на правах рукописи

Балакирева Елена Евгеньевна

Нервная анорексия у детей и подростков

(клиника, диагностика, патогенез, терапия)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор       Козлова Ирина Александровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор       Цуцульковская Мэлла Яковлевна доктор медицинских наук, профессор       Барденштейн Леонид Михайлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «26» апреля 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу:  115552, Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН.

Автореферат разослан «23» марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                                          И.Ю. Никифорова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Нервная анорексия является заболеванием, манифестирующим в дет­ском и подростковом возрасте, и представляет собой сознательное ограни­чение в приеме пищи или даже полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Коркина М.В. 1967, 1984, 1995, 2001, Сухарева Г.Е. 1955, 1969, 1974, Личко А.Е., 1989, Цивилько М.А. 1975, 2000, 2001, Исаев Д.Н., 1996, 2000).

Согласно МКБ-10 (1998), расстройства приема пищи относятся к по­веденческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Комплекс расстройств, свойственный собственно нервной анорексии, обозначается при классификации по МКБ-10 - F 50.0, нервной булимии - F50.2.

Значимость этого расстройства для врачебной и психологической практики определяется не только его опасностью для жизни и нормальной деятельности больных, но и немалой его распространенностью. При этом следует отметить увеличение частоты фиксируемых случаев заболевания. Пик заболевания приходится на возраст 12-15 лет. В конце двадцатого века произошло расширение этнических и социальных границ нарушений пище­вого поведения. (Laws A. 1996, Олейников А.Н. 2000, Занозин А.В., 2002).

Актуальность проблемы обусловлена ростом этой патологии в по­следние десятилетия (Коркина М.В., Цивилько М.А. 2000, Gartner P.E. 1989), трудностями ее диагностики и лечения, в связи со склонностью боль­ных к диссимуляции, несвоевременностью их обращения к специалистам, а также малой курабельностью психопатологической симптоматики и слож­ностью решения вопросов их реабилитации. Кроме того, особую важность приобрела эта проблема на современном этапе в связи с более ранним нача­лом и резким увеличением остроты аноректической и, особенно, булимиче-ской симптоматики с вомитоманическими расстройствами у этих больных

(Rastam M., Gillberg Ch., 1992; Carlat D.J., Camango C.A., Herzog D.B., 1997; Eckert E.B. 1990; Crisp A.H., 1980; Vandereycken V., Meerman R, 1984).

Следует подчеркнуть, что особенности проявления нервной анорексии у детей рассмотрены недостаточно, без указания четко очерченных клини­ческих границ видоизменения этого синдрома, также не разработаны мето­ды эффективной терапии и реабилитации больных, которые основывались бы на особенностях патогенеза. Сухарева Г.Е. (1955) относит нервную ано-рексию к патологическим реакциям в переходном подростковом периоде. Исаев Д.Н. (1977),. Г.К. Поппе, Микиртумов Б.Е. (1978), Личко А.Е. (1985), Ушаков Г.К. (1987) - к патологическому развитию личности. В большинстве зарубежных стран нервная анорексия и синдром нервной анорексии при ши­зофрении рассматриваются как абсолютно разные, независимые друг от друга психические заболевания, редко сочетающиеся друг с другом по слу­чайным связям. При этом нервная анорексия относится к типичным вариан­там психосоматической патологии или к разновидности расстройств так на­зываемого пищевого поведения (МКБ-10) (A.H.Crisp, 1980; Garfinkel P.E., Gartner D.M., 1989).

Остаются не изученными отдельные клинические особенности заболе­вания, прежде всего связанные с патологией инстинктивной деятельности. Глубокое искажение пищевого инстинкта может говорить о витальном ха­рактере нарушения влечений. Несомненно, сбой в системе безусловных рефлексов не может быть изолированным (Васильченко Г.С. и соавт., 1990). При нервной анорексии, в частности, это проявляется также и нарушением инстинкта самосохранения, с развитием кахексии вплоть до опасности ле­тального исхода.

Тщательная диссимуляция больными истинных причин голодания не­редко приводит к дифференциально-диагностическим ошибкам, в результа­те чего больные своевременно не получают адекватной терапии и долго на­блюдаются врачами других специальностей (педиатрами, невропатологами,

гастроэнтерологами, эндокринологами и даже онкологами) (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. 1986, Whitken A.H. 1992) и оказываются в по­ле зрения психиатров лишь через 1,5-2 года от начала заболевания, как пра­вило, на стадии выраженной кахексии, что требует срочной госпитализации (Марилов В.В. 1974).

