Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Н а у ч н ы й       р у к о в о д и т е л ь -
доктор медицинских наук, профессор  М.Я. Цуцульковская

О ф и ц и а л ь н ы е    о п п о н е н т ы :
 -доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки
   профессор Б.В. Шостакович 
- доктор медицинских наук Э.Б. Дубницкая


В е д у щ а я    о р г а н и з а ц и я -
Московский  НИИ  Психиатрии  МЗРФ.


Защита состоится «   » июня 2002 года в ….. часов
На заседании диссертационного совета Д 001.028.01
В Научном центре психического здоровья РАМН
По адресу: 115552, Москва, Каширское шоссе, дом 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра     психического здоровья РАМН.
Автореферат разослан «     »  апреля 2002 г.


Ученый секретарь
Диссертационного совета
Кандидат медицинских наук                                                    И.Ю.Никифорова


         ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
          Юношеский возраст характеризуется большой частотой дебютов депрессивных состояний. При этом, несмотря на значительное синдромальное сходство (возрастной  изоморфизм), юношеские эндогенные депрессии непсихотического уровня  обладают разной нозологической природой: эти состояния могут быть проявлением эндогенного аффективного заболевания, иметь  шизофренический генез, либо развиться в рамках  пубертатной динамики психопатий.  На современном этапе многие исследователи уделяют большое внимание  изучению  факторов, не только оказывающих влияние на клиническую картину депрессии, но и способных дать информацию относительно особенностей  дальнейшего течения заболевания и его нозологической принадлежности. В связи с этим особое значение приобретает изучение особенностей преморбидного периода и той конституциональной почвы, на которой развивается болезненное состояние. Вместе с этим, при исследовании данной проблемы на популяции больных депрессиями, в одних случаях отмечается тенденция ограничиваться ориентацией на использование только стандартизированных психодиагностических и клинических методик (тестов, шкал, опросников  и т. д.), в других - отдавать предпочтение только клинико-психопатологическому подходу, данные которого, при всей  тонкости и глубине, с трудом поддаются валидизации и статистической оценке. В связи с этим, особое значение приобретает целостный анализ особенностей личности больного, включающий  как клинико-психопатологический подход, так и использование различных психодиагностических  методов.
В настоящее время существует несколько направлений  в оценке взаимосвязи  личностных особенностей и клинической картины заболевания. Так, одни исследователи отводят решающую роль конституционально-генетическим характеристикам, рассматривая их как определяющие  дальнейшее течение и проявления заболевания (Schneider K., 1928; Kretschmer E., 1930; D.Klein, G.Miller, 1993);  другие отмечают лишь патопластическое  влияние преморбида на клиническую картину депрессии  (Zerssen D. Von, Asukai N., Tsuda H., Ono Y., Kizaki Y., Cho Y., 1997);  третьи выделяют определенные личностные черты, как предрасполагающие к развитию депрессии. (Abracham K.,1912; Shimoda M.,1941; Perris C. et al.,1984; Kraus A.,1985; Tellenbach H.1986; Akiskal H.S.,1989). Некоторые исследователи вообще отрицают существование взаимосвязи  между возникновением эндогенной депрессии  и преморбидной структурой личности (Stern W.,1919; Tolle R.,1987). Многие авторы отдают предпочтение  типологическому разделению больных аффективным расстройством в соответствии с личностным характеристиками (Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л.,1970; Владимирова Т.В.,1987; Борисова О.А.,1989; Гиндикин В.Я, Гурьева В.А.,1999). Большинство современных исследователей   стремятся выявить ведущий поведенческий паттерн у больных депрессией (Siever L.J., Bernstein D.P., Silverman J.M. 1991; Klein D., Miller G. 1993; Keller M.B., Hirschfeld R.M.A., Hanks D.1997; Банников Г.С., 1998). Так, часть исследователей, опираясь на DSM-3-R, указывает на преобладание в структуре личности больных депрессией зависимого и уклоняющегося паттерна поведения (Siever L.J., Bernstein D.P., Silverman J.M. 1991), другие на преобладание пограничного (Klein D., Miller G. 1993), и даже шизотипического паттерна (Siever L.J., Bernstein D.P., Silverman J.M.,1991).   Вместе с этим,  большинство исследований проведено на популяции больных зрелого возраста. Трудности изучения конституционально-личностного склада у больных с дебютированием депрессии в юношеском возрасте в большой степени связано с тем, что это период динамического формирования личности, на протяжении которого особенно большое  значение приобретают  кризовые и средовые  влияния.
             Все выше сказанное свидетельствует о недостаточной изученности конституционально-личностных характеристик, их динамики в преморбидном периоде у больных депрессиями юношеского возраста и их роли в генезе заболевания.
Цель и задачи исследования
         Целью настоящего исследования  является определение особенностей личностной структуры и их динамики в преморбидном периоде при депрессиях  юношеского возраста, выявление соотношения этих параметров с клинической картиной депрессии, оценка их нозологического и прогностического значения.    
Соответственно, в работе решаются следующие задачи:
- клинико-психопатологическое изучение личностных особенностей при депрессиях, возникающих в юношеском возрасте.
- характеристика преморбидного периода у больных юношескими депрессиями (включая этап раннего онтогенеза, особенности протекания возрастных кризов, наличие и вид патологических эпизодов).
- определение особенностей соотношения выделенных конституционально-личностных типов (с учётом характеристик преморбидного периода и данных психодиагностических тестов TCI-125 и SPQ-74) с клинической картиной депрессивных расстройств в юношеском возрасте, а также их нозологической принадлежности.
