланием ходить в школу. Нозологическая оценка выявляла различные состояния: формирующиеся шизоидные, тревожные расстройства личности, шизотипические расстройства, дистимии.

ШД сочетанная (с психопатологическими нарушениями нескольких сфер) наблюдалась у больных с ранним началом шизофрении, формированием дефектного состояния, приводящего к когнитивному регрессу, специфическим нарушениям поведения; при эпилепсии с продолжительным к моменту начала обучения анамнезом приступных состояний, интеллектуальным снижением, специфическими личностными особенностями, затрудняющими общение (эксплозивность, мстительность, чрезмерная пунктуальность, ригидность и др.); а также у пациентов с тяжёлыми резидуально-органическими расстройствами.

С учётом причин возникновения, развития ШД у обследованных детей можно было подразделить на:

-ШД, развившуюся вследствие аутохтонной экзацербации, манифестации психического заболевания либо его прогредиентного течения (при шизофрении, эпилепсии, тяжёлых органических расстройствах, аффективных нарушениях);

-ШД вследствие патологичного личностного развития (при формирующихся личностных расстройствах, акцентуациях характера; у пациентов могла присутствовать сопутствующая психопатологическая симптоматика: резидуально- органическая, стрессовая, аффективного круга, но не она, а аномальное личностное развитие приводило к появлению ШД);

-ШД психогенно спровоцированная. Психогении способствовали формированию дезадаптации не только потому, что изучаемый контингент был объективно менее приспособлен в школе в сравнении со своими здоровыми сверстниками, но и в силу возросшей стрессогенности современного школьного обучения с предъявлением к обучающимся завышенных требований, с перегруженными программами, несовершенной оценочной методикой проверки знаний, предельной численностью обучающихся в классах и др. Механизмы развития ШД в этих случаях тоже оказались различными, включали:

а) патологическое личностное реагирование на повседневные школьные нагрузки, развивающееся при индивидуально- значимом психотравмирующем воздействии на личность пациента;

б) поступление в школу, смена места обучения, приводившие к изменению привычного жизненного стереотипа, в силу возникавшей необходимости приспосабливаться к новым условиям обучения, коллективу, учителям и их требованиям, что обуславливало развитие ШД;

в) конфликтные ситуации в школьной среде нередко провоцировавшие реактивные состояния, дезадаптацию с отказом от занятий, требованиями ребёнка о переводе в другую школу, оформлении освобождений от обучения.

Выраженность школьных проблем определялась с помощью специально разработанной в диагностически- прогностических целях «Карты оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации», в которой учитывались наиболее существенные её признаки: успеваемость, поведение, социальная контактность, личностное отношение к школьному обучению, пропуски занятий.

Проведённый клинический анализ школьной несостоятельности, позволил предложить ряд рекомендаций по лечебно- педагого - реабилитационной тактике помощи пациентам с психическими расстройствами, обучавшимся в общеобразовательной школе.

С учётом общих принципов коррекции дезадаптированных в школе детей и подростков (мультидисциплинарности, комплексности, преемственности в работе специалистов, динамичности, непрерывности, доступности, многовариантности) (Н.М. Иовчук, 1995-2003; А.А.Северный, 1995; Н.В. Вострокнутов, 1995 и др.), были выработаны рекомендации для амбулаторно - поликлинического звена психиатрической помощи. Принципиальные положения заключались в следующем:

-первым и наиболее важным звеном комплексной помощи дезадаптированным школьникам, страдающим психическими заболеваниями, является лечение и выполнение квалифицированных психиатрических врачебных рекомендаций;

-пациентам с различными отклонениями в состоянии психического здоровья, находящиеся на различных этапах лечения, следует по- возможности продолжать обучение. Форма ЩО должна определяться лечащим психиатром на основании комплексной клинической оценки состояния больного;

-в терапию наблюдаемых, помимо базовых психотропных препаратов, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства с целью нормализации когнитивных функций, чрезвычайно важных в период учёбы;

-при длительном ЩО предпочтительны формы, предполагающие возможность коллективного обучения и большей социализации;

-коррекционная работа с пациентами других специалистов (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров;

-регулярные осмотры пациентов, обучающихся в щадящих условиях должны проводиться не реже раза в год (оптимально- 2 раза в год).

-повышенное внимание к выявлению школьных трудностей, имеющихся у пациентов, необходимо проявлять: в начале их обучения (1-й класс); при переходе из младшей школы в среднюю (5-й класс); при окончании средней школы (7-й - 9-й классы); в кризисные возрастные периоды (7-8 лет, 12-15 лет).