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет динамика вторичных сомато-эндокринных сдвигов, занимающих существенное место в структуре синдрома и влияющих на течение заболевания в целом (Новлян-ская НА., 1958; Коркина М.В. и соавт, 1980 2000; Марилов В.В, 1987, 2003; Богданова ЕА, 1981; Баринов A.M., 1984; Балаболкин М.И, 1984; Samuel-Lajeunesse В, 1966; Frish R.E, McArthur J.W, 1974; Tries H, 1980; GrispA.H, 1991).

Таким образом, нарушение пищевого поведения (нервная анорексия с булимией и вомитоманическими расстройствами) составляет одну из наиме­нее изученных проблем детской психиатрии. Отсутствуют подробные кли-нико-психопатологические описания данного расстройства. Большие труд­ности представляют отграничения указанных расстройств при различных нозологических формах заболевания. Нуждаются в уточнении лечебно-реабилитационные рекомендации, что и определяет актуальность темы ис­следования.

Изучение данной проблемы позволит более четко определить границы этого заболевания, найти признаки наиболее ранней диагностики, опреде­лить нозологическую сущность заболевания, а также разработать адекват­ные для детского возраста методы лечения и реабилитации больных.

Сопоставление клинических данных с характеристиками изменений биоэлектрической активности мозга способствует пониманию процессов, происходящих в ЦНС при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте и при вялотекущей шизофрении. Выявле-

4

ние ЭЭГ-маркеров может оказать помощь клиницистам в диагностике и прогнозировании течения заболевания.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - определение четких границ синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией в детском и подростковом возрасте, психопатологических и возрастных особенностей, нозологических разновидностей, уточнения патогенетических аспектов, решения вопросов диагностики, прогноза и разработки адекватных методов терапии.

Соответственно поставленной цели в работе решались следующие за­дачи:

1.         Уточнение феноменологических особенностей синдрома нервной анорексии.

2.         Создание клинической типологии указанного синдрома.

3.         Выявление сопутствующих синдрому нервной анорексии булими-ческих и вомитоманических нарушений.

4.         Определение нейрофизиологических характеристик больных с син­дромом нервной анорексии.

5.         Выработка дифференцированных подходов к лечению и реабили­тации больных.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось с 1991 по 2003 год в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН (рук. отдела д.м.н., профессор Козлова И.А.).

Изученная выборка состояла из 80 пациентов (66 девочек, 14 мальчи­ков). Основными критериями включения пациентов в исследование явля­лись: наличие болезненной убежденности в собственной полноте, целена­правленная деятельность по исправлению «физического недостатка»; объек­тивно отмечаемая потеря веса, проявления ограничений в еде; чередование

 отказов от еды с перееданиями; рвотное поведение (вомитофобия, вомито-мания); выраженная потеря веса от 20% (наступление аменореи у девочек).

В исследование не включались пациенты с наличием первичной сома-тоэндокринной патологии; грубым органическим поражением ЦНС; выра­женными расстройствами психотического регистра и олитофреноподобным дефектом.

Состояние 74 пациентов оценивалось в условиях стационара, из них впервые госпитализированы в клинику 52 человека, 2 больных переведены из других лечебных заведений, 6 пациентов проходили лечение в амбула­торных условиях.

Возраст пациентов, включенных в исследование, ограничивался ин­тервалом от 6 до 16 лет (средний возраст 13,2 +- 2,1 лет). Длительность за­болевания с момента появления нарушений пищевого поведения при пато­логически протекающем возрастном кризе в детском и подростковом воз­расте и шизофрении составляла от 3 месяцев до 3 лет 8 месяцев (в среднем +- 1 год 8 месяцев). Катамнестически прослежено 67 пациентов с длитель­ностью катамнеза от 3 до 10 лет, что позволило установить признаки про-гредиентности, свидетельствующие об эндогенно-процессуальной природе болезни, оценить тип течения шизофренического процесса, динамику и про­гноз заболевания.

В стационаре и при амбулаторном наблюдении использовались сле­дующие методы исследования :клинико-психопатологический; клинико-катамнестический; патопсихологический; нейрофизиологический; фис­кальные и инструментальные методы обследования.

Для решения задач исследования был проведен поэтапный анализ ди­намики синдрома нервной анорексии в детском и подростковом возрасте. Критериями разграничения этапов, общими для всех больных, были хроно-логически-фиксированные, клинически-выраженные изменения в соматиче­ском и психическом состоянии.