-  выделение основных параметров личности больных юношескими депрессиями и преморбидного периода (наличие и тип раннего дизонтогенеза, особенности протекания возрастных кризов, наличие и вид патологических эпизодов), значимых для их диагностической и прогностической оценки депрессий в юношеском возрасте.
Научная новизна
          Впервые предпринята попытка комплексного изучения личностных особенностей и их динамики у больных депрессиями юношеского возраста, что позволило не только выявить конституционально-личностные особенности больных и характеристики их динамики в преморбидном периоде при различных нозологических формах, но и определить  характер их статистического соотношения. В результате проведенной работы определены конституционально-личностные особенности больных депрессиями юношеского возраста, дана их типология, приведены характеристики преморбидного периода, свойственных определенным личностным типам, установлены корреляции между личностным типами, особенностями преморбидного периода и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого развилось депрессивное состояние.. Выделены параметры, значимые для дифференциально-диагностической и прогностической оценок.
Практическая значимость результатов исследования
       Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации депрессий юношеского возраста. Разработанная личностная типология (с учетом характеристик преморбидного периода) и выделенные параметры личности и преморбидного периода способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению депрессий, возникающих в юношеском  возрасте, а также важны для прогностической оценки.. Внедрение в практику
           Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологического диспансера №-21, медико-педагогического  лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ №-15 и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра) №-156  г. Москвы, а так же использовались при разработке методических рекомендаций «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка,  лечение)», утвержденных Министерством Здравоохранения России в 2000 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе врачей психиатров, что поможет обеспечению более ранней диагностики, а также будут полезны для решения прогностических задач.
Публикация результатов исследования
          Основные результаты исследования отражены в 9 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых психиатров России «Психическое здоровье населения России» (Москва, март 2001 г.), на конференции молодых учёных, проведенной в НЦПЗ РАМН (май 2001 г.), а также на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (11 апреля 2002 г.).
Объём и структура работы
      Диссертация изложена на  ____ страницах машинописного текста (основной текст - ____, указатель литературы -____) и состоит из введения, шести  глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; основные конституционально-личностные и преморбидные характеристики больных юношескими депрессиями; нозологическая оценка юношеских депрессий; психологические особенности больных юношескими депрессиями по данным психодиагностических шкал (TCI-125 и SPQ-74); личностные характеристики больных юношескими депрессиями по данным эксперементально-психологического исследования), двух приложений, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит ____ наименования (из них отечественных - ____, иностранных - ____). Приведено ____ таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
   Настоящее исследование выполнено в отделе эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель: доктор мед. наук проф. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН А.С. Тиганов).
         Изученную выборку составили 144 пациента (100 муж., 44 жен.) юношеского возраста (от 16 до 25 лет), проходивших стационарное лечение  в период с 1997 по 2001 г.г.. с депрессивными состояниями непсихотического уровня в рамках различных клинико-нозологических форм (малопрогредиентной шизофрении, циклотимии юношеского возраста,  психопатии на этапе формирования).
Критериями включения больных в обследуемую группу являлись: 1) возраст больных от  16 до 25 лет; наличие депрессии, соответствующей критериям депрессивного эпизода легкой, умеренной и тяжелой степени по МКБ-10 (рубрики F-31.3, F-31.4, F-32.0, F-32.1, F-32.2).
Критериями исключения являлись: 1) наличие выраженных хронических соматических заболеваний, тяжелых черепно-мозговых травм и других органических поражений. 2) наличие галлюциноторных, бредовых, кататонических, онейроидных проявлений в картине депрессии.
 Наряду с подробными клиническими историями болезни для возможного проведения статистического анализа на всех обследованных больных были заполнены стандартизированные карты формализованной оценки основных показателей преморбидного периода, личностных характеристик и клинических параметров депрессивного состояния. Помимо клинико-психопатологического изучения, были использованы патопсихологический, эксперементально-психологический и психодиагностический методы исследования (методики TCI-125 и SPQ-74), которые позволили не только оценить такие параметры, как  уровень избирательности познавательных процессов, характеристика социальной перцепции и когнитивного стиля, уровень психической активности, мотивации  и регуляции деятельности, особенности энергетических ресурсов личности, характеристики эмоциональности и стиля межличностных отношений, но и объективизировать полученную типологическую дифференциацию. Для оценки выраженности депрессии использовалась  шкала Гамильтона. Технологически программы психодиагностических тестов были выполнены на языке программирования Visual Basic 6.0. Статистическая обработка и подсчет показателей производился в пакете компьютерных программ Statistica 5.0.
Результаты исследования
          На основании оценки совокупности характеристик индивидуально-личностных особенностей обследованных больных, определяемых как при клиническом, так и эксперементально-психологическом и психодиагностическом исследованиях, были сформированы группы случаев, сходных между собой по ряду основных параметров, которые позволили выделить семь конституционально-личностных типов, характерных для больных депресииями юношеского возраста: «мозаичные шизоиды» (17,3%); «пассивные шизоиды», (9%);  «сензитивные шизоиды», (14,6%);  «истерошизоиды», (15,3%);  «истеропсихастеники», (13,2%);  «психастеники с тревожно-мнительными чертами», (10,4%); «эмоционально-неустойчивые», 12,5%.  Кроме перечисленных выше, среди обследованных больных встретились личности типа «гипертимных» (2,7%),  стеничные шизоиды (1,3%) и истерические личности (2,%), однако, вследствие своей малочисленности и редкой встречаемости в изученной выборке, они не были выделены в отдельные группы, использованные в работе для установления ряда клинико-патогенетических и клинико-прогностических корреляций.
