ИЛЬИНА Наталья Алексеевна

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННЫЕ ДЕПРЕССИИ (ПСИХОПАТОЛОГИЯ, ДИНАМИКА, ТЕРАПИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Первостепенная значимость изучения депрессий вытекает уже из результатов эпидемиологических исследований. По современным данным распространенность этой патологии в населении составляет не менее 5,5%, а с учетом дистимии — 9% [Reiger D., Boyd J.,1988] и даже 9,5 — 11,3% [Judd L.L.,1996]. Актуальность проблемы возрастает с учетом увеличения за последние десятилетия показателя распространенности депрессий, которые, согласно прогнозу ВОЗ, уже к началу XXI века займут второе место среди десяти инвалидизирующих заболеваний.

По данным ряда исследователей, увеличение числа больных с аффективными заболеваниями происходит в основном за счет атипичных, затяжных, малокурабельных форм, к которым в первую очередь относятся деперсонализапионные депрессии [Petrilowitsch N., 1976; Смулевич А.Б. с соавт,, 1971; Kielholz P., 1973; Robinson D.S. с соавт., 1974; Аврупкий Г.Я., 1976; Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Zisook В. с соавт., 1985; Pies R., 1988; Liebowitz M.R. с соавт., 1988].

Необходимо подчеркнуть, что эта группа депрессий, протекающих с явлениями деперсонализации, до настоящего времени не получила четкой клинической дефиниции.

В современных классификациях (МКБ-10) деперсонализационная депрессия в качестве самостоятельной категории не выделяется.  Единственная рубрика, объединяющая симптомы депрессии с отдельными признаками явлений отчуждения ("утрата эмоциональной реактивности на окружение или события, которые в норме приятны") и принадлежащая разделу F30-F39 "(Аффективные) расстройства настроения" содержит трактовку этих нарушений самосознания в качестве соматических симптомов депрессии. При этом классический меланхолический симптом — "чувство отсутствия чувств" включен не в раздел аффективных расстройств, а лишь упоминается в ряду других симптомов деперсонализации в разделе F4 — "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства". К разряду этих расстройств отнесены и остальные проявления деперсонализации, часто наблюдаемые в клинической практике совместно с аффективной патологией, и рассматриваемые среди невротических нарушений лишь с указанием на их наиболее частую встречаемость в рамках депрессивного, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства.

Большинство исследователей относят к деперсонализационным депрессиям типологически неоднородные аффективные состояния, включающие наряду с классической — melancholia anaesthetica — и иные варианты, анестетические проявления при которых не исчерпываются мучительным ощущением утраты всех чувств (anaesthesia psychica dolorosa), но охватывают широкий спектр расстройств самосознания, реализующихся в рамках невротической, соматовегетативной и других видов деперсонализации. При этом доминирует ставшее традиционным представление о затяжном, неблагоприятном течении этих состояний и их резистентности к терапии [Хвиливицкий Т.Я, 1966; Тиганов А.С„ 1975; 1997; Краснов В.Н, 1978, 1980; Бовин Р.Я., Аксенова М.О., 1982; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Бондарь В.В., 1992; Ахапкина М.В.,1993].

Однако такая оценка прогноза деперсонализационных депрессий, как показывают клинические наблюдения, представляется не единственно возможной. В ряде случаев аффективные расстройства этого круга характеризуются благоприятным течением и исходом [Смулевич А.Б. и соавт., 1997].

Таким  образом,  деперсонализационные  депрессии  представляют  собой гетерогенную группу, клиническая оценка которой при сопоставлении данных ряда современных исследований неоднозначна и является предметом дальнейшего анализа.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение структуры депрессивно-деперсонализадионных состояний, направленное на их типологическую дифференциацию, анализ динамики и исходов, что позволяет разработать новые подходы к оптимизации терапевтических и реабилитационных программ.

Соответственно в работе решаются следующие задачи:

— типологическая дифференциация деперсонализационных депрессий с учетом психопатологической структуры составляющих синдрома;

— определение механизмов возникновения явлений отчуждения и коморбидных аффективных расстройств;

— анализ динамики и исходов аффективных расстройств с преобладанием явлений деперсонализации;

— оптимизация лечебно-реабилитационных программ, дифференцированных в соответствии с типологией деперсонализационных депрессий.