ЭЭГ регистрировалась с помощью микропроцессорного электроэнце­фалографа «ERA» (фирма ОТЕ Biomedica, Италия) с полосой пропускания до 32 Гц. Анализ ЭЭГ проводился с использованием 16 электродов, распо­ложенных по стандартной международной схеме 10-20%. Использовалась монополярная схема с референтными и объединенными ушными электрода­ми. Компьютерная обработка ЭЭГ проводилась с использованием систем анализа и картирования ЭЭГ "Brainsys" (Россия), разработанной А.А.Митрофановым и реализованной на базе IBM PC Pentium 200. Спек­тральный анализ и картирование выполнялись с использованием метода бы­строго преобразования Фурье. Дальнейшая статистическая обработка вклю­чала в себя сравнение разных групп больных с нормативными группами сходного возраста с использованием Т-критерия Стьюдента и Z-критерия. Нормативная база данных, совместимая с системой анализа и картирования ЭЭГ "Brainsys", была подготовлена группой исследователей в лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМН в результате лонгитудинального обследова­ния в массовых детских садах и школах (исследование проводилось к.б.н. Якуповой Л.П.).

Научная новизна исследования.

Исследование, проведенное на репрезентативном клиническом мате­риале, впервые позволило получить ряд новых данных об особенностях клинической структуры синдрома нервной анорексии в картине шизофре­нии, манифестирующей в детском возрасте, и при патологически протекаю­щем возрастном кризе в детском и подростковом возрасте. С учетом полу­ченных клинических и патопсихологических данных впервые выделены клинические типы синдрома нервной анорексии в детском возрасте (нару­шение пищевого поведения в виде нервной анорексии, синдрома нервной анорексии с доминированием булимии, синдрома нервной анорексии с до­минированием булимии и вомитоманическими нарушениями). Приведены клинические факты, подтверждающие различия в соотношениях позитивных

и негативных нарушений в каждом из выделенных клинических типов. Изу­чение стереотипа развития, этапности указанного синдрома при различных нозологиях позволило выделить критерии прогноза синдрома нервной ано­рексии в структуре шизофренического процесса, манифестирующего в дет­ском возрасте, и при патологически протекающем возрастном кризе в дет­ском и подростковом возрасте. Представленная типология позволяет диф­ференцировать выбор терапевтических стратегий и реабилитационных ме­роприятий. Впервые проведен тщательный дифференцированный анализ ре­зультатов ЭЭГ-исследования в разных нозологических группах больных, что может служить дифференциально-диагностическим критерием, или выпол­нять роль маркера.

Практическая значимость исследования.

Решена задача по уточнению феноменологических особенностей син­дрома нервной анорексии, типологической дифференциации изучаемых рас­стройств, выработаны дифференцированные подходы к лечению и реабили­тации больных. Данные, представленные в диссертационной работе, позво­ляют получить надежные критерии для оценки характера и интенсивности психической патологии у изученных больных на основании структурной ти­пологии нарушения пищевого поведения, определить клинический и соци­альный прогноз при оказании им специализированной психиатрической по­мощи. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные меро­приятия, направленные на редукцию болезненных проявлений у детей и подростков, страдающих указанной формой психической патологии. Полу­ченные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г.Москвы, кли­нической психиатрической больницы № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН. Результаты исследования могут быть использованы в работе детских и подростковых врачей-психиатров как специализированных учре-

ждений, так и общемедицинской сети, что поможет в правильной диагно­стике, адекватном лечении данного контингента больных и своевременному направлению их к психиатру.

Апробация работы.

Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Всерос­сийском конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2001 г.), IV научной кон­ференции молодых ученых, посвященной памяти Академика А.В.Снежневского (29 мая 2001 г.), межотделенческой научной конферен­ции НЦПЗ РАМН 11 февраля 2004 года.

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в цен­тральной печати - «Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсако­ва». Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста и со­
держит 7 глав: введение; обзор литературы по теме исследования; характе-­
ристику материалов и методов исследования; клиническую характеристику
и типологию синдрома нервной анорексии у детей и подростков; клиниче­
ские особенности нервной анорексии при патологически протекающем воз­
растном кризе у детей и подростков с акцентуацией личности; клинические
особенности синдрома нервной анорексии у больных шизофренией; нейро­-
физиологические и клинико-патогенетические аспекты при синдроме нерв­
ной анорексии; лечение больных с нарушением пищевого поведения; за-­
ключение; выводы; библиографический указатель источников, из них
отечественных,          зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное клинико-динамическое изучение психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений нервной анорексии в детском и подростковом возрасте выявило явную их клиническую неодно-

родность и позволило выработать типологическую систематику, которую следует дифференцировать на основании уровня и структуры дисморфофо-бических идей, сочетающихся с обсессивно-фобическими и аффективными нарушениями.