         Тип “мозаичные шизоиды” (25 наблюдений - 17,3%),  характеризовался сочетанием основной шизоидной направленности личности (более или менее выраженные аутистические установки, трудности контакта, эмоциональная диссоциация по типу психэстетической пропорции) с истерическими, психастеническими, возбудимыми чертами.
          Тип “пассивные шизоиды” (13 наблюдений - 9%), характеризовался, наряду с выраженными шизоидными чертами, некоторым снижением в сфере эмоций, побуждений и активности.
При типе «сензитивные шизоиды» (21 наблюдении - 14,6%), в личностном структуре больных, наряду с шизоидными особенностями, выявлялись повышенная чувствительность, впечатли¬тельность, легкая ранимость и обидчивость.
          Тип личности, сочетающий истерические и шизоидные черты (22 больных - 15,3%), при преобладании шизоидных черт, характеризовался наличием истерических проявлений в виде склонности к фантазированию, потребности в признании, внешней эксцентричности и оригинальности интересов и увлечений. Вместе с этим выявлялась изменчивость настроения и черты реактивной лабильности.
          Тип личности, сочетающий в себе истерические и психастенические черты (19 больных -13,2%), включал пациентов, у которых при преобладании истерических черт в характере (выраженная потребность нравиться окружающим, демонстративность, яркость эмоциональных проявлений при некоторой их поверхностности, склонность к манипулятивному поведению, эгоцентризм, честолюбие) имели место такие характерологические черты, как ранимость, впечатлительность, склонность к тревожным опасениям к утрированному самонаблюдению; рефлексии и длительной фиксации отрицательно окрашенных аффектов.
        К типу личности «эмоционально-неустойчивые» (18 случаев - 12,5%) были отнесены больные, в структуре личности которых на передний план выступали особенно ярко проявляющиеся признаки аффективной и эмоциональной лабильности, в сочетании с выраженной импульсивностью, склонностью к аутодеструктивным поступкам, а иногда девиациями в сфере влечений; кроме того, для пациентов с этим личностным типом была особенно свойственна нестабильность при формировании объектных (межличностных) отношений.  
        Наряду с определением типа конституционально-личностной структуры больных юношескими депрессиями, в работе была предпринята их клинико-нозологическая оценка. Анализ полученных данных выявил нозологическую гетерогенность исследуемой нами выборки. По нозологической принадлежности обследованные больные образовали три группы. Первая группа (31,9%),  включала  в себя  пациентов, у которых наряду с депрессивным состоянием, квалифицируемым, в большинстве случаев, как умеренно или легко выраженный депрессивный эпизод – рубрики F 32.1 и 32.0 по МКБ-10, была диагностирована  малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство, рубрика F 21); Вторую группу (38,9%)  составили больные, у которых депрессивное состояние, обычно легкой и средней степени,  (F 32.0 и 32.1) являлось фазой  в рамках  формирующейся  психопатии (расстройства  личности, рубрика F 60). В третью группу вошли больные, у которых эндогенная  депрессия    развилась как проявление циклотимии юношеского возраста, при этом, депрессивное состояние соответствовало рубрикам F-31.3, F-31,4, F-32.1 F-32.2 по МКБ-10, то есть, представляло собой умеренный или тяжелый реккурентный депрессивный эпизод в рамках как моно, так и биполярного течения аффективного расстройства. Эти больные составили 29,2% от общего числа выборки. 
Сопоставление выделенных нозологических групп больных  юношескими депрессиями по частоте встречаемости отдельных типов личности выявило четкие различия между ними.  Проверка статистической достоверности, проведенная по критерию 2  Пирсона, обнаружила достоверность данных различий (Р<0,05; что соответствует уровню значимости -  95%). В группе больных малопрогредиентной шизофренией (шизотипическим расстройством) отмечалось явное преобладание  личностей     шизоидного круга. Так,  одну из двух крупных подгрупп составили   мозаичные шизоиды (54,3%). У большинства больных этой подгруппы уровень личностных аномалий соответствовал конституционально  психопатическому, а у некоторых других – псевдопсихопатическому уровню, то есть варианту личностной динамики,  характеризующейся процессуальными чертами.  Вторую крупную подгруппу составили личности типа «пассивных шизоидов» (28,3%). Уровень личностных аномалий в этой подгруппе практически во всех случаях соответствовал варианту псевдопсихопатии. Больные других личностных складов в этой группе (сензитивные шизоиды, стеничные шизоиды, эмоционально-неустойчивые) составили в целом 17,3%. Уровень личностных аномалий у этих больных варьировал от акцентуации характера до псевдопсихопатии.   
          В группе пациентов, у которых депрессия в юности развилась в рамках формирующейся психопатии (расстройства личности), преобладали следующие личностные типы:  личности, сочетающие в своей структуре истерические и психастенические черты (28,5%); личности которые характеризовалась сочетанием шизоидных и истерических черт (39,3%). У пациентов этих двух подгрупп, в соответствии с МКБ-10, было диагностировано смешанное расстройство личности (рубрика F-61). 26,8% составили личности типа эмоционально-неустойчивых (рубрика F-60.3). Незначительный удельный вес (5,35%) в этой группе заняли истерические личности (F-60.4). Уровень личностных аномалий всех этих больных закономерно расценен как психопатический. Установленное нами многообразие характерологических девиаций у психопатических личностей в юношеском возрасте, парадоксальное сочетание взаимоисключающих личностных черт (например, психастенических и истерических), наблюдаемое в некоторых случаях,  по-видимому, связано с известной мозаичностью  личностных проявлений на этапе формирования психопатии.