Научная новизна

Впервые    с    учетом    клинических       механизмов    возникновения деперсонализационных расстройств и их взаимодействия с аффективной составляющей синдрома выделены варианты деперсонализационных депрессий: с явлениями истерической и дефектной деперсонализации. Установлены зависимости между психопатологической структурой и клиническим прогнозом исследованной аффективной патологии; доказана возможность не только злокачественного течения, но и благоприятного  исхода депрессивных  состояний  с  преобладанием явлений деперсонализации. Впервые показано, что ответ на воздействие психотропных средств связан с типологической структурой деперсонализационных депрессий. Подтверждена информативность этих данных в качестве предикторов эффективности, что позволяет решать вопросы дифференцированного психофармакологического воздействия и выбора тактики реабилитационных мероприятий. В рамках депрессий с явлениями истерической деперсонализации выделена особая, обозначенная термином    "апперцептивная анестезия" форма нарушений самосознания в когнитивной сфере.

Практическая значимость результатов исследования

Представленная    в    работе    психопатологическая    дифференциация деперсонализационных депрессий способствует решению сложных диагностических проблем, связанных с клинической оценкой явлений отчуждения в структуре аффективных расстройств.

Разработанные     с     учетом     психопатологической     гетерогенности деперсонализационных депрессий и стереотипом их развития методы поэтапного лечебного воздействия, а также рекомендации по применению психотропных средств, в

том числе и антидепрессантов последнего поколения, позволяют оптимизировать возможности психофармакотерапии.

Установленные закономерности течения и исходов деперсонализационных депрессий позволяют обеспечить адекватный выбор мероприятий по клинической и социальной реабилитации, направленных на компенсацию болезненных расстройств.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (май 1997г.),  на научно-практической конференции  с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы" (Москва, апрель 1998г.), конференции "Современные методы диагностики и лечения шизофрении" (Смоленск, октябрь, 1998г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (29 марта 1999г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста (основной текст —.... указатель литературы — ...) и состоит из введения, 5-ти глав (Обзор литературы;

Характеристика    материала    и    методов    исследования;    Психопатология деперсонализационных депрессий; Деперсонализационные депрессии, течение и исход;

Вопросы  терапии  и  социальной  реабилитации),  заключения  и  выводов. Библиографический указатель содержит ... наименования (из них отечественных — ..., иностранных — ...). Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками и 4 клиническими наблюдениями.

Материалы и методы исследования

При планировании и проведении исследования в качестве основных методов избраны клинический и клинико-катамнестический.

За основу нозологической и синдромальной квалификации исследованных состояний избраны признаки, используемые в настоящее время в официальных классификациях психических расстройств (МКБ-9 и МКБ-10), дополненные таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для верифицированной психопатологической оценки обеих, сосуществующих в клинической картине составляющих изучаемого синдрома: гипотимической и деперсонализационной. Особое внимание при психопатологическом анализе клинической картины уделялось оценке деперсонализационной составляющей изученного синдрома, проводимой с учетом широкого спектра явлений отчуждения, оцениваемых по критериям рубрики F 48.1 ("Синдром деперсонализации-дереализации") Международной классификации психических болезней 10-го пересмотра. Для синдромальной оценки изучаемого расстройства дополнительно применялась наиболее распространенная систематика деперсонализации (депрессивная, невротическая, дефектная).

Материал исследования составили больные, аффективные расстройства которых на момент обследования соответствовали определению депрессии непсихотического уровня, с длительностью деперсонализационной депрессии не менее 6 мес.; при условии возможности исследования динамики изучаемых состояний путем длительного непосредственного или катамнестического наблюдения (не менее 2-х лет).

В исследование не включались больные, в состоянии которых на момент обследования    выявлялись    признаки    манифестного    шизофренического (шизоаффективного)   психоза,   органического   поражения   ЦНС,   тяжелого инвалидизирующего соматического заболевания, алкоголизма, наркомании.

В изученную выборку вошел 91 пациент с депрессивно-деперсонализационными состояниями (37 мужчин и 54 женщины в возрасте от 17 до 60 лет; средний возраст 29,6 ± 9,1 лет).

В качестве критериев исключения из группы исследования служили признаки манифестного  шизофренического  (шизоаффективного)  психоза,  органического поражения  ЦНС,  тяжелого  инвалидизирующего  соматического  заболевания, алкоголизма, наркомании.

По нозологической принадлежности (МКБ-9) пациенты распределялись следующим образом: шизофрения (вялотекущая — 57 набл., резидуальная — 4 набл.), циклотимия (монополярный тип течения — 15 набл., биполярный — 15 набл.).