Как показал анализ материала, структура синдрома нервной анорексии определяется этапностью протекания заболевания, динамикой нарушения пищевого поведения, характером его синтропии с другими психопатологи­ческими расстройствами и процессом их редукции.

На основе детального изучения больных (80 человек) выделены 3 его основных типологических варианта: нервная анорексия, синдром нервной анорексии с доминированием булимии; синдром нервной анорексии с до­минированием булимии и вомитоманическими нарушениями.

При первом типе - нервной анорексии с доминированием монотемати­ческой дисморфофобии сверхценного и обсессивно-фобического характера и депрессивных расстройств с отчетливо выраженной триадой (58 человек), -особенностями синдрома являлись сверхценный характер идей полноты, выра­женность депрессивной триады и незначительная представленность идей от­ношения и других психопатологических расстройств, к которым, прежде все­го, относились различные страхи, обсессивно-фобические симптомы, нося­щие изолированный характер и касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела. Поведение больных было направлено на снижение веса: отказ от еды, истощение себя физическими нагрузками, что сопровождалось вторич­ными сомато-эндокринными нарушениями и потерей веса от 20% до 25% .

При втором типе - синдром нервной анорексии с доминированием бу­лимии (11 больных) - наряду с дисморфофобическими идеями сверхценного и обсессивно-фобического характера отмечался бредовой характер идеи полноты, аффективных расстройств в виде длительных атипичных депрес­сий и коротких гипоманий, сензитивных идей отношения, обсессивно-фобических расстройств вычурного содержания.  Появление неконтроли-

руемого стремления к потреблению пищи у больных совпадало с общим растормаживанием влечений. Основным проявлением булимических нару­шений являлись приступы переедания, которые провоцировались как внеш­ними воздействиями, так и возникали спонтанно преимущественно в вечер­нее и ночное время и были связаны с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Отношение больных к заболеванию бы­ло двойственное. В поведении больных отмечалась противоречивость: при стремлении избавиться от приступов переедания, они одновременно желали сохранить имеющийся оптимально низкий для них вес. В отличие от боль­ных с нервной анорексией первого типа эти больные понимали необходи­мость лечения, однако, в процессе терапии занимали позицию скрытого противодействия и сопротивления. Значительное место занимали дисфори-ческие расстройства настроения, которые характеризовались тоскливо-злобным и тревожно-злобным аффектом. В депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значитель­но слабее («дисгармоничная триада» по О.П. Вертоградовой, 1983).

При третьем типе - синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими расстройствами (11 больных) - в клиниче­ской картине преобладали бредовая дисморфофобия, значительно выра­женные идеи отношения, аффективная патология носила стертый характер и была представлена как атипичными депрессиями, так и психопатоподобны-ми маниями с эйфорией. Булимия, появляясь на аноректическом этапе, сме­нялась на этапе кахексии вомитоманией, что являлось ведущим признаком при данном типе.

Таковы наиболее информативные параметры трех типологических разновидностей синдрома нервной анорексии, выявленных у изученных больных. Представлялось важным определить значимость установленной

типологии для определения нозологической природы и прогноза заболева­ния.

Детальный анализ собранного материала, проведенный с учетом, по­мимо структуры синдрома нервной анорексии, преморбидного периода за­болевания, соотношения в его картине позитивных и негативных рас­стройств, показал, что нозологически изученные больные представляли две основные группы:

Первая группа - больные с патологически протекающим возрастным кризом в детском и подростковом возрасте, что соответствует по МКБ-10 (F50.0 - F50.2) поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами - 30 больных (23 девочки, 7 маль­чиков) в возрасте от 6 до 8 лет - 5 больных, от 9 до 11 лет - 10 больных, от 12 до 16 лет - 15 больных.

Вторая группа: вялотекущая шизофрения, что соответствует по МКБ-10 шизотипическому расстройству (F21.3 - F21.4) - 50 больных, (43 девочки, 7 мальчиков), в возрасте от 6 до 8 лет - 3 больных, от 9 до 11 лет -2 больных, от 12 до 16 - 45 больных.

При анализе соотношения двух нозологических групп выявлено сле­дующее распределение больных по типам синдрома нервной анорексии:

при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте - первый тип - синдром -нервной анорексии отме­чался у 100% больных (30 человек);

при вялотекущей шизофрении: распределение больных было сле­дующим: первый тип - синдром нервной анорексии - 56% (28 больных); второй тип - нервная анорексия с доминированием булимии - 22% (11 больных); третий тип - нервная анорексия с доминированием булимии и во­митоманическими нарушениями - 22% (11 больных).

Таким образом, проведенное сопоставление типологических разно­видностей нервной анорексии и нозологической оценки изученных больных

подтвердило значимость построенной типологии для нозологической оценки больных и прогноза их заболевания.

Остановимся подробнее на особенностях каждой из выделенных нозо­логических групп больных и основных этапов их заболевания.

При патологически протекающих возрастных кризах в детском и под­ростковом возрасте (30 больных) в преморбидном периоде больные относи­лись к тревожным и истерическим личностям с чертами перфекционизма. Все больные отличались избыточным весом с детства, тенденцией к уско­ренному половому созреванию. Отмечалась склонность к навязчивым дей­ствиям и движениям. Отличительной особенностью являлся выраженный инфантилизм. Особо следует отметить ряд специфических черт поведения матерей этих больных, у которых в отношении к младенцам преобладала аг­рессивность - недовольство, раздражительность, что приводило к так назы­ваемой первичной «младенческой (инфантильной) нервной анорексии» (по Кошавцеву А.Г., 2001).

Инициальный этап - здесь условно можно было назвать дисморфофо-бическим. Дисморфофобические идеи носили отрывочный, нестойкий ха­рактер. Недовольство собственной внешностью совпадало с реальными из­менениями формы тела в пре- и пубертатный период. Имел место депрес­сивный аффект с отчетливо выраженной триадой и незначительная пред­ставленность идей отношения. На этом этапе появлялся ряд других психопа­тологических расстройств: изолированные страхи, обсессивно-фобические расстройства, касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела. Борь­ба с лишним весом заключалась в физических нагрузках, сокращении прие­ма пищи, несмотря на постоянно сохраняющееся чувство голода. В даль­нейшем деятельность больных определялась борьбой двух мотивов - чувст­вом голода и стремлением похудеть. Становилась более заметной склон­ность больных к истерическим реакциям, превращающимся в привычную форму реагирования, появлялась длительная пищевая депривация, значи-

тельное место начинали занимать навязчивые влечения, фобии. Сильное по­худание вызывало появление вторичных сомато-эндокринных нарушений. Нередко возникали сенестопатические расстройства. Сложные внутрисе­мейные отношения являлись главным психотравмирующим фактором.

Кахектический этап у данной группы больных выражен не был, так как дефицит веса не превышал гипотрофии 3 степени.

Этап обратного развития симптоматики начинался только после нача­ла специального и симптоматического лечения. По мере прибавки массы те­ла актуализировались дисморфофобические идеи. Выраженность депрес­сивных расстройств находилась в прямой зависимости от веса тела. На фоне «опережающей» дисморфофобии возникали однократные эпизоды вомито-фобических нарушений, приносящих страдания больным. В клинической картине большое место занимала астеническая симптоматика с преоблада­нием адинамии. В основе редуцированного аноректического поведения ле­жала не настоящая дисморфофобическая идея, а будущая «опережающая» дисморфофобия (М.В.Коркина, 1984). Длительное катамнестическое наблю­дение показало хорошую социальную адаптацию больных и отсутствие сколько-нибудь выраженных изменений личности. Ни у одного пациента в дальнейшем не выявлялось выраженного аноректического поведения, не от­мечалось рвотного реагирования на прибавку массы тела. Все больные дан­ной группы обучались по программе общеобразовательной школы, а 17 больных поступили в высшие учебные заведения.

Во второй изученной группе больных - при вялотекущей шизофрении, как было указано, наблюдались все три выделенных типа нервной анорексии (см. таблицу 1), однако их проявления и этапы заболевания в целом, были иными, чем в первой группе при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте.

Таблица № 1

Распределение разновидностей синдрома нервной анорексии при вя-

лотекущей шизофрении

При первом типе - нервная анорексия при шизофрении (28 больных) можно было выделить следующие клинические особенности. Здесь смены настроения от подавленного, дистимически-раздражительного или безраз­лично-вялого до повышенного, происходили параллельно изменению пище­вого поведения. В одних случаях убеждение в излишней полноте возникало из-за действительно имеющейся, незначительно повышенной массы тела, что характеризовало дисморфофобическую идею, как сверхценную, но чаще дисморфофобические идеи возникали на фоне нормального или даже сни­женного веса, т.е. можно было говорить о варианте бредовой дисморфофо-бии. Отказ от еды быстро трансформировался в строгую, лишенную смысла, систему ограничений и сопровождался изнуряющими физическими нагруз­ками. При этом у больных отчетливо были выражены идеи отношения. На этапе становления нервной анорексии большую роль играли сенестопатиче-ски-ипохондрические расстройства. К астеническому синдрому присоеди­нялась фиксация на вторичных сомато-эндокринных расстройствах. Дефи-цитарная симптоматика заключалась в нерезкой аутизации, эмоциональной холодности к близким, снижении уровня активности. Больные становились социально дезадаптированными, в то же время появлялась частичная крити­ка к болезненному состоянию. В связи с тяжелым физическим истощением (кахексия) больные на протяжении длительного   времени не посещали об-

щеобразовательную школу. В 12 случаях, несмотря на хорошую успевае­мость, больные на время острого периода заболевания переводились на ин­дивидуальную форму обучения, т.е. отмечалась временная школьная деза­даптация.

Для больных вялотекущей шизофренией со вторым типом синдрома нервной анорексии с доминированием булимии (11 человек) в преморбиде были характерны личностные радикалы истероидного, истеровозбудимого или истеротормозимого круга и с соматоэндокринной недостаточностью. На инициальном этапе болезни, нередко на фоне личностных изменений, у них появлялись вычурного характера навязчивые мысли и действия, монотон­ные, стойкие, тягостные и однообразные, а также ритуалы, близкие к двига­тельным стереотипиям, сенестопатические расстройства, сходные с висце­ральными галлюцинациями. На этом фоне манифестировала в качестве об-лигатного синдрома дисморфофобия. Достаточно часто развивались ипо­хондрические идеи, нередко приближающиеся к синдрому Котара. Булимия играла роль компенсаторного механизма, включающегося на грани угрозы для жизни на аноректическом и кахектическом этапах.

Далее следовал этап редукции. Исход заболевания при данном типе течения был наиболее благоприятным. За счет чередования булимической симптоматики с аноректической больные не достигали тяжелого физическо­го истощения, что позволяло сокращать сроки госпитализации, в результате чего не наступало выраженной школьной дезадаптации. Изменения в эмо­ционально-волевой сфере, расстройства мышления здесь были незначитель­ными при формальной сохранности интеллекта.

У больных вялотекущей шизофренией с третьим типом синдрома нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими рас­стройствами (11 больных) в преморбиде были характерны личностные ради­калы истеро-шизоидного и истеро-эпилептоидного круга. На инициальном

этапе возникавшие мысли о собственной неполноценности касались не только повышенного веса, но и «уродства» какой-либо части тела, т.е. уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфофобия. Ведущее место за­нимали психопатоподобные расстройства с преобладанием эксплозивности. На аноректическом этапе дисморфофобия усложнялась деперсонализацион-но-дереализационными расстройствами. Формированию булимии предше­ствовал особый вариант дисморфофобии, который изначально носил бредо­вой характер и возникал даже при дефиците веса. Частыми были состояния возбуждения с тревогой, страхом. Значительное место в картине психопато­логических расстройств занимали навязчивые влечения к поеданию всей имеющейся в доме пищи, к сосанию, сплевыванию, срыгиванию, приобре­тающие характер ритуала. Приступам «обжорства» предшествовала тревога, вызванная стрессовыми ситуациями. Эти приступы проявлялись в виде го­лода, ненасыщения, с последующим поглощением большого количества пищи, с утратой количественного, качественного, а нередко и ситуационно­го контроля за едой. Булимические расстройства сочетались с сенестоипо-хондрической и обсессивной симптоматикой, приобретая характер ритуала, сопровождающего навязчивые мысли о еде. На стадии кахексии преоблада­ла апатическая депрессия с безразличием, равнодушием, субъективно ощу­щаемой вялостью, разбитостью, что сочеталось с выраженностью и глуби­ной нарушений в идеаторной и моторной сферах. В структуре депрессии от­мечались выраженные дереализационно-деперсонализационные расстрой­ства. Ведущее место занимал астенический синдром с преобладанием ади­намии. Возникновению булимического приступа на этапе кахексии предше­ствовало внутреннее напряжение, эмоциональный дискомфорт с угрюмо-раздражительным оттенком, т.е. можно было отметить доминирование тре­вожной депрессии, с переживанием чувства вины, раскаяния и даже наличия суицидальных мыслей. Переедание сопровождалось эйфорией, выраженны­ми вегетативными реакциями. Больные начинали осознанно вызывать рвоту,

после чего появлялась угнетенность, самобичевание, фон настроения резко снижался, больные становились плаксивы.