         В группе больных циклотимией юношеского возраста (аффективным расстройством) наблюдалось явное преобладание личностей типа психастенических с тревожно-мнительными чертами (35,7%), характерологические особенности и поведенческие паттерны которых феноменологически были близки тревожному (уклоняющемуся) и зависимому личностным расстройствам по МКБ-10 (рубрики  F-60.6  и  F-60.7); а также личности, по своему психическому складу относящиеся к сензитивным шизоидам (40,5%), феноменологически близкие шизоидному расстройству личности (рубрика F-60.1).  Оставшиеся 23,8% в целом составили другие конституционально-характерологических типов (гипертимные (F-60.8), истеропсихастеники (F-61.0), эмоционально-неустойчивые (F-60.3)). Практически у всех  больных циклотимией юношеского возраста уровень личностных расстройств был оценен как акцентуация характера.
           Достоверность установленных клинических закономерностей была проверена с помощью психодиагностических методик. Эта часть работы проводилась совместно с отделом клинической психологии НЦПЗ РАМН; руководитель – С.Н. Ениколопов. Был использован Опросник структуры личности и темперамента (ТСI-125), созданный C.Cloninger  с соавторами, (апробация и адаптация этого опросника была проведена А.Е. Бобровым, С.Н. Ениколоповым,  А.Г. Ефремовым  в 2001г.). Полученные результаты сравнивались с таковыми в группе здоровых того же возраста (158 человек).
           Были выявлены достаточно существенные различия в показателях как между больных разных конституционально-личностных типов, так и нозологических групп. Больные  малопогредиентной шизофренией характеризовались низкими показателями по шкалам «Поиск новизны» (7,7 при нормативном показателе-10,3), и  «Зависимость от вознаграждения» (5,04 при нормативном показателе-7,65), что связано с нарушениями потребностно-мотивационной сферы., выраженной социальной отгороженностью, снижением эмоционального резонанса, низкой способностью к кооперативной деятельности, характеризующими этих больных.. Показатели по шкале «Трансцендентность Я» у больных шизофренией  оказались завышенными по сравнению с группой нормы и двумя другими нозологическими группами (7,11 при нормативном показателе-5,6); повышение значений по этой шкале указывает на  определенное своеобразие суждений и иерархии ценностей, амбивалентность, тенденция к  «магическому  мышлению»,  высокую устойчивость к ситуациям «двойственности», что, является характерным  как для шизоидов  так и пациентов, страдающих  шизотипическим   расстройством.
           Для больных,  у которых депрессия развилась в рамках формирующейся психопатии, оказалось характерным  сочетание высоких показателей по шкалам  «Поиск новизны» (15,03 при нормативном значении - 10,31) и «Избегание вреда» (11,84 при нормативном показателе-7,65) с заниженными значениями  шкал  «Зависимость от вознаграждения» (5,13 при нормативном показателе - 7,65) и «Самонаправленность» (13,50 при нормативном показателе 14,89), что связано с такими чертами личности этих больных, как  неустойчивость самооценки,  выраженная  склонность к импульсивным  реакциям,  аффективная нестабильность и  эмоциональная незрелость.  Кроме того,  значительное и равномерное повышение показателей по шкалам  «Поиск новизны»  и «Избегание вреда» свидетельствует  о сосуществовании  разнонаправленных тенденций:   склонности к постановке нереалистичных целей, неоправданно завышенная самооценка, с одной стороны,  и  склонность к опасениям, сомнениям, высокая мотивация избегания неуспеха  - с другой. Взаимодействие этих противоположных личностных качеств порождает хронический внутренний конфликт по типу  «приближение – избегание», что, по мнению авторов,  повышает  вероятность   развития депрессии с высоким риском суицидального поведения. 
          В группе больных циклотимией юношеского возраста в большинстве случаев отмечалось сочетание низких показателей по шкалам «Поиск новизны» (6,93 при нормативном показателе -10,31), «Настойчивость» (1.8 при нормативном показателе - 2,11) и  «Самонаправленность» (13,7 при нормативном показателе -14,9) со значительным повышением  по шкалам  «Зависимость от  вознаграждения» (11,07 при нормативном показателе -7,65)  и  «Сотрудничество» (21,93 при нормативном значении-17,98),  что связано, по видимому, с такими чертами  обследуемых,  как  способность к  эмпатии,  тревожность, склонность к сомнениям и опасениям,  тенденция  к социально одобряемому  поведению,  выраженная потребность в позитивной оценке своей деятельности со стороны окружающих, определенный  конформизм,  высокая способность к  кооперации.
Поскольку в исследуемой выборке имелись больные с диагнозом малопрогредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство), то было проведено дополнительное тестирование пациентов по методике SPQ=74  (методика выраженности шизотипических черт) с целью установления отличий этой группы больных от двух других. В настоящей работе методика использовалась с целью подтверждения и уточнения различий между больными малопрогредиентной шизофренией и двумя другими формами психической патологии, а также контрольной группой, состоящей из 55 здоровых.