В  процессе лечения депрессивно-деперсонализационных состояний для стандартизованной обработки информации, оценки исходной тяжести депрессии и контроля динамики психопатологических расстройств были апробированы шкалы тестирования депрессии (Гамильтона) и общего клинического впечатления (CGI).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу анализа изученных состояний положено представление о клинической гетерогенности деперсонализационных депрессий.  В  качестве типологически дифференцирующих   признаков   аффективно-деперсонализационного   синдрома рассматриваются механизмы их возникновения, психопатологическая структура явлений отчуждения, а также коморбидные аффективные расстройства.

Анализ аффективных состояний с преобладанием явлений отчуждения позволил выделить два варианта деперсонализационных депрессий — с явлениями истерической (ИД) и дефектной (ДД) деперсонализации.

В основе типологических различий двух вариантов аффективных расстройств лежат полярные психопатологические механизмы, связанные с природой феноменов отчуждения.

Депрессия с явлениями истерической деперсонализации [Jane  P., 1911] — первый вариант — 67 наблюдений (22 мужч. и 45 женщ.).

Расстройства самосознания при этом варианте депрессий отражают относящийся к патологии воображения наиболее легкий уровень психической диссоциации —невротический (истерический). Об этом свидетельствует склонность к драматизации, преувеличенно экспрессивному выражению отношения к болезненным проявлениям. Связь явлений отчуждения с механизмами истерической диссоциации подтверждается и возникновением состояний, рассматриваемых в рамках истерического реагирования, а также лабильностью психопатологической симптоматики по отношению к психогенным воздействиям.

Особенности деперсонализационной составляющей депрессий — парциальность, относительно неглубокая степень выраженности феноменов отчуждения, диссоциация между субъективным восприятием тяжести заболевания и объективной оценкой.

Явления отчуждения когнитивных функций ограничиваются актуальной сферой межличностных отношений, для их определения предложен термин "апперцептивная анестезия", отражающий содержательную характеристику ведущего расстройства и подчеркивающий его связь с патологией воображения.

Симптоматика, распространяющаяся за пределы расстройств самосознания идеаторных функций, ограничена. Среди проявлений аллопсихичеекого отчуждения доминирует чувство изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, "существования за преградой". Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается флюктуирующим, нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельный орган или функцию. Анестезия в эмоциональной сфере не достигает кульминационной степени. Единственный признак изменения самосознания витальности [Снежневский А.В., 1983; Jaspers К., 1923] сочетается с явлениями депрессивной гиперестезии и исчерпывается чертами ангедонии, распространяющейся не только на сферу соматочувственных влечений, но и на духовные ценности.

Собственно депрессивная составляющая характеризуется наличием относительно легкой степени гипотимии с преобладанием тревожно-апатического аффекта [Fanai F. 1973]. Неотъемлемой частью гипотимии во всех относимых к этому варианту депрессий случаях являются интегрированные в структуру патологически сниженного аффекта истеро-дисфорические проявления [Колюцкая Е.В., 1993; Liebowi z M.R., йеш D.F., 1979; Akiskal H.S.,1983; Hirsehfeld R.,1990].

Черты демонстративности с драматизацией и образными представлениями последствий возникших нарушений накладывают отпечаток на всю симптоматику депрессии. Жалобы на тоску, отличающиеся чертами физикальности и имеющие телесную проекцию (область груди, эпигастрия), при объективной оценке обнаруживают сходство с "телесными фантазиями" [Буренина Н.И., 1997; Shon z F., 1978, 1985]. Идеи виновности  приобретают форму идей "нечистой совести" [Leonhard К., 1957] и сопровождаются "суицидальным шантажом" [Miehaux L., 1964]. Соматовегетативные нарушения представлены единичными феноменами, относимыми при депрессиях к числу наиболее легких. Так, снижение аппетита нестойко, избирательно и редко сопровождается потерей массы тела.  В ряде  наблюдений регистрируется инвертированный суточный ритм с колебаниями самочувствия от подавленности до "полного здоровья". Не регистрируется объективно выраженных признаков психомоторного торможения или ажитации.

Депрессии с явлениями дефектной деперсонализации [Haug К., 1939] — второй вариант— 24 наблюдения (15 мужч. и 9 женщ.).

Анестетические расстройства при этом варианте депрессии, в отличие от предшествующего, отражают не только чувство отчуждения, распространяющееся на ту или иную сферу психической деятельности, но и осознание реально происшедших изменений, "реакцию самосознания на дефект или процесс, ведущий к дефекту" [Haug К., 1939]. По данным ряда исследователей [Jackson J.H., 1884; Jaspers К., 1913; Bleuler M., 1972] эти нарушения самосознания сопоставимы с патологическими проявлениями, относимыми к так называемому "основному расстройству" [Berze J.,1926] (а намного позднее — к базисным симптомам [Huber G., 1983]) и определяемыми как "гипотония сознания" [Berze J., 1926]. Если при первом варианте депрессии деперсонализационные расстройства относятся к патологии воображения и, соответственно, отличаются парциальным отщеплением отдельных психических функций, то при втором —составляют ядерные проявления расстройств самосознания  и представлены свойственными гипотонии сознания нарушениями самосознания активности и единства Я, приобретающими тотальный характер. Другой отличительной особенностью деперсонализации в этих случаях является падение витальности [Huber G., 1983].

Отчуждение когнитивных функций, в отличие от соответствующих проявлений при первом варианте деперсонализационной депрессии, выходит за рамки сферы интерперсональных отношений и, приобретая четкие формы расстройств самосознания, выражается чувством недостаточности специфических, неповторимых черт своего Я. Деперсонализационные расстройства, распространяющиеся на аллопсихическую сферу, характеризуются "тотальным переживанием существования в пустоте" [Gebsa  el V.E., 1937] и отличаются от сравнимых с элементарными нарушениями зрительного восприятия,  признаков  отчуждения,  возникающих  в  рамках  истерической деперсонализации. Анестезия в соматопсихической сфере в отличие от сходных явлений отчуждения при первом варианте депрессии, включает не только симптомы раздвоения телесного восприятия, но охватывает более широкую область, включающую расстройства общего чувства тела. Жалобы на отсутствие чувств представлены монотонной констатацией наступивших изменений без соответствующей экспрессии. Витальные влечения, в противоположность парциальным, неглубоким расстройствам у больных с истерической деперсонализацией, повергаются полному отчуждению.

Собственно депрессивная составляющая синдрома характеризуется преобладанием апатического аффекта с чертами анергии. Витальные расстройства (чувство тоски или тревоги) более выражены, чем при первом варианте депрессии и носят глубинный протопатический характер. Проявления дисфории типа "unlus " [Lemke R., 1960] отличаются от соответствующих симптомов истеродисфории грубыми нарушениями поведения со злобностью и агрессией.

Как   показало    проведенное   исследование,    выделенные    варианты деперсонализационных депрессий отражают не только их психопатологическую гетерогенность, но и несут информацию о различных тенденциях в динамике аффективных расстройств, обнаруживающихся при дальнейшем развитии заболевания.

Наряду с общими чертами, наблюдаемыми в динамике деперсонализационных депрессий (наклонность к длительному, затяжному течению, преобладание гипотимии над состояниями с противоположным знаком аффекта и др.), как это отмечается многими исследователями [Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1968; Нуллер Ю.Л., 1973; Вовин Р.Я., Аксенова М.О., 1982; Краснов В.Н., 1978; Тиганов А.С., 1997], уже при оценке количественных параметров выявляются различия. При первом варианте депрессии с ИД в значительной доле наблюдений регистрируется периодичность, фазноеть аффективных расстройств, свидетельствующая об их обратимости и тем самым — о сравнительно более благоприятном прогнозе, нежели при втором (депрессии с ДД), где почти вдвое чаще отмечается хроническое течение гипотимии. Кроме того, различия обнаруживаются и при оценке особенностей преморбида пациентов, а также при сопоставлении нозологической  принадлежности  изученных  вариантов  деперсонализационных депрессий.  Депрессивные  состояния  с ИД распределяются между двумя диагностическими категориями — "циклотимия" (40% наблюдений) и "шизофрения" (60% наблюдений), в то же время наличие депрессии с ДД во всех случаях соответствует диагнозу шизофрении с неблагоприятным развитием процесса.

Однако наиболее существенные различия выявляются при анализе изученных вариантов, проведенном на клиническом уровне.

Конституциональная предрасположенность, течение и исход депрессий с явлениями истерической деперсонализации

Преморбидные особенности пациентов принадлежат к драматическому кластеру. Однако совокупность патохарактерологических свойств — черты нестабильной аффективности [Livesley W.J. e  al., 1994] и признаки нарушения аутоидентификации [Sab М., Kochler, 1983] позволяют рассматривать такие конституциональные особенности в рамках пограничного расстройства личности (ПРЛ) [Cloninger C.R., Guse С.В., 1975; Links P., 1982; Harrison G. e  al., 1983]. Об этом свидетельствуют и такие личностные девиации больных аффективными расстройствами с ИД как склонность к формированию  транзиторных  аффективных  и  диссоциативных  расстройств, употреблению    психоактивных    веществ,    непереносимость    фрустрации, сопровождающаяся суицидальным поведением и другие.

Среди облигатных свойств — наличие акцентуации сферы самосознания с тенденцией к трансформации аномальных личностных черт в транзиторные деперсонализационные феномены, реализующейся в различные периоды возрастного развития.

Депрессия с явлениями истерической деперсонализации, несмотря на репидивирующее, и, подчас, затяжное течение, соотносится с благоприятным прогнозом и возможностью полной редукции клинических проявлений.

Манифестная депрессия, знаменующая начало заболевания, приходится на возраст от 16 до 46 лет (в среднем 32,4±7,2). Более чем в половине наблюдений дебюту аффективных расстройств предшествуют провоцирующие воздействия, главным образом, психогенные. На этапе формирования развернутой депрессивной симптоматики в большинстве случаев отмечаются панические атаки.

Становление депрессивно-деперсонализационных расстройств происходит, как правило, достаточно быстро (за 1-4 недели). Продолжительность рекуррентных депрессий варьирует от 2 до 6 месяцев, дистимии — от 2,5-3 и более лет. Обратное развитие депрессивно-деперсонализационных расстройств в большинстве случаев характеризуется параллельной редукцией обеих составляющих синдрома.

Наибольшее число ремиссий имеет продолжительность от 6 до 12 мес. Во всех наблюдениях, отнесенных к этому варианту изученных состояний, по миновании деперсонализационной депрессии формируются ремиссии с  восстановлением профессиональной деятельности и социальной активности на присущем пациентам доболезненном или близком к нему уровне. При этом в тех случаях, где диагностирована циклотимия, фазовые аффективные расстройства завершаются либо полной, либо тимопатической ремиссией, при которой резидуальная аффективная симптоматика может сохраняться до нескольких месяцев с тенденцией к полной редукции позитивных расстройств при удлинении светлых промежутков. В случаях шизофрении сохраняется тенденция к возникновению рецидивирующих или хронифицированию аффективных расстройств. По мере редукции развернутой депрессивной симптоматики формируются ремиссии с признаками аутохтонной лабильности, явлениями раздражительной слабости и астении. После повторных аффективных фаз более отчетливыми становятся относительно неглубокие дефицитарные расстройства шизоидного спектра в виде нарастания замкнутости, эмоциональной нивелировки, чудаковатости, снижения активности. Признаки психопатоподобного дефекта характеризуются также появлением склонности к магическому мышлению, усугублением преморбидно присущих черт демонстративно™, капризности.

Феномены отчуждения в отсутствие развернутых аффективных проявлений приобретают свойства субсиндромальных психопатологических образований. Как и в период,  предшествующий  дебюту  аффективного  заболевания,   расстройства самосознания сохраняют лабильность по отношению к провоцирующим воздействиям, не обнаруживая при этом тенденции к генерализации, видоизменению и усложнению.

Конституциональная предрасположенность,  течение и исход депрессий с явлениями дефектной деперсонализации

Конституциональные свойства пациентов обнаруживают существенные отличия от преморбида больных депрессией с явлениями истерической деперсонализации и в основном ограничиваются чертами шизоидии. Робость, застенчивость, чувствительность, самоуглубленность с отрешенностью от жизни — у одних и настойчивость, эмоциональная холодность с бесцеремонностью и упорством в достижении поставленной цели — у других, сочетается со сниженной потребностью в контактах и болезненным самолюбием.

Возникновение развернутой депрессивной симптоматики происходит, как правило, в более раннем возрасте (17-20 лет), чем при первом варианте депрессии. Причем, если у пациентов, отнесенных к первому варианту деперсонализационных депрессий, возникновение клинически очерченных аффективных проявлений совпадает с началом заболевания, то депрессия с ДД формируется уже на фоне нарастающего расстройства психической деятельности в виде стертых дефицитарных симптомов (снижение психической активности, нарушения мышления с ослаблением способности концентрации внимания) и является отражением генерализации болезненного процесса [Морозов В.М., 1969]. Негативные изменения, предшествующие манифестации депрессивно-деперсонализационньгх расстройств, возникают в период патологически протекающего пубертатного криза, знаменующего начало процессуального заболевания и проявляющегося психопатоподобными (гебоидными) нарушениями с формированием личностного сдвига.

В отличие от аффективных расстройств, коморбидных с ИД, роль провоцирующих факторов в дебюте депрессивных нарушений при данном варианте незначительна;

имевшие место психогенные травмы чаще всего носят условно патогенный характер.

Развитие гипотимии, как правило, постепенное. Возникновению манифестных аффективных расстройств, в отличие от варианта депрессий с ИД (часто сопровождающихся паническими атаками), в ряде случаев предшествует появление сенестоипохондрической симптоматики.

По миновании аффективных фаз в ряде случаев сохраняются неглубокие проявления гипотимии, в другой части наблюдений отмечается переход к континуальному течению.

Деперсонализационные расстройства, формирующиеся в структуре депрессии с ДД,  необратимы,  приобретают персистирующий  характер  с  последующим видоизменением и трансформацией в структуру дефекта. Манифестируя чувством измененности, неполноты восприятия окружающего, собственного тела, доминирующим на начальных этапах развития заболевания, расстройства самосознания постепенно стереотипизируются, утрачивают яркость, свойственную прежде окраску трагичности осознания происшедших изменений, приобретают "резонирующий" [Краснов В.Н., 1980] характер и сводятся к монотонной регистрации объективно наблюдаемых дефицитарных изменений.

Так, чувство отчуждения интеллектуальных способностей, трансформируясь при становлении дефекта, реализуется падением продуктивности умственной деятельности, а в последующем — стойким интеллектуальным снижением. Явления соматопсихической деперсонализации, первоначально связанные с астеническими проявлениями и отчуждением собственной активности, выступающими в структуре депрессии, в процессе   дальнейшей   трансформации   приобретают   свойства   объективно регистрируемого стойкого снижения работоспособности. Жалобы на отсутствие чувств по мере прогредиентного течения заболевания становятся отражением реально существующей эмоциональной дефицитарности.

Видоизменения деперсонализационных расстройств, происходящие в процессе неблагоприятно текущей шизофрении, дополняются характерным для исхода ДД феноменом — "моральной ипохондрией" [Falre  J., 1866]. Пациенты целиком фиксированы на состоянии своего психического функционирования. Одни стенично добиваются от специалистов полного восстановления прежних интеллектуальных, способностей, применения новейших методов лечения, самостоятельно разрабатывают целую систему мероприятий. Другие, констатируя наступившую психическую

ущербность, занимают пассивную позицию, оберегая себя от переутомления и соотносят свои действия с положением инвалидов, людей с ограниченными возможностями, обусловленными болезнью.

Методы оптимизации терапии депрессий с преобладанием явлений отчуждения представлены в ряде публикаций [Меграбян А.А., 1962; Хвиливицкий Т.Я., 1966; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Бовин Р.Я, Аксенова М.О., 1983; Мосолов С.Н., 1995]. Изучение происходящего в процессе психофармакотерапии видоизменения клинической картины деперсонализационных депрессий, проведенное в рамках настоящего исследования,   свидетельствует   о   наличии   тесной   взаимосвязи   между психопатологической   структурой   и  характером   коморбидных  соотношений аффективных и деперсонализационных расстройств при каждом из выделенных вариантов депрессий с одной стороны, и различной подверженностью этих состояний лечебному воздействию — с другой.

Анализ результатов лечения пациентов изученной выборки показал, что доля больных    деперсонализационными    депрессиями    с    полной    редукцией психопатологических расстройств в целом составила 33,3%, что соответствует данным других исследователей [Авруцкий Г.Я. и соавт.,1991; Мосолов С.Н., 1995].

Однако   оценка   эффективности   терапии   аффективных   расстройств, дифференцированных в зависимости от коморбидности с ИД и ДД, показала, что представленные данные не отражают в полной мере лечебные возможности психотропных средств при деперсонализационных депрессиях.

Клинический эффект психофармакотерапии при депрессиях с ИД намного превышает таковой при аффективных расстройствах с явлениями ДД.

Анализ результатов лечения по параметрам: "полная редукция синдрома", "расщепление синдрома", "резистентность синдрома к терапии" свидетельствует о следующем.

При депрессиях с ИД полная редукция психопатологической симптоматики отмечалась более чем у 2/3 больных (80,3% наблюдений) и не регистрировалась у больных с ДД. Эффект лечения при ДД сказывался лишь в уменьшении выраженности проявлений гипотимии (37,5% наблюдений). В то же время, в 62,5% наблюдений терапия депрессий ДД оказалась неэффективной.

Учитывая сложность терапии деперсонализационных депрессий, для их лечения использовались антидепрессанты всех основных групп: трициклические (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), тетрациклические (мапротилин), а также препараты нового поколения (флуоксетин, сертралин; селективный обратимый ингибитор МАО типа А —моююбемид). В качестве вспомогательных средств, в рамках комбинированной терапии, назначались транквилизаторы (производные бензодиазепина — феназепам, диазепам и др., а также пиперазина — гидроксизин), нейролептики (алифатические производные фенотиазина — алимемазин, трифлуоперазин, перициазин; тиоксантена — хлорпротиксен; бутирофеноны — галоперидол, атипичный нейролептик рисперидон и др.).

Для купирования депрессий с ИД предпочтительны антидепрессанты нового поколения (флуоксетин, сертралин, моклобемид) и лишь в некоторых случаях —традиционные   трициклические   антидепрессанты   (ТЦА),   применяемые   в среднетерапевтических дозах, вводимые внутривенно капельно в сочетании с нейролептиками (сульпирид, алимемазин).

При депрессиях, возникающих в рамках неблагоприятно протекающей шизофрении с деперсонализацией, отражающей выраженные и нарастающие негативные изменения, для достижения терапевтического эффекта необходимо более интенсивное вмешательство — назначение высоких доз (до 400 мг/сут) ТЦА. Лечебный эффект достигается у этих пациентов лишь при длительном психофармакологическом воздействии с последующими повторными курсами внутривенных капельных вливаний антидепрессаитов.

Для купирования тревожной симптоматики при депрессиях с ИД применяются преимущественно транквилизаторы бензодиазепинового ряда в минимальных или средних дозах, а при депрессиях с ДД — предпочтительны нейролептики (хлорпротиксен, клозапин) и высокие дозы транквилизаторов.

Лечение депрессивных состояний с явлениями деперсонализации проводится в три этапа. На первом — применяются таблетированные формы лекарственных препаратов -антидепрессанты, а также транквилизаторы и нейролептики. На вторм этапе – при отсугсвии эффекта от предыдущего лечения — осуществляется переход к парентеральным способам введения тимолептиков курсом 12-15 вливаний. На третьем этапе — в случаях депрессий с ДД, резистентных к психофармакотерапии — назначается ЭСТ.

В связи с тем, что при деперсонализационных депрессиях обратное развитие психопатологических расстройств в процессе применения психотропных средств происходит постепенно и неравномерно с частыми колебаниями выраженности болезненных проявлений, успех тимолептического лечения обеспечивается лишь при условии непрерывного и длительного медикаментозного воздействия [Мосолов С.Н., 1995], включающего поддерживающую терапию. Для профилактики рецидивов показано присоединение препаратов из группы нормотимиков (соли лития, карбамазепина (финлепсин, тегретол)).

При проведении реабилитационных мероприятий следует учитывать различный уровень социальной и трудовой адаптации пациентов, относимых к каждому из изученных вариантов деперсонализационной депрессии.

Поскольку у пациентов с ИД социальная адаптация нарушается несущественно и в большей мере затрагивает сферу межличностной коммуникации, что проявляется служебными конфликтами и нестабильным брачным статусом реабилитационные мероприятия   преимущественно   направлены   на   сохранение   существующих профессиональных стереотипов, стабилизацию внутрисемейных взаимоотношений.

При наличии стойкого снижения профессионального стандарта вплоть до утраты трудоспособности, наблюдающегося у пациентов с ДД, акцент в реабилитационных мероприятиях смещается на достижение самостоятельности в самообслуживании и разностороннюю активизацию больных — устройство на работу с облегченным режимом, в лечебно-трудовые мастерские, учреждения, использующие труд инвалидов, а также расширение  контактов  с  внешним  окружением.  Учитывая  необходимость последовательного назначения нескольких курсов лечения и связанную с этим длительную социальную изоляцию, для профилактики явлений госпитализма представляется целесообразным ограничение сроков пребывания в стационаре периодом времени, необходимым для проведения активной терапии.

ВЫВОДЫ

Клиническое (с привлечением катамнестических данных) исследование репрезентативной выборки больных деперсонализационными депрессиями позволило установить следующие зависимости.

1. Деперсонализационные депрессии с явлениями отчуждения в ауто-, алло— и соматопсихической сферах гетерогенны по психопатологической структуре как деперсонализадионных феноменов, так и коморбидных аффективных расстройств и подразделяются на два полярных варианта — с явлениями истерической и дефектной деперсонализации.

1.1 .Депрессия с истерической деперсонализацией (истеро-ипохондрическая гипотимия с тревожно-апатическим аффектом и витальной ангедонией).

Расстройства самосознания относятся к патологии воображения с парциальным отщеплением психических функций.

1.1.1. Когнитивное отчуждение затрагивает лишь структуру актуальных межличностных отношений.

1.1.2. Отчуждение в аллопсихической сфере ограничено чувством изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам.

1.1.3. Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельные органы.

1.2. Депрессия с дефектной деперсонализацией (дисфория типа "Unlus " с апатией и витальной тоской).

Расстройства самосознания относятся к базисным (основное расстройство Berze J.,1926) проявлениям эндогенного процесса и сопровождаются тотальным нарушением самосознания активности и единства Я.

1.2.1. Когнитивное отчуждение сопряжено с чувством недостаточности как коммуникативных функций, так и специфических, неповторимых черт своего Я.

1.2.2. Аллопсихическая деперсонализация охватывает основные проявления (целостность, полнота, объем) внешнего мира.

1.2.3. Соматопсихическая деперсонализация распространяется на все сферы телесной чувствительности, включая общее чувство тела.

2.  Выделенные  варианты  отражают не  только  психопатологическую неоднородность, но и несут информацию о различиях в преморбиде, нозологической принадлежности и тенденциях динамики аффективных расстройств.

2.1. Для депрессий с ИД, манифестирующих у личностей с ПРЛ в рамках циклотимии и неврозоподобной шизофрении, характерно фазовое течение, длительные ремиссии с формированием (в случаях шизофрении) негативных изменений астенического круга.

Деперсонализационные расстройства, дебютирующие после психогенной или соматогенной провокации в рамках ПА, обратимы и редуцируются совместно с проявлениями патологического аффекта.

2.2. Депрессии с явлениями дефектной деперсонализации развиваются у шизоидных личностей в рамках юношеской неблагоприятно протекающей шизофрении и приобретают затяжное, хроническое течение с формированием дефекта типа "Verschrobene".

Деперсонализационные расстройства возникают аутохтонно, сопровождаются явлениями "моральной ипохондрии", необратимы, по мере развития заболевания принимают форму негативных изменений.

3. Психофармакотерапия деперсонализационных депрессий предусматривает длительное (стационарный и амбулаторный этапы) лечение с использованием основных классов психотропных средств (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики).

Методика лечения определяется психопатологической структурой аффективных расстройств.

3.1. При депрессиях с ИД, обнаруживающих высокую чувствительность к психотропным препаратам (положительный эффект отмечается в 80,3% наблюдений), показаны тимолептики нового поколения (флуоксетин, сертралин, моклобемид) и лишь в резистентных случаях — ТЦА в сочетании с производными бензодиазепина.

3.2. При депрессиях с ДД, устойчивых к воздействию психотропных средств (уменьшение выраженности гипотимии в 37,5% наблюдений), показаны ТЦА в сочетании с нейролептиками (повторные курсы внутривенных капельных вливаний), а также ЭСТ.

4. Реабилитационные мероприятия — адекватная организация терапевтической тактики, определение оптимальных сроков госпитализации, а также трудоустройство дифференцируются в зависимости от варианта деперсонализационной депрессии.

4.1. При депрессиях с ИД, учитывая несущественное нарушение социальной адаптации,   реабилитационные   мероприятия   направлены   на   сохранение профессиональных стереотипов, уровня внутрисемейных взаимоотношений и межличностного общения.

4.2. При депрессиях с ДД в связи с тенденцией к стойкому, вплоть до утраты трудоспособности, снижению профессионального стандарта показаны меры по активизации больных, расширению контактов с внешним окружением, восстановлению навыков самообслуживания, устройство на работу с облегченным режимом.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Явления деперсонализации при депрессивных состояниях. // Современная психиатрия им. П.Б. Ганнушкина, 1998. — №2. — с.19-21.

2. Синдром депрессивной деперсонализации. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1998. — №8. — с. 19-22.

3. К психопатологической дифференциации анестетических депрессий. // В кн.:

Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы) (Материалы научно-практической конференции с международным участием 7-8 апреля 1998г.). М, 1998r.-c.l95.196.

4. Терапия деперсонализационных депрессий у больных шизофренией (опыт применения препарата аурорикс).  // В  кн.:  Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. — с.275-277.

5.   Дифференциация   синдрома   депрессивной   деперсонализации   (к психопатологической характеристике феномена "моральной анестезии"). (Принята к печати в Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова).