КОЗЫРЕВ Владимир Николаевич

МОДЕЛИ ИНТЕГРАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СИСТЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность работы

Возрастание частоты психической патологии, отмечаемое повсеместно в последние годы, происходит не за счет учащения тяжелых, острых, инкурабельных психозов. Напротив, проявления психических нарушений стали мягче, «незаметнее», терпимее для окружающих. Среди различных контингентов населения увеличилось число непсихотических психических расстройств. При этом значительная часть больных, обнаруживающих различные проявления психической патологии, «переместилась» из сугубо специализированной сферы - психиатрии в область действия других медицинских специальностей: неврологии, терапии, гинекологии, кардиологии, эндокринологии, став пациентами общесоматических учреждений (территориальные поликлиники, медсанчасти, многопрофильные больницы и т.п.).

По данным различных исследований (ShepherdM., 1981; RogersM.P., etal., 1980; SnyderS. etal., 1989; KarlssonH. etal., 1995; Смулевич А.Б., 1997), число больных с психическими расстройствами в общесоматической сети колеблется в широких пределах - 10-50% всех обратившихся за медицинской помощью. Высокая распространенность психической патологии отмечена как среди контингентов поликлинических учреждений (SpauldinW.B., 1975; WohnlichH.R., etal., 1985; LoboA.,1989; deLeonJ. etal., 1987, Козырев В.Н., 1982; Смулевич А.Б., с соавт., 1997), так и в многопрофильных больницах (HalesR.E ., etal., 1989; BronheimH., etal., 1989; CharkeD.M ., SmithG.C ., 1995; KiselyS.R ., etal., 1993; BertoloL.D. etal., 1996; Прилепский Б.Ю., 1990; Дро-бижев М.Ю., Печерская М.Б, 1994, Смулевич А.Б., с соавт., 1999).

Значительный рост числа психически больных в общесоматических учреждениях свидетельствует об актуальности создания системы специализированной помощи этим контингентам. Вместе с тем, в настоящее время можно говорить не только о серьезном отставании в Российской Федерации такой формы оказания медицинской помощи, не только о низком качестве, но н ряде вопросов - об ее отсутствии вообще.

Создавшееся положение чревато опасностью несвоевременного нынижния многочисленных психических расстройств, что отражается на увеличении числа «запущенных» в отношении диагностики и лечения случаев, снижении трудоспособности, ухудшении качества жизни, неоправданных экономических расходах службы здравоохранения.

Затруднения в организации специализированной помощи больным с шн хическими нарушениями   в общесоматической сети обусловливаются   целым рядом  обстоятельств.   Наиболее  распространенные,   «классические»  модели психиатрических учреждений - психиатрическая больница и психоневрожи и ческий диспансер - не создают благоприятных условий для решения диагно стических и лечебных задач в отношении больных со стертыми, соматичнро ванными, маскированными психическими расстройствами. Вместе с тем, моде ли интеграции психиатрической службы с различными отраслями медицины н здравоохранения не разработаны. Следствием этого   является ограничен нос п. информационных и профессиональных контактов между врачами общесоматических учреждений   (территориальные поликлиники, медсанчасти, многопрофильные больницы и др.) и специалистами психиатрических клиник, диспансеров и больниц. Отсутствие интеграции психиатрической и общемедицинской служб проявляется и все большей невостребованностью психиатрической помощи в ее официальных, нормативных формах.

Немалые трудности в организации квалифицированной медицинской помощи пациентам общесоматических учреждений с психическими нарушениями связаны с отрицательным, недоверчивым отношением к психиатрии, бытующим в населении. Примерно половина выявленных в учреждениях общей медицины больных считает, что имеющиеся у них психические расстройства воч-никли «на почве переживаний, неправильного воспитания, дурного характера». Допуская необходимость специализированной помощи, они не хотят обращаться к помощи психиатра, при этом большинство пациентов указывают на боязнь моральной компрометации и социальных ограничений (Козырев В.Н., 1982; Смулевич А.Б., Козырев В.Н., 1997).

Недоверие к психиатрии наблюдается не только в Российской Федерации, а с разной степенью выраженности свойственно населению различных государств. Так, в некоторых районах США при достаточно налаженной системе передачи больных из учреждений общесоматической сети в центры психического здоровья лишь 10% пациентов выполняют рекомендацию врачей-интернистов обратиться к психиатру (FranceR.Detal., 1978).

Несмотря на многочисленные попытки разработки и внедрения различных организационных моделей психиатрической помощи в условиях общесоматической сети, предпринимавшиеся в западных странах, единого представления о путях и формах реализации этой задачи в настоящее время нет (LyonsJ.S. etal., 1988; TyrerP. etal., 1990; CarrV.J ., 1982; M.DeClercqetal., 1994; KatholR.G.,1999). Вместе с тем, при использовании зарубежного опыта совершенствования психиатрической службы необходимо проявлять определенную осторожность, хорошо представляя относительность цифровых показателей, расчетов и организационных схем, как правило, несопоставимых с конкретными условиями здравоохранения Российской Федерации.

Вместе с тем, распространенность и структура психической патологии в общемедицинских учреждениях нашей страны изучены недостаточно. Исследуются, главным образом, выборки, состоящие из направленных на консультацию психиатра пациентов общетерапевтического и хирургического стационаров, до настоящего времени нет сопоставимых данных о распространенности психических расстройств среди контингентов внебольничных общесоматических учреждений.

 

Цель и задачи работы

Главной целью исследования явилось создание - с учетом интегрированной медицины - новой концепции организации специалнш)* ванной психиатрической помощи больным общесоматических учреждении. и наруживающим психические расстройства.

Задачи работы, в соответствии с поставленной целью, решались ни fun-сплошного обследования контингентов больных 2-х основных типов медецинских учреждений здравоохранения Российской Федерации: территориальной поликлиники и многопрофильной городской больницы, и сводились к следующему:

1.Изучение структуры психической патологии пациентов общесоматической сети с учетом следующих параметров:

1.1. частота;

1.2. клиническая характеристика;

1.3. коморбидность с соматической патологией.

2. Определение потребности контингентов общесоматической сети и психофармакологической терапии и возможности сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов лечения психических расстройств.

3.Разработка и внедрение в практику организационных моделей «интергрированной медицины» для амбулаторно-поликлинических и стационарных общесоматических учреждений (взаимодействия врача-психиатра и оГиисгикм тической службы, роль врача-соматолога в оказании специализированной психиатрической помощи, организация психиатрической службы многопрофильной больницы, соматопсихиатрические и психосоматические отделения, скорая медицинская помощь).

4.Создание системы повышения квалификации медицинских работников в области диагностики и терапии психических расстройств, наблюдающимся вобщесоматической сети.

Научная новизна результатов исследования

Использование репрезентативного клинико-статистического материала, полученного в результате исследования контингентов медицинских учреждений (многопрофильная больница, территориальная поликлиника, скорая медицинская помощь, соматопсихиатрические отделения), составляющих основные звенья общесоматической сети, позволило получить новые данные о распространенности и клинической структуре психической патологии, встречающейся в условиях практического здравоохранения.

Впервые в таком большом объеме проведено сплошное клиническое обследование больничного и поликлинического контингентов, при этом получены сравнительные данные в отношении синдромальной и нозологической структур психической патологии у пациентов внебольничных и стационарных учреждений.

Впервые на базе материалов сплошного обследования больных многопрофильного стационара определена потребность в психотропных средствах в целом и медикаментах основных психофармакологических классов в раздельности. При этом в пределах каждого из этих психофармакологических классов выделена группа психотропных препаратов, в наибольшей мере соответствующих требованиям, представляемым к медикаментам, применяющимся в усло­виях общемедицинской сети.

Предложены новые организационные модели интегрированной медицины, применимые как для амбулаторно-поликлинической, так и стационарной сети здравоохранения, в рамках которых определены роль и функции, как психиатра, так и врача соматического профиля (терапевт, невропатолог) в выявлении и терапии психических расстройств.

Разработаны программы повышения квалификации медицинских работников, участвующих в проекте «интегрированной медицины» и система образовательных мероприятий.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования могут быть использованы при решении организационных и клинических проблем психосоматической медицины.

Разработанные организационные формы уже частично функционируют в системе здравоохранения г. Москвы; дальнейшее их внедрение приведет к расширению объема специализированной психиатрической помощи в лечебнопрофилактических учреждениях различных видов и профилей и, в частности, будет способствовать:

-совершенствованию системы специализированной психиатрической помощи различным группам больных общесоматической сети, как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных медицинских учреждениях;

- интеграции психиатрической службы и общемедицинских учреждений, направленной на дальнейшее совершенствование качества диагностики и лечения психических расстройств у пациентов общесоматической сети;

- определению потребности контингентов общесоматических учреждений в психофармакотерапии, дифференцированной в зависимости от характера обнаруживаемой соматической патологии.

Система образовательных мероприятий, предложенная в настоящем исследовании, используется в работе кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова и может найти применение при разработке образовательных программ для факультетов повышения квалификации медицинских институтов.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на VII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1981), на Международном симпозиуме «Актуальные проблемы социальной психиатрии» (Kromeris , Чехия, 1989), на XII съезде психиатров России (Москва, 1995), на Российской конференции «Современные методы диагностики и лечения шизофрении» (Смоленск, 1998), на городских научно-практических конференциях: «Современные проблемы клиники и лечения депрессивных состояний» (декабрь, 1996), «Современные методы лечения психически больных» (апрель, 1998), «Интегрированная медицина и психотропные средства» (февраль, 2000), «Современные методы лечения шизофрении» (июнь, 2000). Апробация диссертации состоялась 02.06.2000г. на межклинической научной конференции НЦПЗ РАМН.

Объем работы

Результаты проведенных исследований изложены в 23 печатных работах, из них - 3 монографии (в соавторстве), 2 учебно-методические руководства.

Материал и методы исследования

Совместно с сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН Смулевич А.Б.) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН Тиганов А.С.) проведено клинико-эпидемиологическое обследование 2181 больных (463 - из числа обратившихся в поликлинику, 1718 - находившихся на стационарном лечении).

Для определения необходимого объема выборки стационара осуществлено пилотажное изучение 10000 историй болезни, которое показало, что необходимое число наблюдений составляет 1633 больных; соответственно были исследованы два однодневных «среза», т.е. два контингента больных, находящихся в стационаре в определенные дни.

При организации обследования поликлинического контингента на осно­вании экспертной оценки¹ было признано необходимым изучить по 20% пациентов

¹  Консультанты - доценты кафедры социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова кандидаты мед. наук И.К.Краева и М.А.Кубраков. от числа лиц на двух наиболее крупных терапевтических участках, имеющих амбулаторные карты (соответственно 2000 и 1500 больных), последовательно обращавшихся к участковому терапевту. Для этой цели к каждому из упомянутых интернистов прикреплялся психиатр, осуществлявший осмотр всех больных, согласившихся на участие в обследовании (доля лиц, откачаншихся от участия в исследовании, составляет 11,2%).

Для проведения исследования разработаны учетные документы (карга обследования, список психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации), предназначенные для сбора материала. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус, доход в рублях на одного члена семьи), профиль отделения стационара, в котором находится пациент, данные о психическом и со­матическом состоянии больного, а также оценка потребности в лечебной и консультативной психиатрической помощи.

Для оценки психического состояния использовались Исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также систематика психических расстройств, наблюдающихся в общесоматической сети, разработанная в клиническом отделе по изучению пограничной патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. При этом допускалось, что один и тот же больной может иметь несколько диагнозов, сформулированных по нозологическому, синдромальному или даже симптоматическому принципу. Соматическое состояние оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни на день осмотра.

При проведении статистического анализа использовались показатели описательной статистики, двухсторонний t критерий, критерий %² , U тест Манна-Уитни.

Для определения роли службы скорой медицинской помощи в практическом решении вопросов интеграции психиатрии и общесоматической медицины был проведен анализ показателей работы московских скоропомощных психиатрических бригад.

Исследованы показатели работы и клиническая характеристика контингента больных 8 соматопсихиатрических отделений крупных многопрофильных больниц г. Москвы.

Обобщен опыт психиатрических кабинетов (кабинетов неврозов) территориальных поликлиник, использующих в своей работе принципы "интегрированной медицины".

Проанализированы маршруты движения больных с психическими нарушениями в условиях общесоматических учреждений (поликлиника - скорая помощь - многопрофильная больница, поликлиника - психоневрологический диспансер -психиатрическая больница, скорая помощь - многопрофильная больница - соматопсихиатрическое отделение, поликлиника - психосоматическое отделение и др.).

Изучены возможности использования немедикаментозных методов лечения больных с пограничными психическими расстройствами (отделение санаторного типа Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева), клинические характеристики которых в значительной степени соответствуют таковым у контингентов общесоматических учреждений (1103 больных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность психической патологии у пациентов общесоматической сети

Круг психических расстройств, наблюдающихся у пациентов общесоматических учреждений, чрезвычайно широк, о чем свидетельствуют данные зарубежных публикаций о распространенности психической патологии среди контингентов амбулаторно-полиюшнической сети (deLeonJ. etal., 1987; vanHemertA.M . etal., 1993; KarlssonH. etal., 1995) и многопрофильных больн

(Slavney P.R. et al., 1985; Snyder S. et al., 1989; Clarke D.V. et al., 1995; Dunsis A , Smith G.C., 1996).

Определение показателей распространенности психических нарушений к общесоматической сети, пригодных для оценки потребности в специализированной помощи (и разработки ее эффективных моделей) в условиях отечественных лечебнопрофилактических учреждений, связано с необходимостью проведения соответствующих исследований на базе типичных городских поликлиник и больниц. Для решения поставленных задач было осуществлено обследование 2181 пациента общесоматических учреждений Москвы: городской территориальной поликлиники № 171 (главный врач - Попова Э.С.) Центрального административного округа - 463 пациента и Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - Рутковский О.В.) -1718 пациентов.

При рассмотрении демографических, социально-бытовых, трудовых показателей контингента обследованных групп обращает на себя внимание преобладание женщин, особенно среди пациентов поликлиники (в 2,3 раза больше). Возраст в обеих группах был почти одинаков (в среднем, 52,7 в поликлинике и 53,2 в больнице). Значительные отличия наблюдались в отношении об­разовательного ценза, трудового и семейного статусов.

Доля пациентов, обращавшихся ранее к психиатрической помощи (в разных ее формах), значительно выше (19,7%) среди контингента поликлиники, чем многопрофильной больницы (9%).

Наиболее высокие показатели распространенности психической патологии среди пациентов стационара (см. табл. 1) относятся к реактивным состоя­ниям - 26,8%, большую часть которых составляют нозогении² и соматизиро-ванные невротические расстройства, сосудистым поражениям ЦНС - 20,2%,

² Нозогении - психогенные расстройства, обусловленные влиянием психотравмирующих со­бытий, связанных с соматическим заболеванием (Смулевич А.Б., 1992) и формирующиеся в основном за счет состояний сосудистой астении, аффективных расстройств и деменции.

Таблица 1. Распространенность психической патологии среди континген-тов общесоматической сети (в %).

Нозологические и синдромальные группы	Пациенты поликлиники	Пациенты больницы
Нозологические группы:
Шизофрения	2,4	1,7
МДП и циклотимия	7,7	2,8
Неврозы и невротические расстройства	11,9	з,з
Реактивные состояния	22,2	26,8
Соматогении, включая соматогенные психозы	2,2	1,1
психозы
Сосудистые поражения ЦНС, включая сосудистую деменцию	19,7	20,2
Органические поражения ЦНС (без сосуди­стых заболеваний) Алкоголизм и наркомания, включая алкогольные психозы	1,3 4,3	3,1 9,1
Синдромальные группы:
Депрессивные расстройства, включая астеническую и истеродепрессию	16,6	19,1
Тревожно-фобические расстройства	17,3	13,0
Невротические реакции	18,0	13,5
Ипохондрические расстройства	6,5	9,2
Истерические расстройства	20,7	5,3
Деменция	10,5	10,7
Синдромы нарушенного сознания	1,3	2,3
Расстройства сна	14,7	13,4
Без психических расстройств	38,2	42,8

Значительная частота характерна для алкоголизма и наркомании (явления острой интоксикации, синдромы зависимости и отмены и т.д.) - 9,1%, что, по­мимо общих причин, повидимому, связано с наличием в структуре стационара большого числа коек травматологического и стоматологического профиля.

Обращает на себя внимание незначительная распространенность эндогенной патологии (шизофрения - 1,7%, МДП и циклотимия - 2,8%). Малочисленной группой представлены неврозы - 3,3% (низкие показатели обусловлены тем, что соматизированные расстройства, составляющие значительную часть невротических, отнесены в нозологическую группу реактивных состояний) и соматогенные расстройства (в основном, соматогенные психозы) -1,1%.

Синдромальные формы психических нарушений в общесоматическом стационаре представлены: депрессивными состояниями - 19,1%, тревожно-фобическими - 13,0%, невротическими - 13,5%, ипохондрическими - 9,2%, истерическими расстройствами - 5,3%. Обращает на себя внимание значительная частота проявлений деменции - 10,7%, что связано с включением в эту группу начальных (стертых) форм проявлений этого синдрома (в основном, сосудистая деменция), а также расстройств сна (13,4%), которые наблюдались в рамках различных нозологии.

Контингент больных территориальной поликлиники в отношении частоты психических расстройств обнаруживает ряд отличий. Прежде всего, это касается неврозов, распространенность которых среди поликлинической группы больных в 3 раза выше - 11,9%. Частота реактивных состояний практически одинакова в обеих группах - 26,8 и 22,2%. Значительно выше среди больных поликлиники распространенность эндогенной психической патологии (шизофрения - 2,4%, главным образом реализующаяся за счет стертых форм неврозоподобных и аффективных расстройств, МДП и циклотимия - 7,7%). С меньшей частотой обнаруживаются органические поражения ЦНС (1,3%), в то время как соматогенные расстройства, за счет легких форм соматогенной астении и астено-депрессивных состояний, наблюдаются чаще - 2,2%. Сосудистые поражения ЦНС одинаково распространены среди обоих исследованных контингентов (19,7% - в поликлинике, 20,2% - в стационаре).

Для определения некоторых корреляций между соматической и психической патологией среди контингентов многопрофильной больницы было проведено сопоставление частоты тех или иных психиатрических диагнозов (определялась распространенность психической патологии по каждой нозологии и синдрому) и профиля отделения, в котором пребывал больной. Устанавливалась статистическая достоверность различий в структуре психической патологии между группой больных соответствующего соматического профиля и пациентами, госпитализированными в другие отделения.