           Из полученных результатов видно, что в группе больных малопрогредиентной шизофренией значения факторов «интерперсональные отношения», «когнитивно-перцептивный дефицит» и  «дезорганизациия», составляющих структуру методики SPQ-74,  значительно превосходят показатели двух других нозологических групп и контрольной выборки.  Другими словами, у этих больных установлено соответствие практически всем  диагностическим признакам  шизотипического расстройства по МКБ-10. Следовательно, можно сделать вывод, что результаты, полученные при применении «Методики  выраженности шизотипических черт»  подтверждают данные о нозологической принадлежности больных этой группы, полученные традиционным  клиническим  способом.
         Полученные данные позволили заключить, что обе использованные нами психодиагностические методики (TCI-125 и SPQ-74), с достаточной степенью достоверности выявляют различия личностных характеристик больных, как при сравнении  друг с другом, так и с показателями, полученными у здоровых. Это свидетельствует о том, что определение с помощью психодиагностических тестов личностных маркеров юношеских депрессий может оказать помощь при установлении диагноза заболевания  и прогноза его течения. 
         В работе также было применено эксперементально-психологическое исследование (проводимое совместно со старшими научными сотрудниками отдела клинической психологии В.П. Крицкой и Т.К. Мелешко), в котором использовались методики, направленные на оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, а также особенностей коммуникации и самооценки. Полученные данные свидетельствуют о представленности во всех трех нозологических группах, хотя и в неравной степени, таких параметров, как снижение избирательности познавательных процессов (актуализация необычных, нестандартных, латентных свойств и отношений предметов, перцептивных образов, речевых связей), тенденция к широким обобщениям, символичность и необычность опосредованных образов, особый когнитивный стиль, связанный с высоким уровнем абстрактности, креативностью, выбором нестандартных стратегий при решении мыслительных задач. Выявленные особенности, обусловлены, по видимому, юношеским возрастом обследованных больных, который оказывает определенное влияние как на организацию познавательных процессов, так и на особенности когнитивного стиля и социальной перцепции. Кроме того, по данным эксперементально-психологического исследования, в группе больных малопргредиентной шизофренией наблюдалось значительное снижение инициативности, уровня мотивации, целенаправленности и осуществления контроля деятельности, свидетельствующее об общем снижении психической активности. У больных циклотимией подобные изменения личности практически отсутствовали, а больные формирующейся психопатией по большинству показателей занимали промежуточное положение. Важно подчеркнуть, что наиболее выраженные различия между сопоставляемыми нозологическими группами были выявлены по социально-личностным характеристикам. В наибольшей степени коммуникативная функция оказалась нарушенной в группе больных малопрогредиентной шизофренией, где отмечается выраженное снижение способности к спонтанному (инициативному) и деловому общению. По  результатам, полученным после выхода больных из депрессии, каждая из сопоставляемых групп обнаружила свои особенности по показателю личностной самооценки:  для большинства больных малопрогредиентной шизофренией была характерна заниженная самооценка, для группы больных с формирующейся психопатией – противоречивая,  для группы больных циклотимией – завышенная самооценка.
Результаты, выявленные с помощью эксперементально-психологического исследования, во первых, обнаруживают корреляции с показателями психодиагностических тестов TCI-125 и SPQ-74, а во вторых, в значительной степени подтверждают, а также уточняют и дополняют клинические данные.
            При детальном изучении, кроме приведенного выше, выявились четкие корреляции между личностным типом больных, клинико-психопатологическими особенностями депрессии, развившейся в юности и её нозологической природой. Так,  депрессии у у мозаичных шизоидов отличались малой представленностью тимического компонента и носили затяжной характер. Для этого личностного типа были в большей степени свойственны депрессии, ведущими в картине которых были обсессивно-компульсивные (32%), ипохондрические (16%), деперсонализационные (12%) расстройства, а так же со сверхценные образования (12%). Аффективная составляющая в большинстве случаев была представлена сочетанием адинамии и тревоги. Обращает на себя внимание как разнообразие типов депрессий, так и полиморфизмом синдромальных проявлений внутри одной клинической картины, встречающееся у данного личностного варианта. Для  пассивных шизоидов  были  характерны апатоадинамические депрессии с рудиментарными психопатоподобными и неврозоподобными проявлениями, обращала на себя внимание высокая частота встречаемости депрессий  с синдромом ЮАН (61,5%), в  клинической картине которого преобладали когнитивные нарушения по типу искажения и дезавтоматизации. Здесь депрессии в большинстве случаев так же характеризовались  затяжным течением.
Среди пациентов с диагнозом психопатии на этапе формирования (расстройства личности) наблюдались несколько иные соотношения между типом личности и клинической картиной депрессии в юности. Так, для личностей, сочетающих в себе истерические и психастенические черты,  были характерны  депрессии с тревожно-фобическими (42,1%) и психастеноподобными расстройствами (31,5%), на фоне преобладающего аффекта тревоги. В группе истерошизоидов преобладали депрессии типа экзистенциальных (54,5%), с формированием определенного, часто сверхценного мировоззрения, а так же деперсонализационные депрессии с невротической (истерической) деперсонализацией (27,3%). В структуре аффективной составляющей этих депрессий значительный удельный вес занимало сочетание дисфорического и тревожного компонентов. У больных,  соответствовавших эмоционально-неустойчивому расстройству личности,   возникали  депрессии с преобладанием дисфорического аффекта и гебоидные депрессии с нарушением поведения и влечений (55,5%) и депрессии «с психогенным содержанием» (27,7%),  которые нередко сопровождались импульсивными, часто аутоагрессивными  действиями. Для истерошизоидного и эмоционально-неустойчивого типов была характерна высокая частота суицидальных попыток импульсивного и демонстративного характера (45,5% и 61% соответственно). Обращает на себя внимание преобладание эндореактивного механизма возникновения депрессий у всех больных с диагнозом формирующейся психопатии, независимо от типа личности.
У больных циклотимией юношеского возраста,  для обоих наиболее часто встречаемых личностных типах (сензитивных шизоиды, и психастеники с тревожно-мнительными чертами) были характерны депрессии с картиной синдрома ЮАН (47,6% и 40% соответственно), но в отличие от больных шизофренией, здесь имел место вариант синдрома ЮАН с преобладанием  когнитивных нарушений по типу торможения. Для психастенических личностей достаточно частыми, помимо депрессий с картиной ЮАН, были «психастеноподобные депрессии» (46,6%) а для сензитивных шизоидов - ипохондрические депрессии с доминированием соматовегетативных расстройств (23,8%).  Эти депрессии характеризовались сочетанием тоски, адинамии и тревоги,  с достаточной представленностью, по сравнению с другими нозологическими группами, витального компонента в виде правильного суточного ритма, расстройств сна, аппетита, снижения веса. У всех больных циклотимией юношеского возраста отмечается значительное преобладание аутохтонного механизма возникновения депрессий.
            Важным аспектом исследования являлось определение особенностей динамики личности  больных в преморбидном периоде, Изучались особенности раннего развития, характер протекания возрастных кризов и наличие патологических эпизодов. Эти данные сопоставлялись с типом личности больных и их нозологической пренадлежностью. Установлено, что мозаичных шизоиды и пассивные шизоиды, то есть  личностные типы, наиболее часто встречаемые при малопрогредиентной шизофрении, имеют значительные различия в характере протекания преморбидного периода. В анамнезе  пациентов  из группы  мозаичных  шизоидов преобладали признаки  дизонтогенез по типу «искаженного» (в 76% случаев).  Кризовые периоды, как правило, протекали утрировано (64%) или же  носили патологический характер (24%).  Для  них  было свойственно обилие психопатоподобных и неврозоподобных проявлений выражающихся в нарушениях поведения, расстройстве адаптации, своеобразной личностной хрупкости, проявляющейся в легкости возникновения  тревожных, фобических, обсессивных симптомов, двигательных стереотипий,  возникавших спонтанно и носящих признаки стертых процессуальных черт. Пубертатный криз носил утрированный или патологический характер и сопровождался признаками дезадаптации, неврозоподобными симптомами, появлением своеобразных сверхценных увлечений, часто по типу «юношеской метафизической интоксикации», которые характеризовались абстрактностью, оторванностью от реальности, и, по большей части, были малопродуктивны. На момент обследования у большинства больных данного типа выявлялись отчетливые признаки психофизической незрелости в виде парциального инфантилизма.
            Для  личностей типа «пассивных шизоидов», напротив,  было характерно наличие признаков задержанного дизонтогенеза (76,9%), сглаженное протекание детских и пубертатного кризовых периодов, либо появление в эти периоды незначительных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств не связанных с общим психическим складом. Обращали на себя внимание  признаки выраженной психофизической незрелости, представленной, практически во всех случаях, тотальным инфантилизмом. По миновании клинически очерченной депрессии у больных малопрогредиентной шизофренией не происходило полной редукции позитивных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; более отчетливыми становились негативные изменения личности в виде аутизации, эмоциональной нивелировки, снижения психической активности.
           В группе формирующейся психопатии (расстройства  личности) у больных уже с детства проявлялись те или иные аномальные  черты,  указывающие на возможное формирование в будущем соответствующей психопатической структуры. Для всех личностных типов было свойственно раннее развитие с признаками ускоренного дизонтогенеза.  У пациентов отмечалась  легкостью появления тревожно-фобических симптомов,  отличавшихся психологической понятностью, простотой и быстро обходившихся без последствий. Невротические проявления по времени возникновения были приурочены к  детским кризовым периодам, протекавшим  чаще  утрировано, либо появлялись после незначительной психогенной провокации. Помимо реактивной лабильности, для этих больных была характерна легкость возникновения кратковременных эпизодов снижения настроения,  наблюдавшихся у больных с детства и усиливовшаяся к пубертату. Эти состояния возникали либо аутохтонно, либо в связи с различными провоцирующими факторами, представленными сомато- и психогениями. Пубертатный криз в большинстве случаев протекал ярко,  утрировано, с выраженными реакциями оппозиции, отстаиванием собственной самобытности и независимости. При этом, для истерошизоидов было характерно сверхценное увлечение философией, необычным  направлениям в музыке и искусстве; истеропсихастеникам было свойственно формирование сверхценностей, связанных со сферой межличностных отношений;  у личностей типа эмоционально-неустойчивых. пубертатный период характеризовался выраженными девиациями поведения, эпизодическим употреблением алкоголя и психоактивных  веществ. В пубертатный период, у всех больных этой нозологической группы, снижение настроения в большинстве случаев так же носило эндореактивный характер и было тесно связано с психотравмирующей ситуацией, которая  имела высокую индивидуальную значимость и отражала особенности личностного реагирования больных. В этих случаях можно говорить о наличие механизма «ключевого переживания, при котором характерологические черты определяют субъективную значимость психотравмы. При этом, как правило, происходило усиление конституционально обусловленных личностных характеристик. Видимо, можно говорить о том, что подобные аффективные расстройства при формировании психопатии в подростковом и юношеском возрасте занимают промежуточное положение между реактивными и эндогенными депрессиями.  В рамках субдепрессивных состояний в подростковом возрасте  у этой группы больных  в значительной степени актуализировались темы, отражающие специфическую возрастную проблематику: поиск смысла жизни, собственного предназначения, трудности взаимоотношений со сверстниками,  недовольство своей внешностью и т. д. Эти состояния протекали на субклиническом уровне и не требовали стационирования. У большинства больных, с диагнозом расстройства личности, имели место признаки незрелости, представленные чертами парциального ювенилизма. Обращало на себя внимание известное постоянство, неизменность и стабильность личностных качеств пациентов с расстройством личности, наблюдаемое до и по миновании депрессивного состояния в юности. Лишь в некоторых случаях отмечалось незначительное заострение личностных свойств, при этом речь шла не о качественном, а только количественном видоизменении.
У больных циклотимией юношеского возраста, (как у сензитивных шизоидов, так и у психастеников с тревожно-мнительными чертами), раннее развитие в большинстве случаев протекало гармонично, проявления первого и второго детских  кризовых периодов исчерпывались незначительным заострением  личностных черт, а также транзиторными, быстро проходящими невротическими симптомами, которые возникали при резкой смене привычного жизненного стереотипа.  Пубертатный криз протекал без выраженного заострения личностных качеств и нарушений поведения, однако, у большинства  больных возникала лабильность настроения, носящая, как правило, биполярный характер. При этом снижение настроения часто было спровоцировано переутомлением в результате учебных нагрузок и сопровождалось астеническими и астено-вегетативными проявлениями.  Эпизоды подъема настроения возникали аутохтонно,   имели сезонную зависимость (чаще весенне-летний период) и выражались в повышении интеллектуальной продуктивности, чувстве радости, уменьшении выраженности сензитивных и тревожно-мнительных черт характера. У большинства больных этой группы независимо от типа личности, не обнаруживалось признаков психофизической незрелости. По миновании клинически очерченной депрессивной фазы практически не отмечалось каких-либо эмоционально-личностных изменений. 
         Полученные данные указывают на четкую взаимосвязь  конституционально-личностных особенностей больных, их динамики в преморбидном периоде и клинической картины депрессии, развившейся в юношеском возрасте, что подтверждается статистически достоверными различиями по этим параметрам между нозологическими группами больных. Таким образом, конституционально-генетические характеристики выступают здесь  не только в качестве патопластического фактора, определяющего  клиническую картину депрессии в юношеском возрасте, но и, наряду с возрастным фактором, играют важную патогенетическую роль  в их возникновении и нозологической принадлежности.
Выводы
     1.  Юношеские депрессии, при их отчетливом возрастном клиническом изоморфизме, нозологически гетерогенны и, в связи с этим, представляют особую трудность для дифференциально-диагностической оценки. Среди параметров, значимых для диагностики и прогноза, особую важность имеют особенности структуры личности больных и их динамика  в преморбидном периоде.
2. На основе детального анализа, включающего оценку особенностей конституционально-личностного склада больных юношескими депрессиями, их эмоциональной и коммуникативных сфер, характера реагирования на внешние средовые влияния, степени психофизической зрелости и ряда других клинических особенностей установлено, что для больных юношескими депрессиями характерна выраженная неоднородность личностной структуры, включающая, как различия по основным типам личности, так и по степени выраженности личностных аномалий и их динамики в пределах юношеского возраста.
                   
     2.1. При дифференциации конституционально-личностных типов оказалось наиболее правомерным выделение ряда их разновидностей, встречающихся с разной частотой при каждой из нозологических форм: «мозаичные шизоиды»; «пассивные шизоиды»; «сензитивные шизоиды»; «истеро-шизоиды»;  «истеропсихастеники»;  «психастеники»;  «эмоционально-неустойчивые».
2.2   Выявлена статистически достоверная взаимосвязь между типом личности и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого развилось депрессивное состояние. Среди больных малопрогредиентной шизофренией (шизотипическим расстройством) преобладают пассивные шизоиды и мозаичные шизоиды; для пациентов с диагнозом психопатии (расстройством личности) на этапе формирования свойственны эмоционально-неустойчивые, истерошизоидные и истеропсихастенические личностные типы; среди больных циклотимией юношеского возраста (аффективным расстройством) превалируют сензитивные шизоиды и личности психастенического типа.
2.3  Установлена взаимосвязь между типом личности и клинической картиной депрессивного состояния, развившегося в юности. Так, для мозаичных шизоидов характерны обсессивно-компульсивные, сенестоипохондрические, деперсонализационные депрессии; у  пассивных шизоидов доминируют депрессии  с синдромом ЮАН (вариант с преобладанием когнитивных расстройств в виде дезавтоматизации и искажения когнитивных процессов);  личностям, сочетающим  истерические и психастенические черты, свойственны тревожно-фобические и психастеноподобные депрессии; у истерошизоидов преобладают экзистенциальные депрессии и деперсонализационные депрессии с невротической (истерической) деперсонализацией; для больных, соответствуюших эмоционально-неустойчивому расстройству личности, характерны гебоидные депрессии и депрессии «с психогенным содержанием»; у психастенических личностей достаточно частыми, помимо депрессий с картиной ЮАН (вариант с преобладанием когнитивных расстройств в виде идеаторного торможения), являются психастеноподобные депрессии, а для сензитивных шизоидов - ипохондрические депрессии с доминированием соматовегетативных расстройств.
3.Изучение динамики личностных особенностей в преморбидном периоде больных юношескими депрессиями, включающее оценку характера раннего онтогенеза, особенностей протекания кризовых периодов и наличия возможных психопатологических эпизодов детского и подросткового возраста выявило статистически достоверную взаимосвязь  между картинами преморбидного периода и нозологической принадлежностью больных.
3.1.  У больных малопрогредиентной шизофренией доминировало наличие искаженного и задержанного дизонтогенеза, эпизодов симтоматической лабильности, рудиментарных субпсихотических проявлений, а также патологическое, либо сглаженное протекание возрастных кризов.
3.2.  Пациентам с диагнозом психопатии на этапе формирования свойственен преморбидный период с  ускоренным дизонтогенезом, наличием выраженной реактивной и аффективной лабильности, утрированным протеканием возрастных кризов, включая пубертат, с девиациями поведения и невротическими реакциями и сверхценными образованиями.
3.3.   Для больных циклотимией характерно относительно гармоничное раннее развитие, отсутствие признаков дизонтогенеза, появление в пубертате аффективной лабильности в виде биполярных расстройств настроения субклинического уровня. 
4.  Патопсихологическое исследование, направленное на изучение особенностей энергетических ресурсов личности, ведущих характеристик эмоциональной сферы и стиля межличностных отношений выявило значительные различия как между отдельными личностными типами, так и нозологическими формами, а также обнаружило  сопоставимость этих результатов с клиническими данными.
5.  Психодиагностические методики TCI-125 и SPQ-74 позволили с достаточной степенью достоверности выявить различия как между характеристиками отдельных личностных типов, так и нозологических форм. Выявленное значительное соответствие показателей психодиагностических тестов и клинических данных подтверждает преимущество комплексного подхода при дифференциально-диагностической и прогностической оценке депрессий юношеского возраста.
6. При применении эксперементально-психологического метода исследования на изученной выборке установлены статистически достоверные различия между разными нозологическими формами по таким параметрам, как уровень избирательности познавательных процессов, характеристика социальной перцепции и когнитивного стиля, уровень психической активности, мотивации и регуляции деятельности, особенность коммуникативных процессов и самооценки. Результаты, выявленные с помощью эксперементально-психологического исследования,  обнаруживают корреляции с показателями психодиагностических тестов TCI-125 и SPQ-74, а также уточняют и дополняют клинические данные.
7. Установленная взаимосвязь между конституционально-личностной структурой, характеристиками преморбидного периода, особенностями клинической картины депрессии и её нозологической принадлежности, позволяет говорить не только о патопластической, но и патогенетической роли конституционально-генетического фактора в развитии заболевания.
8.  Выявленные клинические и психологические  личностные маркеры юношеских депрессий, имеющие статистически достоверные различия в зависимости от нозологической природы заболевания, можно рассматривать в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев при оценке больных депрессиями юношеского возраста.








СПИСОК  РАБОТ
опубликованных по теме диссертации

1.    Чемекова Е.Б., Казьмина О.Ю., Егорова (Максимова) М.Ю., Савенко Г.В. «Интегративный подход в комплексном лечении эндогенной депрессии у больных юношеского возраста» // В сб.: Материалы конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», С-П., 2000, стр.115-116.
2.     Олейчик И.В.,  Владимирова Т.В.,  Савенко Г.В.,  Артюх В.В.,  Этингоф А.М., Егорова  (Максимова) М.Ю. «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)» методическое пособие для врачей М., 2000.
3.    Максимова М.Ю. «Соотношение клинической картины депрессии, преморбидного склада и структуры личности у больных юношеского возраста» // В сб.: Материалы конференции молодых психиатров России «Психическое здоровье населения России»; М.,  2001 – стр. 41.
4.    Максимова М.Ю.,  Олейчик И.Г.  «Форпостсимптомы в преморбиде больных юношескими депрессиями и их диагностическое значение» // В сб.: Материалы конгресса по детской  психиатрии, М. 2001 - стр. 40.
5.     Чемекова Е.Б., Максимова М.Ю.,. Казьмина О.Ю,  Олейчик И.Г.  «Роль семейных отношений в комплексном подходе к терапии больных юношескими  депрессиями»  // В сб.: Материалы конгресса по детской  психиатрии, М. 2001 - стр. 158
6.    Максимова М.Ю.,  Чемекова Е.Б., Олейчик И.Г. «Оценка преморбидных особенностей больных юношескими депрессиями и её диагностическое значение» // В сб.: Материалы первой международной конференции памяти Б.В. Зейгарник, М., 2001 – стр. 161.
7.     Михайлова Е.С.,  Никитаева Е.С., Максимова М.Ю., Артюх В.В. «Опознание страха больными депрессией» // В сб.: Материалы 6-й Междисциплинарной регионарной конференции по биологической психиатрии. М., 2001
8.    Nikitayeva E. S., Mikhailova E. S., Maximova M.U., Oleichik I.V. A differential cortical response to fearful anger and happi facial expression in depressed patient. Jornal of  biological psyciatry. 2001/V2.S1.0  036-09.
9.    Максимова М.Ю., Ефремов А.Г. .«Клинико-психологическая оценка личностных особенностей больных  депрессиями юношеского возраста, её диагностическое и  прогностическое значение»  //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (сдано в печать).