Выводы

1.Выявлена значительная распространённость школьной несостоятельности у пациентов амбулаторно- поликлинического звена психиатрической помощи, страдающих психическими расстройствами. 43% (186 чел.) из них обучалось в щадящих условиях. Пациенты, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях (245 чел.- 57%), также испытывали определённые трудности в преодолении образовательных нагрузок, во взаимоотношениях с окружающими, которые поддавались коррекции при применении активной психофармакотерапии и психолого- педагогической помощи.

2.Определены предпосылки, способствующие успешному преодолению школьных нагрузок у пациентов с психическими расстройствами при обучении в стандартных условиях, к ним относились: лёгкая степень выявляемых психопатологических нарушений; относительно более поздняя манифестация заболевания (в препубертатном, пубертатном возрастах); выполнение пациентом терапевтических рекомендаций психиатра и использование им помощи специалистов смежных специальностей; гиперпротективная, заинтересованная позиция родителей по отношению к обучению; наличие у ребёнка или подростка устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний; отсутствие сложившихся стереотипов антисоциального личностного реагирования.

3.Среди пациентов детско- подросткового возраста чаще прочих не справляются с обучением в стандартных условиях наблюдаемые по поводу шизофрении (обучались щадяще 83% из них), аффективных нарушений (67% из них обучалось щадяще), расстройств личности (57%), эпилепсии (53%).

4.Определены периоды обучения, в которые школьная дезадаптация регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й - 9-й классы).

5.Временные границы возрастных «кризисов» сопоставимы с двумя периодами обучения (1-й класс и 7-8 классы), в которые преимущественно наблюдается школьная несостоятельность, а увеличение количества не справившихся с обучением в 5 классе обусловлено, по-видимому, не столько онтогенетически- кризисными, сколько психогенными («смена жизненного стереотипа») и прочими причинами (клиническими, личностными).

6.Из щадящих форм школьного обучения чаще других использовались: индивидуальное, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах выравнивания, коррекционно- развивающего обучения (КРО). Более востребованными оказываются «щадящие» формы, обеспечивающие индивидуальный подход, большую вариативность, динамичность способов получения образования в зависимости от изменений в психическом состоянии ребёнка, способствующие социализации и предоставляющие возможность приобретения начальных трудовых навыков.

7.Исходя из следующих характеристик школьной дезадаптации- тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины развития, выделены транснозологические её варианты. По продолжительности ШД подразделялась на преходящую (временную)- длительностью до 6 мес. и длительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- на ШД, возникшую вследствие манифестации экзацербации психического заболевания, вследствие патологичного личностного развития и развившуюся по психогенным механизмам. По сфере преобладающих нарушений дифференцировались: «когнитивные», «поведенческие», «с нарушением социальной контактности», «сочетанные» виды ШД, по степени выраженности ШД - «выраженная», «наличие ШД», «угроза возникновения ШД».

8.Школьная несостоятельность у пациентов с различными психическими расстройствами, характеризуется феноменологическими особенностями которые необходимо учитывать в разработке мер по комплексной медико- психолого- педагогической коррекции детей и подростков. Также следует принимать во внимание, что учебная дезадаптация у пациентов с выраженными психическими расстройствами не имеет тенденции к быстрому регрессу, требует длительного наблюдения.

9.Комплексная помощь детям и подросткам школьного возраста с психическими расстройствами, помимо терапевтической (психотропного, психотерапевтического и других видов лечения), должна включать коррекцию форм обучения, среди которых преимущественно должны рекомендоваться коллективные его способы, как обеспечивающие большую социализацию больных. В терапию базовыми психотропными препаратами, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные, витаминные средства. Помощь специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Головина А.Г., Шмакова О.П. Школьная дезадаптация детей и подростков, страдающих психическими расстройствами // Материалы Конгресса по детской психиатрии (25-28 сентября 2001 г.), с 76-77.

2.Шмакова О.П. Влияние школьного фактора на клиническую компенсацию подростков с формирующимися расстройствами личности // Материалы 3-й Международной н.-пр. конференции «Здоровье и образование в 21 веке» 29-31 мая 2002 г., с.435-436.

3.Шмакова О.П. Обучение психически больных детей и подростков в школе // Научные труды 4-й Международной н.-пр. конференции «Здоровье и образование в 21 веке» 23-25 мая 2003 г., с.693-694.

4.Шмакова О.П. Обучение детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями // Школа здоровья. 2003 г., №3, с. 31-36.

5.Шмакова О.П. Школьная несостоятельность детей и подростков, страдающих психическими расстройствами (распространённость, проявления, динамика) // Психиатрия. 2003. №5, с. 46-52.