Для неврологических отделений характерно превалирование сосудистых поражений ЦНС (50,4% среди больных неврологических отделений, 15,5% среди всех больных других отделений), явлений деменции (20,8 и 9,0%), истерических нарушений (14,4 и 3,9%), расстройств сна (23,2 и 11,8%), синдромов нарушенного сознания (8,0 и 1,4%)³. Больных, не обнаруживших психическую патологию, в неврологических отделениях было всего 19,2%, а в целом по больнице - 42,8%.

Среди больных отделений общей терапии более распространенными психическими нарушениями в сравнении с контингентом других отделений были: сосудистые поражения ЦНС (включая сосудистую деменцию) - 41,0 и 19,3% соответственно, неврозы и невротические расстройства - 10,3 и 2,9%; различные состояния деменции - 25,6 и 9,9%, истерические нарушения 15,4 и 4,9%. Значительными по частоте в отделениях общей терапии были реактивные состояния (30,8%) и депрессивные расстройства (30,8%), но отличия этих величин от общебольничных не были статистически достоверными. Доля больных без признаков психопатологических расстройств в общетерапевтических отделениях незначительна - 23,1%.

Больные хирургических отделений по распространенности психических нарушений практически не отличались от контингентов всей больницы. Исключение составили пациенты с соматогениями (включая соматогенные психозы), МДП и циклотимией, частота которых была выше (2,6 и 4,6%), чем в других отделениях.

Меньшая частота психических нарушений, по сравнению с общебольничными показателями, наблюдалась среди пациентов травматологических отделений (50,9% больных без психических расстройств). Снижение числа психических нарушений среди этого контингента происходит за счет меньшей доли реактивных состояний (16,0 против 29,3%), сосудистых поражений ЦНС (10,1 против 22,5%), тревожнофобических (5,3 - 14,8%), истерических (0,6 -6,4%) расстройств и состояний деменции (8,8 - 11,0%). Исключение составили органические поражения ЦНС, алкоголизм и наркомании, которые в травматологическом отделении наблюдались чаще У больных кардиологического профиля частота психических нарушений значительна (только 32,8% больных без психической патологии); показатели частоты психических нарушений превышают общебольничные цифры при сосудистых поражениях ЦНС (31,0 против 19,4%), неврозах и невротических расстройствах (11,5 - 2,7%), тревожно-фобических нарушениях (21,3 - 12,4%) и состояниях деменции (19,7 - 10,0%).

В гинекологических отделениях психические нарушения наблюдались реже (41,4%), чем у пациентов других отделений стационара (58,2%), уменьшение этого показателя определялось при состояниях деменции (1,7% против 11,2 %), сосудистых поражениях ЦНС (6,9 - 21,1%), совершенно не отмечена патология, относящаяся к алкоголизму и наркоманиям. Довольно высокой среди пациентов гинекологического профиля была распространенность реактивных состояний (24,1%), тревожно-фобических (20,7%), депрессивных (19,0%) расстройств, однако, отличия этих показателей от общебольничных недостоверны.

Во многом сходна с гинекологическим профилем распространенность психической патологии в урологических отделениях (41,7%). При этом необходимо подчеркнуть, к особенностям относятся низкие показатели частоты депрессивных расстройств (8,3% против 20,2% у больных других отделений), отсутствие истерических расстройств и состояний, связанных с алкоголизмом и наркоманиями, в то же время распространенность тревожно-фобических расстройств в урологических отделениях в 3 раза выше, чем у других больных стационара.

Превышает общебольничный уровень частота психических нарушений у пациентов ревматологических (59,9%) и офтальмологических (68,4%) отделений. Если в ревматологии большая распространенность МДП и циклотимии (10,5 против 0,7%) и депрессивных нарушений (39,5 - 18,2%), то в офтальмоло­гических отделениях - сосудистых поражений ЦНС (40,4 - 18,9%) и явлений деменции (19,3 - 10,1%). Общим для ревматологии и офтальмологии была значительная частота реактивных состояний (превышение общебольнигчного показателя не было статистически достоверным) - 44,7% в ревматологии, 36,8% в офтальмологии, а также почти полное отсутствие нарушений, связанных с алкоголизмом и наркоманиями.

Наоборот, у больных стоматологического профиля частота алкоголизма и наркомании значительна (28,6%).

Среди пациентов реанимационного отделения в 44,4% наблюдаются депрессивные нарушения, что в 2,4 раза превышает общебольничный уровень.

Наименьшая  частота психических нарушений     -  в  ЛОТ-отде^)1ениях (29,5%), при этом статистически достоверны низкие (по сравнению с общебольничным уровнем) показатели распространенности сосудистых поражении ЦНС (2,6% - 21,8%), депрессивных (10,3 - 19,9%) и истерические (1,3     5,7",,) нарушений и расстройств сна (7,7 - 13,9%), при полном отсутствии психичесских расстройств, связанных с деменцией, шизофренией, МДП и   циклотимией неврозами и невротическими расстройствами, соматогениями.

Для изучения связи психической патологии, наблюдавшейся у пациентов общесоматической сети, с соматическими заболеваниями из числа обследованного контингента (2181) были отобраны больные, обнаруживающие психические расстройства; у этих пациентов проанализирована структура соматической патологии.

Степень выраженности соматических расстройств была различной - от вялого течения (вне обострения) до развернутой тяжелой симптоматики основного соматического заболевания с обострением сопутствующих соматических нарушений. Такая структура соматической патологии особенно была характерна для контингентов многопрофильного стационара. При этом у одного больного часто определяются несколько соматических диагнозов.

Ниже приводится распространенность наиболее часто встречающихся соматических заболеваний у исследуемого контингента (пациенты территориальной поликлиники и многопрофильной больницы -2181, показатели даются в процентах):

- острый бронхит - 8,1

- хронический бронхит - 9,9

- острая пневмония - 9,2

- артериальная гипертония - 36,6

- нейроциркуляторная дистония - 12,3

- хроническая ишемическая болезнь сердца - 30,2

- атеросклеротический кардиосклероз - 14,7

- хронический гастрит - 9,8

- желчекаменная болезнь — 8,9

- хронический холецистит - 8,5

- остеохондроз шейного отдела позвоночника - 12,1

- остеохондроз грудного отдела позвоночника - 13,2

- дисциркуляторная энцефалопатия - 10,6

- болезни нервов, нервных корешков, сплетений (невралгии, невриты,  радикулиты) - 10,8

- катаракта - 9,3

- хронический тонзиллит - 13,2

- травмы (переломы, вывихи, растяжения, деформации) - 16,9

В результате проведенного анализа весь контингент пациентов с психическими расстройствами (поликлиника и больница) в зависимости от степени отягощенности соматической патологией условно распределяются на 2 группы:

1. Группа пациентов с широко представленными соматическими заболеваниями (при которых обнаружены достоверные различия частоты) ;

2. Группа больных с ограниченным (сравнительно небольшим) числом соматических расстройств.

В первую группу вошли пациенты с такими психическими нарушениями, как МДП и циклотимия (76 соматических заболеваний, распространенность которых при этой психической патологии достоверно отличалась от всего контингента), неврозы и невротические расстройства (60 соматических заболеваний), соматогении (35 заболеваний), депрессивный (62 заболевания) и истери­ческий (61 заболевание) синдромы.

Значительной соматической "отягощенностью" отличаются больные депрессиями. Характерна при этом большая частота соматических заболеваний у пациентов, страдающих МДП и циклотимией (в группе больных с МДП и циклотимией хронический гастрит диагностирован в 24,2% случаев, а в синдромальнои группе депрессивных расстройств - в 15,8%, хронический колит - в 23,2 и 10,1%, хронический пиелонефрит - в 18,2 и 11,3%; остеохондроз шейного отдела позвоночника - 36,4 и 22,4 % и т.д.).

Среди больных неврозами и невротическими реакциями распространенность 60 соматических заболеваний превысила таковую среди всего контингента: острого бронхита - в 4,3 раза, нейроциркуляторной дистонии - в 5,7 раза, остеохондроза шейного отдела позвоночника - в 4,4 раза, хронического тонзиллита - в 3 раза, фиброзно-кистозной мастопатии - в 5,4 раза, воспалительных заболеваний женских половых органов - в 4,2 раза и т.п.

Для пациентов с соматогенными расстройствами характерна высокая распространенность болезней желудочно-кишечного тракта, различных заболеваний ЦНС (воспалительные, травмы, энцефалопатии и т.д.) и травматических поражений.

У больных с истерическими расстройствами - значительная распространенность нейроциркулярной дистонии (41,4%; в 5,5 больше, чем частота этого заболевания   среди   других   пациентов),   различных   болезней   желудочно-кишечного тракта (распространенность в 3 раза выше). В 3-3,5 раза чаще, чем у других больных, диагностируется остеохондроз различных локализаций. К особенностям соматической патологии больных этой группы относятся также вы­сокие показатели распространенности гинекологической и травматической патологии, включая ожоги, отравления и т.д.

Во вторую группу (ограниченная распространенность соматической патологии) вошли больные шизофренией (22 соматических заболевания), реактивными состояниями (14 заболеваний), сосудистыми поражениями ЦНС (27 заболеваний), органическими поражениями ЦНС (7 заболеваний), алкоголизмом и наркоманиями (23 заболевания), а по синдромальной группировке паци­енты с тревожно-фобическими состояниями (19 заболеваний), явлениями деменции (27 заболеваний), синдромами нарушенного сознания (9 заболеваний) и расстройствами сна (11 заболеваний).

При шизофрении повышена частота некоторых болезней желудочно-кишечного тракта (в 2 раза выше, чем у всех больных), острых заболеваний легких и бронхов и низкая распространенность некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы (частота артериальной гипертонии - 25,9% для больных шизофренией и 37,3% среди всех других больных, хронической ишемической болезни сердца соответственно- 18,5 и 31,0%).

Для реактивных состояний характерна низкая распространенность соматической патологии в целом (только по 5 соматическим болезням выше в 1,5-2 раза, чем у всего контингента обследованных). При 9 соматических заболеваниях определялись достоверно более низкие показатели распространенности Р° сравнению с другими нозологическими группами психических расстройств, среди них: нейроциркулярная дистония (8,0 против 13,7%), хронический гаcтрит (6,9 - 10,7%), остеохондроз позвоночника (6,9% - 11,7%),  мозговые травмы (2,0 - 6,8%) и др.

В группе больных с сосудистыми поражениями ЦНС (как и средни пациентов с явлениями деменции) - высокая распространенность ceрдечно-сосудистой патологии (артериальная гипертония - 69,2%; хроническая ^ишемическая болезнь сердца - 65%, атеросклеротический кардиосклероз — - — -34,3 острое нарушение мозгового кровообращения - 10,5%), при некоторых болезнях в 3-3,5 раза превышающая показатели для контингента больных Значительная частота глаукомы (8,3%), катаракты (19,5%), аденомы тельной железы (9,0%) может быть связана с принадлежностью больн группы к старшим возрастным категориям.

Для больных с органическими поражениями ЦНС характерна ная распространенность эпилепсии и тяжелых сочетанных травм, наряду с низкими показателями распространенности сердечно-сосудистых болезней.

Среди больных алкоголизмом и наркоманиями частота заболевании сердечно-сосудистой системы, кишечника, желчного пузыря, почек в 2 раза, _а остеохондроза позвоночника, хронического тонзиллита в 3 раза ниже, чем у всех остальных пациентов, в то время как патология печени, различные включая черепно-мозговые, наблюдаются с большей частотой.

При тревожно-фобических расстройствах повышена распространенность бронхолегочных заболеваний (в 1,5-2 раза).

В группе больных с синдромами нарушенного сознания высокая различных  видов  патологии  головного  мозга  (воспалительные  заболеванияЦНС и остаточные явления после них, черепно-мозговые травмы, явления нарушений мозгового кровообращения, дисциркуляторная энпатия), хронической недостаточности кровообращения и различных видов поверхностных травм.

В ряду соматической патологии среди пациентов с расстройствами сна преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы, а также офтальмологические болезни и тяжелые сочетанные травмы.

Потребность контингента общесоматических учреждений в психофармакотерапии

Лечение психических нарушений в общесоматической практике включает широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих, особенно в сложных и тяжелых случаях, совместного участия в лечебно-диагностическом процессе психиатра и интерниста, а в некоторых случаях пси­хотерапевта, медицинского психолога и врачей других специальностей (эндокринолог, иммунолог, иглорефлексотерапевт, физиотерапевт и т.д.).

Справедливы выводы Н.Н. Wieck (1977) о том, что для купирования психических расстройств у больных общемедицинской практики необходимо комплексное воздействие, включающее, наряду с психотропными, соматотропные средства, а также психотерапию.

Доля больных из числа находящихся на лечении в многопрофильной больнице, нуждающихся в применении психофармакологических средств, варьирует по оценкам разных авторов от 10% до 68% (Salzmam С., 1981; HaggerJ.J . etal, 1986; SewardL.N. etal., 1991; AbiodunO.A ., OgunremiO.O ., 1991; AmtsD. etal., 1994; WanactaJ. etal., 1996). Однако в пределах одной страны (региона) размах рассматриваемых показателей значительно уменьшается.

В ряде работ (Смулевич А.Б., 1999) подчеркивается неправомерность использования показателей потребности в терапии, полученных зарубежными авторами, в условиях медицинских учреждений РФ; адекватные цифры, отражающие реальную ситуацию, можно получить лишь при анализе данных исследований, проведенных на территории нашей страны.

Потребность в психофармакологической терапии исследовалась среди пациентов двух общесоматических учреждений - многопрофильной больницы (1718 больных) и территориальной поликлиники (463 больных). При этом обнаружено, что почти половина (49,3%) больных многопрофильного стационара нуждается в назначении (одного или нескольких) психотропных препаратов. Чаще всего - в 37,1% случаев необходимы транквилизаторы (включая препараты с гипнотическим действием), в 20,7% - ноотропы, в 20,2% - антидепрессанты, в 6,0% - нейролептики.

Показатели, отражающие сходные тенденции, получены в территориальной поликлинике: в назначении транквилизаторов нуждается 48,8% больных, антидепрессантов - 27,6%; ноотропов - 11,4%; нейролептиков - 9,3%. При этом разница между поликлиническим и стационарным контингентами по всем группам психотропных средств была статистически достоверной (см. табл. 2).

Таблица 2. Потребность в психотропных средствах контингентов больных поликлиники и больницы (в %).

Потребность в психофармакотерапии, обнаруженная среди пациентов общесоматической сети, значительная в целом, по препаратам отдельных классов психотропных средств ранжируется следующим образом: на первом месте -транквилизаторы, на втором - антидепрессанты, на третьем - ноотропы, в несколько раз меньшая потребность в нейролептиках.

Более высокий уровень потребности в психофармакологических препаратах (транквилизаторы, антидепрессанты) среди больных поликлиники связан со значительной распространенностью невротической и стертой аффективной симптоматики. На различия потребности в психотропных препаратах между поликлиническим и больничным контингентами немалое влияние оказывает более выраженная соматическая отягощенность пациентов, находящихся на стационарном лечении (тяжелый характер соматической патологии и массивное применение соматотропных лекарственных средств вызывают необходимость уменьшения доз или полной отмены психотропных препаратов).

В качестве главного фактора, определяющего степень потребности больных в психофармакологических препаратах, выступает клиническая характеристика психических расстройств (как об этом свидетельствуют обобщенные данные о потребности в психотропных препаратах, в зависимости от нозологической и синдромальной группировки контингентов общесоматической сети см. табл. 3).

Можно отметить высокую потребность⁵ в транквилизаторах у пациентов с невротическими расстройствами, с сосудистыми и органическими поражениями ЦНС, истерическими нарушениями и явлениями деменции; в антидепрессантах - при МДП и циклотимии, депрессивных расстройствах другого генеза и реактивных состояниях; в нейролептиках - при шизофрении и синдромах

Степень потребности определялась в зависимости от оценки разности доли «нуждающихся» в пре­парате среди больных какой-либо диагностической группы и таковой же доли среди всех других больных контингента нарушенного сознания; в ноотропах - при сосудистых и органических поражениях ЦНС и явлениях деменции.

Таблица 3. Потребность в психотропных препаратах контингентов общесоматической сети.

Нозологические и синдромальные группы	Потребность в психотропных препаратах*
	Транквилизаторы	Антидепрессанты	Нейроле-птики	Ноотропы
Шизофрения	+ +	+	+ + +	-
МДП и циклотимия	+	+ + +	-	-
Неврозы и невротические расстройства	+ + +	+ +	—	+
Реактивные состояния	+	+ + +	-	-
Соматогении	-	-	+	+
Сосудистые поражения ЦНС	+ + +	+ +	-	+ + +
Органические поражения ЦНС	+ + +	+ +	-	+ + +
Алкоголизм и наркомании	+	+	-	-
Депрессивные расстройства	+ +	+ + +	-	+
Тревожно-фобические расстройства	+ +	+ +	—	—
Истерические расстройства	+ + +	+ +	+ +	-
Деменция	+ + +	+	-	+ + +
Синдромы            нарушенного сознания	+	—	+ + +	+ +
Расстройства сна	+ +	+ +	-	-

* Потребность в психотропных препаратах: + + + - высокая, + + - средняя, + - слабая, - - отсутствие.

Потребность средней степени в транквилизаторах - при шизофрении, депрессиях, тревожно-фобических расстройствах и расстройствах сна; в антидепрессантах - невротических расстройствах, истерических нарушениях, нарушениях функции сна; в нейролептиках - у больных с истерическими нарушениями.

Незначительно повышенная потребность наблюдалась в транквилизаторах - при МДП и циклотимии, а также при реактивных состояниях; в антидепрессантах - при шизофрении; в нейролептиках - при соматогенных расстройствах; в ноотропах - при соматогениях и депрессивных расстройствах.

Потребность в психофармакологических препаратах пациентов многопрофильной больницы дифференцируется и в зависимости от профиля отделения. Если в среднем по больнице, как показали специальные расчеты, на одного пациента приходится 0,8 психотропного препарата, то в отделениях неврологического, общетерапевтического, офтальмологического, реанимационного и кардиологического профилей этот показатель составляет 1,2 - 1,5, а для отделений ревматологии, травматологии, хирургии, гинекологии, стоматологии, ЛОР, урологии аналогичные цифры значительно ниже - 0,3 - 0,8.

Методика применения психотропных препаратов в условиях общесоматической сети имеет свои особенности. Последние обусловлены, с одной стороны, свойствами психофармакологических препаратов и особенностями их интеракции с соматотропными медикаментами, с другой - соматическим со­стоянием пациента, а также возможными изменениями толерантности к лекар­ствам в связи с наличием патологии внутренних органов. Соответственно к психотропным средствам, используемым в общесоматической сети, предъявляются особые требования.

В результате проведенного исследования была выделена группа психофармакологических препаратов (препараты первого ряда), в наибольшей мере соответствующих требованиям к медикаментозным средствам, применяющимся в общесоматической сети. К таким требованиям относятся минимальное влияние на соматические функции, вес тела, низкая поведенческая токсичность, отсутствие тератогенного эффекта, возможность применения в период лакта­ции, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, эффективность в рамках континуума психических расстройств - от невротического - до субпсихотического уровня, чаще всего встречающихся у пациентов общесоматической сети.

При назначении психотропных средств в условиях учреждений общемедицинской сети целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз), назначаемых в небольших дозах. Соблюдение этих требований необходимо, поскольку препараты первого ряда предназначены для общемедицинской практики и могут использоваться не только психиатрами, но и врачами-интернистами (лишь при необходимости прибегающими к консультативной помощи психиатров).

Как показал анализ данных об использовании психотропных средств в территориальной поликлинике и многопрофильной городской больнице, в большинстве случаев достаточным оказывается проведение монотерапии транквилизаторами (большинство из них относится к препаратам 1-го ряда), которые, помимо воздействия на психические расстройства (невротические, субсиндромальные аффективные, нарушения сна и др.), обладают целым рядом положительных соматотропных эффектов.

Безопасность использования транквилизаторов (производные бензодиазепина и др.) связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма, а также интеракций с соматотропными препаратами. Единственным достаточно частым нежелательным эффектом транквилизаторов (при применении этих средств короткими курсами, исключающими воз­можность лекарственной зависимости) является «поведенческая токсичность» (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений).

Входящие в группу препаратов первого ряда ноотропы находят широкое применение у больных общесоматической сети, обнаруживающих при явлениях деменции и другой патологии астенические и астенодепрессивные расстройства. Эти лекарственные средства практически не влияют на соматиче­ские и половую функции, вес тела, не обладают поведенческой токсичностью.

К антидепрессантам первого ряда относятся тимолептики второго и следующих поколений, сочетающие мягкий антидепрессивный эффект с хорошей переносимостью: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ципрамил), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин -леривон), обратимые ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид - аурорикс), селективные активаторы обратного захвата серотонина (тианептин - коаксил).

К общим свойствам рассматриваемых препаратов относятся: достаточно выраженное тимолептическое действие, обеспечивающее терапевтический эффект при дистимиях и депрессиях средней тяжести, незначительность побочного действия, ухудшающего соматическое состояние больных (снижение арте­риального давления, ортостатическая гипотензия, тахикардия, нарушения ритма сердца и проводимости и т.д.), достаточно узкий круг терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными средствами, минимальный риск развития тератогенного эффекта, возможность назначения в фиксированных суточных дозах либо минимальная потребность в их титровании.

К тпролептикам первого ряда относятся некоторые производные фенотиазина (алимемазин - терален, промазин - пропазин, тиоридазин - сонапакс, перфеназин - этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид - эглонил, тиаприд - тиапридал), которые с успехом используются при лечении стойких ипохондрических и истерических нарушений, нозогений, соматогенных психозов и др.

Назначение препаратов, используемых при терапии психозов и тяжелых аффективных расстройств (препараты второго ряда)⁶ в условиях общесоматических учреждений, как показал проведенный анализ, возможно лишь в определенных условиях, главное из них - лечение должно осуществлять врачом-психиатром. При необходимости терапевтические мероприятия проводятся в условиях соматопсихиатрического или психосоматического отделений.

Наряду с совершенствованием психофармакологических методов используются различные виды немедикаментозной терапии (психо- и физиотеропия, фитотерапия, гомеопатия, лазеро- и фототерапия, иглорефлексотерапия лечебная физкультура и др.), которые в комплексе с лекарственными средствами не только повышают общий терапевтический эффект, но и оптимизируют терапевтический, альянс (отношения "врач - пациент") [Козырев В.Н., 1999].

Организация психиатрической помощи больным с психическими расстройствами в учреждениях общесоматической сети. Принципы и модели интегрированной медицины

В рамках    большинства систем здравоохранения общесоматический и психиатрический диагнозы и проводимые лечебные мероприятия рассматриваются раздельно, что во многих случаях затрудняет оперативность и  эффективность медицинской помощи. Вместе с тем, общеизвестны факты утения психического расстройства при наличии соматической патологии и обострения  соматического заболевания под влиянием психических нарушений.

Отсутствие квалифицированной психиатрической помощи в общесоматической сети сказывается не только на утяжелении состояния больных психопатологическими расстройствами,

но и приводит к снижению трудоспособности (у части пациентов - к инвалидности), резкому ухудшению «качества жизни»;  соответственно, возрастают финансовые затраты соответствующих  предприятий,родственников, самих пациентов и учреждений здравоохранения.

В последние годы различными авторами выдвигаются идеи нового подхода к организации психиатрической помощи населению – создание «интегрированной  медицины», которая помимо клинического и терапевтического аспектов имиеет экономическую направленность  (Carr V.J. et al., 1992; Kwentus J. etal., 1999).

Большинство сторонников интегрированной медицины полагают совершенно очевидным, что новая система организации специализированной психиатрической помощи обеспечит значительное снижение экономических расходов. В соответствии с экономическими расчетами (KatholR.G., 1999). использование ресурсов здравоохранения  в условиях общемедицинской сети возрас­тает: на 40% за счет больных с депрессиями, на 20% - с тревогой, на 30% - злоупотребляющих психоактивными веществами, на 50% - за счет пациентов с соматизированными расстройствами и на 50% - страдающих   сочетанными формами указанных психических расстройств.

Однако далеко не все модели организации психиатрической помощи в общемедицинской сети, как показывает практика здравоохранения различных стран (США, Великобритания, Австралия), оказываются состоятельными при их практическом применении (CarrV.J ., 1982; DonovanP, 1992).  Так, работа в условиях модели «замещения» (WilliamsP ., ClareA., 1981), предусматривающей замену врача общей практики на психиатра,    осуществляющего прием больных с различными психопатологическими проявлениями, приводит не только к снижению роли врача-соматолога, но и к резкому   повышению потребности в   специалистах психиатрической специальности. По сходным причинам оказывается несостоятельной модель «увеличенного пропуска» (WilliamsP., ClareA., 1981), которая как бы сохраняя при оказании медицинской помощи ведущую роль врача общей практики, предписывает, вместе с тем, направлять на прием к врачу-психиатру как можно большее число пациентов, используя в качестве основания малейшее подозрение на психическую патологию. Очевидно, что при высокой распространенности психических нарушений, приводящей к  невосполнимому  росту   потребности   здравоохранения   в   специалистах-психиатрах, эти модели организации специализированной помощи не могут быть перенесены в Российскую систему здравоохранения.

    На основании проведенного в разные временные периоды (1979, 1981, 1982, 1997, 2000) анализа данных о медицинском обслуживании контингентов больных общемедицинской сети, обнаруживающих психические нарушения (территориальная поликлиника со специализированными психиатрическими (психотерапевтическими) кабинетами, соматопсихиатрические и психосоматические отделения многопрофильных больниц, скорая медицинская помощь), была разработана и частично внедрена в Московской службе здравоохранения система «интегрированной медицины», используемая для организации специализированной помощи больным с психическими расстройствами в условиях амбулаторно-поликлинической сети (1981, 1982, 1985, 1997) и при оказании стационарной помощи в многопрофильной городской больнице (1989, 1997, 1999, 2000). Принципы «интегрированной медицины» предполагают «встречное движение» психиатрической и общемедицинской служб, возникновение общих задач и единых организационных методов их решений. Предложенная система мероприятий получила развитие не только в ряде исследований, но и в организации психиатрических и психотерапевтических кабинетов в поликлиниках г. Москвы (в настоящее время - 130 кабинетов), а также в расширении объема психиатрической помощи в стационарных учреждениях города, организации децентрализованного психосоматического отделения в составе клиник Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Практические формы внедрения в общесоматической сети моделей "интегрированной медицины" при оказании специализированной помощи больным с психическими нарушениями представлены двумя вариантами: для амбулаторно-поликлинических учреждений и для многопрофильных стационаров.

Модели «интегрированной медицины» в амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях разрабатывались и внедрялись в практическое здравоохранение в течение ряда последних лет. В результате обобщения опыта работы специализированных психиатрических кабинетов (1985) оп­ределены наиболее часто встречающиеся варианты психопатологических растройств  у пациентов общесоматической сети и, соответственно, показания и противопоказания к динамическому наблюдению больных в условиях этих подразделений, сформулированы принципы медикаментозной терапии и разработаны организационные формы расширения сети психиатрических и психотерапевтических кабинетов в системе здравоохранения. Установлено также, что благодаря функционированию модели «интегрированной медицины», обеспечивающей взаимодействие и преемственность между психиатрической и обще­соматической службами, создаются наиболее благоприятные условия для  выявления   и лечения психических расстройств   (Козырев В.Н., 1997; Козырев В.Н., с соавт., 1998).

При этом психиатр, с одной стороны, осуществляет прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводится непосредственно в общемедицинском учреждении - поликлиника, медсанчасть - в специально оборудованном кабинете), с другой, выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами, способствуя определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.

Предполагается, что значительный объем работы по лечению психических нарушений может проводить врач общей практики, при необходимости продолжая контакты с врачом-психиатром. Последнее обстоятельство особенно важно, так как процесс интеграции психиатрии и соматической медицины практически невозможен без активного привлечения к диагностической и ле­чебной работе врачей-интернистов. Исследование этой проблемы в условиях приема участкового терапевта городской территориальной поликлиники свидетельствует о том, что врачу общесоматического учреждения очень часто приходится выступать в качестве «первой инстанции» для пациента с психопато­логической симптоматикой, особенно в тех случаях, когда психические рас­стройства обнаруживают коморбидные связи с патологией внутренних органов или маскируются соматоформными нарушениями.

Однако, как показали результаты проведенного исследования, во многом совпадающие с данными зарубежных публикаций (KatholR.G., 1999), практика взаимодействия врача общесоматического учреждения (чаще других, терапевта и невропатолога) с пациентом, обнаруживающим признаки психической патологии, строится на малоэффективных принципах. Врачи-соматологи ожидают, что их пациенты сами будут проявлять инициативу в поиске специализированной (психиатрической) помощи, и поэтому не спрашивают о психических рас­стройствах. Пациенты же, в свою очередь, на приеме у терапевта (или другого специалиста) не говорят о своих проблемах, связанных с психической сферой, полагая, что у врачей-интернистов нет соответствующих профессиональных навыков или свободного времени для обсуждения вопросов психического здоровья.

В условиях модели «интегрированной медицины» деятельность врача общесоматического учреждения, вступившего в контакт с пациентом, обнаруживающим признаки психических нарушений, строго регламентирована. В его обязанности входит основанный на характере и степени выраженности психических расстройств выбор правильной тактики: определение необходимого маршрута (для больного) и применение адекватных лечебных мероприятий (см. схемы 1 и 2). При этом предусматриваются 2 возможности: прибегнуть к традиционным формам психиатрической помощи или избрать другие варианты, вплоть до самостоятельного (не прибегая к помощи специалиста-психиатра) проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Основанием для безусловного направления в психиатрический стационар (экстренная госпитализация с вызовом бригады психиатрической скорой помощи или транспортировка "своими силами") могут быть клинические проявления тяжелых психических расстройств: тоскливое настроение с упорными суицидальными мыслями и попытками самоубийства, аутодеструктивное поведение в прошлом, выраженная тревога, страхи, чувство безнадежности и отчаяния, психомоторное возбуждение с явлениями агрессии, ажитация или заторможенность  (вплоть до ступорозного состояния), признаки психоза (бред, галлюцинации, дезориентировка в окружающем).

Схема 1. Медицинские учреждения, в которых наиболее часто выявляются психические расстройства.

 

Общемедицинские

лечебно-профилактические

учреждения

-   Территориальная поликлиника

-   Медико-санитарная часть

-   Специализированный диспансер (онкологический, противотуберкулезны и, дерматовенерологический и др.)

-   Узкоспециализированные учреждения (травмпункт, женская консультация)

-   Многопрофильная больница

-   Специализированная больница

-   Скорая и неотложная медицинская помощь

Научные, учебные, ведомственные учреждения

-   Ведомственная поликлиника

-   Ведомственная больница

- Клиники и консультативно-диагностические центры НИИ, учебных медицинских институтов, академий, университетов

Профилактические и экспертные медицинские осмотры

- Учреждения и предприятия

- Учебные заведения

- Призывные и другие комиссии

При менее острых проявлениях психической патологии врач-интернист ог­раничивается направлением больного в психоневрологический диспансер.

Схема 2. Специализированная медицинская помощь пациентам с психиче­скими расстройствами в общесоматической сети (учреждения, подразделе­ния, профиль специалиста).

Учреждения, подразделения, оказывающие специализированную помощь

Профиль специалиста, оказывающего специализированную помощь

Психиатрическая больница Врач-психиатр Общее психиатрическое отделение     Психотерапевт Санаторное (психоневрологическое, психотерапевтическое) отделение

Психоневрологический диспансер

Врач-психиатр Психотерапевт

Территориальная поликлиника (медико-санитарная часть, ведомственная поликлиника)

Психиатрический

(психотерапевтический) кабинет

Врач-психиатр

Психотерапевт

Врач-соматолог (при консультациях с психиатром)

Врач-соматолог (самостоятельно)

Многопрофильная больница

Соматопсихиатрическое отделение Психосоматическое отделение (децентрализованное, централизованное) Соматическое отделение

Врач-психиатр

Психотерапевт

Врач-соматолог (при консультациях с психиатром)

Врач-соматолог (самостоятельно)

Скорая психиатрическая помощь

Врач-психиатр

Скорая медицинская помощь

Врач-соматолог

Психические расстройства невротического, пограничного и субпсихотиче­ского уровня предполагают 3 варианта проведения лечебно-организационных мероприятий ⁷ (Козырев В.Н. с соавт., 1985, 1997):

1) направление в психиатрический (психотерапевтический) кабинет тер­риториальной поликлиники (или медсанчасти) для дальнейшего лечения у психиатра или психотерапевта;

2) терапию врачом-интернистом при систематических консультациях психиатра;

3) осуществление врачом-интернисом лечебных мероприятий самостоятельно (при расстройствах невротического уровня, агрипнии, субкли­нических депрессивных состояниях и др.).

Обязательным для врача-интерниста, избравшего «самостоятельный» метод в проведении лечения пациента с психическими расстройствами, являются следующие действия:

-   исключить (собрав необходимые анамнестические сведения и исследовав психическое состояние) тяжелое психическое заболевание, алкоголизм и наркомании;

-  исключить беременность (в связи с опасностью тератогенного эффекта психотропных средств);

-   осуществить выбор метода терапии: психотерапия, немедикаментозные методы, соматотропные препараты, психофармакотерапия, другие виды лечения;

-   выбрать (при необходимости проведения психофармакотерапии) адекватные психическому состоянию психотропные средства, с учетом их влияния на соматические функции, особенно в случаях коморбидной

соматической патологии, и совместимости с соматотропными лекарствами;

-   провести при необходимости дополнительные психологические, лабораторные, инструментальные, электрофизиологические и другие параклинические исследования.

Модели «интегрированной медицины» для оказания специализирован­ной помощи пациентам с психическими нарушениями в условиях стаиионарной общесоматической сети связаны с характерными проблемами и трудностями при их внедрении в систему городского здравоохранения.

Анализ контингентов больных многопрофильной городской больницы (Козырев В.Н.,1989; Смулевич А.Б., 1999) и показателей работы стационарной службы города Москвы, показывает, что в настоящее время больные с психическими нарушениями стали серьезной проблемой для любого соматического стационара. При этом речь идет не только об остро возникающей психической патологии (депрессивные и ипохондрические раптусы, галлюцинаторно-бредовые и кататонические состояния, соматогенные и интоксикационные психозы, дебюты или периоды обострения эндогенных заболеваний и т.д.), но и, еще в большем объеме, о психических нарушениях невротического и пограничного уровней, выступающих в рамках нозогений, расстройств личности, органических, психосоматических, малопрогредиентных эндогенных и других заболеваний.

В некоторых городах Российской Федерации в составе многопрофильных больниц функционируют соматопсихиатрические отделения (в Москве 8 отделений на 420 коек), которые предназначены для оказания стационарной помощи больным-«микстам» (сочетание тяжелой соматической и психической патологии), и являются практически комбинацией острого беспокойного психиат­рического отделения и огромного «блока интенсивной терапии» (Козырев В.Н., 1982, 1997). Деятельность этих отделений ограничивается оказанием ургентной помощи: 2/3 больных в соматопсихиатрические отделения городских больниц доставляются скорой медицинской помощью, а 25% - в экстренном порядке переводятся из общесоматических или психиатрических стационаров. Эти отделения мало пригодны для оказания специализированной помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами. В психиатрические больницы (даже в «санаторные» отделения со свободным режимом) подобные пациенты, в подавляющем большинстве, госпитализироваться не желают. Вместе с тем лечение их в соматических отделениях многопрофильных или специализированных больниц малоэффективно, приводит зачастую лишь к потере времени, дополнительным разочарованиям и напрасным экономическим расходам. В этом плане наши данные совпадают с выводами зарубежных специалистов. Так, М. De Clercq et al. (1994) утверждают, что у трети больных соматического стационара, обнаруживающих соматоформные психические нарушения, в связи с неадекватной терапией наблюдаются признаки хронификации и проявления социальной дезадаптации.

Изучение потребности контингента многопрофильной больницы (Смуле-вич А.Б., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю., 2000) в тех или иных формах психиатрического лечения показало, что лишь 5% пациентов, обнаруживающих психические расстройства, нуждается в переводе в психиатрический стационар или соматопсихиатрическое отделение стационара общего профиля (среди пациентов реанимационного отделения доля подобных случаев была наибольшей -12,5%); лечение остальных - вполне может быть осуществлено в условиях многопрофильной больницы: у 19% специализированную терапию должен был проводить психиатр, а в 76% случаев - врач-интернист (при консультативной помощи психиатра или даже без нее).

Очевидно, что здравоохранение стоит перед настоятельной необходимостью организации в многопрофильных больницах специализированных психи­атрических отделений, которые могут называться психосоматическими (наиболее точное определение - В.К.), психоневрологическими, психотерапевтическими, отделениями функциональной неврологии и т.д., и будут использоваться

для оказания лечебно-диагностической помощи больным с непсихотическими психическимии расстройствами и психосоматическими нарушениями.

Разработаны и частично апробированы модели двух вариантов психосомашческих отделений в составе многопрофильной больницы.

1 вариант. Психосоматическое отделение, работающее по принципу «централизации». Отделение рассчитано на 40-60 коек. Штатное расписание предусматривает должности психиатров, психотерапевта, одного или двух терапевтов, медицинского психолога. При необходимости штаты могут быть расширены за счет врачей других специальностей (кардиолог, эндокринолог, и др.)

Для проведения дополнительных диагностических мероприятий и консультаций психосоматическое отделение привлекает «на себя» специалистов различных отделений и служб многопрофильной больницы.

Медицинская среда психосоматических отделений отличается от условий как психиатрических, так и терапевтических, неврологических, кардиологических и любых других соматических отделений. В психосоматическом отделении интегрированы психиатрическая и общемедицинская службы, двусторонне учтены требования, предъявляемые к навыкам медицинского персонала и организации режима. «Соматическая настороженность» по отношению к пациентам со стороны медперсонала, насыщенность лечебнодиагностической среды многообразными параклиническими исследованиями, использование широкого диапазона соматотропных препаратов сочетаются в таком отделении с дифференцированным психиатрическим наблюдением (выделение палаты усиленного наблюдения, контроль за организацией прогулок и свиданий с родственни­ками и др.). Кроме того, должна быть обеспечена потребность психосоматического отделения в психофармакологических препаратах.

2 вариант. Психосоматическое отделение, работающее по принципу «децентрализации». Отделение многопрофильной больницы, не имеющее собственных коек, а функционирующее как межклиническое общебольничное диагностико-лечебное подразделение, обеспечивая специализированную помощь больным с психическими нарушениями «на месте», соответствующем профилю их соматической патологии.

Штатное расписание отделения предусматривает: 3-4 должности психиатров, 1-2 - психотерапевтов, 1-2-медицинских психологов.

Практическое внедрение модели децентрализованного психосоматического отделения осуществлено в 1999 г. в составе клиник Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев). В настоящее время межклиническое   психосоматическое отделение оказывает специализированную помощь больным с психическими расстройствами 3 соматических клиник: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии (в составе отделения: 3 психиатра, 1 психотерапевт, 2 медицинских психолога).

Суждения о преимуществах одной из двух моделей организации психосоматического отделения преждевременны. Целесообразно активное внедрение обоих вариантов с последующим изучением показателей (в том числе, экономических) их работы⁸. Можно предположить, что по мере дальнейшего развития интегрированная медицина будет принимать все более дифференцированные организационные формы.

В условиях многопрофильной больницы, наряду с психосоматическим и соматопсихиатрическим отделениями, предусматривается дежурство психиатра в вечернее и ночное время, в функции которого входят как оказание помощи пациентам, так и обслуживание вызовов в приемное отделение. Проведенное нами исследование (Козырев В.Н., 1989) свидетельствует о большом объеме экстренной помощи, оказываемой дежурным психиатром. Большую часть пациентов многопрофильной больницы, консультированных психиатром, составляет скоропомощной контингент (75% больных с психическими расстройствами 

⁸ Предлагаемые модели, в зависимости от реальных условий могут применяться в различных модификациях, а также в ограниченном, неполном объеме.

 доставляется в стационар бригадами скорой и неотложной медицинской мощи); в 65% случаев - психиатрическое обследование проводится в приемном отделении.

Многие актуальные вопросы интеграции скоромомощного звена меди­цинской помощи с различными подразделениями психиатрической службы до сих пор недостаточно изучены. Врач бригады скорой и неотложной медицинской помощи, как и специалист амбулаторной поликлинической сети, является «первой инстанцией» для многих пациентов с психическими нарушениями. Об этом свидетельствует большое количество больных, преимущественно с невро­тическими и аффективными расстройствами, а также с алкоголизмом и наркоманиями, органическими поражениями ЦНС и шизофренией, впервые выяв­ленных персоналом общемедицинской скорой помощи и переданных для даль­нейшего обслуживания психиатрическим скоропомощным бригадам. Так по оперативным документам скорой помощи за 1999 год 8% всех выполненных психиатрической службой скорой помощи г. Москвы вызовов было осуществ­лено по обращению общемедицинских скоропомощных бригад.

Выполнению задачи дальнейшей интеграции психиатрической помощи и общесоматической медицины на уровне службы скорой помощи посвящены составленные нами методические рекомендации по организации работы бригад скорой психиатрической помощи (1998), предусматривающие тесную связь и преемственность в работе многопрофильных больниц и территориальных поликлиник, с одной стороны, психиатрических больниц и психоневрологиче­ских диспансеров, с другой, со службами психиатрической и общемедицинской скорой помощи.

Анализ практической деятельности врачей скоропомощных бригад, принимающих участие в медицинском обслуживании больных с психическими нарушениями, показывает, что наибольшие трудности возникают при квалификации сочетанной (психической и соматической) патологии; оценку состояния пациента в этих случаях нужно осуществить в сжатые сроки, т.к. от нее зависит

правильность выбора дальнейшего «маршрута» больного и проводимой терапии.

При этом может быть выделено 5 вариантов медицинских мероприятий :

1) при незначительной выраженности соматической и психической патологии больного отправляют домой или оставляют в домашних условиях;

2) в случае тяжелой соматической патологии и незначительной выраженности психических нарушений больной направляется в соматическое отделение стационара соответствующего профиля;

3) при незначительной соматической патологии, тяжелых и острых психических расстройствах пациент направляется (переводится) в психиатрическую больницу;

4) при значительной тяжести соматических и психических нарушений пациент направляется в соматопсихиатрическое отделение многопрофильной больницы;

5) в случаях, когда соматические расстройства столь тяжелы, что требуют срочной медицинской помощи (оперативное вмешательство, острый инфаркт миокарда, почечная колика, травма и др.), больной, не взирая на острую психотическую симптоматику, с индивидуальным постом наблюдения направляется (переводится) в соматическое отделение.

⁹ В перечисленных вариантах медицинских мероприятий «не нашлось места» психосоматическому отделению, что вполне объяснимо, поскольку поступление в это подразделение пациентов в экстренном порядке существующей организационной схемой не предусматривается.

Повышение квалификации врачей общесоматической сети в области диагностики и терапии психических расстройств

Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений принципов "интегрированной медицины" предусматривает организацию образовательной программы, в первую очередь, для врачебных кадров.

Вопросы диагностики и лечения больных с психическими расстройства­ми в общесоматической сети представляют на сегодняшний день сложную проблему и требуют повышения квалификации не только врачей общесоматических специальностей, но и психиатров; последние, как правило, лучше владеют методами «традиционной» психиатрии, нежели подходами, адекватными для психосоматической медицины.

Как свидетельствуют данные проведенного исследования (1999), учебная работа должна осуществляться, по крайней мере, в двух направлениях: программа повышения квалификации врачей-психиатров в области клиники, терапии и эпидемиологии психосоматических и других соматизированных психических расстройств непсихотического уровня; образовательная программа для врачей-соматологов (в первую очередь, для невропатологов и терапевтов) с основами общих психиатрических знаний и конкретными сведениями о диагностике и терапии психических нарушений, распространенных среди пациентов общемедицинских учреждений. Обязательным для обеих учебных программ является рассмотрение принципов и организационных моделей «интегрирован­ной медицины».

В рамках реализации указанных учебных программ по инициативе Комитета Здравоохранения г. Москвы на факультете постдипломного образования при кафедре нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова организован первоначально курс, а затем - кафедра психиатрии и психосоматической медицины.

В течение 1999-2000 учебного года осуществляется обучение врачей общей практики и психиатров по темам, освещающим основные аспекты клиники, распознавания и дифференциальной диагностики аффективных, невротических, психосоматических (в том числе, соматогенных психозов) и пограничных психических расстройств. Учебные программы включают основы психофармакотерапии, а также методику лечения психотропными средствами в условиях общесоматической сети (показания к применению психофармакологических препаратов при психосоматических и непсихотических психических расстройствах, совместимость психотропных и соматотропных средств, влияние психофармакологической терапии на функции внутренних органов и систем организма).

В течение 1999-2000гг. в г. Москве проведено 4 учебных цикла для психиатров и терапевтов («Актуальные вопросы психосоматических и пограничных психических расстройств», «Психосоматические расстройства в общеме­дицинской практике»), а также 6 информационных циклов («Тревожно-депрессивные, соматоформные, ипохондрические расстройства - вопросы кли­ники, психопатологии, диагностики и современных методов терапии») в различных городах Российской Федерации.

Для психиатров, врачей общемедицинских специальностей, руководителей лечебно-профилактический учреждений города Москвы - проведение с участием наиболее опытных и авторитетных специалистов в области психиатрии, психосоматической медицины и организации здравоохранения цикла (еже­годно 1-2 конференции) общегородских научно-практических конференций, планирование которых осуществляется главным психиатром Москвы при непосредственном участии Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов). Среди проведенных на протяжении 1996-2000гг. конференции по следующим темам: «Интегрированная медицина и психотропные средства», «Современные методы лечения психически больных», «Современные проблемы клиники и лечения депрессивных состояний», «Малые транквилизаторы в психиатрической и общесоматической практике», «Современные проблемы лечения расстройств сна» и др.

Опираясь на собственный опыт и данные ряда публикаций, можно указатьна большую практическую значимость тематических лекций и семинаров, содержание которых  соответствует запросам специалистов узкого профиля (кардиологов, дерматологов, пульмонологов и т.п.).

Выводы

    1. Психические нарушения - одна из наиболее распространенных среди пациентов          общесоматической сети форм патологии (61% контингента территориальной поликлиники, 57,2% - многопрофильной больницы) и ча­ще всего представлены реактивными состояниями, сосудистыми поражениями ЦНС, аффективными нарушениями, тревожно-фобическими, истерическими и другими невротическими расстройствами при незначительной частоте случаев эндогенных психических заболеваний (шизофрения, МДП и циклотимия).

     2.   Полноценная, включающая своевременную диагностику и адекватную терапию, специализированная помощь контингенту больных общесоматической сети с психическими нарушениями, обеспечивающая восстановление работоспособности и социально-бытовую реабилитацию, осуществляется в условиях интеграции (в соответствии с разработанными моделями) психиатрической службы в общую медицину:

     2.1.    Модели «интегрированной медицины» для внебольничных и стационарных учреждений различны:

2.1.1. Для амбулаторрно-поликлинической сети основной организационной формой является психиатрический (психотерапевтический) кабинет территориальной поликлиники, сотрудники которого осуществляют как лечебно-диагностические, так и консультативные (по отношению к другим специальностям) функции:

2.1.2. В многопрофильной больнице специализированная помощь представлена несколькими формами:

2.1.2.1. Соматопсихиатрическое отделение, сочетающее функции острого беспокойного отделения и блока интенсивной терапии и предназначенное для больных с тяжелой коморбидной психической и соматической патологией;

2.1.2.2. Психосоматическое отделение, сочетающее функции спокойного (санаторного) психиатрического и общесоматического отделений, и обеспечивающее стационарную помощь при психических расстройствах невротического, пограничного уровня и психосоматических нарушени­ях; функционирует в двух вариантах: как самостоятельное подразделение многопрофильной больницы (централизованное) и как межклиническое общебольничное диагностико-лечебное подразделение, не имеющее в своем составе больничных коек (децентрализованное отделение);

2.1.2.3. Служба экстренной специализированной помощи больным с психическими нарушениями - осуществляется дежурным психиатром в приемном и других отделениях многопрофильной больницы.

2.2. Модели «интегрированной медицины» не только обеспечивают тесное взаимодействие психиатров и врачей других специальностей (в том числе, работающих в системе скорой и неотложной помощи), но и значительно расширяют сферу деятельности последних.

В функции врача общей практики (в том числе, врача скорой и неотложной помощи) входит: определение адекватных организационных и терапевтических мероприятий, предусматривающих, в первую очередь, выбор необходимого для больного с психическими нарушениями «маршрута»: вызов бригады скорой психиатрической помощи, направление в психиатрическую больницу, в Соматопсихиатрическое, психосоматическое отделения многопрофильной больницы, в психоневрологический диспансер, в психиатрический (психотерапевтический) каби нет территориальной поликлиники, проведение лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в общесоматическом отделении многопрофильной

 больницы (при консультациях психиатра или  самостоятельно).

1.  Лечение психических расстройств, обнаруживающихся в общесоматической сети, проводится большей частью в условиях территориальной поликлиники или многопрофильной больницы (лишь 5% пациентов с психическими нарушениями нуждаются в переводе в психиатрическую больницу) и предусматривает, наряду с лекарственными средствами, использование различных видов немедикаментозной терапии (психо- и физиотерапия, иглорефлексотерапия, лазеро- и фитотерапия, лечебная физкультура и др.).

3.1. Терапия психических нарушений в общесоматической сети имеет определенную специфику:

3.1.1. - осуществляется врачами различных профилей при консультации психиатра (76% контингента, нуждающегося в лечении) либо психиатром совместно со специалистами других медицинских отраслей (психиатрический кабинет территориальной поликлиники, соматопсихиатрические и психосоматические отделения многопрофильной больницы);

3.1.2. - носит, с учетом пограничного уровня психических расстройств и коморбидности с соматической патологией, щадящий характер (предусматривается низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке медикаментов) и проводится с использованием лекарственных средств, обладающих ограни­ченным влиянием на соматические функции, вес тела, минимальной поведенческой токсичностью и тератогенным эффектом. 3.2. Основной метод лечения психических нарушений в общесоматической сети - психофармакотерапия (среди нуждающихся в психотропных средствах 62,4% больных территориальной поликлиники и 49,3% - многопрофильного стационара).

Потребность контингента больных общемедицинских учреждений в психофармакологических препаратах:

3.2.1. - дифференцируется в зависимости от профиля отделения: наибольшая в неврологических, общетерапевтических, кардиологических и офтальмологических, наименьшая - в травматологических, урологических, гинекологических, стоматологических, отоларингологических отделени­ях;

3.2.2. - варьирует по отдельным психофармакологическим классам от максимальной для транквилизаторов (48,8% - поликлиника, 37,1% - ста­ционар), антидепрессантов (27,6% и 20,2%) и ноотропов (11,4% и 20,7%) до минимальной для нейролептиков (9,3% и 6,0%).

4. Образовательные программы для медицинского персонала, участвующего в системе «интегрированной медицины», обеспечивающие высокий уровень специализированной психиатрической помощи пациентам общесоматической сети, включают курсы:

-   психосоматической медицины, как обязательной части программ повышения квалификации врачей общесоматических профилей;

-   повышения квалификации в системе постдипломного образования для врачей-психиатров и специалистов общего профиля;

-   тематические - по отдельным проблемам клиники и терапии психосоматических и пограничных заболеваний;

Предусматривается также проведение общегородских и региональных конференций по проблемам психосоматической медицины и непсихотических психических расстройств, издание монографий, справочных руководств, учебно-методических материалов, статей в психиат­рических и общемедицинских журналах.

Список опубликованных работ по теме научного доклада

1. Опыт организации психиатрической помощи в условия территориальной поликлиники. // В кн.: Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. - М., 1979. - С. 191-195.

2. Опыт организации психиатрической помощи в условия территориальной поликлиники. // В кн.: Тезисы докладов на пленуме президиума Всероссийского общества невропатологов и психиатров. - Набереж­ные Челны, 1979.-С. 191-194.

3. Некоторые вопросы организации психосоматических отделений. // В кн.: Труды VII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. -М., 1981.-Т.1.-С. 480-482.

4. О контингенте больных с психической патологией, получающих специализированную помощь в условиях территориальной поликлиники. // В кн.: Труды VII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров.

- М, 1981. - Т.1. -С. 433-436 (в соавт).

5. Сравнительная характеристика психической патологии, наблюдающаяся у больных территориальной поликлиники и психиатрических диспансеров. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

-1982.-№8.-С. 1178-1183.

6. Исследование контингента больных в психосоматических отделениях и психиатрических стационарах г. Москвы. // Рукопись депонирована воВНИИМИ.-М., 1982.

7. О некоторых особенностях контингента больных психосоматических отделений. // В кн.: Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР.

-М., 1982.-С. 93-99.

8. Физические методы лечения в терапии психических заболеваний. // В кн.: Физические методы лечения нервно-психических заболеваний. -М., 1985.-С. 96-97.

9. Организация работы психиатрических кабинетов в городских поликлиниках (методические рекомендации). - М., 1985. - 23 с. (в соавт).

10.Mentaldisordersinpatientsoflargegeneralhospital. // В кн.: Материалы международного симпозиума «Актуальные проблемы социальной психиатрии». - Kromeris, 1989.

11.0 проблемах развития психиатрической службы. // В кн.: Материалы XII съезда психиатров России. - М., 1995. - С. 75-76.

12.Соматопсихиатрия и неотложная психиатрическая помощь. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. — №1. -С. 116-118.

13. Проблемы организации лечебной помощи при депрессивных состояниях. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - №3. - С. 131-135.

14. Депрессии у соматически больных. - М., 1997. - 108 с. (в соавт.).

15. Организация работы бригад скорой психиатрической помощи (методическое руководство). - М., 1998.

16.    Эпидемиологическая характеристика больных с тревожно-фобическими расстройствами. В кн.: Тревога и обсессии. - М., 1998. - С. 54-65 (в соавт.).

17. Патоморфоз шизофрении и некоторые аспекты организации психиатрической помощи. В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. - М., 1999. - С. 197-205.

18. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника,  эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1999. - №4. - С. 4-16 (в соавт.).

19. Потребность в психофармакотерапии и организация психиатрической помощи в соматическом стационаре. // В кн.: Клиническая медицина (в печати) (в соавт.).

20. Интегрированная медицина - модель организации помощи больным с депрессивными расстройствами. // В кн.: Депрессии в общемедицинской практике. - М., 2000. - С. 121-128 (в соавт.).

21. Организация психиатрической помощи больным с психическими расстройствами в учреждениях общемедицинской сети (принципы и модели интегративной медицины). // В кн.: Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. - М., 2000 (в печати) (в со­авт.).

22.    Psychopharmacotherapy in general practice (a clinical epidemiological study). // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. - St. Petersburg, April 15-17, 2000. - P. 94.