В дальнейшем у ряда больных появлялось особое навязчивое влечение к рвотам - вомитомания. Рвота приносила не только физическое облегчение, но и психическое удовлетворение и протекала без выраженных вегетатив­ных проявлений, болевых ощущений, неприязни и брезгливости, приобретая характер ритуала. При попытке сопротивления компульсивным действиям у больных возникало чувство тревоги с вегетативными расстройствами, пси­хическим напряжением. У больных имели место ипохондрические рас­стройства: от навязчивых опасений за собственное здоровье вплоть до ру­диментарных проявлений бреда Котара. При редуцировании обсессивно-компульсивного стремления к булимиям и рвотам у больных актуализиро­вались вновь дисморфофобические идеи.

Для этого варианта было характерно особенно затяжное волнообраз­ное течения течение, со склонностью к рецидивированию. По мере нараста­ния дефицитарной симптоматики наблюдалась «парциальная деградация личности», проявляющаяся в потере этических и эстетических навыков. Длительное катамнестическое наблюдение показало, что у большей части этих больных (7 человек), несмотря на поддерживающую терапию, прово­димую в амбулаторных условиях, в течение 6 месяцев после выписки насту­пал рецидив аноректического поведения. У 5 больных в пубертатном воз­расте отмечалось асоциальное поведение со злоупотреблением алкоголем и табакокурение, у 4 больных - элементы воровства.

Нейрофизиологическое исследование, проведенное у всех изученных больных (совместно с сотрудником лаборатории нейрофизиологии к.б.н. Л.П.Якуповой), позволило выявить определенные изменения ЭЭГ, имеющие четкие различия в зависимости от нозологической природы заболевания.

В ЭЭГ больных с синдромом нервной анорексии в рамках патологиче­ски протекающего возрастного криза в детском и подростковом возрасте,

как правило, регистрируется организованный устойчивый альфа-ритм, на фоне которого по сравнению с нормой более выражена пароксизмальная ак­тивность, которая рассматривается в клинической ЭЭГ как признак дис­функции стволово-диэнцефальных структур мозга.

При нервной анорексии в рамках шизофрении часто наблюдаются де­синхронизированные ЭЭГ со сниженной амплитудой биопотенциалов и усилением бета-активности, что, по-видимому, отражает усиления процес­сов возбуждения. В этой группе также имеет место достоверное уменьше­ние, по сравнению с нормой роландического ритма, что отражает задержку возрастных перестроек ЭЭГ.

Измененные десинхронизированные ЭЭГ наиболее часто встречаются у больных шизофренией, у которых нервная анорексия сочетается с эпизо­дами булимии, а также булимии и вомитомании. В этой группе значительно больше, чем в предыдущей, усилена бета-активность. Таким образом, по этим параметрам выявляется отчетливая зависимость нарушений ЭЭГ от тяжести психопатологической картины.

Проведенное изучение показало, что лечебная тактика ведения больных с нервной анорексией включает:

-       этап «неспецифического лечения», направленный на восстановле­ние массы тела

-       этап «специфического» лечения, направленный на редукцию пси­хопатологической симптоматики.

Основным принципом неспецифического этапа было последователь­ное проведение комплексного лечения в условиях стационара. Медикамен­тозное лечение включало в себя общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление вторичных сомато-эндокринных нарушений, а также се-дативных препаратов и нейролептика эглонила, выбор дозировки которых зависел от тяжести соматического состояния больных.

На «специфическом» этапе лечения терапия осуществлялась по нозо­логическому признаку и определялась клинической структурой состояния. При булимических нарушениях применялись транквилизаторы из группы бензодиазепинов в микродозах в сочетании с антидепрессантами из группы трициклических (коаксил, амитриптилин), а также из группы моноцикличе­ских (флуоксетин). Хорошего эффекта удавалось добиться приемом препа­рата растительного происхождения гелариума. У больных с закрепившими­ся рвотами оказалось наиболее эффективным сочетание нейролептиков из группы пиперазиновых (этаперазин) с нейролептиками из группы фенотиа-зинов (аолепт, аминазин), а также комбинацией бутирофенонов (галопери-дол) и фенотиазинов (трифтазин), а также применение нейролептика из группы фенотиазинов (неулептил).

Важное место в комплексном лечении больных с нарушением пище­вого поведения занимала психотерапия и семейная терапия, которые осуще­ствлялись на всех этапах лечения.

ВЫВОДЫ:

1.         Синдром нервной анорексии в детско-подростковом возрасте формируется в рамках различных симптомокомплексов, структура которых определяется этапом протекания заболевания, его динамикой, характером синтропии с другими психопатологическими расстройствами и процессом их редукции.

2.         Установлено, что синдром нервной анорексии в детском и ран­нем подростковом возрасте имеет типологические разновидности, которые следует дифференцировать на основании уровня и структуры дисморфофо-бических идей, сочетающихся с обсессивно-фобическими и аффективными расстройствами. На основе детального изучения группы больных (80 чело­век) выделены 3 его основных типологических варианта.

2.1.                                    Синдром нервной анорексии с доминированием моноте­матической дисморфофобии сверхценного и обсессивно-фобического харак­тера и депрессивных расстройств с отчетливо выраженной триадой.

2.2.                                    Синдром нервной анорексии с доминированием булимии, характеризующийся сочетанием бредовой дисморфофобии с политематиче­скими обсессивно-фобическими расстройствами и аффективным компонен­том в виде длительных атипичных депрессий и коротких гипоманий.

2.3.                                    Синдром нервной анорексии с доминированием булими-ии, сочетающейся с вомитоманией, носящей обсессивно-компульсивный ха­рактер бредовой дисморфофобии, и выраженными психотическими включе­ниями в виде кататоноподобных двигательных стереотипии, сенестопатии и телесных галлюцинаций, бредовой деперсонализации.

3.         Характерным для больных нервной анорексией, развивающейся в детском и подростковом возрасте, является наличие особого преморбидно-го склада, характеризующегося сочетанием шизоидных, истерических, эпи-лептоидных и тревожных радикалов с чертами перфекционизма.

4.         В детском и подростковом возрасте синдром нервной анорексии по своей нозологической природе гетерогенен и встречается как при патоло­гически протекающих возрастных детских и подростковых кризах у акцен­туированных личностей, так и в рамках шизофрении.

5.         Синдром нервной анорексии при патологически протекающих возрастных детским и подростковых кризах, наблюдающийся у больных с наличием в преморбиде перфекционизма, тревожных и истерических черт, относился к первому типу его разновидности, характеризующийся тревож­ной депрессией с доминированием монотематической сверхценной дисмор-фофобией с активной деятельностью по коррекции «излишней» полноты, без перехода к другим способам снижения веса при отсутствии или незначи­тельной выраженности идей отношения, обсессивно-фобических рас­стройств, сенестопатии и астенической симптоматики.

6. При вялотекущей шизофрении наблюдаются все три типологи­ческих разновидности синдрома нервной анорексии, встречающиеся здесь с разной частотой и свидетельствующие о разной степени прогредиентности заболевания.

6.1.       При шизофрении синдром нервной анорексии первого типа ха­рактеризуется сочетанием дисморфофобии, носящей монотематический ха­рактер, с идеями отношения, обсессивно-фобическими, ипохондрическими, аффективными расстройствами и дефицитарной симптоматикой в виде ау-тизации, эмоциональных и волевых расстройств, пассивности.

6.2.                 При втором типе - с доминированием булимии - чаще имеет ме­сто бредовая дисморфофобия, аффективные нарушения с ведущим дистими-ческим компонентом, идеи отношения, обсессивно-фобические явления с ритуалами, близкими к двигательным стереотипиям, сенестопатическими расстройствами при незначительных изменениях в эмоционально-волевой сфере и формальной сохранности интеллекта.

6.3.                 При третьем типе синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией имеют место политематическая дисморфофобия с обсессив-но-компульсивными, сенесто-ипохондрическими, деперсонализационно-дереализационными и кататоническими расстройствами и психопатоподоб-ное поведение с преобладанием эксплозивности и развязывания влечений, отчетливое нарастание дефицитарной симптоматики.

7.         Анализ ЭЭГ разных нозологических групп больных с синдро­мом нервной анорексии выявил характерные особенности отклонений ЭЭГ каждой из выделенных нозологических групп, что является дополнительным критерием для диагностики и прогноза заболевания.

8.         Терапия больных с синдромом нервной анорексии требует ком­плексного подхода с учетом не только нозологической принадлежности синдрома, но и этапов его динамики. Лечение больных осуществляется в стационаре и включает: